Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΣΙΒΡΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ Μ.Χ.Α. ΑΛΦΑ ΝΕΦΡΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΣΕΡΡΕΣ Ο ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΩΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ-Ι ΚΟΜΟΤΗΝΗ 20-2-10 H2OH2O H2OH2O H2OH2O Na + H2OH2O H2OH2O κ+κ+

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΣΙΒΡΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ Μ.Χ.Α. ΑΛΦΑ ΝΕΦΡΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΣΕΡΡΕΣ Ο ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΩΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ-Ι ΚΟΜΟΤΗΝΗ 20-2-10 H2OH2O H2OH2O H2OH2O Na + H2OH2O H2OH2O κ+κ+"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΣΙΒΡΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ Μ.Χ.Α. ΑΛΦΑ ΝΕΦΡΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΣΕΡΡΕΣ Ο ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΩΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ-Ι ΚΟΜΟΤΗΝΗ H2OH2O H2OH2O H2OH2O Na + H2OH2O H2OH2O κ+κ+ κ+κ+

2   ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ   ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΥΔΑΤΟΣ- ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ   ΔΡΑΣΤΙΚΟΣ ΟΓΚΟΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ (ΔΟΚ)   ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΣΤΗΝ ΚΑ – ΔΡΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΘΕΜΑΤΙΚΕΣ ΕΝΟΤΗΤΕΣ

3 ΟΡΙΣΜΕΝΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ…

4 ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ «Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα σύνθετο κλινικό σύνδρομο που μπορεί να προέλθει από οποιαδήποτε δομική ή λειτουργική καρδιακή διαταραχή που μειώνει την ικανότητα των κοιλοτήτων να γεμίσουν ή να προωθήσουν το αίμα» American College of Cardiology and the American Heart Association

5 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΦΥΛΟ ΚΑΙ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ NHANES

6 ΓΕΝΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΙΤΙΩΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ   Νοσήματα μυοκαρδίου   Βαλβιδοπάθειες   Περικαρδιοπάθειες   Κληρονομικά νοσήματα   Αρρυθμίες

7 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Φυσιολογική καρδιά Καρδιακή ανεπάρκεια

8 ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΑ ΜΟΝΤΕΛΑ «Forward» ΚΑΙ «backward» failure ΑΡΙΣΤΕΡΑ ΚΑΔΕΞΙΑ ΚΑ Πνευμονικό οίδημα Τριχοειδή πνευμόνων

9 Σε ανεπάρκεια αρ. καρδίας Μεταφορά πίεσης προς τα πίσω Εμφάνιση πνευμονικού οιδήματος 2 3

10 1 Μεταφορά πίεσης προς τα πίσω Εμφάνιση οιδημάτων 2 Σε ανεπάρκεια δ. καρδίας 1

11

12 ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ↓ συστολή και κλάσμα εξώθησης, διάταση ΑΡ κοιλίας ↓ χάλασης ανεπαρκής πλήρωση ΑΡ κοιλίας (συστολική λειτουργία και κλάσμα εξώθησης –συνήθως φυσιολογικά)

13 Αρχικό γεγονός Αντιρροπιστικοί μηχανισμοί Αντιρροπιστικοί μηχανισμοί Χωρίς συμπτώματασυμπτώματα Χρόνος έτη Κλάσμα εξώθησης δευτεροπαθής βλάβη

14 ΑΝΤΙΡΡΟΠΙΣΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ   ΚΑΡΔΙΑ   Μηχανισμός (νόμος) Frank-Starling   Διάταση ή υπερτροφία κοιλίας   Ταχυκαρδία   ΑΥΤΟΝΟΜΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ   Αυξημένη δραστηριότητα ΣΝΣ   Μειωμένη δραστηριότητα ΠΝΣ   ΟΡΜΟΝΕΣ   ΣΡΑΑ   ADH   Κατεχολαμίνες   Νατριουρητικά πεπτίδια

15 Κ+Κ+ H2OH2O Na + Ca ++ Cl - HCO 3 - Mg ++

16 42 L 70 Kgr 14 L 28 L 3,4 L 13,4L Συνολικό βάρος σώματος (γυναίκες)Συνολικό βάρος σώματος (άντρες)

17 ΣΥΝΘΕΣΗ ΤΩΝ ΥΓΡΩΝ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ ΚΑΤΙΟΝΤΑΑΝΙΟΝΤΑ ΕΝΔΟ - ΚΥΤΤΑΡΙΟΣ ΧΩΡΟΣ ΕΞΩ - ΚΥΤΤΑΡΙΟΣ ΧΩΡΟΣ

18 ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΥΔΑΤΟΣ Μεταβολισμός 10% τροφές 30% Υγρά 60% Μέση ημερήσια πρόσληψη Μέση ημερήσια αποβολή

19 Πρόσληψη ύδατοςκαι κατανομή του Αποβολή ύδατος

20 ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΟΥ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ ΤΩΝ ΥΓΡΩΝ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ Η καλή ρύθμιση του ισοζυγίου του H 2 O οδηγεί σε διατήρηση της ωσμωτικότητας πλάσματος μεταξύ mOsmol/L

21 ΚΥΡΙΟΙ ΡΥΘΜΙΣΤΕΣ ΤΟΥ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ ΤΟΥ H 2 O Οι παράγοντες αυτοί αποτελούν τον ωσμωστάτη υπεύθυνο για τη διατήρηση της ΩΠ του ορού γύρω στα 285 mOsmol/L   Το αίσθημα της δίψας   Η ADH –κύριος ρυθμιστής της ΩΠ του εξωκυττάριου χώρου αυξάνοντας ή μειώνοντας την αποβολή ύδατος   Οι νεφροί

22   Κακή λειτουργία του ωσμωστάτη μπορεί να προκύψει από βλάβη σ’ ένα από τα παραπάνω στοιχεία (εγκεφαλική ή νεφρική)   Ή εάν ο οργανισμός δεν ενδιαφέρεται για αποκατάσταση της ΩΠ αλλά για την αναστροφή σημαντικότερης διαταραχής όπως είναι η αποκατάσταση του ΔΟΚ … ΚΥΡΙΟΙ ΡΥΘΜΙΣΤΕΣ ΤΟΥ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ ΤΟΥ H 2 O Δηλαδή η αποκατάσταση της αιμάτωσης των ιστών

23 ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΔΟΚ- ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ;   Διέγερση του ΣΝΣ   Απελευθέρωση ADH   Διέγερση του ΣΡΑΑ – παρασπειραματική συσκευή

24 ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΟΥ ΣΝΣ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΚΑΤΕΧΟΛΑΜΙΝΩΝ

25  Αύξηση των αντιστάσεων των αρτηριολίων  Αύξηση του καρδιακού ρυθμού  Μείωση της χωρητικότητας των φλεβών

26 ΣΝΣ ΑΓΓΕΙΟΣΠΑΣΜΟΣ αρτηρίες αρτηριόλια τριχοειδή φλεβίδιαφλέβες Αγγειόσπασμος Μέσω ΣΝΣ

27 ΑΥΞΗΣΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ADH ΠΑΡΑΔΟΞΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΕΠΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

28 ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΟΡΟΥ (mOsm/l) ADH ΟΡΟΥ (ng/l) ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΟΥΡΩΝ ( mOsm/l) Δίψα ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΟΥΡΩΝ ΔΙΨΑ ADH Μέγιστα δραστικά επίπεδα ADH ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΟΡΟΥ ΚΑΙ ΕΠΙΠΕΔΑ ADH

29 Thirsty center locates in the hypothalamus. ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ADH-ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ Α) Μεγαλύτερη συγκέντρωση διαλυτών ουσιών στον εξωκυττάριο χώρο Β) Ύδωρ εξέρχεται από τα κύτταρα με αποτέλεσμα τη συρίκνωσή τους ωσμοϋποδοχείς (νευρικά κύτταρα)

30 ΣΤΗΝ ΚΑ ΟΜΩΣ ΠΑΡΑ ΤΗ ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΩΠ ΣΥΝΕΧΙΖΕΙ ΝΑ ΕΚΚΡΙΝΕΤΑΙ ADH ΛΟΓΩ ΜΕΙΩΜΕΝΟΥ ΔΟΚ

31 ΣΚΑ Συνολικός εξωκυττάριος όγκος Συνολικός όγκος αίματος διαμέρισμα Αρτηριακός όγκος αίματος δραστικός αρτηριακός όγκος αίματος Νεφρική ροή αίματος

32 ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ADH ΕΛΛΕΙΜΜΑ ΟΓΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ (%) ΕΠΙΠΕΔΑ ADH ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ pg/ml Καρωτιδικοί τασεοϋποδοχείς Τασεοϋποδοχείς αορτικού τόξου ADH

33 ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΔΟΚ- ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ ADH

34 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Παρακοιλιακός πυρήνας υποθαλάμου υπεροπτικός πυρήνας υποθαλάμου Μέσο έπαρμα Κατώτερη αρτηρία υπόφυσης Μίσχος υπόφυσης ανώτερη αρτηρία υπόφυσης Υπεροπτικο-υποφυσιακή οδός οπίσθια υπόφυση πρόσθια υπόφυση Υποθαλαμο- υποφυσιακό Πυλαίο Φλεβικό σύστημα Κοκκία ADH

35 AQP-2

36 διήθημα Περι- σωληναριακά τριχοειδή ADH ούρα ύδωρ Περι- σωληναριακά τριχοειδή Αθροιστικά σωληνάρια

37 ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΔΟΚ - ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΟΥ ΣΡΑΑ σπείραμα Προσαγωγό αρτηρίδιο Παρα- Σπειραματική συσκευή Παχύ ανιόν σκέλος Πυκνή κηλίδα Κοκκώδη κύτταρα Απαγωγό αρτηρίδιο

38 ρενίνη

39 ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΕΝΙΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ

40

41 ΝΕΥΡΟ-ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑ Francis et al, Circulation 1990;82: Μέσα επίπεδα ΑΝP (pg/mL) Control LV Abnl No CHF Overt CHF P <.0001 P =.0001 Μέσα επίπεδα ADH (pg/mL) Control LV Abnl No CHF Overt CHF P =.006 P =.0001 Μέσα επίπεδα ΔΡΠ (pg/mL) Control LV Abnl No CHF Overt CHF P =.03 P =.0003 Μέσα επίπεδα νορεπινεφρίνης πλάσματος (pg/mL) Control LV Abnl No CHF Overt CHF P =.0001 P =.02

42 Robert & Schrier, J Am Soc Nephrol 2006

43 ΠΟΙΑ ΤΙΜΗ Na + ΘΕΩΡΕΙΤΑΙ ΩΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ; Na + ορού <135 mEq/L ΗΗ ο ΗΗ ο ΗΗ ο ΗΗ ο ΗΗ ο ΗΗ ο ΗΗ ο

44 ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ   Ενώ η υπονατριαιμία συχνά αντιμετωπίζεται από τους κλινικούς γιατρούς ως διαταραχή του Na +   Στην πλειονότητα των περιπτώσεων… είναι διαταραχή του H 2 O (αυξημένη κατακράτηση) Η Η ο Η Η ο Η Η ο Η Η ο

45   Η υπονατριαιμία στη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια είναι συχνή διαταραχή   Αποτελεί ισχυρό προγνωστικό παράγοντα νοσηρότητας και θνητότητας ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΚΑ Ashish Upadhyay, Seminars in Nephrology 2009

46

47   Αυξημένη ενδονοσοκομειακή θνητότητα (6% έναντι 3%)   Αυξημένη θνητότητα κατά τις πρώτες 60 με 90 μέρες μετά το εξιτήριο (12% έναντι 7%)   Μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας (6,4 έναντι 5,5 μ) Ashish Upadhyay Seminars in Nephrology 2009 Η ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑ ΣΧΕΤΙΖΟΤΑΝ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΜΕ:

48 Επιπρόσθετα σε ασθενείς με υπονατριαιμία και ΚΑ εφαρμόσθηκαν συχνότερα: Μηχανικός αερισμός Αιμοκάθαρση Συσκευή μηχανικής υποστήριξης λειτουργίας της αριστεράς κοιλίας ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΚΑ

49 ΑΡΧΙΖΕΙ ΛΟΙΠΟΝ Η ΔΙΟΥΡΗΣΗ…

50 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΩΝ-Ι Διουρητικά της αγκύλης Φουροσεμίδη Τορσεμίδη Βουμετανίδη Εθακρινικό οξύ Αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης Ακεταζολαμίδη Ωσμωτικώς δρώντα διουρητικά Μαννιτόλη

51 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΩΝ-ΙΙ Θειαζιδικά και συγγενή Θειαζίδες Υδροχλωροθειαζίδη Χλωροθειαζίδη Βενδροφλουμεθειαζίδη Τριχλωρμεθειαζίδη Θειαζιδικά ανάλογα Χλωροθαλιδόνη Ινδαπαμίδη Μετοναζόλη Καλιοσυντηρητικά διουρητικά Παράγωγα της πτεριδίνης Αμιλορίδη Τριαμτερένη Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Σπιρονολακτόνη Επλερενόνη

52 ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΓΚΥΛΗΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ   Αναστολή της επαναρρόφησης Na +, K + και Cl - στην αγκύλη του Henle   Αναστολή της επαναρρόφησης Ca ++ και Mg ++   Διαταραχή της μέγιστης συμπυκνωτικής και αραιωτικής ικανότητας του νεφρού   Αυξημένη ανταλλαγή Na + με K + στο άπω σωληνάριο

53

54 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΣΤΟ ΠΑΧΥ ΑΝΙΟΝ ΣΚΕΛΟΣ ΤΗΣ ΑΓΚΥΛΗΣ ΤΟΥ HENLE Παρακυτταρική διάχυση ΔΙΑΜΕΣΟ ΥΓΡΟ ΑΥΛΟΣ

55 Συμπύκνωση διαλυτών ουσιών στο μυελό Na + Cl -

56 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΦΟΥΡΟΣΕΜΙΔΗΣ ADH 1.Ανεπαρκή αραίωση (Henle) 2.Μικρότερη κλίση συγκέντρωσης με το μυελό 3.Αυξημένη αποβολή ελεύθερου ύδατος LASIXLASIX ΑΝΕΠΑΡΚΗΣ ΑΡΑΙΩΣΗ

57 ΣΚΑ Διουρητικά αγκύλης ή υπερδιήθηση Αρνητικό ισοζύγιο ύδατος-νατρίου Ελάττωση φορτίου καρδιάς Ελάττωση διάτασης κοιλίας Μειωμένη λειτουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς Βελτίωση λειτουργίας μυοκαρδίου Ελάττωση ενδομυοκάρδιας ισχαιμίας

58 ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΓΚΥΛΗΣ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ   Υποογκαιμία   Υποκαλιαιμία   Υπονατριαιμία;   Υπομαγνησιαιμία   Υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση

59 ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΓΚΥΛΗΣ: ΔΟΣΟΕΞΑΡΤΩΜΕΝΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑ-ΟΔΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ Cardiology 96:132, 2001

60 ΜΕΓΙΣΤΕΣ ΔΟΣΕΙΣ ΤΩΝ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΩΝ ΤΗΣ ΑΓΚΥΛΗΣ ΣΕ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΜΕΙΩΜΕΝΗΣ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗΣ Διουρητικοί παράγοντες (mg) Νεφρική Ανεπάρκεια Νεφρωσικ ό σύνδρομο Ηπατική Κίρρωση ΚΑ Μέτρια (CrCl ml/min) Βαριά (CrCl <20 ml/min) Φουροσεμίδη IV Φουροσεμίδη PO Βουμετανίδη IV+PO Εθακρινικό οξύ IV+PO Τορσεμίδη IV + PO

61 ΘΕΙΑΖΙΔΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΟ ΔΡΑΣΗΣ Σημείο δράσηςΜηχανισμός Δράσης Θειαζίδες Υδροχλωροθειαζίδη Χλωροθειαζίδη Βενδροφλουμεθειαζίδη Τριχλωρμεθειαζίδη Άπω εσπειραμέν ο σωληνάριο Αναστολή του συμμεταφορέα Na + - Cl - της αυλικής μεμβράνης Θειαζιδικά ανάλογα Χλωροθαλιδόνη Ινδαπαμίδη Μετοναζόλη Κουινεθαζόνη Άπω εσπειραμένο σωληνάριο Αναστολή του συμμεταφορέα Na + - Cl - της αυλικής μεμβράνης

62

63 ΑΥΛΟΣ ΔΙΑΜΕΣΟΣ ΧΩΡΟΣ- ΑΙΜΑ ΑΠΩ ΕΣΠΕΙΡΑΜΕΝΟ

64 ΘΕΙΑΖΙΔΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ   Αναστολή της επαναρρόφησης Na + και Cl - στο άπω σωληνάριο   Αναστολή της επαναρρόφησης Mg ++   Αύξηση της επαναρρόφησης Ca ++   Διαταραχή της μέγιστης αραιωτικής ικανότητας του νεφρού   Αυξημένη ανταλλαγή Na + με K + στο αθροιστικό σωληνάριο

65 ΘΕΙΑΖΙΔΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ   Υποογκαιμία   Υποκαλιαιμία   Υπονατριαιμία   Υπομαγνησιαιμία   Ήπια υπερασβεστιαιμία   Υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση

66 YΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΑΠΟ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ- ΣΥΓΚΡΙΣΗ   Πιο συχνή με θειαζιδικά διουρητικά σε σχέση με διουρητικά της αγκύλης ή άλλων κατηγοριών Morgan, Br Med J 1980 Sica, J Clin Hypertens 2006   Πιο συχνή με θειαζιδικά διουρητικά μακράς σε σχέση με ενδιάμεσης διάρκειας δράσης Schnaper, Arch Intern Med 1989 Toner Br J Clin Pharmacol 1984   Πιο συχνή με τις υψηλές δόσεις διουρητικών (π.χ. HCTZ mg) σε σχέση με τις μικρότερες δόσεις που χρησιμοποιούνται τα τελευταία χρόνια (π.χ. HCTZ 6, mg) Grobbee, J Hypertens 1995 Weir, Am J Hypertens 1996 Widmer, Eur J Clin Pharmacol 1995

67 YΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΑΠΟ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΠΙΘΑΝΕΣ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ   Αύξηση του κινδύνου κοιλιακών αρρυθμιών (έκτακτες κοιλιακές συστολές)   Αύξηση του κινδύνου αιφνίδιου θανάτου   Παρεμπόδιση της πτώσης της αρτηριακής πίεσης   Αύξηση του κινδύνου εμφάνισης διαταραχής ανοχής γλυκόζης (μείωση έκκρισης και ευαισθησίας στην ινσουλίνη)

68 YΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Sica, J Clin Hypertens 2006   Υπερτροφία της αριστερής κοιλίας   ΣΚΑ   Ισχαιμία του μυοκαρδίου   Θεραπεία με δακτυλίτιδα (η υποκαλιαιμία αυξάνει τον κίνδυνο του τοξικού δακτυλιδισμού)

69 Έχει βρεθεί από μελέτες (20 χρόνων) ότι οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια έχουν 20-30% λιγότερο ανταλλάξιμο Κ + (και μάλιστα περισσότερο στους άνδρες) σε σύγκριση με τους φυσιολογικούς μάρτυρες Αυτή η διαφορά αποδίδονταν στη χρήση των διουρητικών Η μελέτη των Davidson και συν. έδειξε ότι σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια το Κ + ήταν κατά μέσο όρο 5% λιγότερο σε σχέση με τους μάρτυρες Davidson et al, Lancet 1976; ii: 1044

70 Οι περισσότεροι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που δεν λαμβάνουν θεραπεία είναι νορμο-καλιαιμικοί, παρά τα αυξημένα επίπεδα ρενίνης και αλδοστερόνης Mettauer et al, Ann Intern Med : 161 Dzau et al, Circulation 1981; 63: 645 Ο υπεραλδοστερονισμός στην περίπτωση αυτή δεν οδηγεί σε απώλεια Κ + διότι η δράση αυτή εξουδετερώνεται από την παρουσία της υπογκαιμίας, όπου αυξάνει η εγγύς επαναρρόφηση του Na + και του Η 2 Ο, γεγονότα που μειώνουν σημαντικά την άπω προσφορά σε Η 2 Ο Young, Am J Physiol 1988; 255: F811

71 5% από τα διουρητικά της αγκύλης στην ΚΑ αφού χειρίζονται μικρότερες ποσότητες NaCl Τα διουρητικά του άπω εσπειραμένου είναι λιγότερο αποτελεσματικά…

72 ΣΥΝΕΡΓΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΩΝ Η προσθήκη όμως θειαζιδικού διουρητικού σε ασθενή με ΚΑ που λαμβάνει ήδη διουρητικό της αγκύλης μπορεί να αυξήσει δραματικά την αποβολή NaCl

73 ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΩΝ 1.Προτιμότερος ο συνδυασμός διουρητικών της αγκύλης με σπιρονολακτόνη 2.Καλός είναι και ο συνδυασμός διουρητικού της αγκύλης με θειαζίδη Ουροδόχος κύστη Lasix Aldactone Fludex, Hygroton Diamox

74 ΚΑΛΙΟ - ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ

75 ΚΑΛΙΟΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΟ ΔΡΑΣΗΣ Σημείο δράσηςΜηχανισμός δράσης Παράγωγα της Πτεριδίνης Αμιλορίδη Τριαμτερένη Φλοϊικό τμήμα του αθροιστικού σωληναρίου Αναστολή των επιθηλιακών διαύλων Na + Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Σπιρονολακτόνη Επλερενόνη Φλοϊικό τμήμα του αθροιστικού σωληναρίου Αποκλεισμός των υποδοχέων της αλδοστερόνης

76 ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΟ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ

77   Υπάρχουν υποδοχείς αλατοκορτικοειδών στην καρδιά   Η τοπική παραγωγή αλδοστερόνης στην καρδιά είναι ανάλογη του βαθμού της ΚΑ   Η αλδοστερόνη μπορεί να διεγείρει την καρδιακή υπερτροφία και ίνωση ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ Οι ανταγωνιστές της αλδοστερόνης μπορεί να είναι ιδιαίτερα ωφέλιμοι στη μακροχρόνια αντιμετώπιση της ΚΑ

78 ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗΣ Na + ΜΕ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Hensen et al, Am J Nephrol 1991; 11:

79 RALES: Εκτίμηση αποτελεσματικότητας σπειρονολακτόνης Ασθενείς (με σοβαρή συμπωματική ΚΑ παρά τη θεραπεία) Διάρκεια (2 χρόνια) Αποτελέσματα (μείωση κινδύνου θανάτου κατά 30% και βελτίωση συμπτωμάτων) Παρενέργειες (δοσοεξαρτώμενη υπερκαλιαιμία ->5,5 mEq/L) Με 12,5 mg/ημέρα5% είχαν υπερκαλιαιμία Με 75 mg/ημέρα24% είχαν υπερκαλιαιμία Pitt et al, NEJM 1999; 341: EPHESUS: Εκτίμηση αποτελεσματικότητας επλερενόνης Ασθενείς (6600 με ΚΑ και κλάσμα εξώθησης <40%) Διάρκεια (16 μήνες) Μείωσε τον κίνδυνο για κάθε αιτία θανάτου κατά 15% Παρενέργειες συνοδεύτηκε από υπερκαλιαιμία (>6 mEq/L) σε ποσοστό 5,5% (μάρτυρες 3,9%, p=0,002) Pitt et al, NEJM 2003; 348:

80 Months after randomization Placebo Spironolactone No. at risk Survival Spironolactone Placebo Probability of survival P<0.001 Pitt et al. N Eng J Med 1999; 341: 709–17. RALES: RANDOMIZED ALDACTONE EVALUATION STUDY - RESULTS

81 EPHESUS: EPLERENONE POST-ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION HEART FAILURE EFFICACY AND SURVIVAL STUDY- RESULTS Months after randomization Cumulative incidence (%) All-cause mortality Pitt et al.N Engl J Med 2003;348:1309–21. Placebo Eplerenone RR=0.85 (95% CI=0.75–0.96) P=0.008

82 Να θυμόμαστε βέβαια πως στην καθημερινή κλινική πράξη δεν συμβαίνει πάντα αυτό που περιμένουμε…

83 ΓΕΝΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΙΤΙΩΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ   Νοσήματα μυοκαρδίου   Βαλβιδοπάθειες   Περικαρδιοπάθειες   Κληρονομικά νοσήματα   Αρρυθμίες ΕΡΩΤΗΣΗ: Ποιος άντρας από την παρέα μας θυμάται τα αίτια της ΚΑ;


Κατέβασμα ppt "ΣΙΒΡΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ Μ.Χ.Α. ΑΛΦΑ ΝΕΦΡΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΣΕΡΡΕΣ Ο ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΩΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ-Ι ΚΟΜΟΤΗΝΗ 20-2-10 H2OH2O H2OH2O H2OH2O Na + H2OH2O H2OH2O κ+κ+"

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google