Μ.Μαδεμλή Επιμελήτρια Β’ Β’ Εργαστήριο Ακτινολογίας ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ

Μ.Μαδεμλή Επιμελήτρια Β’ Β’ Εργαστήριο Ακτινολογίας ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ
Σκιαγραφικά υλικά – Εναλλακτικά μέσα για νεφροπαθείς – Εναλλακτική απεικόνιση για νεφροπαθείς – Αγγειογραφία CO2 Μ.Μαδεμλή Επιμελήτρια Β’ Β’ Εργαστήριο Ακτινολογίας ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ

Ενδοφλέβια σκιαγραφικά μέσα
Ιωδιούχα : Υπολογιστική Αγγειογραφία (CTA), Ψηφιακή Αφαιρετική Αγγειογραφία (DSA) Χηλικές ενώσεις γαδολινίου : Μαγνητική Αγγειογραφία (MRA) Διοξείδιο άνθρακα CO2 : Ψηφιακή Αφαιρετική Αγγειογραφία (DSA) Μικροφυσαλίδες: Υπερηχοτομογραφία (CEUS)

Ιωδιούχα σκιαγραφικά μέσα

Ιωδιούχα ενδοφλέβια σκιαγραφικά μέσα
Υδατοδιαλυτά, εξωκυττάρια σκιαγραφικά μέσα με βάση ιώδιο Το ιώδιο λόγω του υψηλού του ατομικού αριθμού (Z=53) απορροφά τις ακτίνες Χ και εμφανίζει σταθερή χημική δομή με το δακτύλιο του βενζολίου Διαχέονται στον εξωκυττάριο χώρο Λόγω της τοξικότητάς του, για την ενδοφλέβια χορήγηση του, χρησιμοποιείται μαζί με μία οργανική ένωση πολύ χαμηλής τοξικότητας Μοριακή δομή: τρι-ιωδιωμένος δακτύλιος βενζολίου Ιονικά, Μη-ιονικά, Μονομερή, Διμερή Τα σημερινά κυκλοφορούντα ιωδιωμένα μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης είναι τρι-ιωδιωμένοι δακτύλιοι του βενζολίου οι οποίοι φέρουν μία ομάδα καρβοξυλίου στη θέση 1 του δακτυλίου και τρία άτομα ιωδίου στις θέσεις 2,4 και 6. Στις θέσεις 3 και 5 υπάρχουν άλλα έκδοχα τα οποία επηρεάζουν τη χημική συμπεριφορά του μορίου 4

Φυσικοχημικές ιδιότητες
Φαινόμενο ώσμωσης Το φαινόμενο της παθητικής διάχυσης των μορίων του διαλύτη ενός διαλύματος, από μια περιοχή χαμηλής συγκέντρωσης διαλυμένης ουσίας σε περιοχή μεγαλύτερης συγκέντρωσης, μέσω μιας ημιδιαπερατής μεμβράνης Ωσμωτική πίεση Η υδροστατική πίεση η οποία απαιτείται να εφαρμοσθεί επί της πλευράς του πυκνότερου διαλύματος για να αντισταθμισθεί το φαινόμενο της ώσμωσης Ωσμωτικότητα (osmolarity) Ωσμωτικότητα ενός διαλύματος είναι η συγκέντρωση ωσμωτικά δραστικών σωματιδίων ανεξάρτητα από το είδος της ουσίας. Μετράται σε ωσμώλια ανά λίτρο (osm/L). Η μονάδα αφορά όγκο, και ο όγκος εξαρτάται από τη θερμοκρασία και από το χώρο που κατέχουν οι διαλυμένες ουσίες

Φυσικοχημικές ιδιότητες ΕΦ χορηγούμενων ιωδιωμένων υδατοδιαλυτών μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης
Ωσμωμοριακότητα (osmolality) Ωσμωμοριακότητα ενός διαλύματος ορίζεται από τον αριθμό των μορίων-σωματιδίων /Kg διαλύτη (mOsm/kg H2O) εξαρτάται από τη μάζα του διαλύτη ελαττώνεται όσο αυξάνει ο αριθμός των ατόμων του ιωδίου προς τα στοιχεία στο διάλυμα δεν εξαρτάται από την θερμοκρασία (σε αντίθεση με την ωσμωτικότητα) δεν εξαρτάται από το μοριακό βάρος της διαλυμένης ουσίας Ισοωσμωτικό διάλυμα Το διάλυμα που έχει ωσμωμοριακότητα ίση με του πλάσματος του αίματος (290mosm/Kg). Αντίστοιχα υπάρχουν τα υπερ- και υποωσμωτικά διαλύματα Η ωσμωμοριακότητα των ιωδιωμένων ΣΜ είναι μεγαλύτερη από του πλάσματος

Επιδράσεις υψηλής ωσμωμοριακότητας
Παθητική μεταφορά υγρών από ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο/ ενδαγγειακό χώρο  αφυδάτωση κυττάρων και αύξηση του εσωτερικού τους ιξώδους  απώλεια το φυσιολογικό του σχήμα και της φυσιολογικής τους λειτουργίας αφυδάτωση ερυθρών αιμοσφαιρίων  ανοξία των ιστών καταστροφή του ενδοθηλίου των αγγείων  απελευθέρωση αγγειοκινητικών ουσιών (λευκοτριένες, ισταμίνη και προσταγλαδίνες, βραδυκινίνη, ενεργοποίηση συμπληρώματος και του παράγοντα πήξης VII) The osmotic effect can cause the arteries of the kidneys to expand. When the arteries expand vasoconstrictors are released to compensate for the artery expansion. The vasoconstrictors constrict the arteries resulting in a rapid opening and closing action of the arteries. The result of this action is a diminished blood supply to kidneys which can lead to total shut down of the kidneys. There is also a chance that the arteries may be constricted enough and totally close. The body must attempt to regulate the fluid overload in the vascular system. If the kidneys are non-functional, the fluid is forced to seek other avenues of escape causing fluid overload to occur in other body systems. One of the major results of this event is pulmonary edema. 7

Επιδράσεις υψηλής ωσμωμοριακότητας
αιμοδυναμικές διαταραχές (αύξηση κυκλοφορούντος όγκου αίματος  αγγειοδιαστολή, ελάττωση περιφερικών αντιστάσεων  ελάττωση Α.Π.) διαταραχές καρδιακής λειτουργίας ( όγκου παλμού, αρνητική ινότροπο δράση και αρρυθμίες) βλάβη αιματοεγκεφαλικού φραγμού διούρηση, αφυδάτωση αίσθημα θερμότητας, ερυθρότητα πόνο 8

Γλοιότητα το μέτρο της αντίστασης ροής του ΣΜ στο πλάσμα του αίματος. Μετράται σε millipascal x sec (mPa X s) εξαρτάται άμεσα από την Θ0C, από το ΜΒ, το μέγεθος και το σχήμα των μορίων και τον αριθμό των υδροξυλίων στο μόριο, σχετίζεται με τη συγκέντρωση του διαλύματος Χαμηλή γλοιότητα αύξηση ρυθμού χορήγησης αποφυγή προβλημάτων από τη μικροκυκλοφορία ελάττωση εμφάνισης αλλεργικών αντιδράσεων χορηγώντας τα σκιαγραφικά στη θερμοκρασία του σώματος (370C) η γλοιότητα ελαττώνεται σε ποσοστό > 50% τα διμερή μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης έχουν υψηλότερη γλοιότητα από τα μονομερή (με μικρότερο μόριο)

Υδροφιλία-Υδατοδιαλυτότητα
Φυσικοχημικές ιδιότητες ΕΦ χορηγούμενων ιωδιωμένων υδατοδιαλυτών μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης Υδροφιλία-Υδατοδιαλυτότητα εξαρτάται άμεσα από τον αριθμό των υδροξυλίων στο μόριο τα υδροξύλια στο μόριο των μη ιονικών μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης ελαττώνουν την ικανότητα σύνδεσής τους με τις πρωτείνες του πλάσματος, καθιστώντας τα περισσότερο αδρανή τα ενδοφλεβίως χορηγούμενα μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης πρέπει να είναι εξαιρετικά υδατοδιαλυτά, ώστε να αποφεύγεται η κρυσταλλοποίησή τους μέσα στις σύριγγες ή τα αγγεία του σώματος

Συγκέντρωση ιωδίου Η συγκέντρωση του ιωδίου καθορίζεται από τον αριθμό μορίων του ιωδίου σε mg ανά ml του διαλύματος (mg/ml) Καθορίζει την ακτινοσκιερότητα του ΣΜ και είναι ανάλογη αυτής Η υψηλή συγκέντρωση του ΣΜ αυξάνει τις πιθανότητες ανεπιθύμητων ενεργειών

Ιονικά μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης Τα ιονικά σύμπλοκα (άλατα) σε διάλυμα διασπώνται σε ανιόντα- και κατιόντα+ και κάθε διαλυμένο μόριο αποδίδει δύο σωματίδια Υψηλή ωσμομοριακότητα Μη ιονικά μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης Στο μόριο τους υπάρχουν υδροξυλικές ομάδες στις οργανικές πλευρικές αλυσίδες που βρίσκονται στις θέσεις 1,3,5. Δεν διασπώνται σε διάλυμα Κάθε διαλυμένο μόριο αποδίδει ένα σωματίδιο στο διάλυμα Υποδιπλάσια ωσμωμοριακότητα σε σχέση με τα ιονικά

Ιονικά μονομερή ιωδιωμένα μέσα Το πρόβλημα
Τα ιονικά μονομερή ιωδιωμένα μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης ως άλατα αποτελούνταν από ένα ανιόν (COO-) και από ένα κατιόν μέρος (Η+ ή Na+ ή Megl+ /μεθυλγλυκαμίνη). Η παρουσία ιόντων μεταβάλλει την ηλεκτρολυτική ισορροπία, η οποία με τη σειρά της επηρεάζει τη διαπερατότητα των κυτταρικών μεμβρανών απελευθέρωση ιόντων στον εξωκυττάριο χώρο. Τα ελεύθερα ιόντα των ιονικών μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης προκαλούν: • δερματικές εκδηλώσεις • οίδημα της γλωττίδος • βρογχόσπασμο και κώμα υψηλή ωσμωμοριακότητα, προκειμένου να πραγματοποιηθεί ικανοποιητική συγκέντρωση ιωδίου σε πρακτικά μικρούς όγκους (Conray 300 mg/ml, ωσμωμοριακότητα 1530 mOsm/kg H20 σε σχέση με εκείνη του πλάσματος, του υγρού των ιστών και των κυττάρων του ανθρώπινου οργανισμού που είναι περίπου 290 mOsm/kg H20)

Παράγοντες χορήγησης ΕΦ χορηγούμενων ιωδιωμένων υδατοδιαλυτών μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης
Δοσολογία Εξαρτάται από τη συγκέντρωση του ΣΜ, τον τύπο (ιονικό, μη-ιονικό), το ΣΒ, την ηλικία του εξεταζόμενου 5ml/kg σωματικού βάρους (μη ιονικά μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης συγκέντρωσης 300mg I/mL) 2-3ml/kg σωματικού βάρους (ιονικά μέσα) Η χορήγηση ΣΜ σε αναλογία gram I : GFR ίση με 1:1 θεωρείται σχετικά ασφαλής αν δεν υφίστανται άλλοι παράγοντες κινδύνου Παράγοντες που επηρεάζουν τη δοσολογία ηλικία εξεταζομένου νεφρική λειτουργία Acta Radiol 2005;46: CIN corellated to the ratio between the ratio of Gram Iodine and estimated GFR in ml/min: With regard to CIN after both CT and coronary AI/PCI a gram-iodine/GFR ratio up to 1:1 appears (gram-iodine dose = GFR value) relatively safe if no other risk factors are present J Am Coll Cardiol 2007;50(Aug): Volume- to- Creatinine Clearance ratioGram-iodine/GFR ratio >1.3:1 was a significant/independent predictor of early SCr rise in an unselected population” -certain mean no. of risk factors! 15

Ι. Μη νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες
Ι. Μη νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες Άμεσες Όψιμες Καθυστερημένες

Ταξινόμηση άμεσων μη-νεφρικών αντιδράσεων
ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζονται έως και 1 ώρα μετά την έγχυση Ήπιες : ναυτία, ήπιοι έμετοι, κνίδωση, κνησμός Ενδιάμεσες : έντονοι έμετοι, κνίδωση με στίγματα, βρογχόσπασμος, λαρυγγικό ή προσωπικό οίδημα αντίδραση παρασυμπαθητικού Σοβαρές - απειλητικές για τη ζωή : υποτασική καταπληξία, πνευμονικό οίδημα, αναπνευστική ανακοπή, καρδιακή ανακοπή, σπασμοί

Κατηγορίες οξέων ανεπιθύμητων αντιδράσεων των ιωδιωμένων μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης
Ιδιοσυγκρασιακές συστηματικές αντιδράσεις απρόβλεπτες αντιδράσεις αναφυλακτοειδούς τύπου Δεν σχετίζονται με την ποσότητα του ΣΜ υπάρχουν κάποιοι προδιαθεσικοί παράγοντες Αποδίδονται στην έκλυση ισταμίνης, σεροτονίνης, προσταγλαδινών, αδενοσίνης, λευκοτριενών, κυτοκινών και ενδοθηλίνης Εμφανίζονται έως 1 ώρα μετά την έγχυση του ΣΜ, ενώ οι σοβαρότερες εντός 20min εκδηλώνονται με συμπτώματα κνίδωσης, προσωπικού ή λαρυγγικού οιδήματος, βρογχόσπασμου και υπότασης

Χημειοτοξικές αντιδράσεις εξαρτώμενες από τις φυσικοχημικές ιδιότητες (ωσμωμοριακότητα, γλοιότητα, υδροφιλία, συγγένεια με πρωτεΐνες, σύνδεση με Ca+2, περιεκτικότητα Na+) και την ταχύτητα χορήγησης των σκιαγραφικών Σχετίζονται με τη δοσολογία του ΣΜ Πιθανότερες σε εξασθενημένους και ασταθείς ασθενείς εκδηλώνονται με διαταραχές του καρδιαγγειακού , αναπνευστικού, ουροποιητικού, ΓΕΣ, νευρικού συστήματος (παρασυμπαθητικού) και του δέρματος. Eur Radiol (2004) 14:476–481 Management of acute adverse reactions to contrast media νεφροτοξικότητα, καρδιακή αρρυθμία, ισχαιμία μυοκαρδίου και αντιδράσεις παρασυμπαθητικού 20

Τοπική Εξαγγείωση ΣΜ μπορεί να συμβεί τόσο μετά ενδαρτηριακή όσο και μετά ενδοφλέβια χορήγηση συμβαίνει συνήθως σε ηλικιωμένους, σε πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη, από νοσήματα του συνδετικού ιστού, από αρτηριοσκλήρυνση, ή μετά από επανειλημμένες προσπάθειες παρακέντησης μπορεί να προκληθεί μέχρι και τοπική νέκρωση

Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης οξέων ανεπιθύμητων αντιδράσεων
Σχετιζόμενες με τον ασθενή Προηγηθείσα μέτρια ή σοβαρή άμεση αντίδραση σε ιωδιούχο ΣΜ: Ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων αυξάνει κατά 6 φορές σε ασθενείς με γνωστή υπερευαισθησία συγκριτικά με τους ελεύθερους ιστορικού Άσθμα: Ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων αυξάνει κατά 6-10 φορές σε ασθενείς με γνωστό άσθμα συγκριτικά με τους ελεύθερους ιστορικού Αλλεργία που χρήζει φαρμακευτικής αγωγής: Ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων αυξάνει κατά 3 φορές σε ασθενείς με γνωστή αλλεργία (σε περιβαλλοντολογικούς παράγοντες ή φαρμακευτικά σκευάσματα) συγκριτικά με τους ελεύθερους ιστορικού Σχετιζόμενες με τον τύπο του χορηγούμενου ΣΜ Υψηλής ωσμωμοριακότητας Ιονικό ΣΜ (HOCM-ionic): Ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων αυξάνει κατά 4-5 φορές σε σχέση με τα μη-ιονικά ΣΜ Any patient who describes an “allergy” to a food or contrast media should be questioned further to clarify the type and severity of the “allergy” or reaction, as these patients could be atopic and at increased risk for reactions 22

Τρόποι μείωσης της πιθανότητας εμφάνισης άμεσων αντιδράσεων
Για όλους τους ασθενείς Χρησιμοποίηση μη ιονικού ΣΜ Κρατήστε τον ασθενή για παρακολούθηση για 30min μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού Έχετε άμεσα διαθέσιμο τον εξοπλισμό και τα φάρμακα για ανάνηψη Για ασθενείς αυξημένου κινδύνου Εξετάστε το ενδεχόμενο εναλλακτικού τρόπου εξέτασης που να μην απαιτεί χρήση ιωδιούχου ΣΜ Χρήση διαφορετικού σκευάσματος ιωδιούχου ΣΜ, σε γνωστή προηγούμενη αντίδραση Εξετάστε το ενδεχόμενο χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής πριν την εξέταση : 30mg prednisolone (ή 32mg methylprednisolone) από του στόματος 12 και 2 ώρες πριν τη χορήγηση του σκιαγραφικού prednisolone : Presolon Methylprednisolone: Medrol Corticosteroids should be used with caution in patients with uncontrolled hypertension, diabetes [24], tuberculosis, systemic fungal infections, peptic ulcer disease or diverticulitis 1. Prednisone – 50 mg by mouth at 13 hours, 7 hours, and 1 hour before contrast media injection, plus Diphenhydramine (Benadryl®) – 50 mg intravenously, intramuscularly, or by mouth 1 hour before contrast medium [12]. or 2. Methylprednisolone (Medrol®) – 32 mg by mouth 12 hours and 2 hours before contrast media injection. An anti-histamine (as in option 1) can also be added to this regimen injection [34]. If the patient is unable to take oral medication, 200 mg of hydrocortisone intravenously may be substituted for oral prednisone in the Greenberger protocol [35]. 1. Methylprednisolone sodium succinate (Solu-Medrol®) 40 mg or hydrocortisone sodium succinate (Solu-Cortef®) 200 mg intravenously every 4 hours (q4h) until contrast study required plus diphenhydramine 50 mg IV 1 hour prior to contrast injection [35]. 2. Dexamethasone sodium sulfate (Decadron®) 7.5 mg or betamethasone 6.0 mg intravenously q4h until contrast study must be done in patent with known allergy to methylpred-nisolone, aspirin, or non-steroidal anti-inflammatory drugs, especially if asthmatic. Also diphenhydramine 50 mg IV 1 hour prior to contrast injection. 3. Omit steroids entirely and give diphenhydramine 50 mg IV. Note: IV steroids have not been shown to be effective when administered less than 4 to 6 hours prior to contrast injection. 23

Αντιμετώπιση άμεσων ανεπιθύμητων αντιδράσεων
Ναυτία / Έμετοι Παροδικές: Υποστηρικτική αγωγή Σοβαρές, εκτεταμένες: Χορήγηση κατάλληλων αντιεμετικών Κνίδωση Διάσπαρτη / παροδική: Υποστηρικτική αγωγή και παρακολούθηση Διάσπαρτη / παρατεινόμενη: Ενδεχόμενη χορήγηση ενδεδειγμένου Η1-αντιισταμινικού διφαινυδραμίνη(Benadryl) po/im/iv 25-50mg Πιθανή υπνηλία ή/και υπόταση Σοβαρής μορφής: Ενδεχόμενη χορήγηση Αδρεναλίνης (1:1000) 0,1-0,3ml ενδομυϊκά σε ενήλικες παιδιά 6-12ετ 50% δόσης ενηλίκου παιδιά<6ετ 25% δόσης ενηλίκου. Επανάληψη εφ’όσον χρειάζεται

Βρογχόσπασμο Χορήγηση Ο2 με μάσκα (6-10l/min) B-2 αγωνιστής σε δοσομετρημένο σπρέι εισπνοών (2-3 βαθειές εισπνοές) Αδρεναλίνη Φυσιολογική Α.Π. : Ενδομυϊκά 1:1000, 0,1-0,3ml (mg) (χρησιμοποιείστε μικρότερη δόση σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο ή ηλικιωμένους) Σε παιδιά: 0,01mg/kgr – μέγιστη δόση 0,3mg Χαμηλή Α.Π.: Ενδομυϊκά 1:1000, 0,5ml (0,5mg) Σε παιδιά 6-12ετ: 0,3ml (0,3mg) ενδομυϊκά <6ετ: 0,15ml (0,15mg) ενδομυϊκά

Λαρυγγικό οίδημα Χορήγηση Ο2 με μάσκα (6-10l/min) Αδρεναλίνη Ενδομυϊκά 1:1000, 0,5ml (0,5mg) Σε παιδιά 6-12ετ: 0,3ml (0,3mg) ενδομυϊκά <6ετ: 0,15ml (0,15mg) ενδομυϊκά Σπασμοί Χορήγηση διαζεπάμης 5mg ΕΦ ή μιδαζολάμη (Dormicum)0,5-1mg Σε παρατεινόμενα συμπτώματα καλέστε ειδικό: εξετάστε ενδεχόμενο χορήγησης φαινυντοΐνης 15-18mg/Kg σε 50 mg/min Προσεκτική παρακολούθηση ζωτικών λειτουργιών, ιδιαίτερα pO2 λόγω του κινδύνου καταστολής του αναπνευστικού κέντρου από τις βενζοδιαζεπίνες

Πνευμονικό οίδημα Χορήγηση Ο2 με μάσκα (6-10l/min) Ανύψωση κορμού Χορήγηση διουρητικών: φουροσεμίδη20-40mg ΕΦ αργή έγχυση Eξετάστε το ενδεχόμενο χορήγησης μορφίνης(1-3mg) Μεταφορά σε ΜΕΘ ή ΤΕΠ

Υπόταση Μόνο Υπόταση (<70mmHg) Ανύψωση ποδιών ασθενούς Χορήγηση Ο2 με μάσκα (6-10l/min) Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών : ταχέως, φυσιολογικό ορό ή γαλακτικό διάλυμα Ringer Εάν δεν ανταποκρίνεται : Αδρεναλίνη 1:1000, 0,5ml (0,5mg) ενδομυϊκά, επανάληψη εφ’ όσον χρειάζεται Σε παιδιά 6-12ετ: 0,3ml (0,3mg) ενδομυϊκά , <6ετ: 0,15ml (0,15mg) ενδομυϊκά

Υπόταση Κρίση παρασυμπαθητικού (υπόταση <70mmHg και βραδυκαρδία <60σφ) Ανύψωση ποδιών ασθενούς Χορήγηση Ο2 με μάσκα (6-10l/min) Ατροπίνη 0,6-1,0mg ενδοφλεβίως επανάληψη εφ’ όσον χρειάζεται μετά 3-5 λεπτά, μέχρι 3mg συνολικά (0,04mg/Kg) στους ενηλίκους. Στα παιδιά χορηγήστε 0,02mg/kgr ενδοφλεβίως (μέγιστο 0,6mg ανά δόση) επανάληψη εφ’ όσον χρειάζεται μέχρι 2mg συνολικά Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών : ταχέως, φυσιολογικό ορό ή γαλακτικό διάλυμα Ringer

Σοβαρή υπέρταση Χορήγηση Ο2 με μάσκα (6-10l/min) Παρακολούθηση ΗΚΓ, οξυγόνωσης αίματος (οξύμετρο), Α.Π. Χορήγηση νιτρογλυκερίνης 0,4mg tb υπογλώσσια (έως Χ 3) Αν δεν ανταποκρίνεται, χορήγηση λαβεταλόλης (Narcan, Trandate) 20mg ΕΦ, μετά 20-80mg ανά 10’ έως 300mg Μεταφορά σε ΜΕΘ ή ΤΕΠ Για φαιοχρωμοκύττωμα φαιντολαμίνη(Regitine) 5mg ΕΦ (ή λαβεταλόλη)

Γενικευμένη αναφυλακτοειδής αντίδραση (υπόταση <70mmHg και ταχυκαρδία >100σφ) Καλέστε ομάδα ανάνηψης Αναρρόφηση των αεροφόρων οδών κατά τον ενδεδειγμένο τρόπο Ανυψώστε τα πόδια του ασθενούς Χορήγηση Ο2 με μάσκα (6-10l/min) Αδρεναλίνη 1:1000, 0,5ml (mg) ενδομυϊκά, στους ενηλίκους. Επανάληψη εφ’ όσον χρειάζεται Σε παιδιά: 6-12ετ: 0,3ml (0,3mg) ενδομυϊκά , <6ετ: 0,15ml (0,15mg) ενδομυϊκά Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών (π.χ. φυσιολογικό ορό ή γαλακτικό διάλυμα Ringer) Η1-αναστολέα π.χ. διφαινυδραμίνη 25-50mg ΕΦ

Όψιμες μη-νεφρικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις
Ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζονται 1 ώρα έως 1 εβδ μετά την ΕΦ χορήγηση Συμπτώματα: κεφαλαλγία, δερματικό εξάνθημα, κνησμός, κνίδωση, ναυτία, έμετοι, πυρετός, μυοσκελετικό άλγος και γαστρεντερικές διαταραχές. Κάποια εξ αυτών δεν σχετίζονται με το σκιαγραφικό μέσο Αληθείς όψιμες παρενέργειες αποτελούν οι δερματικές εκδηλώσεις. Συνήθως είναι ήπιες και υποχωρούν μόνες τους Προδιαθεσικοί παράγοντες δερματικών εκδηλώσεων: προηγούμενη αντίδραση σε ΣΜ , αλλεργία σε άλλα φάρμακα Ασθενείς λαμβάνοντες θεραπεία με ιντερλευκίνη-2 Χορήγηση μη-ιονικών διμερών Προφυλακτική αγωγή με στεροειδή δίδεται σε ασθενείς με αναφερόμενη προηγούμενη σοβαρή αντίδραση σε ΣΜ Συνιστάται η ενημέρωση ασθενών που με προηγούμενη σοβαρή αντίδραση και τους λαμβάνοντες ιντερλευκίνη-2 για τις πιθανές δερματικές εκδηλώσεις

Καθυστερημένες αντιδράσεις
Ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζονται περισσότερο από 1 εβδ μετά την έγχυση Θυρεοτοξίκωση Σε αυξημένο κίνδυνο Πάσχοντες από ν.Grave’s που δεν υποβάλλονται σε θεραπεία Ασθενείς με πολυοζώδη βρογχοκήλη και αυτονομία του θυρεοειδούς ειδικά ηλικιωμένοι και διαμένοντες σε περιοχές ένδειας ιωδίου Συμπτώματα Απώλεια βάρους, ανησυχία, εύκολη κόπωση, δυσανεξία στη ζέστη, υπερκινησία, παροδική παράλυση, ταχυκαρδία και αρρυθμία Σε προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο: Κολπική μαρμαρυγή, Συμφορητική ΚΑ, επιδείνωση στηθάγχης, θρομβοεμβολικά επεισόδια, και σπάνια θάνατο

Καθυστερημένες αντιδράσεις
Θυρεοτοξίκωση Συστάσεις Ιωδιούχα σκιαγραφικά μέσα αντενδείκνυνται σε ασθενείς με εκδηλωμένο υπερθυρεοειδισμό Ιδιαίτερες προφυλάξεις συνήθως δεν είναι απαραίτητες Σε επιλεγμένους ασθενείς υψηλού κινδύνου ακολουθείται προληπτική αγωγή που χορηγείται από ενδοκρινολόγο Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου πρέπει να παρακολουθούνται στενά από ενδοκρινολόγο μετά την χορήγηση ιωδιούχου ΣΜ Αν πρόκειται να ακολουθήσει σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς πρέπει να μεσολαβήσουν 2μήνες Σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε θεραπεία με Ραδιενεργό Ιώδιο δεν χορηγείται ιωδιούχο σκιαγραφικό για τουλάχιστο 2 μήνες πριν Αποφυγή χορήγησης τουλάχιστον 24ώρες πριν από σπινθηρογράφημα οστών ή σήμανσης ερυθρών αιμοσφαιρίων

ΙΙ. Νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες
Νεφροτοξικότητα από σκιαγραφικό μέσο (CIN) Κατάσταση κατά την οποία παρουσιάζεται βλάβη στη νεφρική λειτουργία (αύξηση της κρεατινίνης του ορού >25% ή 0,5mg/dl) εντός 3 ημερών μετά την ενδαγγειακή χορήγηση σκιαγραφικού μέσου σε απουσία εναλλακτικής αιτιολογίας

Νεφρικές παρενέργειες
Νεφροτοξικότητα από σκιαγραφικό μέσο (CIN) Παθοφυσιολογία Αγγειακές μεταβολές: το υπερωσμωτικό ΣΜ προκαλεί επαναρρόφηση Η2Ο  οίδημα νεφρικών σωληναρίων και αύξηση ενδονεφρικής πίεσης  ελάττωση νεφρικής αιμάτωσης και ρυθμού σπειραματικής διήθησης Έκκριση αγγειοκινητικών ουσιών :  ενδοθηλίνη και αδενοσίνη  αγγειοσύσπαση,  ΝΟ και προστακυκλίνη  αγγειοδιαστολή Άμεση τοξικότητα στα νεφρικά σωληνάρια:  πρωτεϊνουρία Ενδογενείς βιοχημικές διαταραχές : αύξηση ελεύθερων ριζών Ο2 ή μείωση των αντιοξειδωτικών πρωτεϊνών Σε ασθενείς με προϋπάρχουσα διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας αυξάνεται η πιθανότητα νεφροτοξικής δράσης των ΣΜ ΝΟ νιτρικό οξείδιο Η ισσοροπία μεταξύ αγγειοσυσπαστικών και αγγειοδιασταλτικών συμβάλλει στη διατήρηση επαρκούς αιμάτωσης και οξυγόνωσης του μυελού. όΤαν η ισορροπία αυτή διαταραχθεί προκαλείται ισχαιμία και νεφρική βλάβη. Μετά τη χορήγηση 38

Ελλ Νεφρολογία 2009; 21 (4):

Παράγοντες κινδύνου για CIN
Σχετικοί με τον ασθενή eGFR <60ml/min (ή αυξημένη κρεατινίνη ορού) πριν από ενδαρτηριακή έγχυση eGFR <45ml/min πριν από ενδοφλέβια έγχυση Ιδιαίτερα αν συνυπάρχει Διαβητική νεφροπάθεια Αφυδάτωση Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια (ΣΚΑ) χαμηλού ΚΕ Πρόσφατο ΟΕΜ(<24h) Ενδοαορτική αντλία Περιεπεμβατική υπόταση Χαμηλός αιματοκρίτης Ηλικία >70ετ Ταυτόχρονη χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων, π.χ. μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών Σχετικοί με τη διαδικασία Ενδαρτηριακή έγχυση ΣΜ υψηλής ωσμωμοριακότητας Μεγάλες δόσεις σκιαγραφικού μέσου Πολλαπλές χορηγήσεις σκιαγραφικού εντός ολίγων ημερών. ACR manual 2012 4 Paraproteinemias, particularly multiple myeloma, are known to predispose patients to irreversible renal failure after high-osmolality contrast media (HOCM) administration due to tubular protein precipitation and aggregation; however, there is no data predicting risk with the use of low-osmolality or iso-osmolality agents. 5 Age, apart from the general health of the patient, is not a major consideration in patient preparation [1]. In infants and neonates, contrast volume is an important consideration because of the low blood volume of the patient and the hypertonicity (and potentially detrimental cardiac effects) of even nonionic monomeric contrast media. Gender is not considered a major risk factor for IV contrast injection. 40

Κίνδυνος από ιωδιούχα ΣΜ σε ασθενείς που λαμβάνουν μεταφορμίνη
Γαλακτική οξείδωση Η μεταφορμίνη εκκρίνεται αναλλοίωτη στα ούρα κατά 90% 24ώρες Επί νεφρικής ανεπάρκειας, είτε προϋπάρχουσας είτε προκαλούμενης από το ιωδιούχο ΣΜ, η μεταφορμίνη δεν αποβάλλεται μπορεί να προκαλέσει παραγωγή γαλακτικού οξέος από τον εντερικό σωλήνα σε επαρκείς ποσότητες, ώστε να προκαλέσει γαλακτική οξείδωση Η μεταφορμίνη δεν προκαλεί νεφρική ανεπάρκεια

Τρόποι πρόληψης της CIN
Σε εξέταση εκλογής κατά την παραπομπή Αναγνώριση ασθενών με eGFR <60ml/min/1,73m2 Ασθενείς με γνωστή αύξηση της SCr Ασθενείς >70ετ Ασθενείς που θα υποβληθούν σε ενδαρτηριακή έγχυση ΣΜ Ασθενείς με ιστορικό που ενισχύει την πιθανότητα χαμηλής GFR: Νεφρικής νόσου Χειρουργικής επέμβασης νεφρών Πρωτεϊνουρίας Διαβήτη Υπέρτασης Ουρικής αρθρίτιδας Πρόσφατη λήψη νεφροτοξικών φαρμάκων Μέτρηση SCr εντός 7 ημ από τη χορήγηση του ΣΜ

Σε εξέταση εκλογής πριν την εξέταση Σε ασθενείς με eGFR <60ml/min/1,73m2 ( ή αυξημένη SCr) και αυτούς με αυξημένο κίνδυνο νεφροτοξικότητας Εξέταση ενδεχομένου εναλλακτικής μεθόδου απεικόνισης χωρίς χρήση ΕΦ ιωδιούχου ΣΜ Διακοπή νεφροτοξικών φαρμάκων, μαννιτόλης και διουρητικών αγκύλης τουλάχιστον 24ώρες πριν την εξέταση Έναρξη ενυδάτωσης: 1ml/KrBW/h NaCl 0,9% για τουλάχιστον 6 ώρες πριν και μετά την εξέταση Σε διαβητικούς που λαμβάνουν μεταφορμίνη Εάν eGFR > 60ml/min/1,73m2, συνέχιση της μεταφορμίνης Εάν eGFR <60 και >30 ml/min/1,73m2, διακοπή μεταφορμίνης για 48h πριν την εξέταση και επανέναρξη μόνο επί φυσιολογικής SCr μετά 48h. Εάν eGFR <30 ml/min/1,73m2, αποφυγή χορήγησης ΕΦ ιωδιούχου ΣΜ

Σε επείγοντα περιστατικά κατά την παραπομπή Αναγνώριση ασθενών με eGFR <60ml/min/1,73m2 (αν είναι δυνατόν) Αναγνώριση ασθενών που λαμβάνουν μεταφορμίνη Μέτρηση GFR ή SCr αν είναι δυνατό να αναβληθεί η διαδικασία μέχρι τη λήψη των αποτελεσμάτων χωρίς αυτό να βλάψει τον ασθενή Σε εξαιρετικά επείγον περιστατικό αν δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί μέτρηση SCr, ακολουθείτε το πρωτόκολλο για ασθενείς με eGFR <60ml/min/1,73m2, όσο πιο πιστά επιτρέπουν οι συνθήκες

Σε επείγοντα περιστατικά πριν την εξέταση Σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο νεφροτοξικότητας Εξέταση ενδεχομένου εναλλακτικής μεθόδου απεικόνισης χωρίς χρήση ΕΦ ιωδιούχου ΣΜ Έναρξη ΕΦ ενυδάτωσης όσο το δυνατόν νωρίτερα πριν την εξέταση: 1ml/KrBW/h NaCl 0,9% Σε διαβητικούς που λαμβάνουν μεταφορμίνη Εάν eGFR > 60ml/min/1,73m2, συνέχιση της μεταφορμίνης Εάν eGFR <60 και >30 ml/min/1,73m2, ή άγνωστη, σταθμίζουμε κίνδυνο-όφελος και εξετάζουμε ενδεχόμενο εναλλακτικής μεθόδου. Αν απαραίτητη Διακοπή μεταμορφίνης Ενυδάτωση 1ml/KrBW/h NaCl 0,9% για τουλάχιστον 6 ώρες μετά την εξέταση Έλεγχο νεφρικής λειτουργίας, γαλακτικού οξέος και pH αίματος Αναζήτηση συμπτωμάτων γαλακτικής οξείδωσης (έμετοι, υπνηλία, ναυτία, επιγαστραλγία, ανορεξία,υπέρπνοια, λήθαργο, διάρροια, και δίψα.) ενδεικτικής αιματολογικές εξετάσεις pH<7,25 με γαλακτικό οξύ >5mmol/l

Κατά την εξέταση Σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης νεφροπάθειας από ΣΜ Χρήση ιωδιούχου σκιαγραφικού χαμηλής ωσμωμοριακότητας ή ισοωσμωτικό Χορήγηση στη μικρότερη δυνατή δόση Σε ασθενείς χωρίς αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης νεφροπάθειας από ΣΜ

Μετά την εξέταση Σε ασθενείς με eGFR <60ml/min/1,73m2 ( ή αυξημένη SCr) Συνέχιση ΕΦ ενυδάτωσης για τουλάχιστον 6 ώρες Σε διαβητικούς που λαμβάνουν μεταφορμίνη με eGFR <60ml/min/1,73m2 ( ή αυξημένη SCr) Μέτρηση eGFR (ή SCr) 48h μετά την ΕΦ χορήγηση ΣΜ. Σε μη επιδείνωση συνέχιση μεταφορμίνης Σε επιδείνωση διακοπή μεταφορμίνης

Προφυλακτική φαρμακευτική Αγωγή Νεφρικά αγγειοδιασταλτικά Αναστολείς διαύλων Ca+2 Ντοπαμίνη Κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο Αγωνιστές υποδοχέων ντοπαμίνης Προσταγλαδίνη Ε1 Ανταγωνιστές υποδοχέων ενδογενών αγγειοδραστικών μεσολαβητών Ανταγωνιστής υποδοχέων θεοφυλλίνης Θεοφυλλίνη Κυτταροπροστατευτικά φάρμακα Ακετυλοκυστεΐνη Na2CΟ3 ΕΦ Ακεταζολαμίδη Ο ρόλος τους παραμένει αμφιλεγόμενος

Χορήγηση ακετυλοκυστεΐνης Εύκολη χορήγηση, χαμηλό κόστος, περιορισμένες παρενέργειες Δεν έχει καθοριστεί η βέλτιστη δοσολογία (600mg ή 1200mg για 48h) Ενεργότητα ποικίλει στα δια του στόματος σκευάσματα Περίεργη οσμή και γεύση του υγρού παρασκευάσματος άγνωστος ο μηχανισμός πρόληψης της CIN προκαλεί κρεατινινουρία που προκαλεί ελάττωση της κρεατινίνης ορού ανεξάρτητα από τη μεταβολή του GFR Τα αποτελέσματα των κλινικών μελετών είναι αντικρουόμενα Αβεβαιότητα σχετικά με την αποτελεσματικότητά της

Επίπτωση CIN μετά τη χορήγηση ιωδιούχου ΣΜ
Η επίπτωση της νεφροπάθειας από ΣΜ είναι πολύ χαμηλή σε ασθενείς με GFR >45ml/min (<1%) Η επίπτωση της νεφροπάθειας από ΣΜ σε ασθενείς με with GFR <45ml/min ποικίλει μεταξύ 10-40% Katzberg & Barrett, Radiology 2007; 243: Weisbord SD et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: Thomsen & Morcos, Eur Radiol 2009 Apr;19(4):891-7

Κλινική σημασία της CIN
Η νεφροπάθεια από ΣΜ αυξάνει την επίπτωση των μη-νεφρικών επιπλοκών και αυξάνει τη νοσοκομειακή παραμονή Η νεφροπάθεια από ΣΜ αυξάνει τη νοσοκομειακή θνησιμότητα Rihal et al; Circulation 2002; 105: Bartholemew et al, Am J Cardiol 2004; 93: Marenzi et al, JACC 2004; 44: Solomon R, Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: Weisbord SD et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: From AM et al, Mayo Clin Proc 2008; 83: 51 51

Αιμοκάθαρση και ιωδιούχα ΣΜ
Όλα τα σκιαγραφικά μέσα μπορούν να απομακρυνθούν από τον οργανισμό με την αιμοκάθαρση και την περιτοναϊκή διύλιση. Ωστόσο δεν υπάρχει απόδειξη ότι η αιμοκάθαρση προστατεύει τον ασθενή με νεφρική ανεπάρκεια από την πρόκληση νεφροπάθειας από σκιαγραφικό Συστάσεις για αιμοκαθαιρόμενους ή ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση Αποφυγή υπερβολικού φορτίου ωσμωτικών και υγρών Δεν είναι απαραίτητος ο συσχετισμός του χρόνου χορήγησης του σκιαγραφικού και του χρόνου συνεδρίας αιμοκάθαρσης Δεν είναι απαραίτητη η επιπλέον συνεδρία αιμοκάθαρσης για την απομάκρυνση του ΣΜ (ισχύει και για ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση)

ESUR Guidelines on Contrast Media European Society of Urogenital Radiology
Β-αναστολείς διαταράσουν/μειώνουν αναταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή του βρογχόσπασμου 53

Σκιαγραφικά μέσα Μαγνητικού Συντονισμού

Σκιαγραφικά μέσα Μαγνητικού Συντονισμού
Σκιαγραφικά μέσα που περιέχουν παραμαγνητικά ή υπερπαραμαγνητικά μεταλλικά ιόντα και επηρεάζουν τις μαγνητικές ιδιότητες των περιβαλλόντων ιστών Παραμαγνητικά σκιαγραφικά μέσα: Θετικά σκιαγραφικά μέσα που προκαλούν ελάττωση του Τ1 και Τ2 χρόνου χαλάρωσης και αύξηση της έντασης σήματος σε Τ1 προσανατολισμένες ακολουθίες. Χρησιμοποιούνται για την ενίσχυση αντίθεσης των ιστών, χαρακτηρισμό βλαβών, εκτίμηση αιμάτωσης και διαταραχές ροής Χηλικές ενώσεις Γαδολινίου Χηλικές ενώσεις Μαγγανίου Παράγοντες ηπατοκυτταρικής ειδικότητας Υπερπαραμαγνητικά σκιαγραφικά μέσα (SPIO): Περιέχουν υπερπαραμαγνητικά οξείδια σιδήρου (SPIOs και USPIOs). Προκαλούν ελάττωση του χρόνου χαλάρωσης σε Τ2 και Τ2* προσανατολισμένες ακολουθίες με πολύ μικρότερη επίδραση στον Τ1 χρόνο χαλάρωσης. Η πτώση σήματος εμφανίζεται σε φυσιολογικό ιστό , όπου το ΔΕΣ προσλαμβάνει τα οξείδια σιδήρου σε αντίθεση με περιοχές μεταστατικής προσβολής

1. Παραμαγνητικά μέσα ΣΑ Χηλικές ενώσεις γαδολινίου
Μη ειδικά εξωκυττάρια 1. Ιονικά γραμμικά: το Gd+3 συνδέεται με 5 καρβοξυλικές ομάδες και 3 αμινοομάδες. Η ελεύθερη θέση συνδέεται με μόριο νερού σημαντικό για την ενίσχυση του σήματος σε Τ1WI. Οι δύο καρβοξυλικές ομάδες εξουδετερώνονται από δύο κατιόντα μεγλουμίνης ή Na+ π.χ.Gadopentetate dimeglumine (Magnevist) 2. Μη ιονικά γραμμικά: το Gd+3 συνδέεται με 3 καρβοξυλικές ομάδες και 2 μεθυλαμίδια. Οι δεσμοί του μορίου είναι πιο χαλαροί σε σχέση με τα ιονικά γραμμικά και μειώνεται η σταθερότητα του μορίου π.χ. Gadodiamide (Omniscan), Gadoversetamide (Optimark) Στα μακροκυκλικά μόρια του Gd+3 οι προσχηματισμένοι πολυκαρβοξυλικοί (12 θέσεις) άκαμπτοι δακτύλιοι που περιλαμβάνουν το Gd+3 στο κέντρο τους (ligands) προσφέρουν σημαντική σταθερότητα στο μόριο. Συνδέεται με τουλάχιστο 3 καρβοξυλικές ομάδες στις περιφερικές θέσεις 3. Ιονικά κυκλικά: π.χ. Gadoterate dimeglumine (Dotarem) 4. Μη ιονικά κυκλικά π.χ. Gadobutrol (Gadovist), Gadoteridol (Prohance) Δεν συνδέονται με πρωτεΐνες και αποβάλλονται μόνο από τους νεφρούς

1. Παραμαγνητικά μέσα ΣΑ Χηλικές ενώσεις γαδολινίου
B. Παράγοντες υψηλής χαλάρωσης Ιονικά γραμμικά: λόγω της ικανότητας σύνδεσης με πρωτεΐνες, έκκρισης δια της χολής και της καθυστερημένης φάσης ηπατοκυτταρικής πρόσληψης χρησιμοποιούνται στην απεικόνιση του ήπατος π.χ. Gadobenate dimeglumine (MultiHance), Gadofosveset trisodium (Vasovist), gadoxetate disodium (Primovist) Συνδέονται με πρωτεΐνες και αποβάλλονται από τους νεφρούς και το ήπαρ δια της χολής Παράγοντες ηπατοκυτταρικής ειδικότητας Περιλαμβάνουν σύμπλοκες ενώσεις μαγγανίου. Φέρει 5 αδέσμευτα e- και είναι 3 φορές ισχυρότεροι παράγοντες Τ1 χαλάρωσης από το Gd και υψηλότερη πρόσληψη από τα ηπατοκύτταρα Mangafodipir trisodium (Teslascan): Αποδίδει ιόντα μαγγανίου που συνδέονται με α2-μακρογλοβουλίνη και μεταφέρονται στο ήπαρ Manganese chloride CMC-001 (LumenHance): χορηγείται από του στόματος και φτάνει στο ήπαρ μέσω της πυλαίας κυκλοφορίας

Ι. Μη νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες Άμεσες Όψιμες - Καθυστερημένες

Ταξινόμηση άμεσων μη-νεφρικών αντιδράσεων
Ο κίνδυνος εμφάνισης είναι σημαντικά μικρότερος συγκριτικά με τα ιωδιούχα ΣΜ Ήπιες: ναυτία, ήπιοι έμετοι, κνίδωση, έμετος, κνησμός Ενδιάμεσες: έντονοι έμετοι, κνίδωση με στίγματα, βρογχόσπασμος, λαρυγγικό ή προσωπικό οίδημα αντίδραση παρασυμπαθητικού Σοβαρές - απειλητικές για τη ζωή: υποτασική καταπληξία, πνευμονικό οίδημα, αναπνευστική ανακοπή, καρδιακή ανακοπή, σπασμοί

Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης οξέων ανεπιθύμητων αντιδράσεων
Σχετιζόμενες με τον ασθενή Προηγηθείσα μέτρια ή σοβαρή άμεση αντίδραση σε ΣΜ γαδολινίου: Ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων αυξάνει κατά 8 φορές σε ασθενείς με γνωστή υπερευαισθησία. Η αντίδραση μπορεί να είναι πιο σοβαρή Άσθμα: Ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων ανέρχεται σε 3,7%. Αλλεργία που χρήζει φαρμακευτικής αγωγής: Ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων αυξάνει κατά 3 φορές σε ασθενείς με γνωστή αλλεργία (σε περιβαλλοντολογικούς παράγοντες ή φαρμακευτικά σκευάσματα) συγκριτικά με τους ελεύθερους ιστορικού Σχετιζόμενες με τον τύπο του χορηγούμενου ΣΜ Ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων δεν σχετίζεται με την ωσμωμοριακότητα του ΣΜ: μικρές χορηγούμενες δόσεις  ωσμωτικό φορτίο πολύ μικρό

Ελάττωση Οξέων Παρενεργειών σκιαγραφικών με βάση το γαδολίνιο
Για όλους τους ασθενείς: Κρατήστε τον ασθενή για παρακολούθηση για 30min μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού Έχετε άμεσα διαθέσιμο τον εξοπλισμό και τα φάρμακα για ανάνηψη Για ασθενείς αυξημένου κινδύνου Εξετάστε το ενδεχόμενο εναλλακτικού τρόπου εξέτασης που να μην απαιτεί χρήση γαδολινίου Χρήση διαφορετικού σκευάσματος γαδολινίου, σε γνωστή προηγούμενη αντίδραση Εξετάστε το ενδεχόμενο χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής προηγηθείσης της εξέτασης: 30mg prednisolone (ή 32mg methylprednisolone) από του στόματος 12 και 2 ώρες πριν τη χορήγηση του σκιαγραφικού

Ι. Μη νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες Άμεσες Όψιμες - Καθυστερημένες

Όψιμες παρενέργειες σκιαγραφικών με βάση το γαδολίνιο
Νεφρογενής Συστηματική Σκλήρυνση (NSF) Ινωτική νόσος που προσβάλει αρχικά το δέρμα και τον υποδόριο ιστό, αλλά και τους πνεύμονες, οισοφάγο, καρδιά και σκελετικούς μύες. Άρχεται από τη μέρα της χορήγησης έως 6 μήνες ή και χρόνια μετά Η σχέση μεταξύ Νεφρογενούς Συστηματικής Σκλήρυνσης (NSF) και σκιαγραφικών μέσων γαδολινίου αναγνωρίστηκε το 2006 Συνολική επίπτωση σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ σταδίου 4 και 5) 1-7%

Νεφρογενής Συστηματική Σκλήρυνση
Παθοφυσιολογία Σε ασθενείς με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας επιμηκύνεται ο χρόνος ημίσειας ζωής (από 90 min σε 30h ή και περισσότερο) αυξάνοντας την πιθανότητα απομετάλλωσης και αποσύνδεσης μορίου Gd-ligand οδηγώντας στην απόδοση ελεύθερου Gd+3 To ελεύθερο Gd+3 ενώνεται με ενδογενή ανιόντα ιδίως φωσφορικά και σχηματίζουν αδιάλυτα άλατα που εναποτίθενται στους ιστούς  φαγοκυτταρώνονται από μακροφάγα  απελευθρώνονται κυτοκίνες  προσελκύονται ινοκύτταρα Ίνωση

Κλινική εικόνα Αρχικά Άλγος, κνίδωση, οίδημα, ερύθημα, συνήθως άρχεται στα κάτω άκρα Αργότερα Πάχυνση του δέρματος και του υποδορίου ιστού – «ξυλώδης» υφή και υπόφαιες πλάκες Ίνωση των εσωτερικών οργάνων, π.χ. μυών, διαφράγματος, καρδιάς, ήπατος, πνευμόνων Αποτέλεσμα Μόνιμη σύσπαση μυών Καχεξία Θάνατος σε κάποιο ποσοστό ασθενών

Severity grade 0: no symptoms,
1: mild physical, cosmetic or neuropathic symptoms not causing any kind of disability 2: moderate physical and/or neuropathic symptoms limiting physical performance to some extent 3: severe symptoms limiting daily physical activities (walking, bathing, shopping etc. 4: severely disabling symptoms causing dependence on aid or devices for common, daily activities American College of Radiology. Manual of Contrast Media Version

Characteristic skin changes seen in a patient with NSF showing hyperpigmentation, skin thickening, and joint flexion contractures. Photographs courtesy of Jonathan Kay, M.D. 69

Παράγοντες κινδύνου Υψηλού κινδύνου : Ασθενείς με ΧΝΑ σταδίου 4 και 5 (GFR<30ml/min) Ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση Ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία που έχουν ή πρόκειται να υποβληθούν σε μεταμόσχευση ήπατος Χαμηλού κινδύνου Ασθενείς με ΧΝΑ σταδίου 3 (GFR 30-59ml/min) Παιδιά <1έτους, λόγω μη ωρίμανσης της νεφρικής λειτουργίας Χωρίς κίνδυνο Ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία * ΟΝΑ δεν αντικατοπτρίζεται πάντα σε SCr ή GFR Markedly reduced renal function is the most important patient-related risk factor for NSF and has been present in almost all reported cases of NSF, and many patients have been on haemodialysis or peritoneal dialysis. NSF of 18% following exposure to gadodiamide in patients with severe chronic kidney disease (CKD5, GFR less than 15 ml/min/1.73 m2) [37] compared with the incidence of 3–7% in other series [9] 70

Δυνητικοί επιβαρυντικοί παράγοντες Υψηλές δόσεις έκθεσης σε Gd σε μία ή επαναλαμβανόμενες χορηγήσεις Υψηλές δόσεις ερυθροποιητίνης Μεταβολική οξέωση Σίδηρος και φερριτίνη Υπερφωσφαταιμία, υπερασβεστιαιμία Ανοσοκαταστολή / Αγγειοπάθεια Χρόνια φλεγμονή Υπερπηκτικότητα Θρομβωτικά επεισόδια Πρόσφατο χειρουργείο αγγειακό ή μη Πρόσφατη ανεπάρκεια νεφρικού μοσχεύματος

Σκιαγραφικά μέσα: Ταξινόμηση και συστάσεις
Υψηλού κινδύνου σκιαγραφικά μέσα για NSF Gadodiamide (Οmniscan): Επίπτωση NSF σε ασθενείς υψηλού κινδύνου 3-7% Gadopentetate dimeglumine (Magnevist): Επίπτωση NSF σε ασθενείς υψηλού κινδύνου 0,1-1% Gadoversetamide (Optimark) : Άγνωστη επίπτωση NSF Συστάσεις Η χρήση τους ΑΝΤΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ σε Ασθενείς με ΧΝΑ σταδίου 4 και 5 (eGFR<30ml/min), αιμοκαθαιρόμενους και ασθενείς με ΟΝΑ Νεογνά και εγκυμονούσες Ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία είναι μεταμοσχευμένοι ή πρόκειται να υποβληθούν σε μεταμόσχευση ήπατος Χορήγηση με προσοχή σε Ασθενείς με ΧΝΑ σταδίου 3 (eGFR 30-60ml/min), τουλάχιστον 7ημ μεταξύ των χορηγήσεων Παιδιά <1 έτους Ποτέ σε δοση >0,1mmol/Kgr σε κάθε ασθενή ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ η μέτρηση κρεατινίνης ορού πριν τη χορήγηση No proven unconfounded NSF cases fulfilling the Yale criteria have been linked with any of the gadolinium-based contrast media other than gadodiamide, gadoversetamide and gadopentetate dimeglumine. 72

Ενδιάμεσου κινδύνου σκιαγραφικά μέσα για NSF Gadobenate dimeglumine (Multihance): Ιονικό γραμμικό μόριο (BOPTA) Επίπτωση NSF δεν έχει διευκρινιστεί. Δυνατή η χρήση 50% χαμηλότερων δόσεων με ικανοποιητικό απεικονιστικό αποτέλεσμα Gadofosveset trisodium (Vasovist): Ιονικό γραμμικό μόριο (DTPA-DPCP) Επίπτωση NSF δεν έχει διευκρινιστεί. Παράγοντας που παραμένει στο αίμα με συνάφεια στην αλβουμίνη. Διαγνωστικά αποτελέσματα επιτυγχάνονται με το 50% της δόσης των εξωκυττάριων Gd-CM, αλλά 12πλάσιος ημίσειας ζωής Gadoxetate disodium (Primovist, Eovist) : ιονικό γραμμικό μόριο (EOB-DTPA) Επίπτωση NSF δεν έχει διευκρινιστεί, αλλά με περιορισμένα δεδομένα. Δυνατή η χρήση χαμηλότερων δόσεων με ικανοποιητικό απεικονιστικό αποτέλεσμα Συστάσεις Η χρήση τους ΜΕ ΠΡΟΣΟΧΗ σε Ασθενείς με ΧΝΑ σταδίου 4 και 5 (eGFR<30ml/min), αιμοκαθαιρόμενους και ασθενείς με ΟΝΑ Η μέτρηση κρεατινίνης ορού πριν τη χορήγηση ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ

Χαμηλού κινδύνου σκιαγραφικά μέσα για NSF Gadobutrol (Gadovist, Gadavist): Μη ιονικό κυκλικό μόριο (BT-DO3A) Δεν έχουν αναφερθεί περιστατικά NSF. Gadoterate meglumine (Dotarem, Magnescope): Ιονικό κυκλικό μόριο (DOTA) Gadoteridol (Prohance) : Μη ιονικό κυκλικό μόριο (HP-DO3A) Η μέτρηση κρεατινίνης ορού πριν τη χορήγηση ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ Προτεινόμενη Δοσολογία 0,1mmol/Kgr ΒΣ Μέγιστη δόση 0,3mmol/Kgr ΒΣ It has also been reported that NSF has occurred after gadobutrol in a few patients who had not received another agent [41] 74

ΙΙ. Νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες
Νεφροτοξικότητα Οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ) σε ασθενείς με προηγούμενη σοβαρή έκπτωση νεφρικής λειτουργίας Παράγοντες κινδύνου Μεγάλη ηλικία Χαμηλή SCr αναφοράς Διαβητική νεφροπάθεια Χαμηλή αιμοσφαιρίνη και αλβουμίνη Δοσολογία Παθοφυσιολογία Υπερωσμωτικότητα χηλικών ενώσεων γαδολινίου Άμεση βλάβη των νεφρικών σωληναρίων λόγω τοξικότητας Περιορισμένα δεδομένα όσον αφορά το μηχανισμό πρόκλησης

Νεφρικές παρενέργειες σκιαγραφικών με βάση το γαδολίνιο
Εξετάσεις Μαγνητικής Τομογραφίας Ο κίνδυνος νεφροτοξικότητας είναι πολύ χαμηλός όταν χρησιμοποιούνται σκιαγραφικά μέσα γαδολινίου στις επιτρεπόμενες δόσεις (μέγιστη επιτρεπόμενη δόση 0,3mmol/kgΣ.Β) Ακτινολογικές εξετάσεις Τα σκιαγραφικά μέσα γαδολινίου δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για ακτινολογικές εξετάσεις σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια Τα σκιαγραφικά μέσα γαδολινίου είναι πιο νεφροτοξικά από τα ιωδιωμένα σκιαγραφικά μέσα σε ισοδύναμες δόσεις ακτινοβολίας Χ

Αιμοκάθαρση και χορήγηση σκιαγραφικών μέσων
Τα σκιαγραφικά μέσα μπορούν να απομακρυνθούν με την αιμοκάθαρση ή την περιτοναϊκή διύλιση. Δεν έχει αποδειχθεί πως η αιμοκάθαρση προστατεύει τους ασθενείς με έκπτωση της νεφρικής τους λειτουργίας από την ανάπτυξη νεφροτοξικότητας από τα σκιαγραφικά μέσα (CIN) ή νεφροτοξικότητας από τα σκιαγραφικά μέσα (CIN) ή νεφρογενούς συστηματικής σκλήρυνσης (NSF) Συστάσεις για αιμοκαθαιρόμενους ή ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση Αποφυγή υπερβολικού φορτίου ωσμωτικών και υγρών Συσχετισμός χρόνου χορήγησης του σκιαγραφικού και του χρόνου συνεδρίας αιμοκάθαρσης πρέπει να συζητηθεί με τον παραπέμποντα that three consecutive haemodialysis treatments over a 6-day period would be needed to remove 97% of the administered extracellular gadolinium-based contrast agent [57]. 77

ESUR Guidelines on Contrast Media European Society of Urogenital Radiology

Υπολογιστική & Ψηφιακή Αφαιρετική Αγγειογραφία με χρήση σκιαγραφικού μέσου με βάση το γαδολίνιο

CTA ή DSA με χρήση γαδολινίου
Το γαδολίνιο λόγω του υψηλού ατομικού του αριθμού (Gd=64) έχει την ιδιότητα να εξασθενεί τις ακτίνες Χ Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως σκιαγραφικό μέσο σε CTA ή DSA και να δώσει ποιοτικές εικόνες για αγγειογραφικές και επεμβατικές εξετάσεις Αποτελεί εναλλακτική λύση σε ασθενείς αλλεργικούς σε ιωδιούχα σκιαγραφικά μέσα, σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια ή αιμοκαθαιρόμενους και όταν αντενδείκνυται η χρήση CO2 80

Μειονεκτήματα Χαμηλότερη ποιότητα εικόνων συγκριτικά με τη χρήση ιωδιούχων σκιαγραφικών μέσων, λόγω χαμηλότερης μοριακής συγκέντρωσης Η χορηγούμενη δόση δεν πρέπει να ξεπερνά το μέγιστο επιτρεπτό όριο των 0,3 mmol/KgΣ.Β., ειδικά αν πρόκειται για νεφροπαθείς (ασθενής 70Kg – 50ml ΣΜ γαδολινίου)

Αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες
Δυσανεξία στην εκλεκτική αγγειογραφία άκρων, πιθανόν λόγω υψηλής ωσμομοριακότητας – διάλυση του σκιαγραφικού με φυσιολογικό ορό Οι αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες του γαδολινίου όπως και στη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας

Αντικρουόμενα δεδομένα
«Οι μελέτες έως σήμερα υποδεικνύουν ως ασφαλέστερη την αγγειογραφία με γαδολίνιο σε ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία» «Δεν υπάρχουν δεδομένα που να αποδεικνύουν την ασφάλεια του γαδολινίου σε δόσεις μεγαλύτερες του επιτρεπτού ορίου»(1) «H γενική τοξικότητα του γαδολινίου μπορεί να είναι 6-25 φορές μεγαλύτερη από αυτή ισοδύναμων δόσεων ιωδιούχων σκιαγραφικών σε 70-kV DSA. Επομένως ισοδύναμες δόσεις νέων ίωδιούχων σκιαγραφικών έχουν ως αποτέλεσμα μικρότερη νεφροτοξικότητα από τις έως σήμερα υπάρχουσες χηλικές ενώσεις γαδολινίου» (2) (1) D.J Spinosa, J A Kaufman et al Gadolinium Chelates in Angiography and Interventional Radiology: A Useful Alternative to Iodinated Contrast Media for Angiography Radiology 2002; 223:319–325 (2) Nyman et al Are Gadolinium-based Contrast Media Really Safer than Iodinated Media for Digital Subtraction Angiography in Patients with Azotemia? Radiology 2002; 223:311–318

Σκιαγραφικά μέσα υπερηχογραφίας

Σκιαγραφικά μέσα και Υπερηχοτομογραφία
Φυσαλίδες αερίου έντονα ηχοανακλαστικές σε σχέση με τους περιβάλλοντες ιστούς λόγω διαφορετικών φυσικών ιδιοτήτων και συμπεριφοράς The high difference in acoustic impedance between the gas in the microbubble and the surrounding tissue in vivo makes microbubbles highly reflective resulting in the enhanced acoustic backscattering from blood by up to 27 dB in both colour and spectral Doppler modes 85

Κατηγορίες σκιαγραφικών μέσων υπερηχογραφίας
Μικροφυσαλίδες αερίου μη ενσωματωμένες σε κάψα π.χ. ενεργοποιούμενες με κύματα υπερήχων Σταθεροποιημένες μικροφυσαλίδες αερίων (π.χ. με σωματίδια σακχάρου) Μικροφυσαλίδες αερίου ενσωματωμένες σε κάψα (π.χ. σε πρωτεΐνες, λιποσώματα ή πολυμερή) Εναιώρημα μικροσωματιδίων ή γαλάκτωμα (perfluorooctyl bromide-PFOB) Γαστρεντερικά

Χαρακτηριστικά Μικροφυσαλίδες (αέρας ή μη) σταθεροποιημένες με επικάλυψη βιοσυμβατού υλικού (πρωτεΐνες, λιπίδια, επιφανειοδραστικό παράγοντα, πολυμερή) Χρήση αερίων υψηλού μοριακού βάρους (αργή διάχυση διαμέσου των μεμβρανών – μακρά διάρκεια δράσης στην κυκλοφορία) Διάμετρος <10 μm – αποφυγή εμβολισμού των τριχοειδών Αρκετά μικρά και σταθερά για να διασφαλιστεί η δίοδος από την πνευμονική κυκλοφορία και τις καρδιακές κοιλότητες, στη συστηματική κυκλοφορία και η διατήρησή τους για ικανό χρονικό διάστημα για τη μελέτη των αγγείων και των βλαβών Το αέριο αποβάλλεται από τους πνεύμονες με την εκπνοή σε 10-15min μετά τη χορήγηση, ενώ οι σταθεροποιητικοί παράγοντες φιλτράρονται από τους νεφρούς και απομακρύνονται από το ήπαρ EFSUMB Study Group.Guidelines for the use of Contrast Agents in Ultrasound. Ultraschall in der Medizin 2004;25; /Eur J Ultrasound 2004(4) Hohmann J., Albrecht T. et al., Liver metastases in cancer: detection with contrast enhanced ultrasonography. Abdom Imaging (2004) 29:669–681 Bouakaz A., De Jong N., WFUMB safety symposium on echo-contrast agents: Nature and types of ultrasound contrast agents. Ultrasound in Med. & Biol., Vol. 33, No. 2, pp. 187–196, 2007 87 87

Scheme of a SonoVue microbubble with the peripheral phospholipids monolayer fi lled by sulphur hexafl uoride (SF6) gas. (Image courtesy of Peter JA Frinking, PhD, Bracco Research, Geneva, Switzerland) Two-dimensional microscopic photo of SonoVue (white arrows) microbubbles (20× magnifi cation; Optical microscope) compared to red blood cells (black arrows). 88

Χαρακτηριστικά Το απεικονιστικό αποτέλεσμα εξαρτάται από τη συμπιεστότητα των αερίων Οι επικαλύψεις βελτιώνουν τη διατήρηση των φυσαλίδων του αερίου (σταθερότητα) και την ελαστικότητά τους (ακουστική ανάκλαση) Η σταθερότητα της φυσαλίδας είναι ανάλογη του πάχους της επικάλυψης της Η δράση της επικάλυψης είναι αντιστρόφως ανάλογη του μεγέθους της φυσαλίδας 89 89

Βασικές αρχές φυσικής Η διέλευση των μικροφυσαλίδων διά μέσου ενός ακουστικού πεδίου προκαλεί συμπίεση και έκπτυξη αυτών (ταλάντευση) Στο διαγνωστικό εύρος συχνοτήτων (1-20MHz) οι μικροφυσαλίδες συντονίζονται και συμπεριφέρονται όπως τα μουσικά όργανα Εκπέμπουν αρμονικές ειδικές για τα είδη των φυσαλίδων 90 90

Βασικές αρχές φυσικής Η συμπεριφορά των φυσαλίδων εξαρτάται από την ακουστική πίεση που προκαλείται από τον ηχοβολέα Το οπτικό αποτέλεσμα προέρχεται από την ανάκλαση της ηχητικής δέσμης, την ασύμμετρη δόνηση και τελικά τη ρήξη των μικροφυσαλίδων Οι μεταβολές της συμπεριφοράς των μικροφυσαλίδων πιθανόν να προκαλέσουν ανεπιθύμητες ενέργειες Εξαρτώνται από το επίπεδο του μηχανικού δείκτη (MI), τις ιδιότητες του σκιαγραφικού μέσου και την απεικονιστική ρύθμιση. 91 91

Ανεπιθύμητες ενέργειες σκιαγραφικών μέσων υπερηχογραφίας
Ανεπιθύμητες ενέργειες σκιαγραφικών μέσων υπερηχογραφίας Φαινόμενο σπηλαίωσης : «ενδορρήξη» των μικροφυσαλίδων – προκαλεί μεταβολές θερμοκρασίας και πίεσης στην περιοχή Αιμόλυση Συσσώρευση αιμοπεταλίων Καταστροφή ενδοθηλίου Καρδιακές αρρυθμίες Διακοπή του αιματοεγκεφαλικού φραγμού These acoustically driven bubble oscillations can result in localized heat production, microstreaming of fluid near the bubble, and localized shear stresses Inertial collapse of a gas bubble can result in the production of localized high temperatures and pressures, as well as the generation of acoustic shock waves and free radicals. presence of microbubbles in the blood can increase the likelihood of occurrence of some US bioeffects, such as hemolysis, capillary rupture, effects on cardiac rhythm, and localized delivery of drugs or genetic material. 92 92

Αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες σκιαγραφικών μέσων υπερηχογραφίας
Συστηματικές : Κεφαλαλγία, υπερευαισθησία στο σημείο έγχυσης, κοιλιακό άλγος, αδυναμία, γενικευμένο ή εντοπισμένο άλγος στο θώρακα ή την ράχη, κακουχία Καρδιαγγειακές : Κολπική μαρμαρυγή, ταχυκαρδία, αίσθημα παλμών, υπέρταση Γαστρεντερικές : Ναυτία, διάρροια, δυσπεψία Νευρολογικές : Παραισθησίες, ζάλη, ξηροστομία, διαταραχή γεύσης ή όσφρησης, αγγειοδιαστολή Μυοσκελετικές: συσπάσεις μυών κάτω άκρων Αναπνευστικές : Δύσπνοια Δερματικές: Εφίδρωση, εξάνθημα, κνησμός 93 93

Σύσταση για τη χρήση Σκιαγραφικών Μέσων Υπερήχων
Χρήση μόνο σε σοβαρή κλινική ένδειξη και μετά από εκτίμηση της αναλογίας κινδύνου/ωφέλειας Χρήση υψηλών τιμών Μηχανικού Δείκτη (MI) μόνο αν υπάρχει σοβαρή ένδειξη European Commitee for Medical Ultrasound Safety (ECMUS) 2004 94 94

Οδηγίες για τη χρήση Σκιαγραφικών Μέσων Υπερήχων
Τα σκιαγραφικά μέσα υπερήχων γενικώς είναι ασφαλή Αντένδειξη: Σοβαρή καρδιακή νόσος (π.χ. New York κλάση III/IV) Σοβαρότητα Παρενεργειών: Οι παρενέργειες στην πλειονότητά τους είναι ήπιες και υποχωρούν χωρίς ανάγκη θεραπείας Αλλεργικού τύπου παρενέργειες εμφανίζονται σπανίως Για τη Μείωση του Κινδύνου: Έλεγχος για τυχόν δυσανεξία σε κάποιο από τα συστατικά του Χρήση του χαμηλότερου επιπέδου ακουστικής ισχύος και το συντομότερο χρόνο εξέτασης που επιτρέπει μια διαγνωστική εξέταση ESUR Guidelines on Contrast Media 2009 95 95

Αγγειογραφία με CO2 Atherosclerosis of the abdominal aorta. Abdominalaortogram (DSA technique) with 30 cc of CO2 shows markedly irregular wall and narrowing (long arrow) of the infrarenal aorta. There is a severe stenosis at origin of the right renal artery (short arrow). The left renal artery is patent, with good distal perfusion. This carbon dioxide digital subtraction angiogram shows patency of the external iliac and transplanted renal arteries. Carbon Dioxide Angiography medscape 2008 97

Φυσικοχημικές ιδιότητες CO2
Έγχυση CO2 ενδαγγειακά  σύνδεση με Η2Ο και παραγωγή ανθρακικού οξέος. Στο κυκλοφορούν αίμα μετατρέπεται σε HCO3- . Επανέρχεται σε μορφή CO2 πριν την απομάκρυνσή του από τα τριχοειδή στον πνεύμονα. Η καρβονική ανυδράση καταλύει τη μετατροπή του CO2 σε δικαρβονικά και πρωτόνια. Το CO2 αποβάλλεται από τους πνεύμονες με μία διέλευση Φυσαλίδες CO2 που χορηγήθηκε ενδοφλεβίως πιθανόν να περάσουν στη συστηματική κυκλοφορία δια του ωοειδούς τρήματος ή από ενδοκαρδιακά διαφραγματικά ελλείμματα. 98

Φυσικοχημικές ιδιότητες CO2
Μη τοξικό αέριο Αόρατο Υψηλή συμπιεσιμότητα Πολύ χαμηλό ιξώδες (1/400 σε σχέση με τα ιωδιούχα) Επιπλέει στα υγρά Δεν αναμειγνύεται και δεν αραιώνεται από το αίμα 20 φορές πιο διαλυτό από το Ο2 Απομακρύνεται από τα αγγεία με μία μόνο δίοδο από τους πνεύμονες Στερείται αλλεργικών και νεφροτοξικών αντιδράσεων When CO2 is injected into the blood, it is combined with water to produce carbonic acid. It becomes bicarbonate (HCO3 -) in the blood stream; bicarbonate reverts to CO2 before being expelled out of capillaries into the lung. Carbonic anhydrase catalyzes the conversion of CO2 to bicarbonate and protons. CO2 is eliminated by the lungs in a single pass. However, CO2 bubbles that were injected into the venous system may enter the systemic circulation via the patent foramen ovale or intracardiac septal defects. CO2 is a colorless and odorless gas, and it cannot be visually distinguished from air. The incorrect application of technique may result in air contamination, which may cause serious complications. A thorough understanding of the unique physical properties of CO2 is necessary for the safe and effective performance of CO2 angiography. CO2 is approximately 20 times more soluble than oxygen. When injected into a vessel, CO2 bubbles completely dissolve within 2-3 minutes; however, if the gas is trapped in a large abdominal aneurysm, it may persist, allowing gas exchange between the CO2 and nitrogen in the blood. This exchange may result in colonic ischemia, as a result of occlusion of the inferior mesenteric artery. Two to 3 minutes should elapse between injections of CO2 to prevent the localized accumulation of gas bubbles, which may produce a significant gas embolism, particularly in the pulmonary artery. CO2 is compressible during injection; it expands in the vessel as it exits the catheter. Clearing the fluid of the catheter by using 3-5 cc of CO2 before injection reduces the explosive delivery. The explosive delivery is unlikely to cause vascular damage, but it may contribute to discomfort during the injection. The low viscosity and compressibility of the gas accounts for the greater sensitivity of CO2 as a contrast agent in detecting the source of bleeding (gastrointestinal tract and traumatic bleeding), as compared with iodinated contrast material. CO2 is lighter than blood plasma; therefore, it floats above the blood. When injected into a large vessel such as the aorta or inferior vena cava, CO2 bubbles flow along the anterior part of the vessel, with incomplete blood displacement along the posterior portion. Because of their anterior point of origin, the celiac and superior mesenteric arteries fill well with small volumes (<30 cc) of CO2. If gas fills the renal artery, the patient must be rotated so that the side of the renal artery is elevated above the level of the table. If the renal artery remains unfilled, catheterization of the artery and selective injection is indicated. The buoyancy of the gas is not a problem when the vessel to be imaged is smaller than 10 mm in diameter because the gas bubbles tend to displace the blood in greater than 80% of the lumen. Elevation of the lower extremity to 15-20° in conjunction with the intra-arterial injection of µg of nitroglycerin enhances gas flow and filling of the distal arteries in the lower extremity. CO2 is approximately 400 times less viscous than iodinated contrast medium. The low viscosity permits manual gas injection with small-bore catheters between the catheter and guide wire. Doses of CO2 required for aortic imaging may be manually injected by using a 4-Fr or 5-Fr end-hole diagnostic catheter. The low viscosity accounts for better filling of collateral vessels for both arterial and venous occlusive diseases and for portal vein visualization after wedged hepatic injection with CO2. Iodinated contrast medium mixes with blood when injected into a vessel and becomes diluted, making it less dense as it travels through collateral vessels. By contrast, CO2 does not mix with blood, and so it does not become diluted by collateral flow. 99

CO2 ως σκιαγραφικό μέσο Μειονεκτήματα Πλεονεκτήματα Μη αλλεργιογόνο
Μη νεφρο- ή ηπατοτοξικό Χαμηλό ιξώδες  εύκολη έγχυση δια μικροκαθετήρα Δυνατή η έγχυση μεγάλων ποσοτήτων με μικροκαθετήρα και σκιαγράφηση εγγύς κλάδων με παλινδρόμηση Φθηνό Ελαχιστοποίηση δυσανεξίας του ασθενούς Μειονεκτήματα Αόρατο  πιθανή μη ανιχνεύσιμη διαρροή στο χώρο Απαιτεί ειδικό σύστημα έγχυσης Συμπιέσιμο αέριο Αντενδείκνυται για τη σκιαγράφηση των εγκεφαλικών, στεφανιαίων και αγγείων της θωρακικής αορτής Ελάττωση ή εξάλειψη της εικόνας λόγω εντερικών αερίων ή κινητικών σφαλμάτων Η καλή ποιότητα διαγνωστικών εικόνων απαιτεί πιο εργώδη εξέταση Χαμηλό ιξώδες  ευκολότερη διάχυση If compressed, a 20-cc syringe can hold 200 ccs of CO2. This exposes the patient to possible excessive and explosive delivery, which can lead to undesired reflux and rapid expansion of vessels, which could cause untoward symptoms, such as pain, nausea, and vomiting following CO2 injection into the abdominal aorta, celiac, or superior mesenteric artery Advantages of CO2 as a contrast agent CO2 is less dense than iodinated contrast medium, and the overall quality of CO2 vascular images is slightly less than that obtained with contrast medium. Usually, multiple hand injections are required, and the radiation exposure to the operator and patient may be increased. However, CO2 has several notable advantages, as compared with iodinated contrast medium. CO2 causes no allergic reaction. Because CO2 is a natural byproduct, it cannot cause a hypersensitivity reaction. Therefore, CO2 is an ideal alternative to iodinated contrast medium for patients who have a history of allergic reactions. No steroid preparation is needed when CO2 is used. CO2 causes no renal toxicity. Experimental and clinical findings indicate that the selective injection of CO2 into the aorta or into the renal artery is safe and causes no renal injury, even in patients with diabetes or compromised renal function. Therefore, the gas is the preferred contrast agent for renal artery angioplasty and stent placement. CO2 causes no hepatic toxicity. The authors have personally used CO2 as a contrast agent for celiac, splenic, superior mesenteric, and hepatic arteriograms for patients with a variety of disorders. No injuries to the hepatic parenchyma have occurred after the injection of CO2. Unlimited amounts of CO2 may be used for vascular imaging because the gas is effectively eliminated by means of respiration. However, the operator should allow sufficient time for its clearance. A minimum of 2 minutes is needed for the first CO2 dose to completely dissolve before another dose is injected. CO2 is particularly useful for patients with compromised cardiac and renal function who are undergoing complex vascular interventions. 100

Ενδείξεις Αγγειογραφία σε ασθενείς με αλλεργία σε ιωδιούχα σκιαγραφικά μέσα ή νεφρική ανεπάρκεια, με εξαίρεση τις στεφανιαίες και εγκεφαλικές αρτηρίες. Σε σύνθετες επεμβατικές πράξεις κατ’ αποκλειστικότητα ή σε συνδυασμό με ιωδιούχο σκιαγραφικό προς ελαχιστοποίηση του κινδύνου νεφρικών επιπλοκών ή υπερφόρτωσης όγκου σε ασθενείς με Σ.Κ.Α Σκιαγράφηση φλεβικού δικτύου κεντρικότερα θρόμβωσης Εμβολισμό ηπατικών βλαβών Διενέργεια TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) Ενδαγγειακή αντιμετώπιση ανευρυσμάτων σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη νεφροπάθειας ή για τον εντοπισμό ενδοδιαφυγών 101

Απόλυτες Αντενδείξεις
Αγγειογραφία καρωτίδων και ενδοεγκεφαλικών αρτηριών – νευροτοξικότητα Στεφανιογραφία – ισχαιμία Αρτηριακή αγγειογραφία σε πρηνή θέση – απόφραξη σπονδυλικών αρτηριών – ισχαιμία Ν.Μ. Αρτηριακή αγγειογραφία με άρση της κεφαλής του ασθενούς – παλινδρόμηση στην ενδοεγκεφαλική κυκλοφορία Αγγειογραφία του φλεβικού σκέλους σε αρτηριοφλεβώδη fistula

Σχετικές Αντενδείξεις
Αναισθησία με ΝΟ όταν χορηγούνται μεγάλοι όγκοι CO2 – αύξηση έως 6 φορές του όγκου του χορηγούμενου CO2 λόγω διάχυσης του ΝΟ Σε ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια ή πνευμονική υπέρταση - χρήση μικρότερων όγκων CO2 και αύξηση του χρόνου μεταξύ των εγχύσεων (2-3΄) Σε ασθενείς με εντερική ισχαιμία ή ΑΑΑ – χρήση μικρότερων όγκων CO2 και αύξηση του χρόνου μεταξύ των εγχύσεων (2-3΄) Για τη διενέργεια φλεβογραφίας: βαρύ εμφύσημα, πνευμονική υπέρταση, γνωστά ενδοκαρδιακά ελλείμματα διαφράγματος ή πνευμονικές αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες Ανάμειξη ΝΟ στο CO2 Επιτρέπει την αύξηση της απορρόφησης CO2 από τους πνεύμονες ΑΑΑ Abdominal Aortic Aneurysm Relative contraindications include severe emphysema, pulmonary hypertension, and known intracardiac septal defects or pulmonary arteriovenous malformations. The injection of CO2 with the patient in the left lateral decubitus position facilitates the trapping of gas in the right atrium, thus preventing passage of the gas into the pulmonary arteries 103

Πιθανές Επιπλοκές Χορήγηση Υπερβολικού όγκου
Πτώση της Α.Π., βραδυκαρδία, και ανύψωση ST στο ΗΚΓ Ισχαιμία οργάνων από παγίδευση CO2 σε τροφοδοτούσες αρτηρίες Πρόληψη Δεν συνδέουμε ποτέ άμεσα τον ενδαγγειακό καθετήρα με τη συσκευή παροχής CO2 Χρήση της πεπερασμένης πλαστικής σακούλας χορήγησης CO2

Πιθανές Επιπλοκές Ατμοσφαιρική μόλυνση
Εύκολη και γρήγορη η αντικατάσταση CO2 από ατμοσφαιρικό αέρα εντός της σύριγγας χορήγησης Πιθανή όταν η παρατηρείται ελάττωση της συστολικής πίεσης του ασθενούς κατά 10-20mmHg Πρόληψη Χρήση στεγανού συστήματος παροχής CO2 CO2 aortography and celiac arteriography may cause nausea and pain lasting 2-3 minutes. No specific treatment is required. Placing the patient in a left- or right-side-up position may relieve the pain. A decrease in the doses of CO2 usually reduces the frequency and severity of pain. The injection of CO2 for runoff of the lower extremities may cause pain. Decreasing the amount of CO2 with selective injection and stacking technique helps in reducing the pain. The injection of CO2 into a peripheral vein for upper-extremity venography may cause pain at the injection site. The mechanism of pain is probably the explosive delivery secondary to gas compression. Purging the injection tube with 3 cc of CO2 and administering mg of lidocaine immediately before the injection of CO2 for venous imaging helps in reducing the pain. When CO2 is trapped in an aortic aneurysm, the gas bubbles may occlude the inferior mesenteric artery, resulting in colonic ischemia. Inadvertent injection of excessive volumes of CO2 or air contamination may cause a vapor lock in the pulmonary artery, which results in severe hypotension. When air contamination occurs, fluoroscopy of the chest shows gas bubbles in the pulmonary artery that persists for longer than 30 seconds. If hypotension develops, the patient should be placed in the Trendelenburg and left lateral decubitus positions. If possible, air should be aspirated from the pulmonary artery using a catheter.22,23 105

Παρενέργειες και Αντιμετώπιση
Εξαρτώνται από τη χορηγούμενη δόση ή από τη μόλυνση του αέρα Αορτογραφία- ναυτία, άλγος : τοποθέτηση σε δεξιά ή αριστερή ημικαθιστή θέση, ελάττωση της χορηγούμενης δόσης CO2 Περιφερική αρτηριογραφία - άλγος : ελάττωση της χορηγούμενης δόσης CO2 εκλεκτική αρτηριογραφία Φλεβογραφία άνω άκρου – άλγος : καθαρισμός της σύριγγας με 3cc CO2 και χορήγηση 20-40cc λιδοκαΐνης άμεσα πριν την έγχυση CO2 When CO2 is trapped in an aortic aneurysm, the gas bubbles may occlude the inferior mesenteric artery, resulting in colonic ischemia. Inadvertent injection of excessive volumes of CO2 or air contamination may cause a vapor lock in the pulmonary artery, which results in severe hypotension. When air contamination occurs, fluoroscopy of the chest shows gas bubbles in the pulmonary artery that persists for longer than 30 seconds. If hypotension develops, the patient should be placed in the Trendelenburg and left lateral decubitus positions. If possible, air should be aspirated from the pulmonary artery using a catheter.22,23 106

Παρενέργειες και Αντιμετώπιση
Αορτογραφία ΑΑΑ – παγίδευση φυσαλίδων στο ανεύρυσμα απόφραξη κάτω μεσεντερίου αρτ.: συνήθως παροδική Εκ παραδρομής χορήγηση υπερβολικής ποσότητας CO2 ή ατμοσφαιρική μόλυνση – παγίδευση αέρα στην πνευμονική αρτηρία  σοβαρή υπόταση : Ακτινοσκόπηση: φυσαλίδες αέρα στην Π.Α. που εμμένουν >30sec Τοποθέτηση σε θέση Trendelenburg και αριστερή πλάγια κατακεκλιμένη θέση Αναρρόφηση του αέρα με καθετήρα When CO2 is trapped in an aortic aneurysm, the gas bubbles may occlude the inferior mesenteric artery, resulting in colonic ischemia. Inadvertent injection of excessive volumes of CO2 or air contamination may cause a vapor lock in the pulmonary artery, which results in severe hypotension. When air contamination occurs, fluoroscopy of the chest shows gas bubbles in the pulmonary artery that persists for longer than 30 seconds. If hypotension develops, the patient should be placed in the Trendelenburg and left lateral decubitus positions. If possible, air should be aspirated from the pulmonary artery using a catheter.22,23 I.F. Hawkins,et al Carbon Dioxide in Angiography to Reduce the Risk of Contrast- Induced Nephropathy Radiol Clin N Am 47 (2009) 813–825 107

Συνοψίζοντας Η CTA ή DSA με χρήση ως CO2 σκιαγραφικού μέσου αποτελεί εναλλακτική λύση σε ασθενείς αλλεργικούς σε ιωδιούχα σκιαγραφικά μέσα ή πάσχοντες από νεφρική ανεπάρκεια Απαραίτητη η χρήση στεγανού συστήματος χορήγησης για την αποφυγή επιπλοκών Τεχνικά πιο απαιτητική και χρονοβόρα Kyung J Cho, Irvin F Hawkins Carbon Dioxide Angiography e-medicine 21 Oct 2008

Ε υ χ α ρ ι σ τ ώ

Εξαγγείωση ΣΜ Τύπος βλαβών Συνήθως μικρές βλάβες.
Οι σοβαρές περιλαμβάνουν δερματικά έλκη, νέκρωση μαλακών ιστών και σύνδρομο διαμερισματοποίησης Παράγοντες κινδύνου Τεχνικοί: χρήση ισχυρού εγχυτή, έγχυση σε λιγότερο ενδεδειγμένα σωματικά μέρη (κάτω άκρα, μικρές περιφερικές φλέβες), μεγάλος όγκος ΣΜ και ΣΜ υψηλής ωσμωτικότητας Σχετικοί με τον ασθενή: Αδυναμία επικοινωνίας, εύθραυστες κατεστραμμένες φλέβες, αρτηριακή ανεπάρκεια, προβληματική φλεβική/λεμφική παροχέτευση και η παχυσαρκία

Εξαγγείωση ΣΜ Τρόποι μείωσης του κινδύνου
Η ενδοφλέβια τεχνική θα πρέπει να γίνεται πάντοτε πολύ προσεκτικά με τη χρήση πλαστικού φλεβοκαθετήρα κατάλληλου μεγέθους τοποθετημένου στη σωστή φλέβα, ώστε να ρυθμίζεται η ροή κατά τη διάρκεια της έγχυσης Έλεγχος της έγχυσης με φυσιολογικό ορό Χρησιμοποίηση μη ιονικού ιωδιούχου ΣΜ Θεραπευτική αγωγή Στις περισσότερες περιπτώσεις η συντηρητική αγωγή είναι επαρκής Ανύψωση των ποδιών Εφαρμογή παγοκύστεων τοπικά Προσεκτική παρακολούθηση Σε υποψία σοβαρής βλάβης, παραπομπή σε χειρουργό

Επιδράσεις ιωδιούχων ΣΜ στους πνεύμονες
Πνευμονικές παρενέργειες Βρογχόσπασμος Αυξημένη πνευμονική αγγειακή αντίσταση Πνευμονικό οίδημα Ασθενείς υψηλού κινδύνου Ιστορικό άσθματος Ιστορικό πνευμονικής υπέρτασης Αρχόμενη καρδιακή ανεπάρκεια Τρόποι μείωσης κινδύνου Χρησιμοποίηση σκιαγραφικών μέσων χαμηλής ωσμωτικότητας ή ισοωσμωτικά Αποφυγή μεγάλων δόσεων ΣΜ

ΣΜ και όγκοι που παράγουν κατεχολαμίνη (Φαιοχρωμοκύττωμα – Παραγαγγλίωμα)
Μετά τη χορήγηση υπερωσμωτικών ΣΜ προκαλείται αύξηση των κατεχολαμινών. Σε άμεση έγχυση στη νεφρική φλέβα ή αρτηρία μπορεί να προκληθεί υπερτασική κρίση Προετοιμασία Εντοπισμός όγκου που παράγει κατεχολαμίνη και έχει ανιχνευθεί βιοχημικά Πριν την ΕΦ χορήγηση του σκιαγραφικού συνιστάται α- και β-αδρενεργικός αποκλεισμός με φάρμακα χορηγούμενα per os. Περαιτέρω α-αποκλεισμός με ΕΦ χορήγηση φαινοξυβενζαμίνης δεν είναι απαραίτητος Πριν την ενδαρτηριακή χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού μέσου προτείνεται α- και β-αδρενεργικός αποκλεισμός με φάρμακα χορηγούμενα per os και α-αποκλεισμός με ΕΦ χορήγηση φαινοξυβενζαμίνης υπό την επίβλεψη του παραπέμποντος Χαρακτηρισμός τυχαία ανακαλυφθείσας επινεφριδιακής μάζας Καμία ειδική προετοιμασία Χρησιμοποιούμενο ιωδιούχο ΣΜ: μη ιονικό

Διαδραστικότητα με άλλα φάρμακα
Μεταφορμίνη Νεφροτοξικά φάρμακα Κυκλοσπορίνη, Cisplatin, Αμινογλυκοσίδες, ΜΣΑΦ Β-αναστολείς Μπορεί να μειώσουν την ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή του βρογχόσπασμου Ιντερλευκίνη-2 Αυξάνει κίνδυνο όψιμων δερματικών αντιδράσεων Παπαβερίνη Η σύγχρονη ενδαρτηριακή χορήγηση με το ΣΜ προκαλεί κατακρήμνιση του ΣΜ ενδαγγειακά με συνέπεια θρόμβωση Concomitant use of certain intra-arterial injections, such as papaverine, is believed to lead to precipitation of contrast media during arteriography. There have been reports of thrombus formation during angiography using nonionic as opposed to ionic agents. In both cases, there are in-vitro studies that suggest possible explanations. 115

Εγκυμοσύνη και θηλασμός
Όταν είναι απαραίτητη η εξέταση Μαγνητικού Συντονισμού, πρέπει να χορηγηθεί η μικρότερη δυνατή ποσότητα του πιο σταθερού σκευάσματος γαδολινίου (μακροκυκλικό παράγοντα) Μετά τη χορήγηση σκευασμάτων γαδολινίου κατά την εγκυμοσύνη δεν είναι απαραίτητη η διενέργεια εξετάσεων στο νεογνό Θηλασμός Μετά τη χορήγηση ΣΜ γαδολινίου υψηλού κινδύνου, ο θηλασμός θα πρέπει να αποφευχθεί για 24 ώρες Εγκυμοσύνη ή θηλάζουσα με νεφρική ανεπάρκεια Θα πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση ΣΜ γαδολινίου

2. Υπερπαραμαγνητικά μέσα ΣΑ
Αποτελούνται από πυρήνα οξειδίου του σιδήρου διαμ 3-5nm, που περιβάλλεται από χαμηλού μοριακού βάρους δεξτράνη και καρβοδεξτράνη αντίστοιχα προς αποφυγή ανεξέλεγκτης καθίζησης μαγνητικών κρυστάλλων π.χ. Ferumoxides (Feridex), Ferucarbotan (Resovist) Παράγοντες Τ2 χαλάρωσης: απώλεια σήματος σες Τ2 και Τ2* ακολουθίες Τα μικρά σωματίδια (USPIOs) κυκλοφορούν περισσότερο στο αίμα και συσσωρεύονται σε μακροφάγα όπως στους λεμφαδένες, το σπλήνα και το ήπαρ, ενώ τα μεγάλα σωματίδια (SPIOs) είναι πιο ειδικά για το ήπαρ. Μετά την έγχυσή τους μεταβολίζονται σε διαλυτή μη-υπερπαραμαγνητική μορφή σιδήρου. Ενσωματώνεται στην αποθήκη σιδήρου του σώματος (π.χ. φεριττίνη, αιμοσιδηρίνη και αιμοσφαιρίνη) εντός λίγων ημερών

Χηλικές ενώσεις γαδολινίου (Gd)
Φυσικοχημικές ιδιότητες Το Gd3+ είναι σπάνιο στοιχείο με ισχυρές παραμαγνητικές ιδιότητες. Ελεύθερο είναι εξαιρετικά τοξικό, γι’ αυτό ως σκιαγραφικά χρησιμοποιούνται χηλικές του ενώσεις To Gd3+ διαθέτει 9 θέσεις σύνδεσης Εξαιρετικά υδρόφιλα μόρια με φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά παρόμοια με των ιωδιούχων ΣΜ Η σταθερότητα των μορίων τους εκφράζεται με τη σταθερά θερμοκινητικής σταθερότητας (Ktherm): όσο υψηλότερη είναι τόσο σταθερότερο είναι το μόριο και τόσο λιγότερο ελεύθερο Gd3+ αποδίδεται Κινητική σταθερότητα : παράμετρος που καθορίζει την απομετάλλωση του μορίου από ανταγωνιστικά συγγενή όπως χαλκός και ψευδάργυρος που παίρνουν τη θέση του στην ένωση με το ligand και βρίσκονται σε μικρές ποσότητες φυσιολογικά στο αίμα: όσο υψηλότερη είναι τόσο πιο σταθερό είναι το μόριο. Η κινητική σταθερότητα των γραμμικών μορίων είναι σημαντικά χαμηλότερη από των μακροκυκλικών Z=64 118

Χηλικές ενώσεις γαδολινίου (Gd)
Οι χηλικές ενώσεις γαδολινίου απομακρύνονται από τον οργανισμό δια των νεφρών. Ο βιολογικός χρόνος ημίσειας ζωής Τ1/2 είναι 1,5h σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια παρατείνεται >30h Μετά την αποδέσμευσή του στον οργανισμό το Gd3+ συνδέεται με άλλα ανιόντα (φωσφορικά, κιτρικά, υδροξύλια ή καρβοξύλια) και εναποτίθεται στους ιστούς ως αδιάλυτο σύμπλοκο

Εγκυμοσύνη και θηλασμός
Όταν είναι απαραίτητη η εξέταση Μαγνητικού Συντονισμού, πρέπει να χορηγηθεί η μικρότερη δυνατή ποσότητα του πιο σταθερού σκευάσματος γαδολινίου (μακροκυκλικό παράγοντα) Μετά τη χορήγηση σκευασμάτων γαδολινίου κατά την εγκυμοσύνη δεν είναι απαραίτητη η διενέργεια εξετάσεων στο νεογνό Θηλασμός Μετά τη χορήγηση ΣΜ γαδολινίου yψηλού κινδύνου, ο θηλασμός θα πρέπει να αποφευχθεί για 24 ώρες Εγκυμοσύνη ή θηλάζουσα με νεφρική ανεπάρκεια Θα πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση ΣΜ γαδολινίου

Συνοψίζοντας Έλεγχος των ασθενών που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου
Χορήγηση Gd μόνο όταν κρίνεται απολύτως απαραίτητο Χρήση των πιο σταθερών μορίων Gd-ΣΜ (μακροκυκλικά χηλικά μόρια) Χορήγηση της χαμηλότερης δυνατής δόσης Αποφυγή πολλαπλών επαναλαμβανόμενων χορηγήσεων σε μικρό χρονικό διάστημα (<1εβδ)

Μ.Μαδεμλή Επιμελήτρια Β’ Β’ Εργαστήριο Ακτινολογίας ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Παρουσίαση με θέμα: "Μ.Μαδεμλή Επιμελήτρια Β’ Β’ Εργαστήριο Ακτινολογίας ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Σχετικά με το έργο

Σχόλια

Είσοδος

Σύνδεση μέσω των κοινωνικών δικτύων:

Μ.Μαδεμλή Επιμελήτρια Β’ Β’ Εργαστήριο Ακτινολογίας ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Παρουσίαση με θέμα: "Μ.Μαδεμλή Επιμελήτρια Β’ Β’ Εργαστήριο Ακτινολογίας ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Σχετικά με το έργο

Σχόλια