Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Κινολόνες Ευθυμία Γιαννιτσιώτη Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Α΄ ΕΣΥ Δ΄ Παθολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Αθήνας Π ΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Κινολόνες Ευθυμία Γιαννιτσιώτη Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Α΄ ΕΣΥ Δ΄ Παθολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Αθήνας Π ΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Κινολόνες Ευθυμία Γιαννιτσιώτη Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Α΄ ΕΣΥ Δ΄ Παθολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Αθήνας Π ΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ

2  Αντιβιοτικά «ευρέως φάσματος»  Αντιβιοτικά με IV & per os χορήγηση  Αντιβιοτικά στην κοινότητα και στο νοσοκομείο  Καλή ανοχή, συμμόρφωση και λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες

3 Κινολόνες Τρόπος δράσης –PK/PD Αντιμικροβιακό φάσμα Ενδείξεις χορήγησης-Κατευθυντήριες οδηγίες Ανεπιθύμητες ενέργειες-αλληλεπδράσεις Αντιμικροβιακή αντοχή

4 Fluoroquinolones δακτύλιος κινολίνης. + φθόριο (F) = φθοριοκινολόνες 10X δραστικότητα F F F

5 Νεώτερες κινολόνες (στην Ελλάδα) Οφλοξασίνη ( Tabrin) Νορφλοξασίνη Σιπροφλοξασίνη Πεφλοξασίνη (Labocton) Προυλιφλοξασίνη (Glimbax, Prixina) Λεβοφλοξασίνη ( Tavanic) Μοξιφλοξασίνη (avelox, Octegra)

6 Μηχανισμός δράσης κινολονών Αναστολή γυράσης DNA ( gyrA, gyr B- subunitis) και τοποϊσομεράσης IV ( par C, par E) οδηγεί σε αδυναμία συσπείρωσης της έλικας DNA στο χρωμόσωμα με αποτέλεσμα επιμήκυνση του κυττάρου και θάνατό του. Διαφορές Gram (+) & Gram (-) μικροοργανισμών

7 Φαρμακοκινητικές-δυναμικές ιδιότητες κινολονών Πολύ καλή βιοδιαθεσιμότητα Χαμηλή πρωτεϊνοσύνδεση Πολύ καλή κατανομή στους ιστούς * Υψηλές συγκεντρώσεις στο πλάσμα * χοληφόρα, πνεύμονες, μακροφάγα & ουδετερόφιλα * * ουροποιητικό* * Εγκεφαλονωτιαίο υγρό, σίελος, οστά * * ΕΞΑΙΡΕΣΗ: νορφλοξασίνη * * * * ΕΞΑΙΡΕΣΗ: μοξιφλοξασίνη

8 Πίνακας ΦΚ ιδιοτήτων φθοριοκινολονών ΦΚ δοσηCmaxT ½ hours Βιοδιαθε- σιμότητα (%) Νεφρική κάθαρση Nορφλοξασίνη400 po Σιπροφλοξασίνη500 po 400 IV Οφλοξασινη400 po 400 IV > Λεβοφλοξασίνη500 po 500 IV Μοξιφλοξασίνη400 po 400 IV Eur J Clin Microbiol Infect 2003;22:203 Antimicrob agents Chemother 2000;44:2600

9 Δοσολογία κινολονών Οφλοξασίνη: 200 ή 400mg x 2 iv/po ή 800mg x 1 po Σιπροφλοξασίνη: 500 ή 750 ή 1000 mg x 2 po 600 ή 400mg x 2 iv Λεβοφλοξασίνη: 500 ή 750 mg x 1 po 750 mg x 1 iv Μοξιφλοξασίνη: 400mg x 1 iv /po. Η δοσολογία αυξάνεται σε λοιμώξεις από ψευδομονάδα, δύσκολη εστία ( πχ οστά), παθογόνο με MIC C max/ MIC > 10

10 Μεταβολισμός κινολονών Απέκκριση Νεφρική: (λεβοφλοξασίνη, οφλοξασίνη) Ηπατική: μοξιφλοξασίνη μεικτή: ( σιπροφλοξασίνη)

11 Αναπροσαρμογή δοσολογίας σε νεφρική ανεπάρκεια Μοξιφλοξασίνη: καμία προσαρμογή Αναπροσαρμογή σε: Λεβοφλοξασίνη: 500mg/24h clearance <50 Σιπροφλοξασίνη,Νορφλοξασίνη: clerance <30 Συνεχής αιμοδιήθηση(CVVH): καμία αλλαγή σε μοξιφλοξασίνη, σιπροφλοξασίνη 400mg/12-24h Λεβοφλοξασίνη 250 mg/24h

12 daily dose: 400mg x 2 One hour infusion

13 Post-antibiotic effect FQ Gram (-): η δραστικότητα των κινολονών παρατηρείται και 2ωρο μετά την απομάκρυνση του αντιβιοτικού in vitro

14 Κινολόνες Τρόπος δράσης –PK/PD Αντιμικροβιακό φάσμα Ενδείξεις χορήγησης-Κατευθυντήριες οδηγίες Ανεπιθύμητες ενέργειες-αληλλεπδράσεις Αντιμικροβιακή αντοχή

15 Αντιμικροβιακό φάσμα κινολονών Enterobacteriacae Ενδοκυττάρια παθογόνα Salmonella spp Ricketsia-Coxiella burnetti Shigella spp Chlamydia sp Campylobacter spp Brucella spp Yersinia enterocolitica Mycobacteria Escherichia coli Legionella sp Klebsiella spp Bartonella sp Aeromonas sp Neisseria spp anaerobes Moraxella cattarhalis Pseudomonas aeruginosa Gram (+) (Gram -) Staphylococci, S.pneumoniae

16 Ασθενής 45 ετών με κλινική εικόνα πνευμονίας. Δυο 24 ωρα με υψηλό πυρετό, βήχα παραγωγικό χωρίς συνάχι χωρίς δύσπνοια ή ταχύπνοια PO 2 75%. Ακτινογραφία θώρακος: λοβώδης πνευμονία. Ο γιατρός του συνταγογραφεί σιπροφλοξασίνη 500mg ανα 12ωρο. ??

17 1. Σωστή 2. λάθος

18 Όμως ΔEN είναι ίδιες ολες οι κινολόνες!! Σιπροφλοξασίνη: Gram(-) “αντιψευδομοναδική” κινολόνη. Λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη: «αναπνευστικές κινολόνες» Δραστικότητα έναντι gram (+) και πνευμονιόκοκκου! μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης «Τι Λωζάνη, τι Κοζάνη» ??

19 Gram (+) Staphylococci (MRSA, MSSA)  Streptococcus pneumoniae Αναερόβια (μοξιφλοξασίνη) Ατυπα Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydia spp Μυκοβακτηρίδια Mycobacterium tuberculosis Αντιμικροβιακό φάσμα «αναπνευστικών κινολονών »

20 Gram (-) Moraxella catarrhalis Haemophilus influenza Neisseria spp Stenotrophomonas maltophilia Αντιμικροβιακό φάσμα «αναπνευστικών κινολονών »

21 Πνευμονιόκοκκος και ελάχιστες ανασταλτικές πυκνότητες κινολονών (MIC ) in vitro Κινολόνη MIC 90 (μg/ml) Streptococcus pneumoniae σιπροφλοξασίνη2 οφλοξασίνη2 λεβοφλοξασίνη1 μοξιφλοξασίνη0.12

22 φαρμακοκινητική κινολονών συγκριτικά ( πνευμονας-αίμα) KινολόνηΟρος (μg/ml) Υγρό που επαλείφει κυψελίδες (μg/ml) Κυψελιδικά μακροφάγα Κυψελιδικά μακροφάγα (μg/ml) σιπροφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη Από: Ε. Γιαμαρελλου στο: «Λοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπεία», Αθήνα 2009

23 Κινολόνες Τρόπος δράσης –PK/PD Αντιμικροβιακό φάσμα Ενδείξεις χορήγησης-Κατευθυντήριες οδηγίες Ανεπιθύμητες ενέργειες-αλληλλεπδράσεις Αντιμικροβιακή αντοχή

24  O ασθενής μας : ελεύθερο ιστορικό,  ΌΧΙ προηγούμενη λήψη β-λακταμών ή αλλεργία.  ΓΙΑΤΙ να αποτελεί πρώτη επιλογή η κινολόνη?  ΑΡΚΕΙ το κλασσικό σχήμα αμοξυκιλλίνη + μακρολίδη  ΌΧΙ στην « ευκολία» της μιας δόσης

25 Ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες για την εμπειρική θεραπεία πνευμονίας της κοινότητας ΚEΕΛΠΝΟ 2007 Λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα: Πότε? επι αλλεργίας στις β-λακτάμες Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β- λακτάμες

26 Πότε αναπνευστικές κινολόνες? Κατευθυντηριες οδηγίες ESCMID 2011

27 Ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες για την εμπειρική θεραπεία πνευμονίας της κοινότητας Εμπειρική θεραπεία σοβαρής πνευμονίας από την κοινότητα ( νοσηλεία ΜΕΘ) Α. χωρίς παράγοντες κινδύνου για ψευδομονάδα  Μη αντιψευδομοναδική κεφαλοσπορίνη γ γενιάς (κεφοταξίμη-κεφτριαξόνη) (ή αμινοπενικιλλίνη/αναστολέας β-λακταμασών) + μακρολίδη ή  Μη αντιψευδομοναδική κεφαλοσπορίνη γ’ γενιας + αναπνευστική κινολόνη

28 Ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες για την εμπειρική θεραπεία πνευμονίας της κοινότητας Β. Με παράγοντες κινδύνου για ψευδομονάδα -Προηγούμενη νοσηλεία -Προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών -ΧΑΠ στάδιο II-IV-αποικισμός με P. aeruginosa  Αντιψευδομοναδική κεφαλοσπορίνη ή μονομπακτάμη + ή αντιψευδομοναδική πενικιλλίνη σιπροφλοξασίνη +αναστολέας ή καρμπαπενέμη ( πλην ερταπενέμης)

29 MOTIV study: Multi-center double blind randomized clinical trial Μoxifloxacin 400mgQD vs Levofloxacin 500mg BID+Ceftriaxone2gQD in the treatment of CAP Torres et al, CID 2008;46:

30 Lodise et al Antimicrob Agents Chemother : θνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδηλεβοφλοξασίνηp 14-ημερη8.2%26%Ο ημερη18.4%36.6%0.05  Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς με συνδυασμένη θεραπεία (p=0.01)  ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη !!  Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία & λεβοφλοξασίνη θνητότητα  Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

31 Μονοθεραπεία με κινολόνες? Σε σοβαρή CAP με - σηπτική καταπληξία -βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία -ανάγκη διασωλήνωσης Rello 2011; Annals of intensive Care1:48

32  9/770 eligible studies Mean delay in diagnosis of TBC in FQ group: 19 days ( CI 95% ), p<0.001 Int J Infect Dis 2011;15:e211-6  Lower incidence and masking clinical and x-ray TB presentation in pts given moxifloxacin for CAP vs amox/clavulanate ( 66% vs 44%, p=0.03, OR 0.3 ( ) Eur Resp J 2010,35:  9/770 eligible studies Mean delay in diagnosis of TBC in FQ group: 19 days ( CI 95% ), p<0.001 Int J Infect Dis 2011;15:e211-6  Lower incidence and masking clinical and x-ray TB presentation in pts given moxifloxacin for CAP vs amox/clavulanate ( 66% vs 44%, p=0.03, OR 0.3 ( ) Eur Resp J 2010,35:606-13

33  Στελέχη TBC με μεταλλάξεις DNA γυράσης και μειωμένη ευαισθησία στις κινολόνες σε ασθενείς που έλαβαν κινολόνη πριν την εκδήλωση της φυματίωσης. CID, 2009:48: CID 2009; 48:1354–60  3/148 στελέχη TBC FQ-R σε ασθενείς με επανειλημμένη λήψη κινολονών Μοξιφλοξασίνη Μοξιφλοξασίνη: ι σχυρότερη σύνδεση με DNA gyr A M. Tuberculosis AAC 2014; PMID Μοξιφλοξασίνη Μοξιφλοξασίνη: ι σχυρότερη σύνδεση με DNA gyr A M. Tuberculosis AAC 2014; PMID

34 Λοιμώξεις αναπνευστικού- πλην πνευμονίας Κακοήθης εξωτερική ωτίτιδα ( P. aeruginosa) Σιπροφλοξασίνη ( mg /12ωρο) Παροξύνσεις ΧΑΠ -πνευμονία( πολλαπλά επεισόδια, προηγούμενες λοιμώξεις από ψευδομονάδα) Κυστική ίνωση ( και σε παιδιά, βραχύχρονα σχήματα), Pediatr Pulmonol 2012; doi: /ppul )

35 Λοιμώξεις ουροποιητικού-γεννητικού συστήματος Σιπροφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη: Θεραπεία εκλογής προστατίτιδας ( 4 εβδομάδες) Χλαμυδιακές Γονοκοκκικές λοιμώξεις Σιπροφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη, οφλοξασίνη: 2 ης εκλογής σε πυελονεφρίτιδα επί - αλλεργιας, αντοχής σε β-λακτάμες.

36 Λοιμώξεις γαστρεντερικού & σιπροφλοξασίνη Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές- βακτηριαμικές ή/και σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών, σιγκέλας. Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν ενδείκνυται. ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

37 Οστικές λοιμώξεις Κυρίως σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις Οι κινολόνες έχουν πλεονεκτική φαρμακοκινητική στα οστά σε ικανές δόσεις. Εμπειρία με οφλοξασίνη, σιπροφλοξασίνη θεραπεία τουλάχιστον 3 μηνών Συνδυασμένη θεραπεία με άλλα αντιβιοτικά Kanellakopoulou K, et al J AC 2000 Aug;46(2):311-4.

38 Επαφή με νερό. Ας θυμόμαστε: Ψευδομονάδα Vibrio spp στο συνδυασμό αντιβιοτικών το μόνο αντιψευδομοναδικό από του στόματος =σιπροφλοξασίνη Επιπλεγμένη κυτταρίτιδα

39 Εναλλακτική θεραπεία με κινολόνες Λεβοφλοξασίνη: Εκρίζωση Ηelicobacter pylorii σε στελέχη με αντοχή σε κλασσικά σχήματα. Cost-effective σε διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη Romano M,et al GUT 2010 Nov;59(11): Μοξιφλοξασίνη: αποτελεσματική σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού. RELIEF study: συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα με β-λακτάμες Lipsky et al, JAC2007) 60, 370–376 Schaper et la, Infection 2013;41;  Λεβοφλοξασίνη: συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα με TMP-SMX σε λοίμωξη κατωτέρου αναπνευστικού από Stenotrophomonas maltophilia Wang YL et al, AAC 2013, Oct 21;

40 Prophylaxis with FQ A. Patients with neutropenia “ Fluoroquinolone prophylaxis should be considered for high-risk patients with expected durations of prolonged and profound neutropenia (ANC 7 days) (BI). Levofloxacin and ciprofloxacin (A-II). Clin Infect Dis 2010;52(4):e56-e93 B. Patients with cirrhosis with/out GI bleeding -prevention of SBP - REDUCED RATE OF SBP -GUIDELINES -EVIDENCE BY FEW RANDOMIZED TRIALS -ALTERATIONS IN GI FLORA -RESISTANCE TO FQ Gut Feb ;61(2): Clin Gastroenterol Hepatol 2009 ;7: B. Patients with cirrhosis with/out GI bleeding -prevention of SBP - REDUCED RATE OF SBP -GUIDELINES -EVIDENCE BY FEW RANDOMIZED TRIALS -ALTERATIONS IN GI FLORA -RESISTANCE TO FQ Gut Feb ;61(2): Clin Gastroenterol Hepatol 2009 ;7:

41 Χειρουργικές λοιμώξεις & κινολόνες Επεμβάσεις κοιλιακής χώρας ΠΑΝΤΑ σε συνδυασμό με αντιβιοτικό για αναερόβια παθογόνα! Προσοχή σε αποστήματα-συνδυασμός με β- λακτάμες Γυναικολογικές λοιμώξεις ( ΧΛΑΜΥΔΙΑ) σε συνδυασμό με κεφοξιτίνη. Αλλά στην ελληνική πραγματικότητα τι θεση έχουν σε χειρουργικές λοιμώξεις?

42 Κινολόνες Τρόπος δράσης –PK/PD Αντιμικροβιακό φάσμα Ενδείξεις χορήγησης-Κατευθυντήριες οδηγίες Ανεπιθύμητες ενέργειες-αλληλλεπδράσεις Αντιμικροβιακή αντοχή

43 Ανεπιθύμητες ενέργειες φθοριοκινολονών Κρυσταλλουρία Εξάνθημα (0.5%) Φωτοευαισθησία, αγγειοοίδημα Πιθανότητα αιμόλυσης σε έλλειψη G-6-P D Τοξικότητα ΚΝΣ ( αϋπνία, τρόμος, ζάλη, σύγχυση, σπασμοί) ιδίως σε ηλικιωμένους ασθενείς ΓΕΣ ( συχνότερα) ναυτία, έμετοι, διάρροιες Διάρροια από Cl difficile ( στέλεχος 027) Λευκοπενία, ηωσινοφιλία. Μεταλλαξιογόνα? Τενοτίτιδα, ρήξη αχιλείου τενοντα Παράταση QT στο ΗΚΓ-torsades de point) Όχι σε μυασθένεια Gravis

44 Κινολόνες και εξάνθημα Κηλιδοβλατιδώδες, αυτοπεριοριζομενο με τη διακοπή του φαρμάκου 166,736 ασθενείς έλαβαν φθοριοκινολόνη % εξάνθημα Στις 150 περιπτώσεις, 93 οφείλονται σε σιπροφλοξασίνη Διασταυρούμενη αντίδραση στο 15% Λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα Dermatitis 2011; Jun;22(3): Infect Dis Rep 2012;4:e11

45 FDA ALERT Μυικη αδυναμία –παράλυση και διασωλήνωση σε ασθενείς με μυασθένεια GRAVIS οι οποίοι έλαβαν σιπροφλοξασίνη http//: 37 περιπτώσεις, 11% διασωλήνωση, 2.5% θάνατος. Drug Saf.Drug Saf Oct 1;34(10):

46 ΗΠΑ 2011:  έλαβαν κινολόνη per os ( outpatient)  ασθενείς έλαβαν IV κινολόνη στο νοσοκομείο  Η περιφερική νευροπάθεια είναι ανεξάρτητη από τη δοσολογία, το χρόνο χορήγησης και την ηλικία του ασθενούς και συνήθως εμφανίζεται στην αρχή της θεραπείας.  ΑΝΑΓΚΗ αναγνώρισης σημείων περιφερικής νευροπάθειας από τον ασθενή! ΗΠΑ 2011:  έλαβαν κινολόνη per os ( outpatient)  ασθενείς έλαβαν IV κινολόνη στο νοσοκομείο  Η περιφερική νευροπάθεια είναι ανεξάρτητη από τη δοσολογία, το χρόνο χορήγησης και την ηλικία του ασθενούς και συνήθως εμφανίζεται στην αρχή της θεραπείας.  ΑΝΑΓΚΗ αναγνώρισης σημείων περιφερικής νευροπάθειας από τον ασθενή! Περιφερική νευροπάθεια και κινολόνες

47 Καρδιακή αρρυθμία και κινολόνες  Οι φθοριοκινολόνες επιδρούν στους διαύλους των ιόντων Καλίου που ρυθμίζουν την ηλεκτροφυσιολογική καρδιακή λειτουργία προκαλώντας μεταβολές που μπορεί να οδηγήσουν σε κοιλιακές αρρυθμίες.  Η πιθανότητα αρρυθμίας εξαρτάται από τον βαθμό της επίδρασης αυτής για κάθε φθοριοκινολόνη.  Εικάζεται ότι γενετικοί πολυμορφισμοί έχουν ρόλο στην εκδήλωση καρδιακών αρρυθμιών

48 Italian registry (Lombardy, Veneto, Emilia Romagna and Tuscany) from the IGP database. “After adjustment for drug consumption, moxifloxacin showed the highest reporting rate (84.6 reports/DDD/1000 inhabitants/day; 15.4 serious reports/DDD/1000 inhabitants/day) followed by prulifloxacin (72.2; 22.2 serious) and levofloxacin (55.3; 30.6 serious)..”. Drug Saf 2010 Sep 1;33(9):789-99

49 Fluoroquinolones and the Risk of Serious Arrhythmia: A Population-Based Study Within the cohort of subjects, 1838 cases were identified (incidence rate = 4.7/ person/years). The rate of serious arrhythmia was elevated with current fluoroquinolone use (RR = 1.76; 95% [CI], 1.19–2.59), in particular with new current use (RR = 2.23; 95% CI, 1.31–3.80). Clin Infect Dis 2012;55(11):1457–65

50 Κινολόνες και κίνδυνος αρρυθμιών CID 2005;41(s2) Owens Jr and Ambrose

51 Μετα-ανάλυση κινδύνου αρρυθμιών και χρήσης κινολονών Μικρός ο κίνδυνος Πολλαπλασιάζεται με τη συνχορήγηση άλλων φαρμάκων που παρατείνουν το QT. Αποφυγή στους ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για Torsades de pointes. Περισσότερες οι αναφορές με τη μοξιφλοξασίνη, λιγότερες με τη σιπροφλοξασίνη Falagas et al,Int J Antimicrob Agents.Falagas et al,Int J Antimicrob Agents Apr;29(4): Epub 2007 Jan 22.

52 Αλληλεπιδράσεις κινολονών με άλλα φάρμακα Θεοφυλλίνη, καφεΐνη. Βαρφαρίνη,: οι κινολόνες αναστέλλουν το μεταβολισμό τους Αντιόξινα ( Mg++, Al +++), H2 αναστολεις, Fe++ Ζc+: μειώνουν την απορρόφηση κινολονών ΜΣΑΦ(παλια), τετρακυκλινες: #GABA,σπασμοί Αντιαρρυθμικα ΙΙΙ, # CYP κυτοχρώματος(πχ σιζαπριδη): παράταση QT-torsades de point Aλλα: κυκλοσπορίνη, αντιμικροβιακά in vitro ( ανταγωνισμός) Γλυπυριδίνη ( αντιδιαβητικά δισκία): υπογλυκαιμία

53 Νεώτερες κινολόνες και αντιόξινα Φαρμακοκινητικά μοντέλα αλληλεπίδρασης σιπροφλοξασίνης με αντιόξινα ( Al +++/Mg++, MAALOX) Η βιοδιαθεσιμότητα των φθοριοκινολονών εξασφαλίζεται κατά 90% αν η χορήγηση MAALOX γίνει είτε 1-2 ώρες πριν είτε μετά τη χορήγηση των κινολονών. Miyata KMiyata K, Int J Clin Pharmacol Ther Jan;45(1):63-70Int J Clin Pharmacol Ther.

54 pts FQvs same on Amoxicillin RRD: FQ, n= 96(0.054%) vs AMOX, n= 46 (0.026% ), HR 2.07 ( ) HR: Cip 3.2, Levo 2.4,Moxi 2.0,Oflo 1.1 Η επιπλοκή της ρηγματογενούς αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς εγινε 35 ημέρες μετά τη λήψη των κινολονών ( 14-57)

55 Clostridium difficile and FQ Η προηγούμενη χρήση κινολονών= =ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους κολίτιδας από στέλεχος 027 Clostridium difficile (p = 0.001). Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με 027 στελέχους. Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24% !! Η προηγούμενη χρήση κινολονών= =ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους κολίτιδας από στέλεχος 027 Clostridium difficile (p = 0.001). Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με 027 στελέχους. Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24% !! Mascart GMascart G et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis Apr 5.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί εως και ημέρες ΜΕΤΑ τη διακοπή του αντιβιοτικού

56 Κύηση και κινολόνες Λόγω δράσης στο DNA, Καλής διέλευσης στο έμβρυο μέσω πλακούντα Απέκκρισης στο μητρικό γάλα οι κινολόνες απαγορεύονται σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της γαλουχίας FDA

57 Παιδιά και κινολόνες Δεν χορηγούνται στα παιδιά λόγω πιθανής βλάβης στον αρθρικό συζευκτικό χόνδρο. Παιδιά < 15 ετών; Αρθρίτιδες Αύξηση ενδοκράνιου πίεσης Μεταβολική οξέωση ( νεογέννητα) ΣΕ ΑΠΟΛΥΤΗ ΕΝΔΕΙΞΗ ( πχ ανθεκτικά μικρόβια, ινοκυστική νόσος) έχει δοθεί χωρίς προβλήματα). AAC 2001;45:2949

58  Κυστική ίνωση  Απειλητικές λοιμώξεις ( μηνιγγίτιδες, σήψη ) από ανθεκτικά σε β - λακτάμες Gram(-) παθογόνα  Ανοσοκατεσταλμένοι  Η εμπειρία που έχει καταγραφεί δεν ανέδειξε ανεπιθύμητες ενέργειες από το μυοσκελετικό  ΌΧΙ χορήγηση σε πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις - ανάπτυξη αντοχής !! Leibovitz E, Current Opinion in Pediatrics, 2006; 18: ¨ Current Opinion in Pediatrics: 2006 ;

59 Κινολόνες Τρόπος δράσης –PK/PD Αντιμικροβιακό φάσμα Ενδείξεις χορήγησης-Κατευθυντήριες οδηγίες Ανεπιθύμητες ενέργειες-αλληλλεπδράσεις Αντιμικροβιακή αντοχή

60 Μηχανισμός αντοχή στις κινολόνες Α. Μειωμένη διαπερατότητα Β.Efflux pumps Γ. μετάλλαξη στόχου δράσης κινολονών: DNA γυράση, τοποϊσoμεράση IV  Qnr gene: first step mutation, plasmid transfer to other classes of antibiotics! Lancet Infect Dis 2006:6:629

61 Declining susceptibilities of gram-negative bacteria to the fluoroquinolones: Effects on pharmacokinetics, pharmacodynamics, and clinical outcomes. Labreche MJ, Frei CR Am J Health Syst Pharm Nov 1;69(21): Labreche MJFrei CRAm J Health Syst Pharm. 3πλασιασμός κατανάλωσης κινολονών ( « αναπνευστικών») αντοχή των Gram (-) MIC PK/PD Monte Carlo simulations: Ανεπαρκείς οι συνήθεις δοσολογίες για την αντιμετώπιση διηθητικών λοιμώξεων

62 Αυξηση αντοχής στελεχών σαλμονέλλας στην σιπροφλοξασίνη, Καναδάς

63 Pseudomonas aeruginosa ventilator-associated pneumonia-VAP. predictive factors of treatment failure A total of 314 patients presented 393 PA-VAP. Failure occurred for 112 of them, including 79 recurrences. Factors associated with treatment failure were age (P = 0.02); presence of at least one chronic illness (P = 0.02); limitation of life support (P = ); a high Sepsis-Related Organ Failure Assessment score (P < ); PA bacteremia (P = 0.003); and previous use of FQ before the first PA-VAP (P = ) Am J Respir Crit Care Med.Am J Respir Crit Care Med Jul 1;188(1):69-76, OUTCOMEREA study group, France

64 Επιδημιολογικά δεδομένα αντοχής λοιμώξεων από ψευδομονάδα στη σιπροφλοξασίνη στα ελληνικά νοσοκομεία, ΤμήματαΠαθολογικάΧειρουργικάΜΕΘ 2011/2013 αντοχή στη σιπροφλοξασί νη 33.8%/ / /42.7

65 Δευτεροβάθμια νοσοκομεία και μικροβιακή αντοχή Λίγα τα στοιχεία Οι κινολόνες πιθανά να είναι δραστικές ειδικά σε τμήματα εκτός ΜΕΘ Αναγκαία η επιδημιολογικη΄επιτήρηση λόγω διαρκώς μεταβαλλόμενης αντοχής

66 Επιδημιολογία αντοχής γονοκόκκου Eθνικό Κέντρο αναφοράς γονοκκόκου 14/10/2012. Πηγή: Στελέχη γονοκκόκου, n=144 Αντοχή 78% ( n=113) Ευαισθησία ( MIC <0.06), n=31 (22%)

67 S.O.S Υπερκατανάλωση κινολονών Ανάπτυξη αντοχής! η αντοχή είναι διασταυρούμενη για ΟΛΕΣ τις κινολόνες! Υπερκατανάλωση αναπνευστικών κινολονών σημαίνει αυτόματα ανάπτυξη αντοχής και στις υπόλοιπες (και στη σιπροφλοξασίνη κη οποία η είναι το μόνο αντιβιοτικό για λοίμωξη από ψευδομονάδα που μπορεί να χορηγηθεί από του στόματος. Pseudomonas aeruginosa R s cipro άλλη IV θεραπεία……

68

69

70 Συμπερασματικά 1.Κινολόνες: βακτηριοκτόνα φάρμακα με πλεονεκτική συγκέντρωση στους περισσότερους ιστούς. 2.Αποκτούν γρήγορα αντοχή με την χρήση και κατάχρησή τους. Η αντοχή είναι διασταυρούμενη για όλες τις κινολόνες αλλά και για άλλες κατηγορίες αντιβιοτικών. 3.Η επιδημιολογία αντοχής σε νοσοκομειακές λοιμώξεις ιδίως σε ΜΕΘ τις καθιστούν απαγορευτικές ως εμπειρική αγωγή ή μονοθεραπεία σε τριτοβάθμια νοσοκομεία. 4.Αναγκη γνώσης 7&επιτηρησηςδεδομένων αντοχής ανά νοσοκομεία

71 Συμπερασματικά (2) 5. Συνιστώνται βραχύχρονα θεραπευτικά σχήματα και μόνο ως εναλλακτική λύση στην πνευμονία και στην ουρολοίμωξη – 1 η επιλογή σε επιλεγμένες λοιμώξεις (πχ προστατίτιδα) 6. Προσοχή στις αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα. 7. Προσοχή σε ηλικιωμένους ασθενείς. 8. Γνώση των ιδιαιτεροτήτων κάθε κινολόνης ( πού πότε γιατί)

72 Κινολόνες “-the more you use them the more you loose them”


Κατέβασμα ppt "Κινολόνες Ευθυμία Γιαννιτσιώτη Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Α΄ ΕΣΥ Δ΄ Παθολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Αθήνας Π ΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google