Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΟΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Κρίκη Πελαγία Νεφρολόγος ΠΓΝΑ.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΟΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Κρίκη Πελαγία Νεφρολόγος ΠΓΝΑ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΟΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Κρίκη Πελαγία Νεφρολόγος ΠΓΝΑ

2 Διάγνωση Άνοδος ουρίας – κρεατινίνης Μείωση του όγκου των ούρων <20ml/h ή <400ml/24h <20ml/h ή <400ml/24h φυσιολογικός όγκος ούρων δε διασφαλίζει φυσιολογικός όγκος ούρων δε διασφαλίζει Φυσιολογική νεφρική λειτουργία Συμπτώματα Άλλα εργαστηριακά ευρήματα

3 Έγκαιρη διάγνωση? Σε ασθενή με προϋπάρχουσα φυσιολογική νεφρική λειτουργία η σπειραματική διήθηση πρέπει να μειωθεί σημαντικά για να έχουμε έστω και μικρή άνοδο της κρεατινίνης.

4 Έγκαιρη διάγνωση? Μέτρηση της cystatin –C μπορεί να οδηγήσει σε έγκαιρη διάγνωση του συνδρόμου (αυξάνει ωρα πριν την αντίστοιχη της κρεατινίνης). Coll E., Botey A.: A J K D 2000 Herget-Rosenthal Kidney Int GFR (mL/min) Days Serum Creatinine (mg/dL)

5 Έγκαιρη διάγνωση? Σε ερευνητικό επίπεδο όχι ακόμα εφαρμόσιμη είναι η μέτρηση δεικτών – ενζύμων από τα ούρα Won K. Han., Ravi Thodhani: Kidney International 2003 Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1)

6 Έγκαιρη διάγνωση? Chirag Parikh., Alkesh Jani, et al: Am J kidn Dis 2004 Urinary Interleukin -18

7 Έγκαιρη διάγνωση? Βιοδείκτες ο ρόλος τους στην ΟΝΑ Έγκαιρη διάγνωση (πριν την άνοδο της κρεατινίνης) Προσδιορισμός της ανατομικής θέσης της νεφρικής βλάβης (εγγύς εσπειραμένο, άπω εσπειραμένο, διάμεσος ιστός) Αιτολογία της οξείας νεφρικής βλάβης (ισχαιμική, σηπτική, τοξική, συνδυασμός) Αποτελεσματικότερη παρακολούθηση- πρόληψη επιδείνωσης Devarajan, Semin Nephrol 27: , 2007 Devarajan, Contrib Nephrol 160:1-16, 2008

8 Νέοι δείκτες από τα ούρα για την έγκαιρη ανίχνευση Της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας Curr Opin Crit Care 2004 η μέτρηση όλων αυτών των ενζυμικών δεικτών διευκολύνει την έγκαιρη διάγνωση της οξείας νεφρικής βλάβης στη ΜΕΘ ωστόσο είναι μη ειδικοί- μη παθογνωμονικοί ώστε να εφαρμόζονται στην κλινική πράξη Westhuyzen J., Morgan T. et al: 2005

9

10 Προσέγγιση ασθενούς Γενική Ούρων Βιοψία νεφρού Εργαστηριακά Ακτινολογικός έλεγχος Ιστορικό Φυσική Εξέταση

11 Προσέγγιση ασθενούς Πρόκειται για ΟΝΑ ή ΧΝΝ? Υπάρχει απόφραξη? Ποια η κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου (προνεφρική αζωθαιμία)? Υπάρχει αγγειακή βλάβη? Είναι νεφρικό το αίτιο της βλάβης?

12 Οξεία ή χρόνια νεφρική βλάβη? Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας ΟξείαΧρόνια Πρόσφατος προηγούμενος Εργαστηριακός έλεγχος Μέγεθος νεφρώνΦυσιολογικόΜικρό Ιστορικό ΑΥ, ΣΔ νυκτουρίας Θετικό Αρνητικό ? Αναιμία, ΜΟ, υπερΚ υπερP, ΔΥΠΘ ΣυνήθηΣπάνια Καρβαμυλιωμένη Hb Αυξημένη Φυσιολογική Συνεχής άνοδος Ουρίας κρεατινίνης Ναι Όχι Βελτίωση τιμών Σπάνια Μερική Πλήρης υποχώρηση

13 Προσέγγιση ασθενούς Πρόκειται για ΟΝΑ ή ΧΝΝ? Υπάρχει απόφραξη? Υπάρχει απόφραξη? Ποια η κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου (προνεφρική αζωθαιμία)? Υπάρχει αγγειακή βλάβη? Είναι νεφρικό το αίτιο της βλάβης?

14 ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Μετανεφρικά Αίτια ΙΣΤΟΡΙΚΟ Μικρή ή μεγάλη ηλικία Πλήρης ανουρία Εναλλαγή όγκου ούρων Υπερηβικό άλγος Ιστορικό κωλικών νεφρού ή λιθίασης Ιστορικό προστατικών ενοχλήσεων Ιστορικό λήψης αντιχολινεργικών ή α- αδρενεργικών φαρμάκων Χρήση φαρμάκων που προκαλούν κρυσταλλουρία : Μεθοτρεξάτη ή ακυκλοβίρη ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Φυσιολογική ή ερυθρά ή παρουσία κρυστάλλων ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΝΕΦΡΩΝ Ευαισθησία 90-99% Ειδικότητα 60-84% Πρόσφατη έναρξη απόφραξης<48h Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση Μικρή ηλικία : ανατομικές βλάβες Νέοι ασθενείς : λιθίαση, οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση λοιμώξεις, κακοήθειες, Ηλικιωμένοι : καλοήθης υπερτροφία προστάτου Κακοήθειες του ουροποιητικού Ενδαυλικά-ενδονεφρικά : πήγματα, κρύσταλλοι, Θηλαία νέκρωση Εξωαυλικά : κακοήθειες, οπισθοπεριτοναική ίνωση Υποκυστικά κωλύματα : καλοήθης υπερτροφία προστάτου Κακοήθειες του ουροποιητικού, νευρογενής κύστη

15 Μετανεφρικά Αίτια ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Εντόπιση του σημείου της απόφραξης Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση Η τοποθέτηση folley βοηθά μόνο στις αποφράξεις που οφείλονται σε υποκυστικά κωλύματα

16 Προσέγγιση ασθενούς Πρόκειται για ΟΝΑ ή ΧΝΝ? Υπάρχει απόφραξη? Ποια η κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου (προνεφρική αζωθαιμία)? Υπάρχει αγγειακή βλάβη? Είναι νεφρικό το αίτιο της βλάβης?

17 Βελτίωση με αναπλήρωση του όγκου Ελαττωμένος ενδαγγειακός όγκος (αιμορραγία, απώλειες από το πεπτικό,από το ουροποιητικό, απώλεια σε τρίτο χώρο ) Μειωμένoς δραστικός κυκλοφορούν όγκος Συστηματική αγγειοδιαστολή (φάρμακα, σήψη, ηπατική ανεπάρκεια) Φάρμακα που επηρεάζουν τη νεφρική αυτορρύθμιση (αναστολείς του άξονα ρενίνης αγγειοτενσίνης μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη )

18 Προσέγγιση ασθενούς Πρόκειται για ΟΝΑ ή ΧΝΝ? Υπάρχει απόφραξη? Ποια η κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου (προνεφρική αζωθαιμία)? Ποια η κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου (προνεφρική αζωθαιμία)? Υπάρχει αγγειακή βλάβη? Είναι νεφρικό το αίτιο της βλάβης?

19 Για να προκληθεί αζωθαιμία από βλάβη μεγάλου αγγείου πρέπει να είναι άμφω ή να πρόκειται για λειτουργικό μονόνεφρο

20 Αγγειακή βλάβη Βλάβη μικρών αγγείων Αθηροεμβολική νόσος Θρομβωτικές μικροαγγειοπάθειες Ουραιμικό αιμολυτικό Κρίση σκληροδέρματος Κακοήθης υπέρταση Σύνδρομο HELLP

21 Αθηροεμβολική νόσος Ιστορικό αγγειακών επεμβάσεων κυρίως της αορτής ή άλλων καθετηριασμών, αντιπηκτική αγωγή Συστηματικά συμπτώματα (μάτια, έντερο, πάγκρεας….) Πλάκες Hollenhorst Γεν.ούρων:αιματουρία ± λευκωματουρία, ηωσινοφιλουρία ΤΚΕ, ΑΜS, Αναιμία, ηωσινοφιλία, ηπατική δυσπραγία και μειωμένο συμπλήρωμα ΔΔ από νεφροπάθεια από σκιαστικά Διάγνωση εξ αποκλεισμού

22 Ποια η νεφρική αιτία της ΟΝΑ? ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΜΕΤΑΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ

23 ΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΔΙΑΜΕΣΕΣ ΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Λήψη φαρμάκων όπως ΜΣΑΦ ή αντιβιοτικών Συστηματικές εκδηλώσεις :πυρετός εξάνθημα αρθραλγίες ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Γεν.ούρων:αιματουρία ±πρωτεινουρία Λευκοκύτταρα και λευκοκυτταρικούς κυλίνδρους Αναζήτηση για ηωσινοφιλουρία Σπινθηρογράφημα με γάλλιο Βιοψία

24 Ιστορικό φυσική εξέταση Πολλαπλές εξωνεφρικές εκδηλώσεις (αρθρίτιδες ή αρθραλγίες, μυαλγίες, αιφνίδια εμφάνιση οιδήματος, διαταραχές ανωτέρου και κατωτέρου αναπνευστικού, πρόσφατη λοίμωξη …) Γενική ούρων ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ

25 Μικροσκοπική ούρων Προνεφρική ΟΝΑ : χωρίς ευρήματα Μετανεφρική ΟΝΑ: αιματουρία Διάμεσες νεφρίτιδες : αιματουρία+ λευκοκυτταρικοί κύλινδροι +ηωσινοφιλουρία Αθηροεμβολική νόσο: ηωσινοφιλουρία + πρωτεϊνουρία ηωσινοφιλουρία + πρωτεϊνουρία Δύσμορφα ερυρθά Ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι Πρωτεϊνουρία

26 Ανοσολογικός έλεγχος Βιοψία νεφρού είναι απαραίτητη σε μικρό βαθμό ασθενών με ΟΝΑ είναι απαραίτητη σε μικρό βαθμό ασθενών με ΟΝΑ Η διαγνωστική της αξία είναι μεγάλη γιατί μπορεί να τροποποιήσει: Τη διάγνωση Τη διάγνωση Την πρόγνωση Την πρόγνωση και να συμβάλει στη θεραπευτική αντιμετώπιση πιθανών αντιστρεπτών αιτίων IgA, ANA, Anti-DNA, Anti-ds DNA ANCA, Anti-GBM, Anti-C1q,cryoglobulins

27 ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ ΟΣΝ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΟΝΑ ΕΠΙ ΧΝΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΔΙΑΜΕΣΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ 1/ΣΠΕΙΡ/ΤΙΔΑ 2/ΣΠΕΙΡ/ΤΙΔΑ

28 Οξεία σωληναριακή νέκρωση Είναι διάγνωση που μπαίνει εξ αποκλεισμού παρά το ότι καλύπτει > 40% των νεφρικών αιτιών ΙΣΤΟΡΙΚΟ Λήψη φαρμάκων ( αμινογλυκοσίδες- σκιαστικά – μεθοτρεξάτη): Νεφροτοξική Νόσος που οδήγησε σε υπόταση και μειωμένο ενδαγγειακό όγκο Ισχαιμική Τραύμα ή νόσος που προδιαθέτει σε μη τραυματική ραβδομυόλυση ραβδομυόλυση Κατάσταση ή νόσος που σχετίζεται με αιμόλυση αιμοσφαιρινουρία

29 Οξεία σωληναριακή νέκρωση/ προνεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια

30 Προνεφρική ONA Γενική ούρων Εβ>1020 Χωρίς ευρήματα από τη μικροσκοπική Οξεία σωληναριακή νέκρωση Γενική ούρων Εβ< 1015 Μικροσκοπική ούρων : Σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα και κοκκώδεις κύλινδροι ΔΕ ΒΛΑΠΤΕΤΑΙ ΤΟ ΣΠΕΙΡΑΜΑ άρα δεν έχουμε λευκωματουρία ΔΕ ΒΛΑΠΤΕΤΑΙ Ο ΔΙΑΜΕΣΟΣ Άρα δεν έχουμε λευκοκυτταρικούς κυλίνδρους

31 Οξεία νεφρική ανεπάρκεια δείκτες από τα ούρα Οσμωτικότητα ούρων Ουρία/κρεατινίνη Να ούρων RFI FE Na ΟΣΝ πρ

32 Στην προνεφρική αζωθαιμία η σωληναριακή λειτουργία είναι φυσιολογική και η νεφρική επαναρρόφηση Να και Η2Ο είναι μέγιστη έτσι έχουμε Να ούρων 500mOsm/kg. Ωστόσο η συγκέντρωση του Να των ούρων επηρεάζεται από τον όγκο των ούρων γι΄αυτό: Χρησιμοποιούμε την κλασματική απέκκριση Να δηλαδή FeNa = (Nα ούρων xCr πλάσματος) (Nα πλάσματος xCr ούρων) Να στα ούρα / Να που διηθείται FeNa = (Nα ούρων xCr πλάσματος) (Nα πλάσματος xCr ούρων) <1%: προνεφρική αζωθαιμία Οξεία σωληναριακή νέκρωση/ προνεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια

33 Εξαιρέσεις ( νεφρικά αίτια με FeNa <1%) Οξεία σπειραματονεφρίτιδα Οξεία σπειραματονεφρίτιδα Οξεία σωληναριακή μετά από σκιαστικά Οξεία σωληναριακή μετά από σκιαστικά Ραβδομυόλυση- αιμοσφαιρινουρία Ραβδομυόλυση- αιμοσφαιρινουρία Μαζί με την FeNa χρησιμοποιείται και ο RFI Na ούρων / (κρεατινίνη ούρων / κρεατινίνη πλάσματος ) 2% νεφρικά αίτια ΟΝΑ Καθώς και ο λόγος ουρία/κρεατινίνη πλάσματος >20 :προνεφρική αζωθαιμία <10-15 νεφρική βλάβη

34 Οξεία σωληναριακή νέκρωση/ προνεφρική ΟΝΑ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΟΥΡΩΝΟΣΝΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ Να ούρων >40mEq/l <20 mEq/l Fe Na >3%<1% Fe ουρίας >55%<35% RFI>2%<1% Uosm<350>500 η συνεκτίμηση και των δύο αυτών δεικτών (FeNa+, RFI) έχει 90% ειδικότητα και ευαισθησία στη διαφορική διάγνωση της προνεφρικής αζωθαιμίας από την ΟΣΝ San Bagshaw et al: AJKD Vol 48, Nov 2006 Η κλασματική απέκκριση Να ΔΕΝ μπορεί να χρησιμοποιηθεί 1.σε ασθενή με προϋπάρχουσα ΧΝΝ 2.σε ασθενή με πρόσφατη λήψη διουρητικών Τα διουρητικά της αγκύλης προκαλούν νατριούρηση Έτσι μπορεί να αξιολογηθεί μόνο αν είναι <1% Σε αντίθετη περίπτωση Χρησιμοποιούμε τη Fe ουρίας

35 Εργαστηριακά ευρήματα CPKραβδομυόλυση PSACa προστάτου Παθολογική ηλεκτροφόρηση πρωτεινών Πολλαπλούν μυέλωμα Χαμηλό συμπλήρωμαΣΕΛ, Αθηροεμβολική, μεταστρεπτοκοκκική ANCAΑγγειίτιδα ΑΝΑΣΕΛ URCAΚακοήθεια, σύνδρομο λύσης, προνεφρικά αίτια Σχιστοκύτταρα θρομβοπενίαΟυραιμικό αιμολυτικό Anti –GBMΣύνδρομο Goodpasture

36 ONAONA Υποογκαιμία(ιστορικό και φυσική Εξέταση) γεν.ούρων φυσιολογική FeNa 500 ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΑΖΩΘΑΙΜΙΑ Ιστορικό +φυσική εξέταση Υπόλειμμα ούρων υδρονέφρωση METANΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ Ιστορικό και φυσική εξέταση FeNa>3%,Uosm<350 Μικροσκοπική ούρων : ίζημα ΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ

37 ONAONA ΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ Υπέρταση, πρωτεϊνουρία Αιματουρία θετικό ίζημα ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Λήψη φαρμάκων, εξάνθημα Πυρετός, ηωσινοφιλία Ηωσινοφιλουρία ΔΙΑΜΕΣΗ ΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Υπόταση, φάρμακα Κοκκώδεις κύλινδροι ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ

38


Κατέβασμα ppt "ΟΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Κρίκη Πελαγία Νεφρολόγος ΠΓΝΑ."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google