Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η χρήση των διουρητικών στην Καρδιακή Ανεπάρκεια Χαλικιάς Γεώργιος, MD Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Δ.Π.Θ. - Αλεξανδρούπολη www.cardioalex.gr.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Η χρήση των διουρητικών στην Καρδιακή Ανεπάρκεια Χαλικιάς Γεώργιος, MD Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Δ.Π.Θ. - Αλεξανδρούπολη www.cardioalex.gr."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Η χρήση των διουρητικών στην Καρδιακή Ανεπάρκεια Χαλικιάς Γεώργιος, MD Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Δ.Π.Θ. - Αλεξανδρούπολη

2 Σκελετός της Ομιλίας  Γιατί χρειαζόμαστε τα διουρητικά;  Ποια από τα διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε;  Πως θα τα χρησιμοποιήσουμε στην καρδιακή ανεπάρκεια;  Είναι τελικά επιβλαβή τα διουρητικά;  Ποια προβλήματα συναντούμε στη χρήση των διουρητικών;  Ποιες οι νέες προοπτικές;

3 Λογική για τη χρήση των διουρητικών στην ΚΑ The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) 107,362 ασθενείς

4 Λογική για τη χρήση των διουρητικών στην ΚΑ Νευρο-ορμονική ενεργοποιήση Αρτηριακή υποάρδευση Αγγειοσύσπαση και αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα Νεφρική δυσλειτουργία και κατακράτηση Νa + και H 2 0 Αυξημένες τελοδιαστολικές καρδιακές πιέσεις Φλεβική συμφόρηση

5 Λογική για τη χρήση των διουρητικών στην ΚΑ

6

7

8 Φλεβική συμφόρηση Συστηματική ή πνευμονική Αποτελεί κυρίαρχο συμπτωματικό και παθοφυσιολογικό θεραπευτικό στόχο στην αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας

9 Λογική για τη χρήση των διουρητικών στην ΚΑ Gheorghiade, M. et al. JAMA 2007;297:

10 Κλινική πρακτική στην ΚΑ

11 Τρόπος δράσης: Τροποποίηση της φυσιολογικής διαδικασίας σχηματισμού των ούρων με στόχο την αύξηση της κατά λεπτό ούρησης και της αποβολής Na + Τόπος δράσης: Νεφρώνας Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ

12 Osmotic diuretics Vasopressin receptor antagosists

13 Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ  Διουρητικά της αγκύλης  Θειαζιδικά διουρητικά  Καλιο-συντηρητικά διουρητικά / Ανταγ. αλδοστερόνης  Αναστολείς της ααρβονικής ανυδράσης ±

14 Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ  Διουρητικά της αγκύλης  Φουροσεμίδη (Lasix)  Βουμετανίδη (Burinex)  Τορσεμίδη  Εθακρινικό οξύ Εκκρίνονται στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο Δρουν στο συμμεταφορέα Na + -K + -2Cl - στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle

15 Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ  Διουρητικά της αγκύλης  Φαρμακοκινητική Έναρξη δράσης σε 30 min, peak 1,5 ώρες

16  Διουρητικά της αγκύλης  Δοσολογία Έναρξη με αρχική δόση και έπειτα x2 μέχρι να φθάσουμε στην επιθυμητή διούρηση Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ  Συχνότητα 1 φορά την ημέρα (αυξημένη περίοδος rebound απορρόφησης Na + )

17  Διουρητικά της αγκύλης  Φαρμακοδυναμική Διαιτητική πρόσληψη Να + Πρόσληψη υγρών Χορήγηση φαρμάκων (ΜΣΑΦ) Υπολευκωματιναιμία (+αλβουμίνη?) Οξέωση (+διττανθρακικά?) Συν-νοσηρότητες Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ

18  Διουρητικά της αγκύλης  Φαρμακοδυναμική Καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρική ανεπάρκεια

19 Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ  Διουρητικά της αγκύλης  Φαρμακοδυναμική: Επηρεασμένη νεφρική λειτουργία

20  Διουρητικά της αγκύλης  Ιδιαίτερα Χαρακτηριστικά Φλεβοδιαστολή/Μειώνει το προφορτίο: Μειώνει τις τελοδιαστολικές πιέσεις ΑΚ –Καρδιακή ανεπάρκεια Φλεβοδιαστολή: Αυξάνει τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης (?) – Νεφρική ανεπάρκεια Λειτουργικά σε μικρού βαθμού νεφρική ανεπάρκεια Όσο αυξάνεται η δόση, αυξάνεται και η διούρηση (high ceiling diuretics) Μεγαλύτερος ρυθμός ούρησης (ml/min) για την ίδια νατριούρηση – Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ

21  Θειαζιδικά διουρητικά Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ Εκκρίνονται στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο Δρουν στο συμμεταφορέα Na + -Cl - στο άπω εσπειραμένο  Χλωροθαλιδόνη  Υδροχλωροθειαζίδη  Χλωροθειαζίδη  Μετολαζόνη (Metenix)  Ινδαπαμίδη

22 Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ  Θειαζιδικά διουρητικά  Φαρμακοκινητική Έναρξη δράσης σε 2 ώρες

23 Μεγαλύτερη νατριούρηση για την ίδιο ρυθμό απέκκρισης ούρων (ml/min) – Αρτ. υπέρταση Αγγειοδιασταλτικές ικανότητες Μεγαλύτερης διάρκειας (δεν επιτρέπουν το φαινόμενο της επαναρρόφησης Na + ) Σε μικρές δόσεις (μέγιστη ανταπόκριση σε μικρές δόσεις – low ceiling) Δεν είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά στην νεφρική ανεπάρκεια Χρήσιμα σε συνδυασμό (sequential nephron blockade) Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ  Θειαζιδικά διουρητικά  Ιδιαίτερα Χαρακτηριστικά

24 Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ

25  Κάλιο-συντηρητικά διουρητικά / Ανταγ. αλδοστερόνης  Φαρμακοκινητική Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ Δρουν στα αθροιστικά σωληνάρια (αλδοστερινο-ευαίσθητο επιθηλιακό κανάλι Na + /υποδοχείς αλδοστερόνης)

26 Δοσολογία: Αμιλορίδη 2,5-20 mg /ημέρα Τριαμτερένη mg / ημέρα Σπειρονολακτόνη mg Επλερενόνη mg Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ  Κάλιο-συντηρητικά διουρητικά / Ανταγ. αλδοστερόνης  Φαρμακοδυναμική Ανεπιθύμητες ενέργειες : Υπερκαλιαιμία, γυναικομαστία, ανικανότητα Προσοχή στη συγχορήγηση με α-ΜΕΑ και ΑΤ-αποκλειστές

27 Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ  Κάλιο-συντηρητικά διουρητικά / Ανταγ. αλδοστερόνης  Φαρμακοδυναμική A. Βελτιώνουν την πρόγνωση

28 B. Χρήσιμα σε συνδυασμό (sequential nephrone blockade) Γ. Χρήσιμα σε συνδυασμό (λιγότερη υποκαλιαιμία)  Κάλιο-συντηρητικά διουρητικά / Ανταγ. αλδοστερόνης  Φαρμακοδυναμική Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ

29  Αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης  Ακεταζολαμίδη Μόνο στην περίπτωση της μεταβολικής αλκάλωσης (volume contraction) από έντονη διούρηση / υπερ-προσφορά Νa + Δρουν στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο

30  Ωσμωτικά διουρητικά ΑΠΑΓΟΡΕΥΕΤΑΙ η χρήση τους στην ΚΑ: Προ της διούρησης διαχέονται στον εξωκυττάριο χώρο και προκαλούν παροδική κατακράτηση H 2 0 στον εξωκυττάριο χώρο επιδεινώνοντας τα συμπτώματα της φλεβικής συμφόρησης Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ  Μαννιτόλη

31 Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ Σε οξεία απορύθμιση: IV φουροσεμίδη > IV βουμετανίδη Per os = x2 IV Φουροσεμίδη > Βουμετανίδη Σε χρόνια αγωγή: Διουρητικά αγκύλης + Καλιοσυντηριτικά (αμιλορίδη; Υπο-Κ) + Θειαζιδικά διουρητικά (μετολαζόνη; sequential block) + Ανταγ. αλδοστερόνης (σπειρ. / επλρ.; Χαμηλό ΚΕ –Υπο Κ)

32 Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ Φουρουσεμίδη bolus IV : 40 mg -80mg Maintainance IV infusion: 0.5 – 1 mg/kgΣΒ/ημέρα (min) τιτλοποίηση με συγκεκριμένο στόχο 4 – 6 mg/kgΣΒ/ημέρα (max) Per os: 1 mg/kgΣΒ/ημέρα σε 2 διαιρεμένες δόσεις Εξαίρεση γνωστή αντίσταση στα διουρητικά, νεφρική ανεπάρκεια (εφαρμογή 2:1 στην δοσολογία με ημ. διούρηση 1,5- 2 L/ημέρα)

33 Πως θα χρησιμοποιήσουμε τα διουρητικά στην ΚΑ 2 Μεγάλα ερωτηματικά: IV infusion ή IV bolus intermittent; Μεγάλες ή μικρές δοσολογίες; 88% ADHERE 83% EUROHeart Survey

34 Πως θα χρησιμοποιήσουμε τα διουρητικά στην ΚΑ StudyNDesignInterventionDurationEnd-pointFindings Aaser8Randomized, cross-over unblindedCont. vs bid bolus24 hrsUrine OutputBolus better Dormans20Randomized, cross-over unblindedCont. vs single bolus24 hrsUrine OutputInfusion better Kramer8Randomized, cross-over unblindedCont. vs single bolus24 hrsUrine OutputNo difference Lahav9Randomized, cross-over unblindedCont vs tid bolus48 hrsUrine OutputNo difference Licata107Randomized, single blindCont vs bid bolus6-12 daysUrine Output Symptoms Mortality Infusion better Pivac20Randomized, single blind cross-over 4-hrs vs bid bolus24 hrsUrine OutputInfusion better Schuller33Randomized unblindedCont. vs single bolus72 hrsMortalityNo difference Allen41Randomized, parallel, unblindedCont. vs bid bolus48 hrsUrine Output Δ Creat No difference Thomson56Randomized, parallel, unblindedCont vs single bolus96 hrsUrine OutputNo difference DOSE308Randomized, cross-over, double blindCont vs bid bolus72 hrsUrine Output Δ Creat Symptoms No difference

35 Πως θα χρησιμοποιήσουμε τα διουρητικά στην ΚΑ 10 μελέτες : 659 άτομα 1 bolus : 3 cont. inf: 6 no difference Μετά –ανάλυση (7 μελέτες): υπέρ cont. inf (I 2 υψηλή, Licata) DOSE (μεγαλύτερη, αρτιότερη): no difference  IV infusion ή IV bolus intermittent;

36 Πως θα χρησιμοποιήσουμε τα διουρητικά στην ΚΑ Intermittent bolus doses  Μετά από 6 ώρες διούρηση επιστρέφει στο φυσιολογικό  Οξεία ανοχή  Οξείες μεταβολές του ενδαγγειακού όγκου  Αυξημένη τοξικότητα λόγω συχνών υψηλών peak επιπέδων  IV infusion ή IV bolus intermittent;

37 Πως θα χρησιμοποιήσουμε τα διουρητικά στην ΚΑ StudyNSettingDoseFollow upEnd-pointFindings Eshagian1354Outpatients>160 mg2 yearsMortalityHD : worse Abdel4406Outpatients> 120mg5 yearsMortalityHD : worse ESCAPE395Hosp./ Outpat.> 300mgHosp / 6 months Mortality Δ Weight HD : worse No diff Δ weight ADHERE82540Hospital>160mgHospMortality Renal Funct HD : worse ASCEND HF7141Hospital>160 mg30 daysMortality Renal Funct Urine HD : worse RF No difference HD: better urine PROTECT2033Hospital>160 mg30 daysMortality Renal Funct HD : worse RF No difference Metra318Outpatients>160mg1 yearMortality Renal Funct HD : worse ALARM4953Hospital>1 mg/kgHospMortalityNo difference Mielniczuk183Outpatients80mg1 yearMortalityNo difference DOSE308Hospital>360mgHosp / 30 days Urine Output Δ Creat Symptoms Mortality No difference HD : worse RF HD : better urine

38  high or low doses ; Πως θα χρησιμοποιήσουμε τα διουρητικά στην ΚΑ Υψηλές δόσεις διουρητικών Αυξημένη προσφορά Να στο άπω εσπειραμένο Αγγειοσύσπαση στο προσαγωγό Μείωση νεφρικής διήθησης - Υπο-ογκαιμία (προ-νεφρική αζωθαιμία) - Φαύλος Κύκλος

39 + Διουρητικά βελτιώνουν την σπειραματική διήθηση  Φλεβοδιαστολή (απαγωγό αρτηριόλιο, προσταγλανδίνες)  Μειώνουν την νεφρική φλεβική συμφόρηση (υδροστατική πίεση)  Μειώνουν την ενδοκοιλιακή πίεση Πως θα χρησιμοποιήσουμε τα διουρητικά στην ΚΑ  high or low doses ;

40 Είναι τελικά επιβλαβή τα διουρητικά στην ΚΑ;

41 Πως θα χρησιμοποιήσουμε τα διουρητικά στην ΚΑ  high or low doses ; Υψηλές δόσεις  Αυξημένη διούρηση  Ελάττωση της νεφρικής λειτουργίας (παροδική)  Χωρίς διαφορές στην θνητότητα (σε βραχεία χρήση)

42 Πως θα χρησιμοποιήσουμε τα διουρητικά στην ΚΑ

43 Αναγκαστικά θα χρησιμοποιηθούν υψηλές δόσεις (> mg/ημέρα με βάση κατευθυντήριες οδηγίες), για μικρό χρονικό διάστημα και με συγκεκριμένο θεραπευτικό πλάνο (στόχος ημερήσιας διούρησης) και με συγκεκριμένο θεραπευτικό στόχο (ξηρό βάρος του ασθενούς)

44 «Suggestions that diuretics may be detrimental derive from the many studies that consistently demonstrate that patients receiving higher doses have worse outcomes» Είναι τελικά επιβλαβή τα διουρητικά στην ΚΑ;

45  SOLVD (enalapril vs placebo)  PRAISE (amlodipine vs placebo)  DIG (digoxin vs placebo) Διουρητικά συσχετιζόταν με αυξημένη συχνότητα θανάτου και καρδιαγγειακών συμβαμάτων Επανεξέταση παλαιών μελετών

46 Είναι τελικά επιβλαβή τα διουρητικά στην ΚΑ ; Διουρητικά προκάλεσαν αρνητικό remodeling στην αριστερά κοιλία καθώς και μείωση της συσταλτότητα της

47 Είναι τελικά επιβλαβή τα διουρητικά στην ΚΑ;  Οι ασθενείς που ελάμβαναν υψηλές δόσεις διουρητικών ήταν πιο «άρρωστοι»  Οι ασθενείς που ελάμβαναν υψηλές δόσεις διουρητικών χαρακτηριζόταν από μεγαλύτερη φλεβική συμφόρηση (per se σοβαρότερη νεφρική βλάβη)  Οι ασθενείς που ελάμβαναν υψηλές δόσεις διουρητικών και τελικά ανέπτυξαν επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας δεν συσχετίσθηκαν με μεγαλύτερη θνητότητα  Συνχορήγηση φαρμακευτικών σκευασμάτων που επηρεάζουν την λειτουργία του σπειράματος

48 Είναι τελικά επιβλαβή τα διουρητικά στην ΚΑ; Ιδιαίτερα οι υψηλές δόσεις διουρητικών

49 Προβλήματα με την χρήση των διουρητικών  Ηλεκτρολυτικές διαταραχές  Υποκαλιαιμία  Υπομαγνησιαιμία  Υπονατριαιμία  Υπο-ασβεστιαμία Μη καλή ανταπόκριση Αρρυθμίες 2 ο Υπερπαραθυρεοδισμό  Υπερουριχαιμία

50 Προβλήματα με την χρήση των διουρητικών  Υπο-ογκαιμία  Χαμηλή αρτηριακή πίεση  Αρτηριακή υπο-άρδευση  Προνεφρικής αιτιολογίας ΟΝΑ

51 Προβλήματα με την χρήση των διουρητικών  Νευρο-ορμονική ενεργοποιήση  Σύστημα Ρενίνης – Αγγειοτενσίνης - Αλδοστερόνης  Συμπαθητικό σύστημα  Βαζοπρεσσίνη Αγγειοσύσπαση : Αύξηση του μεταφορτίου Αυξημένη επαναρρόφηση Na + Αγγειοσύσπαση του προσαγωγού : Μειωμένη σπειραματική διήθηση

52 Προβλήματα με την χρήση των διουρητικών  Ίνωση της αριστεράς κοιλίας

53 Προβλήματα με την χρήση των διουρητικών  Αντίσταση στην δράση των διουρητικών 50%

54 Προβλήματα με την χρήση των διουρητικών  Αντίσταση στην δράση των διουρητικών 1) Αυξημένη επαναρρόφηση Na+ στο μεσοδιάστημα της δοσολογίας των διουρητικών (short term braking) 2) Ελαττωμένη νεφρική ροή (↓ ενδαγγειακού όγκου) / αυξημένη προσφορά Να : υπερτροφία του άπω εσπειραμένου: ↑επαναρρόφηση Νa+ (long term resistance) 3) Χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως 4) Κατεχολαμίνες (ΚΑ) 5) Υψηλή διατροφική λήψη άλατος Αίτια

55 Προβλήματα με την χρήση των διουρητικών 6) Μη σωστή χρήση διουρητικών  Φτωχή συμμόρφωση στην θεραπεία  ↓GFR (δεν δρουν τα θειαζιδικά, μη-ικανές δόσεις διουρητικών αγκύλης)  2 θειαζιδικά ή διουρητικά της αγκύλης μαζί 7) Ηλεκτρολυτικές διαταραχές  Υπονατριαιμία  Υποκαλιαιμία 8. Μη σωστή έκκριση των διουρητικών  Υπολευκωματιναιμία  Οξέωση 9. Συνχορήγηση φαρμάκων  Μη στερινοειδή αντί-φλεγμονώδη /ασπρίνη  Προβενεσίδη/ Λίθιο 10. Συμφόρηση εντερικού βλεννογόνου (ΚΑ)

56 Αντιμετώπιση  Διόρθωση της μη σωστής χρήσης διουρητικών, έλεγχος για την λήψη άλλων φαρμάκων (ΜΣΑΦ/ ασπιρίνη)  Ελάττωση της ημερήσιας πρόσληψης άλατος / περιορισμός λήψης Η 2 0  Διόρθωση υπονατριαιμίας, οξέωσης, υπολευκωματιναιμίας  Αύξηση της δοσολογίας ή της συχνότητας χρήσης των διουρητικών  Συνχορήγηση διουρητικών με διαφορετικό τρόπο δράσης ( διουρητικό της αγκύλης + θειαζιδικό διουρητικό/ ανταγωνιστές της αλδοστερόνης)  Χορήγηση ακεταζολαμίδης (υπερ-προσφορά Να)  Χορήγηση σε ενδοφλέβιο σχήμα ( συνεχής ΙV > bolus IV)  Διατήρηση ικανοποιητικής καρδιακής παροχής (απόσυρση αγγειοδιασταλτικών / χορήγηση ινοτρόπων)  Συνχορήγηση υπέρτονου διαλύματος Να  αΜΕΑ / ΑΤ-αποκλειστές ? Προβλήματα με την χρήση των διουρητικών

57

58 Νεότερα διουρητικά στην ΚΑ

59 Προοπτικές Volume overload Arterial Hypoperfusion Heart Failure Venous Renal Congestion Renal dysfunction Renal perfusion


Κατέβασμα ppt "Η χρήση των διουρητικών στην Καρδιακή Ανεπάρκεια Χαλικιάς Γεώργιος, MD Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Δ.Π.Θ. - Αλεξανδρούπολη www.cardioalex.gr."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google