Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ ΠΡΙΝ ΤΟ ΤΕΛΙΚΟ ΣΤΑΔΙΟ Νίκος Σ. Κακλαμάνης.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ ΠΡΙΝ ΤΟ ΤΕΛΙΚΟ ΣΤΑΔΙΟ Νίκος Σ. Κακλαμάνης."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ ΠΡΙΝ ΤΟ ΤΕΛΙΚΟ ΣΤΑΔΙΟ Νίκος Σ. Κακλαμάνης

2 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ( I ) Απλή μεταβολική οξέωση Απλή μεταβολική οξέωση Διττανθρακικά 12 – 22 meq/L Διττανθρακικά 12 – 22 meq/L pH από 7,30 – 7,37 pH από 7,30 – 7,37 Εμφανίζεται στο ΙΙΙ/IV στάδιο Εμφανίζεται στο ΙΙΙ/IV στάδιο Χάσμα ανιόντων φυσιολογικό ή αυξημένο Χάσμα ανιόντων φυσιολογικό ή αυξημένο

3 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ( II ) Τα επίπεδα των διαττανθρακικών δεν μεταβάλλονται, όσο η νεφρική λειτουργία παραμένει σταθερή Τα επίπεδα των διαττανθρακικών δεν μεταβάλλονται, όσο η νεφρική λειτουργία παραμένει σταθερή Α) οι νεφροί αδυνατούν να απεκκρίνουν το σύνολο του καθημερινού φορτίου κατιόντων υδρογόνου, δημιουργείται θετικό ισοζύγιο και η περίσσεια εξουδετερώνεται από το ρυθμιστικό σύστημα των οστών με κόστος την απώλεια ασβεστίου Α) οι νεφροί αδυνατούν να απεκκρίνουν το σύνολο του καθημερινού φορτίου κατιόντων υδρογόνου, δημιουργείται θετικό ισοζύγιο και η περίσσεια εξουδετερώνεται από το ρυθμιστικό σύστημα των οστών με κόστος την απώλεια ασβεστίου Β) η εγκατάσταση μεταβολικής οξέωσης είναι μια αναγκαία αντιροπιστική αντίδραση, που διεγείρει και μεγιστοποιεί τη νεφρική αποβολή οξέος, ώστε να ελαχιστοποιείται η κατακράτηση οξέος και να περιορίζεται η απώλεια ασβεστίου από τα οστά Β) η εγκατάσταση μεταβολικής οξέωσης είναι μια αναγκαία αντιροπιστική αντίδραση, που διεγείρει και μεγιστοποιεί τη νεφρική αποβολή οξέος, ώστε να ελαχιστοποιείται η κατακράτηση οξέος και να περιορίζεται η απώλεια ασβεστίου από τα οστά

4 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΟΞΕΩΣΗΣ ΣΤΗ Χ. Ν. Ν. American Journal of Kidney Diseases 45; 2005: pp

5 ΣΥΝΘΕΤΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Συνυπάρχοντα νοσήματα Συνυπάρχοντα νοσήματα Οξέα συμβάματα Οξέα συμβάματα –Εμετοί –Διάρροια –Σήψη Φάρμακα Φάρμακα –Διουρητικά –Δεσμευτικά φωσφόρου

6 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ( I ) Ελάττωση νεφρικής απέκκρισης NH 4 + Ελάττωση νεφρικής απέκκρισης NH 4 + (75% / 50% ) Διαταραχή ανταπόκρισης σε φόρτιση με οξύ Διαταραχή ανταπόκρισης σε φόρτιση με οξύ Αυξημένη παραγωγή NH 4 + κατά μονήρη λειτουργούντα νεφρώνα Αυξημένη παραγωγή NH 4 + κατά μονήρη λειτουργούντα νεφρώνα Η διαταραχή οφείλεται σε μείωση του αριθμού των νεφρώνων Η διαταραχή οφείλεται σε μείωση του αριθμού των νεφρώνων

7 ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΗΣ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗΣ ΣΕ ΦΟΡΤΙΣΗ ΜΕ ΟΞΥ Welbourne et al, J Clin Invest 1972 Welbourne et al, J Clin Invest 1972

8 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ( IΙ ) Τιτλοποιήσιμη οξύτητα φυσιολογική μέχρι το τελικό στάδιο Τιτλοποιήσιμη οξύτητα φυσιολογική μέχρι το τελικό στάδιο –Εκτός: δεσμευτικά φωσφόρου, ελαττωμένη πρόσληψη πρωτεϊνών Φυσιολογική ικανότητα επαναρρόφησης διττανθρακικών, οξινοποίησης ούρων (pH < 5,5) Φυσιολογική ικανότητα επαναρρόφησης διττανθρακικών, οξινοποίησης ούρων (pH < 5,5) –Σπάνια διττανθρακουρία (υψηλή PTH, απώλεια άλατος, οσμωτική διούρηση, νοσήματα του εγγύς)

9 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ( IΙΙ) Κάλιο και Αλδοστερόνη δεν παίζουν σημαντικό ρόλο Κάλιο και Αλδοστερόνη δεν παίζουν σημαντικό ρόλο Υπορενιναιμικός υπαλδοστερονισμός (οξέωση βαρύτερη από την αναμενόμενη, υπερκαλιαιμία, φυσιολογικό χάσμα ανιόντων) Υπορενιναιμικός υπαλδοστερονισμός (οξέωση βαρύτερη από την αναμενόμενη, υπερκαλιαιμία, φυσιολογικό χάσμα ανιόντων) Διαταραχής της ικανότητας οξινοποίησης των ούρων (οξυαιμία, pH ούρων > 6 και νοσήματα που προσβάλλουν κυρίως τα αθροιστικά σωληνάρια, όπως δρεπανοκυτταρική αναιμία, αποφρακτική ουροπάθεια και αμυλοείδωση) Διαταραχής της ικανότητας οξινοποίησης των ούρων (οξυαιμία, pH ούρων > 6 και νοσήματα που προσβάλλουν κυρίως τα αθροιστικά σωληνάρια, όπως δρεπανοκυτταρική αναιμία, αποφρακτική ουροπάθεια και αμυλοείδωση)

10 ΕΠΙΠΤΩΣΗ Η πτώση των διττανθρακικών αρχίζει σε GFR<30-20 ml/min ( Η πτώση των διττανθρακικών αρχίζει σε GFR<30-20 ml/min (NHANES III) GFR<40 ml/min Η οξέωση ανιχνεύεται σε GFR<40 ml/min J Am Soc Nephrol 20: 164–171, 2009 Η πρωτοπαθής νόσος δεν παίζει ουσιώδη ρόλο Η πρωτοπαθής νόσος δεν παίζει ουσιώδη ρόλο Οι νέοι εμφανίζουν μεγαλύτερα ποσοστά Οι νέοι εμφανίζουν μεγαλύτερα ποσοστά Συχνό εύρημα στους ηλικιωμένους Συχνό εύρημα στους ηλικιωμένους

11 J Am Soc Nephrol 2009; 20: 164–171 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΣΤΗ Χ. Ν. Ν.

12 Seminars in Dialysis 2004; 17:

13 ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ Μεταβολισμός των οστών Μεταβολισμός των οστών Μεταβολισμός πρωτεϊνών Μεταβολισμός πρωτεϊνών Εξέλιξη νεφρικής βλάβης Εξέλιξη νεφρικής βλάβης

14 ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ Έκκριση προσταγλανδινών από οστεοβλάστες Έκκριση προσταγλανδινών από οστεοβλάστες Διέγερση οστεοκλαστών Διέγερση οστεοκλαστών Αναστολή οστεοβλαστών Αναστολή οστεοβλαστών Ελάττωση της ευαισθησία της παραθορμόνης στο ιονισμένο ασβέστιο Ελάττωση της ευαισθησία της παραθορμόνης στο ιονισμένο ασβέστιο Αναστολή της 1α – υδροξυλάσης Αναστολή της 1α – υδροξυλάσης

15 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΩΣΗΣ ΣΤΟΝ ΟΣΤΙΚΟ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟ Kidney Int 2003; (Suppl 88): S13-S25Q 2003

16 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΟΞΕΩΣΗΣ ΣΤΟΝ ΟΣΤΙΚΟ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟ θεραπεία της μεταβολικής οξέωσης με διττανθρακικό νάτριο για τρεις μήνες περιόρισε την αύξηση της PTH θεραπεία της μεταβολικής οξέωσης με διττανθρακικό νάτριο για τρεις μήνες περιόρισε την αύξηση της PTH θεραπεία της οξέωσης σε παιδιά με κληρονομική άπω νεφροσωληναριακή οξέωση για ένα χρόνο βελτίωσε τόσο τους δείκτες οστικού μεταβολισμού όσο και την ανάπτυξη θεραπεία της οξέωσης σε παιδιά με κληρονομική άπω νεφροσωληναριακή οξέωση για ένα χρόνο βελτίωσε τόσο τους δείκτες οστικού μεταβολισμού όσο και την ανάπτυξη Σε γυναίκες με μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση η χορήγηση βάσεως οδήγησε σε βελτίωση των βιοχημικών δεικτών του οστικού μεταβολισμού Σε γυναίκες με μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση η χορήγηση βάσεως οδήγησε σε βελτίωση των βιοχημικών δεικτών του οστικού μεταβολισμού

17 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΟΞΕΩΣΗΣ ΣΤΟΝ ΟΣΤΙΚΟ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟ Renal Failure 2006; 28: 1-5

18 ΑΥΞΗΣΗ ΚΑΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ Α) Διέγερση του συστήματος proteasome / ubiquitin, που οδηγεί σε διάσπαση των πρωτεϊνών σε μικρά πεπτίδια και αμινοξέα Α) Διέγερση του συστήματος proteasome / ubiquitin, που οδηγεί σε διάσπαση των πρωτεϊνών σε μικρά πεπτίδια και αμινοξέα Β) Ενεργοποίηση του ενζύμου BCKAD (branched – chain alpha – keto acid dehydrogenase), το οποίο προάγει τον καταβολισμό των αμινοξέων, ιδιαίτερα των αμινοξέων πλάγιας αλύσου (βαλίνη, λευκίνη και ισολευκίνη) Β) Ενεργοποίηση του ενζύμου BCKAD (branched – chain alpha – keto acid dehydrogenase), το οποίο προάγει τον καταβολισμό των αμινοξέων, ιδιαίτερα των αμινοξέων πλάγιας αλύσου (βαλίνη, λευκίνη και ισολευκίνη)

19 ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ UBIQUITIN – PROTEASOME ΑΠΟ ΤΗΝ ΟΞΕΩΣΗ Seminars in Dialysis 2004; 17:

20 ΕΛΑΤΤΩΜΕΝΗ ΣΥΝΘΕΣΗ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ Αντίσταση στην αυξητική ορμόνη Αντίσταση στην αυξητική ορμόνη Αντίσταση στην ινσουλίνη Αντίσταση στην ινσουλίνη Ελαττωμένα επίπεδα IGF-1 Ελαττωμένα επίπεδα IGF-1 Μειωμένη θυρεοειδική λειτουργία Μειωμένη θυρεοειδική λειτουργία

21 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΥΠΟΘΡΕΨΙΑΣ ΣΤΗ Χ. Ν. Ν. Kidney Int 2003; 88: S13-S26

22 The American Journal of Clinical Nutrition 1984; 40:

23 ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ Τα αυξημένα επίπεδα NH 4 + αντιδρούν με τους θειοεστερικούς δεσμούς του C 3 με συνέπεια την ενεργοποίηση της εναλλακτικής οδού του συμπληρώματος και την περισωληναριακή εναπόθεση C 3, C 5 –b 9 και άλλων μεσολαβητών ιστικής βλάβης Τα αυξημένα επίπεδα NH 4 + αντιδρούν με τους θειοεστερικούς δεσμούς του C 3 με συνέπεια την ενεργοποίηση της εναλλακτικής οδού του συμπληρώματος και την περισωληναριακή εναπόθεση C 3, C 5 –b 9 και άλλων μεσολαβητών ιστικής βλάβης Νεφρική εναπόθεση ασβεστίου Νεφρική εναπόθεση ασβεστίου Διέγερση αυξητικών παραγόντων Διέγερση αυξητικών παραγόντων Οξειδωτική βλάβη από τον υπερκαταβολισμό Οξειδωτική βλάβη από τον υπερκαταβολισμό

24 ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ Am J Kidney Dis 2009; 54:

25 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΟΞΕΩΣΗΣ ΣΤΗ Χ. Ν. Ν. ( ΔΙΣΤΑΓΜΟΙ ) Δεν έχουν καθοριστεί τα ιδανικά επίπεδα διττανθρακικών. Δεν έχουν καθοριστεί τα ιδανικά επίπεδα διττανθρακικών. Φόβος για ανεπιθύμητες ενέργειες: Φόβος για ανεπιθύμητες ενέργειες: –Αρτηριακή υπέρταση –Κατακράτηση υγρών –Τετανία –Επασβέστωση αρτηριών

26 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΟΞΕΩΣΗΣ ΣΤΗ Χ. Ν. Ν. (ΔΕΔΟΜΕΝΑ) Καλύτερη επιβίωση (dialysis) σε όσους είχαν πριν την έναρξη της συνεδρίας επίπεδα διττανθρακικών 21–22 meq/L. Μικρότερη επιβίωση με υψηλά > 27 meq/L ή χαμηλά 27 meq/L ή χαμηλά < 17 meq/L επίπεδα (μελέτη DOPPS) Καλύτερη επιβίωση (predialysis) σε διττανθρακικά 25 – 26 meq/L και η χειρότερη σε επίπεδα μικρότερα από 22 ή μεγαλύτερα από 29 meq/L Καλύτερη επιβίωση (predialysis) σε διττανθρακικά 25 – 26 meq/L και η χειρότερη σε επίπεδα μικρότερα από 22 ή μεγαλύτερα από 29 meq/L Nephrol Dial Tranplant 2009; 24:

27 Am J Kidney Dis 2004; 44 :

28

29 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΩΝ/ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ Χ. Ν. Ν. Nephrol Dial Transplant 2009; 24:

30 Η ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ Χ. Ν. Ν. Nephrol Dial Transplant 2009; 24:

31 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΟΞΕΩΣΗΣ ΣΤΗ Χ. Ν. Ν. ( ΟΔΗΓΙΕΣ ) Συνιστάται θεραπεία της μεταβολικής οξέωσης της Χ. Ν. Ν., ανεξαρτήτως σταδίου ή μεθόδου υποκατάστασης, όταν τα επίπεδα διττανθρακικών είναι μικρότερα από 22 meq/L Συνιστάται θεραπεία της μεταβολικής οξέωσης της Χ. Ν. Ν., ανεξαρτήτως σταδίου ή μεθόδου υποκατάστασης, όταν τα επίπεδα διττανθρακικών είναι μικρότερα από 22 meq/L Διττανθρακικό νάτριο, σε δόση 0,5 – 1 meq/KgΒΣ/ημέρα Διττανθρακικό νάτριο, σε δόση 0,5 – 1 meq/KgΒΣ/ημέρα National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure. Am J Kidney Dis 2000; 35: S1-S140,2000

32 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η χρόνια νεφρική νόσος προκαλεί ήπια μεταβολική οξέωση, με φυσιολογικό ή αυξημένο χάσμα ανιόντων Η χρόνια νεφρική νόσος προκαλεί ήπια μεταβολική οξέωση, με φυσιολογικό ή αυξημένο χάσμα ανιόντων Οφείλεται στην ελάττωση της συνολικής νεφρικής παραγωγής και απέκκρισης NH 4 +, λόγω μείωσης του αριθμού των λειτουργούντων νεφρώνων Οφείλεται στην ελάττωση της συνολικής νεφρικής παραγωγής και απέκκρισης NH 4 +, λόγω μείωσης του αριθμού των λειτουργούντων νεφρώνων Προκαλεί διαταραχές στον οστικό μεταβολισμό, στο μεταβολισμό των πρωτεϊνών και τη μυϊκή μάζα, στην ανάπτυξη των παιδιών και πιθανώς στην εξέλιξη της νεφρικής βλάβης Προκαλεί διαταραχές στον οστικό μεταβολισμό, στο μεταβολισμό των πρωτεϊνών και τη μυϊκή μάζα, στην ανάπτυξη των παιδιών και πιθανώς στην εξέλιξη της νεφρικής βλάβης Χορήγηση διττανθρακικών όταν τα επίπεδά τους είναι μικρότερα από 22 meq/L Χορήγηση διττανθρακικών όταν τα επίπεδά τους είναι μικρότερα από 22 meq/L Απαιτείται περαιτέρω έρευνα για τον καθορισμό των επιθυμητών επιπέδων διττανθρακικών και των ενδείξεων για θεραπεία Απαιτείται περαιτέρω έρευνα για τον καθορισμό των επιθυμητών επιπέδων διττανθρακικών και των ενδείξεων για θεραπεία


Κατέβασμα ppt "ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ ΠΡΙΝ ΤΟ ΤΕΛΙΚΟ ΣΤΑΔΙΟ Νίκος Σ. Κακλαμάνης."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google