Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Σχιζοφρένεια Γιώργος Αλεβιζόπουλος, M.D., Ph.D., D.F.Psych.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Σχιζοφρένεια Γιώργος Αλεβιζόπουλος, M.D., Ph.D., D.F.Psych."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Σχιζοφρένεια Γιώργος Αλεβιζόπουλος, M.D., Ph.D., D.F.Psych

2 Σχιζοφρένεια: Σχιζοφρένεια: Μια σοβαρή ψυχική διαταραχή, η οποία χαρακτηρίζεται από: Μια σοβαρή ψυχική διαταραχή, η οποία χαρακτηρίζεται από: Παραληρητικές ιδέες (διώξεως, ελέγχου) Παραληρητικές ιδέες (διώξεως, ελέγχου) Ψευδαισθήσεις (κυρίως ακουστικές) Ψευδαισθήσεις (κυρίως ακουστικές) Παράδοξη συμπεριφορά (απομόνωση συναισθηματική απόσυρση) Παράδοξη συμπεριφορά (απομόνωση συναισθηματική απόσυρση) Ασυναρτησία στο λόγο Ασυναρτησία στο λόγο

3 Σχιζοφρένεια Ιστορία Αρχαιότητα και μεσαίωνας– δαιμονική κατοχή Morel (1852) – demence precoce πρώιμη άνοια Kraeplin (1893) – dementia praecox πρώιμη άνοια Bleuler (1911) –schizophrenia σχιζοφρένεια Παρόν – Οικογένεια προβλημάτων στα οποία το κοινό πυρηνικό στοιχείο είναι η διαταραχή της σκέψης Μέλλον : Διαταραχές σκέψης;

4 Επιδημιολογία της σχιζοφρένειας

5 Επιδημιολογικά στοιχεία σχετικά με τη σχιζοφρένεια Γενικά είναι αποδεκτό ότι η επίπτωση της σχιζοφρένειας είναι περίπου 1% σε παγκόσμιο επίπεδο: Γενικά είναι αποδεκτό ότι η επίπτωση της σχιζοφρένειας είναι περίπου 1% σε παγκόσμιο επίπεδο: WHO μελέτη 10 εθνών WHO μελέτη 10 εθνών 8 κέντρα (7 έθνη). 8 κέντρα (7 έθνη). “Στενή” ανά 100,000 (Aarhus, Denmark to Nottingham, UK, αντίστοιχα. “Στενή” ανά 100,000 (Aarhus, Denmark to Nottingham, UK, αντίστοιχα. “Ευρεία” ανά 100,000 (Honolulu, Hawaii σε αστική περιοχή Chandigarh, India, αντίστοιχα). “Ευρεία” ανά 100,000 (Honolulu, Hawaii σε αστική περιοχή Chandigarh, India, αντίστοιχα). “Tα αποτελέσματα υποστηρίζουν ισχυρά τη σταθερότητα της διαταραχής σε διαφορετικούς πληθυσμούς…”. “Tα αποτελέσματα υποστηρίζουν ισχυρά τη σταθερότητα της διαταραχής σε διαφορετικούς πληθυσμούς…”.

6 Επιδημιολογικά στοιχεία της σχιζοφρένειας Άνδρες και γυναίκες εμφανίζουν περίπου τα ίδια ποσοστά νόσησης Α:Γ= 1: 1,4 1 Άνδρες και γυναίκες εμφανίζουν περίπου τα ίδια ποσοστά νόσησης Α:Γ= 1: 1,4 1 Επιδημιολογική μετα- ανάλυση της περιόδου εργασιών (98 όχι αγγλικές) έδειξε 15.2 ( ) ανά 100,000 2 Επιδημιολογική μετα- ανάλυση της περιόδου εργασιών (98 όχι αγγλικές) έδειξε 15.2 ( ) ανά 100,000 2 Μετανάστες 4,7 ανά 100,000 Μετανάστες 4,7 ανά 100,000 1.McGrath JJ. (2005) NAPE 2004 Lecture: Myths and plain truths about schizophrenia epidemiology. Acta Psychiatrica Scandinavica. 111 (1) McGrath et al. (2004) BMC Medicine. 28;2(1):13

7 Διαφορές ανάμεσα στα δύο φύλα Οι άνδρες παρουσιάζουν νωρίτερα τη νόσο είναι βαρύτερη και έχει χειρότερη πρόγνωση Ενδεχομένως να οφείλεται ότι οι σχιζοφρενείς ♂ προκαλούν νωρίτερα την προσοχή των άλλων όταν εμφανίζουν ψυχωτικά συμπτώματα Ενδεχομένως οι ♀ αρχικά να μη διαγιγνώσκονται ορθά Η σχιζοφρένεια μπορεί αρχικά να διαγιγνώσκεται ως κατάθλιψη ή διπολική διαταραχή και η μικτή αγωγή να οδηγεί σε διαφορετική έκβαση Τα οιστρογόνα παίζουν προστατευτικό ρόλο Ενδεχομένως μικρότερη πλαγίωση του εγκεφάλου επηρεάζει την πορεία Ενδεχομένως οι διαφοροποιήσεις σε ανατομικές δομές όπως ο ανώτερος βρεγματικός φλοιός να παίζουν ανεξάρτητο ρόλο στη βαρύτητα των συμπτωμάτων

8 Σχιζοφρένεια και σωματική υγεία

9 Συν-νοσηρότητα στη σχιζοφρένεια 40% παχύσαρκοι έναντι του 27% του γενικού πληθυσμού 40% παχύσαρκοι έναντι του 27% του γενικού πληθυσμού 70-80% καπνιστές έναντι 25% του γενικού πληθυσμού 70-80% καπνιστές έναντι 25% του γενικού πληθυσμού 47% κάνει κατάχρηση ψυχοδραστικών ουσιών 47% κάνει κατάχρηση ψυχοδραστικών ουσιών 2-3 φορές αυξημένη επίπτωση ΣΔ 2-3 φορές αυξημένη επίπτωση ΣΔ Harris Br J Psychiatry 1998; 173: 11

10 Θνητότητα στη σχιζοφρένεια Απώλεια χρόνων ζωής Απώλεια χρόνων ζωής 50% αύξηση του θανάτου από σωματικές νόσους 50% αύξηση του θανάτου από σωματικές νόσους 3πλάσια πιθανότητα αιφνιδίου θανάτου 3πλάσια πιθανότητα αιφνιδίου θανάτου 2πλάσια πιθανότητα καρδιαγγειακών 2πλάσια πιθανότητα καρδιαγγειακών Harris et al Br J Psychiatry 1998;173:11 Colton et al Prev Chronic Dis 2006;3:42 Osby et al. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:844 Osby et al BMJ 2000;321:483

11 Θάνατοι από σχιζοφρένεια 37 μελέτες από 25 χώρες 37 μελέτες από 25 χώρες 2-3 αυξημένος κίνδυνος Το χάσμα διευρύνεται! 1970s = s = s = 3.2

12 Πληθυσμιακό reservoir Μετανάστευση Γεννήσεις Μετανάστευση, θάνατοι

13 Prevalent cases Θάνατοι, μετανάστευση Πληθυσμιακό reservoir Μετανάστευση Γεννήσεις Νέες περιπτώσεις Θάνατοι Ιάσεις

14 Σχιζοφρένεια : ταξινόμηση και κλινική εικόνα

15 Σχιζοφρένεια Διαγνωστικές οντότητες Το DSM – IV κατηγοριοποιεί 9 διαταραχές στην ομάδα σχιζοφρένεια και άλλες ψυχωτικές διαταραχές Σχιζοφρένεια Σχιζοφρενικόμορφη διαταραχή Σχιζοσυναισθηματική διαταραχή Παραληρητική διαταραχή Βραχεία ψυχωτική διαταραχή Επινεμούμενη ψυχωτική διαταραχή Ψυχωτική διαταραχή οφειλόμενη στη γενική σωματική κατάσταση Ουσιοεπαγόμενη ψυχωτική διαταραχή Ψυχωτική διαταραχή μη προσδιοριζόμενη αλλιώς

16

17 Σχιζοφρένεια: Ορισμός και σημειολογία Μια σοβαρή ψυχική διαταραχή, η οποία χαρακτηρίζεται από: Μια σοβαρή ψυχική διαταραχή, η οποία χαρακτηρίζεται από: Παραληρητικές ιδέες (διώξεως, ελέγχου) Παραληρητικές ιδέες (διώξεως, ελέγχου) Ψευδαισθήσεις (κυρίως ακουστικές) Ψευδαισθήσεις (κυρίως ακουστικές) Παράδοξη συμπεριφορά (απομόνωση συναισθηματική απόσυρση) Παράδοξη συμπεριφορά (απομόνωση συναισθηματική απόσυρση) Ασυναρτησία στο λόγο Ασυναρτησία στο λόγο

18 Περιγραφή Περιγραφή Παραγωγικά ή θετικά συμπτώματα: (αναγνωρίζονται από την παρουσία τους) Παραγωγικά ή θετικά συμπτώματα: (αναγνωρίζονται από την παρουσία τους) Παραληρητικές ιδέες, ψευδαισθήσεις, παράδοξες κινήσεις, ασυναρτησία. Παραληρητικές ιδέες, ψευδαισθήσεις, παράδοξες κινήσεις, ασυναρτησία. Αρνητικά συμπτώματα: (χαρακτηρίζονται από την απουσία φυσιολογικών συμπεριφορών) Αρνητικά συμπτώματα: (χαρακτηρίζονται από την απουσία φυσιολογικών συμπεριφορών) Κοινωνική απόσυρση, επιπέδωση συναισθήματος, φτώχια λόγου, μειωμένα κίνητρα. Κοινωνική απόσυρση, επιπέδωση συναισθήματος, φτώχια λόγου, μειωμένα κίνητρα.

19

20

21 Σχιζοφρένεια Διαγνωστικά στοιχεία-υποτύποι Παρανοειδής – 35-40% Αποδιοργανωτική – 10% Κατατονική – 10% Αδιαφοροποίητη – 20% Υπολειμματική – 20%

22 Ηλικία έναρξης της σχιζοφρένειας σε άνδρες και γυναίκες

23 Συνέπειες των σχιζοφρενικών επεισοδίων

24 Χρόνος Συμπτώματα που απαιτούν επείγουσα παρέμβαση μπορούν να προκύψουν σε οποιαδήποτε φάση της νόσου Λειτουργικότητα Adapted from: American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2004;161(suppl 2):1-56. Επίτευξη ατομικών δυνατοτήτων Οξεία φάση Φάση σταθεροποίησης Φάση συντήρησης Παρέμβαση σε κρίση Εγγύηση ασφάλειας Έλεγχος οξέων συμπτωμάτων Κινητοποίηση υποστήριξης Ψυχο-εκπαίδευση Αντιμετώπιση συμπτωμάτων Πρόληψη υποτροπής ΕπανένταξηΑποκατάσταση Αϋπνία Σημεία επείγουσας κατάστασης Άγχος Επιδείνωση αρχικών συμπτωμάτων Κοινωνικοί παράγοντες στρες

25 Αιτιολογικά μοντέλα της σχιζοφρένειας

26 Σχιζοφρένεια Διαγνωστικά στοιχεία – Θεωρία 2 παραγόντων Παράγοντας I – σοβαρότητα της διαταραχής – ο παρανοειδής τύπος είναι λιγότερο σοβαρός σε σχέση με τους υπολοίπους Παράγοντας II – σοβαρότητα των συμπτωμάτων– η συχνότητα και σοβαρότητα των συμπτωμάτων ανεξάρτητα από υποτύπο

27 Σχιζοφρένεια Αιτιολογία-μοντέλο δυναμικής ευαλωτότητας Γενετική επιβάρυνση Ευαλωτότητα Συμπτώματα της σχιζοφρένειας Προσαρμοστικότητα και ικανότητα διαχείρισης Ψυχοτραυματικοί παράγοντες

28 Σχιζοφρένεια Σχιζοφρένεια Αιτιολογικά η σχιζοφρένεια φαίνεται να είναι διαταραχή της φυσιολογικής εγκεφαλικής ανάπτυξης. Αιτιολογικά η σχιζοφρένεια φαίνεται να είναι διαταραχή της φυσιολογικής εγκεφαλικής ανάπτυξης. Γενετική προδιάθεση κάνει κάποια άτομα πιο ευάλωτα Γενετική προδιάθεση κάνει κάποια άτομα πιο ευάλωτα Περιγεννητικές επιπλοκές μπορεί να προκαλέσουν σε κάποια άτομα την ανάπτυξη σχιζοφρένειας χωρίς γενετική προδιάθεση Περιγεννητικές επιπλοκές μπορεί να προκαλέσουν σε κάποια άτομα την ανάπτυξη σχιζοφρένειας χωρίς γενετική προδιάθεση

29 Σχιζοφρένεια αιτιολογία Πιθανή αιτιολογία εγκεφαλικών ανωμαλιών Πιθανή αιτιολογία εγκεφαλικών ανωμαλιών Επιδημιολογική: Επιδημιολογική: Μελέτη της κατανομής στους πληθυσμούς. Μελέτη της κατανομής στους πληθυσμούς. Η έρευνα ενοχοποιεί διάφορους περιβαλλοντικούς παράγοντες: Η έρευνα ενοχοποιεί διάφορους περιβαλλοντικούς παράγοντες: -Εποχή γέννησης: δυσμενέστερης πρόγνωσης οι χειμερινοί μήνες -Εποχή γέννησης: δυσμενέστερης πρόγνωσης οι χειμερινοί μήνες -Ιογενείς επιδημίες: συσχέτιση με ιογενείς λοιμώξεις -Ιογενείς επιδημίες: συσχέτιση με ιογενείς λοιμώξεις -Γεωγραφικό πλάτος: αύξηση της επίπτωσης πάνω από τον ισημερινό -Γεωγραφικό πλάτος: αύξηση της επίπτωσης πάνω από τον ισημερινό -Εμβρυικός υποσιτισμός: ? -Εμβρυικός υποσιτισμός: ? -Ασυμβατότητα Rh : ? -Ασυμβατότητα Rh : ? -Μητρικό στρες: ? -Μητρικό στρες: ?

30 Copyright © 2004 Allyn and Bacon

31 Υποθέσεις σχετιζόμενες με τη σχιζοφρένεια Βιοχημικές υποθέσεις Βιοχημικές υποθέσεις Ντοπαμινεργική υπόθεση: η σχιζοφρένεια οφείλεται σε ντοπαμινεργική δραστηριότητα στο μεσομεταιχμιακό σύστημα. Ντοπαμινεργική υπόθεση: η σχιζοφρένεια οφείλεται σε ντοπαμινεργική δραστηριότητα στο μεσομεταιχμιακό σύστημα. Τεκμήρια: φαρμακευτική αγωγή, αμφεταμινική ψύχωση, θεραπεία της νόσου Parkinson’s. Τεκμήρια: φαρμακευτική αγωγή, αμφεταμινική ψύχωση, θεραπεία της νόσου Parkinson’s. Πρόσθετα τεκμήρια: αυξημένη DA δραστηριότητα, αυξημένοι D3 & D4 υποδοχείς στο μεσομεταιχμιακό σύστημα Πρόσθετα τεκμήρια: αυξημένη DA δραστηριότητα, αυξημένοι D3 & D4 υποδοχείς στο μεσομεταιχμιακό σύστημα

32 Σχιζοφρένεια Τεκμηριωμένη φάση υπερντοπαμινεργικής δραστηριότητας Τεκμηριωμένη φάση υπερντοπαμινεργικής δραστηριότητας Σχετίζεται με τα παραγωγικά συμπτώματα Σχετίζεται με τα παραγωγικά συμπτώματα Ελέγχεται γενετικά και πυροδοτείται από περιβαλλοντικούς παράγοντες. Ελέγχεται γενετικά και πυροδοτείται από περιβαλλοντικούς παράγοντες. Η ψυχωτική εμπειρία, οδηγεί στη νέα «πραγματικότητα». Η ψυχωτική εμπειρία, οδηγεί στη νέα «πραγματικότητα». Η ψυχωτική εμπειρία περιγράφεται ως μια νέα αισθητηριακή εμπειρία «όπως αυτή των ψυχοδραστικών ουσιών». Η ψυχωτική εμπειρία περιγράφεται ως μια νέα αισθητηριακή εμπειρία «όπως αυτή των ψυχοδραστικών ουσιών». Το παραλήρημα ακολουθεί πολύ αργότερα Το παραλήρημα ακολουθεί πολύ αργότερα Kapur, et al. Am J Psychiatry 2003; 160:13-23

33 Υπερδραστηριότητα θετικά συμπτώματα Ντοπαμινεργική υπόθεση στη σχιζοφρένεια Μεσομεταιχμιακή οδός Μελανοραβδωτή οδός (μέρος του ΕΠΣ) Υποθαλαμο-υποφυσιακή οδός (Αναστέλλει την έκκριση της PRL) Μεσοφλοιώδης οδός Υποδραστηριότητα αρνητικά συμπτώματα *

34 Copyright © 2004 Allyn and Bacon Απελευθέρωση ντοπαμίνης και συμπτωματολογία

35 Απελευθέρωση της DA με αμφεταμίνες σε υγιείς, χρονίους και πρώτου επεισοδίου σχιζοφρενείς ControlsChronicFirst-break 7 ± 7% 16 ± 13% 20 ±12% n = 36 n = 27 n = 7 Laruelle et al, Biol Psych, 1999

36 Απελευθέρωση DA με αμφεταμίνες σε υγιείς, ασθενείς με ύφεση και ασθενείς με οξεία υποτροπή ControlsRemission Exacerbation 7 ± 7% 10 ± 9% 23 ±13% n = 36 n = 17 n = 17 Laruelle et al, Biol Psych, 1999

37 Γενετική υπόθεση της σχιζοφρένειας

38

39

40 Γονίδια Γονίδια διασσκορπισμένα σε όλα πλην 8 χρωμοσωμάτων έχουν ενοχοποιηθεί για τη σχιζοφρένεια Γονίδια διασσκορπισμένα σε όλα πλην 8 χρωμοσωμάτων έχουν ενοχοποιηθεί για τη σχιζοφρένεια Πιο σημαντικά: Πιο σημαντικά: Neuregulin 1: NMDA, GABA, & Ach υποδοχείς Neuregulin 1: NMDA, GABA, & Ach υποδοχείς Dysbindin: συναπτική πλαστικότητα Dysbindin: συναπτική πλαστικότητα Catechol-O-methyl transferase: Μεταβολισμός της DA Catechol-O-methyl transferase: Μεταβολισμός της DA G72: ρυθμίζει τη γλουταματεργική δραστηριότητα G72: ρυθμίζει τη γλουταματεργική δραστηριότητα Λοιπά: μυελίνωση, λειτουργία γλοίας Λοιπά: μυελίνωση, λειτουργία γλοίας Πατρική ηλικία: περισσότερες κυτταρικές αποκλείσεις στο σπέρμα Πατρική ηλικία: περισσότερες κυτταρικές αποκλείσεις στο σπέρμα

41 Αιτίες της διακύμανσης Η επίπτωση των πιθανών υπευθύνων γονιδίων της σχιζοφρένειας κυμαίνονται μεταξύ των πληθυσμιακών ομάδων ταξινομούμενα από “το στοιχείο της γεωγραφικής απόστασης” Η επίπτωση των πιθανών υπευθύνων γονιδίων της σχιζοφρένειας κυμαίνονται μεταξύ των πληθυσμιακών ομάδων ταξινομούμενα από “το στοιχείο της γεωγραφικής απόστασης”

42 Χρησιμοποιώντας γενετικούς ιχνηθέτες (Gene chips) για την ανάλυση 7,700 γονιδίων των μετωπιαίων λοβών 16 αποβιωσάντων σχιζοφρενών, βρέθηκε ότι 70 γονίδια έδειξαν παθολογική λειτουργία, ένα από αυτά το, RGS4, ήταν παθολογικό σε όλα τα δείγματα. Αυτό το γονίδιο εμπλέκεται στην γενετική μετάλλαξη της G- protein

43 Glazier et al., Science 298:2345-9, 2002

44 Νευροεκφυλιστική υπόθεση της σχιζοφρένειας

45

46 Σχιζοφρένεια Σχιζοφρένεια Απονευρωτική διαδικασία ή αιφνίδια απώλεια κυττάρων; Απονευρωτική διαδικασία ή αιφνίδια απώλεια κυττάρων; Woods (1998) βρήκε ότι υφίσταται απότομη κυτταρική απώλεια κατά την όψιμη εφηβεία. Η σχιζοφρένεια δεν είναι σταδιακή εκφυλιστική νόσος όπως οι νόσοι Parkinson’s & Alzheimer’s. Woods (1998) βρήκε ότι υφίσταται απότομη κυτταρική απώλεια κατά την όψιμη εφηβεία. Η σχιζοφρένεια δεν είναι σταδιακή εκφυλιστική νόσος όπως οι νόσοι Parkinson’s & Alzheimer’s.

47 Copyright © 2004 Allyn and Bacon Μεταβολή του εύρους των κοιλιών

48

49

50 Copyright © 2004 Allyn and Bacon

51 Ανατομικά ευρήματα της σχιζοφρένειας. Το διευρυσμένο κοιλιακό σύστημα υποδηλώνει νευροεκφύλιση αλλά δεν είναι μοναδικό για τη σχιζοφρένεια. Είναι πιο συνήθης στις χρόνιες περιπτώσεις και εκεί που κυριαρχούν τα αρνητικά συμπτώματα. Μονοζυγωτικοί δίδυμοι CARLSON, 518, 521 CONTROLS SCHIZO.

52 Copyright © 2004 Allyn and Bacon

53 Αντίλογος Δεν φαίνεται να εμπλέκεται κυτταρικός θάνατος και γλοίωση (υποκατάσταση του νευρικού ιστού από γλοία). Φαίνεται να υφίσταται απώλεια δενδριτών. Οι περιοχές της ιστικής απώλειας σχετίζονται με τα συμπτώματα (π.χ. οι κροταφικοί λοβοί με τις ακουστικές ψευδαισθήσεις). Ο μετωπιαίος φλοιός φαίνεται ότι εμπλέκεται σε όλες τις περιπτώσεις των σχιζοφρενών (hypofrontality). Η υποδραστηριότητα του μετωπιαίου φλοιού (Hypofrontality- που οφείλεται σε μείωση των όγκων των κυττάρων στον προσθιοπλάγιο μετωπιαίο φλοιό) σχετίζεται με τα αρνητικά συμπτώματα της σχιζοφρένειας)

54 H hypofrontality επίσης οδηγεί σε αυξημένη ντοπαμινεργική δραστηριότητα στο μεσομεταιχμιακό σύστημα η οποία σχετίζεται με τα παραγωγικά συμπτώματα. Η ντοπαμινεργική υπόθεση υποθέτει ότι η υποδραστηριότητα του μετωπιαίου φλοιού οδηγεί σε διακοπή της φυσιολογικής γλουταματεργικής δραστηριότητας από τον μετωπιαίο φλοιό στο μεσομεταιχμιακό σύστημα. Η ντοπαμινεργική υπόθεση υποθέτει ότι η υποδραστηριότητα του μετωπιαίου φλοιού οδηγεί σε διακοπή της φυσιολογικής γλουταματεργικής δραστηριότητας από τον μετωπιαίο φλοιό στο μεσομεταιχμιακό σύστημα. Οι NMDA δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν επειδή ενδεχομένως να προκαλούσαν σπασμούς, αλλά η γλυκίνη θα μπορούσε να είναι επίσης αποτελεσματική αφού είναι επίσης NMDA αγωνιστής. Πολλές μελέτες δείχνουν καλά αποτελέσματα με την παρέμβαση αυτή στα αρνητικά συμπτώματα Οι NMDA δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν επειδή ενδεχομένως να προκαλούσαν σπασμούς, αλλά η γλυκίνη θα μπορούσε να είναι επίσης αποτελεσματική αφού είναι επίσης NMDA αγωνιστής. Πολλές μελέτες δείχνουν καλά αποτελέσματα με την παρέμβαση αυτή στα αρνητικά συμπτώματα

55 Διάχυτη εγκεφαλική δραστηριότητα κατά τη διάρκεια ακουστικών ψευδαισθήσεων

56 Σε κάποιους χρόνιους σχιζοφρενείς διαταράσσεται η κυτταρική αρχιτεκτονική του ιπποκάμπου CONTROL SCHIZOPHRENIC

57 Hippo normal (L), Schizo (R)

58 Ανώμαλη δενδριτική ανάπτυξη στον προμετωπιαίο φλοιό

59 Σχιζοφρένεια: Διαταραχή νευροεκφύλισης (I) ? Δεν υπάρχουν σταθερά ευρήματα νευροεκφύλισης - Δεν υπάρχει συνολική απώλεια νευρώνων - Δεν υπάρχει γλοίωση - Δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για νόσο Alzheimer’s 1.Lewis & Levitt, Annu Rev Neurosci 2002; 25: Harrison & Lewis, Neuropathology of Schizophrenia, in: Hirsch & Weinberger, Schizophrenia, 2nd ed., Blackwell Publ., Oxford, 2003, pp

60 Στοιχεία μεταβολής της αρχιτεκτονικής των νευρώνων στον ιππόκαμπο και τον ραχιαίο προκινητικό φλοιό Απόπτωση των δενδριτών Ανεπάρκεια στην σύνδεση Φλοιού-παρεγκεφαλίδας-θαλάμου-φλοιού Διαταραγμένη λειτουργική σύνδεση Διαταραγμένη ανατομική σύνδεση Μικρότερα πυραμιδικά κυτταρικά σώματα Μειωμένοι προσυναπτικοί πρωτεϊνικοί ιχνιθέτες Αυξημένη πυκνότητα νευρώνων (DPFC) Μειωμένοι ιχνιθέτες ανασταλτικών νευρώνων (DPFC) Σχιζοφρένεια: Διαταραχή νευροεκφύλισης (II) ? 1. Harrison & Lewis, Neuropathology of Schizophrenia, in: Hirsch & Weinberger, Schizophrenia, 2nd ed., Blackwell Publ., Oxford, 2003, pp Braus, D., et al. Eur Neuropsychopharmacol 2002; 12: Honey G., et al. Brain 2005; 128: Micheloyannis, S., et al. Schizophrenia Res 2006; 87:60-66

61 Η παρακολούθηση κινουμένου αντικειμένου, POOR EYE TRACKING είναι συχνά παθολογική τόσο στους σχιζοφρενείς όσο και στους συγγενείς πρώτου βαθμού

62

63 Διαταραχές στη νευροπλαστικότητα των νευρώνων Διαπιστώνεται σαφής μείωση των όγκων των ΠΜΦ, ιππόκαμπου, ραβδωτού σώματος Διαπιστώνεται σαφής μείωση των όγκων των ΠΜΦ, ιππόκαμπου, ραβδωτού σώματος Υποκείμενος μηχανισμός Υποκείμενος μηχανισμός Αύξηση BDNF-> Αύξηση της πρωτείνης κινάσης της διέγερσης της μίτωσης (ΜΑΡΚ) & υψηλή ρύθμιση της bcl-2 (B Cell Lymphoma-η μόνη διαπιστωμένη νευροτροφική πρωτεΐνη) 1,2 Αύξηση BDNF-> Αύξηση της πρωτείνης κινάσης της διέγερσης της μίτωσης (ΜΑΡΚ) & υψηλή ρύθμιση της bcl-2 (B Cell Lymphoma-η μόνη διαπιστωμένη νευροτροφική πρωτεΐνη) 1,2 Φάρμακα όπως το Λίθιο, το βαλπροϊκό, η κλοζαπίνη, η ολανζαπίνη αυξάνουν την bcl-2 3 Φάρμακα όπως το Λίθιο, το βαλπροϊκό, η κλοζαπίνη, η ολανζαπίνη αυξάνουν την bcl-2 3 Ανασταλτική δράση στην GSK-3 Ανασταλτική δράση στην GSK-3 1.Manji, et al Mol Psychiatry 2002;7:S Manji. J Clin Psychiatry 2000; 61: S9: Chen et al. J Biol Chem 1999; 274:

64

65 MAP-2 κινάση και κυτταρική δομή

66 BDNF Bcl-2 MAPK

67 Ανασταλτική επίδραση του BDNF στην GSK-3 BDNF GSK-3

68 Δράση GSK-3 Η GSK-3 είναι μια σερίνη/θεονίνη κινάση που φωσφορυλιώνει συγκεκριμένα αμινοξέα σερίνης θεονίνης, οδηγώντας σε αναστολή της δράσης της πρωτείνης, όπως της συνθετάσης του γλυκογόνου. Η πλέον εξειδικευμένη δράση της είναι η αναστολή των κυτταρικών μηχανισμών αποκατάστασης των βλαβών του DNA Η GSK-3 είναι μια σερίνη/θεονίνη κινάση που φωσφορυλιώνει συγκεκριμένα αμινοξέα σερίνης θεονίνης, οδηγώντας σε αναστολή της δράσης της πρωτείνης, όπως της συνθετάσης του γλυκογόνου. Η πλέον εξειδικευμένη δράση της είναι η αναστολή των κυτταρικών μηχανισμών αποκατάστασης των βλαβών του DNA

69 Glycogen synthase kinase (GSK-3),κοινός τόπος δράσης των σταθεροποιητών; Αναστέλλει τη σύνθεση του γλυκογόνου 1 Αναστέλλει τη σύνθεση του γλυκογόνου 1 Ρυθμίζει τη νευροπλαστικότητα και αντοχή του νευρώνα Ρυθμίζει τη νευροπλαστικότητα και αντοχή του νευρώνα Φωσφορυλιώνει και συνεπώς αδρανοποιεί κυτοσκελετικές πρωτεΐνες (εμπλέκεται στη tau πρωτείνη της Alzheimer’s), διαταράσσει τη δομή των νευραξονικών μικρο-σωληνίσκων και μειώνει την άθροιση της συναψίνης Ι, η οποία είναι υπεύθυνη για τη διασύνδεση των συνάψεων και την απελευθέρωση των νευροδιαβιβαστών 2 Φωσφορυλιώνει και συνεπώς αδρανοποιεί κυτοσκελετικές πρωτεΐνες (εμπλέκεται στη tau πρωτείνη της Alzheimer’s), διαταράσσει τη δομή των νευραξονικών μικρο-σωληνίσκων και μειώνει την άθροιση της συναψίνης Ι, η οποία είναι υπεύθυνη για τη διασύνδεση των συνάψεων και την απελευθέρωση των νευροδιαβιβαστών 2 Τόσο το λίθιο όσο και τα άτυπα αντιψυχωτικά αλλά και το βαλπροϊκό δείχνουν ότι μειώνουν τη δραστηριότητά της 3 Τόσο το λίθιο όσο και τα άτυπα αντιψυχωτικά αλλά και το βαλπροϊκό δείχνουν ότι μειώνουν τη δραστηριότητά της 3 1. Could and Manji Neuroscientist 2002;8: Kaladchibachi et al. J Circadian Rhythms 2007, 5:3 3. Del'guidice T, Beaulieu J Mol Pharmacol. 2008;73(5):

70 Αποκατάσταση της νευρογέννεσης στον ιππόκαμπο μετά από χορήγηση αναστολέων της GSK-3 Gartner et al. Journal of Cell Science 119, (2006)

71 Διαβήτης τύπου ΙI <15 ετών Σημαντική παγκόσμια διακύμανση

72 Από την έρευνα στην εφαρμογή

73 Αιτιολογικό μοντέλο ψυχικών διαταραχών Γονίδια Περιβάλλον Κλινικά Σύνδρομα Αιτιολογικοί παράγοντες “ΜΑΥΡΟ ΚΟΥΤΙ” A B Γ

74 Ολοκληρωμένη εκτίμηση της έρευνας Στοιχεία από την επιδημιολογία Μοντέλα πειραματοζώων Στοιχεία από την κλινική έρευνα

75 Προοδευτικά στάδια σχιζοφρένειας όταν δεν χορηγείται θεραπεία ΠρονοσηρόΠρόδρομοΈναρξη/ Επιδείνωση Υπολειμματικό/ Σταθερότητα Υγιής   Επιδείνωση βαρύτητας σημείων και συμπτωμάτων Κύηση/γέννηση Χρόνια Adapted from: Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry. 2001;50(11): Περιθώριο πρόληψης Εφηβεία Μη φυσιολογική ανάπτυξη εγκεφάλου Νευροχημική απορρύθμιση Νευροεκφυλιστικό (?) Ευαισθητοποίηση μέσω ντοπαμίνης (?) Διεγερτική νευροτοξικότητα γλουταμικού (?) Διεγερτική νευροτοξικότητα γλουταμικού (?)

76 Θεραπεία της σχιζοφρένειας

77 Πως δρουν τα αντιψυχωτικά Τα αντιψυχωτικά δεσμεύοντας τους DA υποδοχείς, ενδεχομένως τροποποιούν το περιβάλλον της θετικής ανατροφοδότησης, ως προς την ψυχωτική εμπειρία, αποσυνδέοντάς την από την ανατροφοδότηση. Τα αντιψυχωτικά δεσμεύοντας τους DA υποδοχείς, ενδεχομένως τροποποιούν το περιβάλλον της θετικής ανατροφοδότησης, ως προς την ψυχωτική εμπειρία, αποσυνδέοντάς την από την ανατροφοδότηση. Προκαλούν δυσφορία. Προκαλούν δυσφορία. Αν και παρέρχεται η συμπτωματολογία η υποκείμενη δυσλειτουργία παραμένει. Αν και παρέρχεται η συμπτωματολογία η υποκείμενη δυσλειτουργία παραμένει. Miller Aust N Z J Psychiatry 1989; 23: Gerlach, et al. Acta Psychiatr Scand 1999; 395(suppl):

78 Τύποι φαρμακοθεραπείας 1. Τυπικά αντιψυχωτικά Ντοπαμινεργικοί ανταγωνιστές Ντοπαμινεργικοί ανταγωνιστές 2. Ατυπα αντιψυχωτικά Επιδρούν στην 5-ΗΤ και λιγότερο στην DA Επιδρούν στην 5-ΗΤ και λιγότερο στην DA 3. Συνδυασμός φαρμάκων

79 Προφίλ υποδοχέων αντιψυχωτικών

80 Τυπικά Προκαλούν εξωπυραμιδικές ανεπιθύμητες ενέργειες: Προκαλούν εξωπυραμιδικές ανεπιθύμητες ενέργειες: Παρκινσονισμό – τρόμο, ακαμψία, επιβράδυνση των κινήσεων, παροδική παράλυση Παρκινσονισμό – τρόμο, ακαμψία, επιβράδυνση των κινήσεων, παροδική παράλυση Δυστονία – ακούσιες μυϊκές συσπάσεις Δυστονία – ακούσιες μυϊκές συσπάσεις Ακαθισία – αδυναμία να αντισταθεί στην τάση για κίνηση Ακαθισία – αδυναμία να αντισταθεί στην τάση για κίνηση Όψιμη δυσκινησία– ακούσιες κινήσεις του στόματος, των χειλέων και της γλώσσας Όψιμη δυσκινησία– ακούσιες κινήσεις του στόματος, των χειλέων και της γλώσσας

81 Τυπικά - Φαινοθειαζίνες Ανταγωνιστές των D2 υποδοχέων της ντοπαμίνης Ανταγωνιστές των D2 υποδοχέων της ντοπαμίνης Η χλωροπρομαζίνη το πρώτο που συντέθηκε Η χλωροπρομαζίνη το πρώτο που συντέθηκε ChlorpromazinePromethazineTrifluoperazine

82 Αλοπεριδόλη Βουτυροφαινόνη Βουτυροφαινόνη Χρησιμοποιήθηκε το 1970 σχεδόν αποκλειστικά Χρησιμοποιήθηκε το 1970 σχεδόν αποκλειστικά Χωρίς αντιχολινεργικές ανεπιθύμητες ενέργειες– χρησιμοποιείται και σε ασθενείς με delirium Χωρίς αντιχολινεργικές ανεπιθύμητες ενέργειες– χρησιμοποιείται και σε ασθενείς με delirium

83 Πραγματική επίδραση στους D 2 Υποδοχείς Η πραγματική δραστηριότητα περιγράφει την ικανότητα ενός μορίου να διεγείρει έναν υποδοχέα Όχι δραστηριότητα Ανταγωνιστής (αλοπεριδόλη) Μερική δραστηριότητα Μερικός αγωνιστής (aripiprazole) Πλήρης δραστηριότητα D 2 receptor Πλήρης αγωνιστής (DA)

84 Ντοπαμινεργικός ανταγωνισμός: Θετικά συμπτώματα Βελτίωση των θετικών συμπτωμάτων EPS Υπερπρολακτιναιμία DA αναστολή

85 Ντοπαμινεργικός ανταγωνισμός: αρνητικά συμπτώματα Ελάχιστη βελτίωση των αρνητικών συμπτωμάτων DA αναστολή

86 Άτυπα Δεν προκαλούν ΕΠΣ Δεν προκαλούν ΕΠΣ Δεσμεύουν D2 και 5-HT υποδοχείς (πιθανός μηχανισμός κτυπώ και φεύγω) Δεσμεύουν D2 και 5-HT υποδοχείς (πιθανός μηχανισμός κτυπώ και φεύγω) Συγκριτικά με τα τυπικά δεσμεύουν λιγότερο τους D2 υποδοχείς Συγκριτικά με τα τυπικά δεσμεύουν λιγότερο τους D2 υποδοχείς

87 5-HT υποδοχείς Δέσμευση των 5-HT υποδοχέων έχει αποτελεσματικότητα στα αρνητικά συμπτώματα και μειώνει τα ΕΠΣ Δέσμευση των 5-HT υποδοχέων έχει αποτελεσματικότητα στα αρνητικά συμπτώματα και μειώνει τα ΕΠΣ Άγνωστος μηχανισμός Άγνωστος μηχανισμός

88 5-HT υποδοχείς Η 5-ΗΤ αναστέλλει την απελευθέρωση της DA Η 5-ΗΤ αναστέλλει την απελευθέρωση της DA Τα θετικά συμπτώματα σχετίζονται με υπερντοπαμινεργική δραστηριότητα στο μεσομεταιχμιακό σύστημα συνεπώς δέσμευση των D2 υποδοχέων αναστέλλει τη δράση του νευροδιαβιβαστή Τα θετικά συμπτώματα σχετίζονται με υπερντοπαμινεργική δραστηριότητα στο μεσομεταιχμιακό σύστημα συνεπώς δέσμευση των D2 υποδοχέων αναστέλλει τη δράση του νευροδιαβιβαστή Τα αρνητικά συμπτώματα σχετίζονται με μειωμένη ντοπαμινεργική δραστηριότητα στο μετωπιαίο φλοιό – εδώ βρίσκονται περισσότεροι 5-HT υποδοχείς – οπότε ο αποκλεισμός της σεροτονίνης σταθεροποιεί τα επίπεδα της ντοπαμίνης αφού η σεροτονίνη αναστέλλει την έκλυση ντοπαμίνης Τα αρνητικά συμπτώματα σχετίζονται με μειωμένη ντοπαμινεργική δραστηριότητα στο μετωπιαίο φλοιό – εδώ βρίσκονται περισσότεροι 5-HT υποδοχείς – οπότε ο αποκλεισμός της σεροτονίνης σταθεροποιεί τα επίπεδα της ντοπαμίνης αφού η σεροτονίνη αναστέλλει την έκλυση ντοπαμίνης

89 Σχηματικός μηχανισμός δράσης

90 Κλοζαπίνη Leponex-Sandoz Το πρώτο άτυπο (1990) Το πρώτο άτυπο (1990) Κίνδυνος ακοκιοκυτταραιμίας Κίνδυνος ακοκιοκυτταραιμίας Μειώνει τα ΕΠΣ και ΟΔ και είναι αποτελεσματική στα αρνητικά συμπτώματα Μειώνει τα ΕΠΣ και ΟΔ και είναι αποτελεσματική στα αρνητικά συμπτώματα Αυξάνει τους Fos-θετικούς στον προμετωπιαίο φλοιό (σχετίζονται με τα αρνητικά συμπτώματα) Αυξάνει τους Fos-θετικούς στον προμετωπιαίο φλοιό (σχετίζονται με τα αρνητικά συμπτώματα)

91 Ρισπεριδόνη Risperdal -Janssen Αποτελεσματική σε μικρές δόσεις Αποτελεσματική σε μικρές δόσεις Δεσμεύει αρχικά τους D2 υποδοχείς, μετά τους 5- HT Δεσμεύει αρχικά τους D2 υποδοχείς, μετά τους 5- HT Δεν επιδρά σε πολλούς υποδοχείς Δεν επιδρά σε πολλούς υποδοχείς Δεν έχει αντιχολινεργική δράση – ασφαλέστερη για ηλικιωμένους Δεν έχει αντιχολινεργική δράση – ασφαλέστερη για ηλικιωμένους Αυξάνει σημαντικά την προλακτίνη Αυξάνει σημαντικά την προλακτίνη

92 Ολανζαπίνη Zyprexa -Eli Lilly Επιδρά σε πολλαπλούς υποδοχείς Επιδρά σε πολλαπλούς υποδοχείς Ελέγχει αποτελεσματικά τα συναισθηματικά συμπτώματα Ελέγχει αποτελεσματικά τα συναισθηματικά συμπτώματα Φαίνεται να υπερέχει έναντι των άλλων στο χρόνο παραμονής των ασθενών σε θεραπεία Φαίνεται να υπερέχει έναντι των άλλων στο χρόνο παραμονής των ασθενών σε θεραπεία Προκαλεί αύξηση βάρους, διαταραχές στο λιπιδαιμικό προφίλ και καταστολή Προκαλεί αύξηση βάρους, διαταραχές στο λιπιδαιμικό προφίλ και καταστολή Αποτελεί το πρώτο σε πωλήσεις αντιψυχωτικό παγκοσμίως

93 Πότε δρουν τα αντιψυχωτικά;

94 Οι υποθέσεις της ταχείας και βραδείας δράσης των αντιψυχωτικών Agid et al. J Psychiatry Neurosci 2006; 31:93-100

95 Εβδομάδες θεραπείας και βελτίωση της κλινικής εικόνας Agid et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60: Συνολική κλινική βελτίωση Βελτίωση πυρηνικών συμπτωμάτων σχιζοφρένειας

96 Εβδομάδες θεραπείας και βελτίωση της κλινικής εικόνας μετά από αφαίρεση του placebo effect Συνολική κλινική βελτίωση Βελτίωση πυρηνικών συμπτωμάτων σχιζοφρένειας Agid et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:

97 Βελτίωση ένα έτος μετά την έναρξη της θεραπείας Συνολική κλινική βελτίωση Βελτίωση πυρηνικών συμπτωμάτων σχιζοφρένειας Leucht, et al. Biol Psychiatry 2005; 57:

98 Πόσο γρήγορα δρουν τα αντιψυχωτικά; Αποκλεισμός γίνεται μέσα σε ώρες Αποκλεισμός γίνεται μέσα σε ώρες Βελτίωση % 1 : Βελτίωση % 1 : 13.8 στην 1 η εβδομάδα 13.8 στην 1 η εβδομάδα 8.1 στη 2 η 8.1 στη 2 η 4.2 στην 3 η 4.2 στην 3 η 4.7 στην 4 η 4.7 στην 4 η Η μεγαλύτερη βελτίωση επέρχεται στις 2 πρώτες εβδομάδες 2 Η μεγαλύτερη βελτίωση επέρχεται στις 2 πρώτες εβδομάδες 2 1.Agid et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60: Leucht, et al. Biol Psychiatry 2005; 57:

99 Πόσο γρήγορα δρουν τα αντιψυχωτικά; Οι περισσότεροι ασθενείς αισθάνονται ότι τα αντιψυχωτικά τους «αποσυνδέουν» από τα συμπτώματα, παρά τα «εξαφανίζουν» 1 Οι περισσότεροι ασθενείς αισθάνονται ότι τα αντιψυχωτικά τους «αποσυνδέουν» από τα συμπτώματα, παρά τα «εξαφανίζουν» 1 Η επίπτωση στη συμπεριφορά από τα συμπτώματα βελτιώνεται κατά 32% σε 2 εβδομάδες, ενώ η πεποίθηση μόλις 6% σε 6 εβδομάδες 2 Η επίπτωση στη συμπεριφορά από τα συμπτώματα βελτιώνεται κατά 32% σε 2 εβδομάδες, ενώ η πεποίθηση μόλις 6% σε 6 εβδομάδες 2 Τα αντιψυχωτικά 2 ης γενιάς αποσυνδέουν στα πειραματόζωα της συμπεριφορά αποφυγής ενώ δεν επηρεάζουν τη συμπεριφορά απόδρασης 3,4 Τα αντιψυχωτικά 2 ης γενιάς αποσυνδέουν στα πειραματόζωα της συμπεριφορά αποφυγής ενώ δεν επηρεάζουν τη συμπεριφορά απόδρασης 3,4 Mizrahi et al. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2005; 29: Mizhari et al., Schizophrenia Bull 2005;31:205 Reckless et al., Schizophrenia Bull 2005; 31: 309 Wadenberg et al. Neurosci Biobehav Rev 1999; 23:

100 Κόστος αντιψυχωτικής θεραπείας

101 Πολυδύναμη θεραπεία στη σχιζοφρένεια

102 Συγκεντρωτικά αποτελέσματα υποστηρικτικής ψυχοθεραπείας (Έναρξη : N=151) (Τέλος: N=125) N=148 N=151N=128 From Hogarty et. al. (1996) Έτη σε θεραπεία

103 Αποτελεσματικότητα της ΓΣΨ έναντι της υποστηρικτικής στη σχιζοφρένεια (Rector and Beck, 2001)

104 Συνδυαστικές θεραπείες στη σχιζοφρένεια (Hogarty et al., 1986)

105 Μελέτες επαγγελματικής επανένταξης % Εργαζόμενοι

106 Διαφορετικές προσδοκίες ως προς την έκβαση: Προτίμηση για ήπια συμπτώματα και ανεπιθύμητες ενέργειες, έναντι μετρίων συμπτωμάτων αλλά χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες (Lenert et al., 2000)

107 Ηλικία του πληθυσμού και εξάρτησή του από προνομιακές υπηρεσίες Χρόνος Ηλικιωμένοι εξαρτώμενοι από την πρόνοια Νέοι εξαρτώμενοι από την πρόνοια Παραγωγικός πληθυσμός Ηλικία πληθυσμού

108 Αυτοκτονία στη σχιζοφρένεια

109 Η αυτοκτονική συμπεριφορά στη σχιζοφρένεια είναι γνωστή από παλιά “Οι ασθενείς με πρώιμη άνοια απαιτούν συχνά νοσηλεία για να προληφθεί η βία απέναντι στους άλλους και η αυτοκτονία.” Emil Kraepelin, 1897 Emil Kraepelin, 1897 “Η αυτοκτονική τάση είναι σαφώς η πιο σοβαρή ανάμεσα σε όλα τα συμπτώματα της σχιζοφρένειας.” Eugen Bleuler, 1911 Eugen Bleuler, 1911 C

110 Το φάσμα της αυτοκτονικής συμπεριφοράς 20% - 40% ασθενών με σχιζοφρένεια ή σχυζοσυναισθηματική διαταραχή αποπειρώνται αυτοκτονία 1 20% - 40% ασθενών με σχιζοφρένεια ή σχυζοσυναισθηματική διαταραχή αποπειρώνται αυτοκτονία 1 4% - 13% πεθαίνουν από αυτοκτονία 2 4% - 13% πεθαίνουν από αυτοκτονία 2 Αυτοκτονικές σκέψεις Αυτοκτονικά σχέδια Απόπειρες αυτοκτονίας Αυτοκτονία Επικοινωνιακή συμπεριφορά Παρατηρούμενη συμπεριφορά 1 Roy et al, 1984; Landmark et al, 1987; Heila et al, 1998; Harkavy-Friedman et al, Tsuang, 1978; Heila et al, 1997; Osby et al, 2000; C

111 Η αυτοκτονική συμπεριφορά είναι ανεξάρτητη από την ψύχωση C

112 Η αυτοκτονική συμπεριφορά είναι ανεξάρτητη της ψύχωσης Η αποτελεσματική θεραπεία των παραγωγικών συμπτωμάτων δεν εξαφανίζει την πιθανότητα αυτοκτονικής συμπεριφοράς ή ολοκληρωμένη αυτοκτονία. Η αυτοκτονική συμπεριφορά δεν διαφέρει ανάμεσα στους ασθενείς που είναι ανθεκτικοί ή αντιμετωπίσιμοι με αντιψυχωτικά φάρμακα C Meltzer, H.Y. (1997) Current Medical Research and Opinion, 14, 1–20

113 Δια βιου αυτοκτονικός ιδεασμός και αυτοκτονική συμπεριφορά σε ασθενείς με σχιζοφρένεια και σχιζοσυναισθηματική διαταραχή N = Meltzer, H.Y. (1997) Current Medical Research and Opinion, 14, 1– C

114 Eric Kandel (Nobel Prize 2005) “ Κανείς δεν πρέπει να φοβάται να δοκιμάζει καινούρια πράγματα, όπως το να μετακινείται από το ένα πεδίο στο άλλο, ή να εργάζεται στο όριο διαφορετικών επιστημονικών αντικειμένων, γιατί ακριβώς σ΄αυτό το όριο κρύβονται μερικά από τα πιο ενδιαφέροντα πράγματα στον κόσμο” Eric Kandel (Nobel Prize 2005)


Κατέβασμα ppt "Σχιζοφρένεια Γιώργος Αλεβιζόπουλος, M.D., Ph.D., D.F.Psych."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google