Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η οστεοπόρωση στη κλινική πράξη Διλήμματα και ερωτήματα.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Η οστεοπόρωση στη κλινική πράξη Διλήμματα και ερωτήματα."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Η οστεοπόρωση στη κλινική πράξη Διλήμματα και ερωτήματα

2 Περίγραμμα Ορισμός-διάγνωση-παράγοντες κινδύνου Ο έλεγχος για οστεοπόρωση Η αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης

3 3 “Η οστεοπόρωση είναι μία διαταραχή του σκελετού, που χαρακτηρίζεται από μείωση της αντοχής του οστού, που προδιαθέτει ένα άτομο σε αυξημένο κίνδυνο κατάγματος.” Consensus Development Conference, JAMA 2001 * Φυσιολογική επιμετάλωση του οστού (ΔΔ: οστεομαλακία Osteoporosis is a systemic disease characterized by a low bone mass and micro-architectural deterioration of bone tissue, with a consequent increase in skeletal fragility and susceptibility to fracture

4

5 Παθογένεια Διαταραχή μικροαρχιτεκτονικής (;) –  remodeling –Διασπάσεις δοκιδώδους οστού/ απώλεια οριζόντιων δοκίδων Eλαττωμένη οστική μάζα –  κορυφαία οστική μάζα Γενετικοί –πολυμορφησμοί γονιδίων: Vit D receptor, BMP-2 κ.ά. Περιβαλλοντικοί παράγοντες (Ca ++ ) –  οστική απορρόφηση (high turnover) –  οστική σύνθεση (low turnover) Συνεχές φάσμα Ίσως σημαντικότερη η  απορρόφηση

6

7 Παράγοντες που επηρεάζουν την αντοχή του οστού Chesnut et al. JBMR 2001; 16: Οστική Ποσότητα Μάζα Οστική πυκνότητα Μέγεθος Οστική Ποιότητα Μακρο-αρχιτεκτονική Μικρο-αρχιτεκτονική Οστική Εναλλαγή: - Απορρόφηση - Σχηματισμός Υλικές Ιδιότητες: - Επιμετάλλωση -Μικροκατάγματα -Πολυμερείς συνδέσεις του κολλαγόνου

8 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Απουσία πρώιμων προειδοποιητικών συμπτωμάτων Απουσία πόνου Απώλεια ύψους Κύφωση Περιοριστική πνευμονική νόσος

9 Τα συνηθέστερα οστεοπορωτικά κατάγματα Σπονδύλων Ισχίου Καρπού

10 Οστεοπορωτικά κατάγματα

11

12 Σπονδυλικά κατάγματα Γενικά στοιχεία Συνήθως ασυμπτωματικά (2/3) Συμπτωματικά για 4-6 εβδομάδες Επιμονή ισχυρού άλγους πέραν αυτού-εναλλακτική διάγνωση Κύφωση -ενδεικτική πολλαπλών σφηνοειδών καταγμάτων -προβολή κοιλίας -αυχεναλγία -περιορισμός αναπνοής -δυσκολία στις καθημερινές δραστηριότητες-σκύψιμο, ανυψωση, κάθοδος κλιμακοστασίου, μαγειρική

13 Διάγνωση Συνήθως πρόσθια, κατώτερα του Θ7 Σπάνια νευρολογικά ευρήματα-όχι CT/MRI Παθολογικό κάταγμα:Παθολογικό κάταγμα: -οπίσθιο -ανω του Θ7 χωρίς συνοδά κατώτερα κατάγματα -μη ηλικιωμένοι ενήλικες, προεμηνοπαυσιακές γυναίκες (αποκλεισμός οστεομαλάκυνσης, υπερπαραθερεοειδισμου, κοκιωματώδους- αιματολογικής νόσου )

14 Κατάγματα Ισχύου Συμπτωματικά 15-20% aυξημένη θνητότητα στο 1 έτος

15 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Αρχική εκτίμηση Κλινική εξέταση -Ιστορικό -Φυσική εξέταση (μέτρηση ύψους, βάρους) Μέτρηση οστικής πυκνότητας Εργαστηριακή διερεύνηση

16 Κλινική Εξέταση και Οστεοπόρωση (JΑΜΑ 2004) Απόσταση -τοίχου-ινίου -πλευρών-πυέλου Βάρος μικρότερο των 51 kg Αριθμός οδόντων μικρότερος του 20 Αυτο-αναφορά ήβου στη ράχη

17

18 Εργαστηριακός έλεγχος Γενική αίματος Αλκαλική φωσφατάση, αλβουμίνη, κρεατινίνη Ca αίματος, Ca ούρων 24ώρου TSH Τεστοστερόνη (σε άνδρες)

19

20 Μέτρηση οστικής πυκνότητας(Β.Μ.D.) Μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση Μέτρηση με DEXA Μέτρηση στην ΟΜΣΣ (ηλικία 65) Η BMD εκτιμά τον κίνδυνο μελλοντικού κατάγματος, δεν προσδιορίζει τα άτομα που θα υποστούν κάταγμα

21

22 Οστική Πυκνότητα Τ -score από +1 εως –1 φυσιολογική Τ -score από –1 εως –2,5 οστεοπενία Τ -score > του –2,5 οστεοπόρωση Τ -score > -2.5 και κάταγμα σοβαρή οστεοπόρωση

23 Η οστική πυκνότητα είναι ένας καλός δείκτης για τον κίνδυνο κατάγματος

24 DEXA Μικρή δόση ακτινοβολίας Καλη επαναληψιμότητα Διάγνωση οστεοπορώσεως Εκτιμηση κινδύνου κατάγματος Επιλογή των ατόμων για χορήγηση θεραπειας Παρακολούθηση Ερμηνεία αποτελέσματος σε συνδυασμό με το ιστορικό, την ηλικία και τον εργαστηριακό έλεγχο

25 US Preventive Services Task Force Οδηγίες για τη μέτρηση οστικής πυκνότητος Γυναίκες μετά τά 65 Γυναίκες πρίν τα 65 επί συνυπάρξεως παραγόντων κινδύνου Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με κάταγμα Γυναίκες που πρόκειται να αρχίσουν θεραπέια για οστεοπόρωση

26 Παράγοντες κινδύνου (ΝΟF) Ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό κατάγματος Κάπνισμα Βάρος μικρότερο των 58 kg Γυναίκα, λευκής φυλής Πρώιμη εμμηνόπαυση (<45) Ηλικία μετά τά 70 Φάρμακα, αλκοολισμός, ακινησία, πτώσεις, κακή φυσική κατάσταση

27 Βιοχημικοί δείκτες οστικού μεταβολισμού Μικρής πρακτικής κλινικής αξίας Χρήσιμοι για την επιλογή ασθενών με οστεοπενία που χρειάζονται θεραπεία Μάλλον χρήσιμοι για εκτίμηση ανάγκης αλλαγής θεραπείας Πλέον χρήσιμοι: -Οστικό κλάσμα αλκαλικής φωσφατάσης, οστεοκαλσίνη (οστική αναπαραγωγή) -N-τελοπεπτίδιο, D-pyrilinks (οστικός καταβολισμός)

28 Η οστεοπόρωση ως πρόβλημα δημόσιας υγείας. 50% των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών και 15% των ανδρών μετά τά 50 θα εμφανίσουν οστεοπορωτικό κάταγμα Από αυτά, 15% αφορούν το ισχύο. Συνέπειες: -Αλγος, αδυναμία μετακινήσεων, εξάρτηση, αναπηρία, κατάθλιψη, κοινωνικό και οικονομικό κόστος

29 Ευρείας κλίμακος έλεγχος για οστεοπόρωση: Eίναι απαραίτητος; Λόγος Συχνή νόσος που συνοδεύεται από υψηλή νοσηρότητα, θνητότητα και κόστος. Εύκολη και αξιόπιστη διάγνωση με τις σύγχρονες μεθόδους μέτρησης οστικής πυκνότητος. Αποτελεσματική θεραπεία. Αντίλογος Υψηλό κόστος. Η αποτελεσματικότητα δεν έχει αποδειχθεί σε μεγάλα δείγματα πληθυσμού. H οστική πυκνότητα από μόνη της δεν μπορεί να προβλέψει το ρυθμό της οστικής απώλειαςή το κίνδυνο κατάγματος ιδίως στο ισχύο πού συνήθως οφείλονται σε πτώσεις

30 Πιθανότητα (pretest-probability) για οστεοπόρωση στις γυναίκες Ηλικία (έτη) Πιθανότητα (%)

31 Πιθανότητα κατάγματος σε γυναίκες Ηλικία (έτη) Πιθανότητα (%)

32 Διάγνωση-Ενδείξεις Θεραπείας Οστεοπόρωση (Τ-score μεγαλύτερο του 2.5) Οστεοπορωτικά κατάγματα ανεξαρτήτως Τ-score Οστεοπενία (Τ-score από -2.5 έως -1) με αυξημένους δείκτες οστικού καταβολισμού (DPD, NTX)

33 Η αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης

34 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Γενικά μέτρα: δίαιτα πλούσια σε γαλακτοκομικά προϊόντα, όχι κάπνισμα, αλάτι, οινοπνευματώδη, κατάχρηση καφέ Ασβέστιο mg/ημέρα Βιταμίνη iv/ημέρα

35 Ασκήσεις

36 Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ BMD ΚΑΙ ΤΟΥ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ Γυναίκα 65 ετών N.T.Τ Με σπονδυλικό κάταγμα 10 Χωρίς σπονδυλικό κάταγμα: Τ-score < - 2, ,5< T-score< < T-score < -1,6 363 (ΝΤΤ=αριθμός αρρώστων που πρέπει να λάβουν θεραπεία για τη πρόληψη ενός κατάγματος) Cumming, J.A.M.A 1995

37 Θεραπεία Διφωσφονικά: αλεδρονάτη, ριζεδρονάτη σε ημερήσια ή εβδομαδιαία λήψη Θεραπεία εκλογής, αυξάνουν την οστική πυκνότητα και μειώνουν τον κίνδυνο κατάγματος Άλλα διφωσφονικά (παμινδρονάτη, ζολεδρονάτη) σε ειδικές περιπτώσεις

38 Θεραπεία Καλσιτονίνη: επιφέρει μικρή αύξηση της οστικής πυκνότητας και σημαντική μείωση των σπονδυλικών καταγμάτων. Χρήσιμη η αναλγητική της δράση επί οστεοπορωτικού κατάγματος

39 Αναλγητική δράση καλσιτονίνης

40 Συναγωνιστής ΟστάΚαρδιά Aνταγωνιστής ΜαστόςΜήτρα Selective Estrogen Receptor Modulator Επιλεκτικοί Τροποποιητές των Οιστρογονικών Υποδοχέων

41 Ραλοξιφαίνη Μειώνει τον κίνδυνο διήθητικού καρκίνου του μαστού και των οξέων καρδιαγγειακών επεισοδίων. Αυξάνει την οστική πυκνότητα και μειώνει τον κίνδυνο κατάγματος. Αντενδείκνυται επί παρουσίας συμπτωμάτων κλιμακτηρίου (εξάψεις, κλπ)

42 Ανθρώπινη παραθορμόνη (τεριπαρατίδη) -ενδείκνυται:σε βαρύτερες μορφές οστεοπόρωσης/ οστεοπορωτικά κατάγματα -αντενδείκνυται σε νόσο Paget,ανεξήγητη αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης, υπερασβεστιαιμία- υπερασβεστιουρία, οστεοπόρωση από πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, οστεομαλάκυνση Στρόντιο: -οστεοπαραγωγικό φάρμακο με καλά αποτελέσματα στην αύξηση της οστικής πυκνότητας και στη μείωση των σπονδυλικών καταγμάτων και των καταγμάτων του ισχίου Οστεοπαραγωγικά φάρμακα

43 *P<0.001 έναντι Placebo Μμείωση του κινδύνουυ Placebo (n=448) TPTD20 (n=444) TPTD40 (n=434) % 75% 50% 0% 25% % γυναικών RR 0.31 (95% CI, 0.19 έως 0.50)* RR 0.35 (95% CI, 0.22 έως 0.55)* 65%69% Αριθμός γυναικών που είχαν > 1 κατάγματα Επίδραση της τεριπαρατίδης στον κίνδυνο νέων σπονδυλικών καταγμάτων Neer et al., NEJM 2001, 344:

44 Αντενδείξεις της τεριπαρατίδης -Παιδική κaι εφηβική ηλικία. -Νόσος Paget. -Ανεξήγητη αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης. -Υπερασβεστιαιμία – υπερασβεστιουρία. -Οστεοπόρωση από πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό -Οστεομαλακία -Μεταβολική οστεοπάθεια από υποβιταμίνωση-D. -Προηγηθείσα ακτινοβολία ή ιστορικό κακοήθειας. -Νεφρική ανεπάρκεια με κάθαρση κρεατινίνης<30ml/min -Καρδιακή ανεπάρκεια υπό δακτυλίτιδα. -Εγκυμοσύνη – θηλασμός.

45 ΜΕΛΕΤΗ TROPOS-Στρόντιο Διπλή τυφλή, τυχαιοποιημένη μελέτη σε ΜΕ-γυναίκες >74 με οστεοπόρωση (T-score-ισχίου<=-3) Κατάγματα του Ισχίου - 36% (ΝΝΤ=48) Νέα σπονδυλικά κατάγματα - 39% (ΝΝΤ=13) Επίπτωση α΄σπονδ. κατάγματος - 45% (ΝΝΤ=16) Οστική πυκνότητα στην ΟΜΣΣ +14,7% Οστική πυκνότητα στο Ισχίο +8,2% Adami et al., Osteoporosis Intern. 2004, Rengister J-Y et al., Osteoporosis Inter.2004

46 Οστεοπόρωση από κορτικοειδή Πρεδνιζόνη >5mg για χρονικό διάστημα >3 μήνες προκαλεί απώλεια οστικής μάζας Η μεγαλύτερη οστική απώλεια επέρχεται τους πρώτους 3-6 μήνες Η χορήγηση κορτικοειδών προκαλεί οστεοπόρωση και στους άνδρες Προληπτική αντιοστεοπορωτική αγωγή -Ασβέστιο(1-1,5gr/ημ) -Βιταμίνη D( iv/ημ) - Διφωσφονικά, ανθρώπινη παραθορμόνη

47 Χειρουργική αντιμετώπιση οστεοπορωτικών σπονδυλικών καταγμάτων Ενδείξεις: - Νευρολογική βλάβη - Πόνος μη ανταποκρινόμενος στα συντηρητικά μέσα - Εξελισσόμενη κυφωτική παραμόρφωση με λειτουργικά προβλήματα Σπονδυλοπλαστική: σταθεροποιεί το σπονδυλικό κάταγμα χωρίς διόρθωση της σπονδυλικής ευθυγράμμισης Κυφοπλαστική: μειώνει την κύφωση και βελτιώνει την σπονδυλική ευθυγράμμιση Πρέπει να εκτελούνται σε εξειδικευμένα κέντρα

48 Γυναίκα, 82 ετών, οστεοπορωτικό VCF Θ 12

49 Ανδρική οστεοπόρωση Πρωτοπαθής (57%) Δευτεροπαθής (43%): - υπογοναδισμός - υπερασβεστιουρία - κορτικοθεραπεία - δυσαπορρόφηση ασβεστίου - αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα, Ρ.Α. - υπερθυρεοειδισμός

50 Συμπεράσματα Μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης η μέτρηση της οστικής πυκνότητας με DEXA Οστεοπόρωση στους άνδρες -πρωτοπαθής 57% -δευτεροπαθής 43% διερεύνηση αιτίων Θεραπεία -ασβέστιο- βιταμίνη D -διφωσφονικά θεραπεία εκλογής -οστεοπαραγωγικά φάρμακα Κυφοπλαστική


Κατέβασμα ppt "Η οστεοπόρωση στη κλινική πράξη Διλήμματα και ερωτήματα."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google