«Αγγειοπλαστική και Stenting νεφρικών αρτηριών»

Παρουσίαση με θέμα: "«Αγγειοπλαστική και Stenting νεφρικών αρτηριών»"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 «Αγγειοπλαστική και Stenting νεφρικών αρτηριών»
Δρ. Θωμάς Αλεξίου Διευθυντής Τμήματος Επεμβατικής Ακτινολογίας Ιατρικού Κέντρου Αθηνών

2 Υπέρταση Η υπέρταση είναι ένα κοινό πρόβλημα
Η νεφραγγειακή νόσος είναι σημαντικός παράγοντας στην υπέρταση και την προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια Περίπου 3%–5% του υπερτασικού πληθυσμού έχει νεφραγγειακή αιτιολογία της υπέρτασης Αναλόγως της γήρανσης και της αθηροσκλήρυνσης η νεφραγγειακή υπέρταση επικρατεί Ο επιπολασμός της νεφραγγειακής υπέρτασης ποικίλλει από 0% to 29% (μέσος όρος 4%) μεταξύ 8,899 ασθενών σε 12 μελέτες. Πηγή : Anderson GH Jr, Blakeman N, Streeten DH. The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429 consecutively referred patients. J Hypertens 1994; 12:609–615.

3 Στένωση νεφρικής αρτηρίας
Ως στένωση νεφρικής αρτηρίας ορίζεται η μείωση του αυλού της νεφρικής αρτηρίας κατά 50% και πάνω Υπολογίζεται με τον ακόλουθο τύπο: χ [1-(διάμετρο μειωμένου αυλού/διάμετρο φυσιολογικού αγγείου)] Ως στένωση έκφυσης νεφρικής αρτηρίας ορίζεται η στένωση που βρίσκεται στην έκφυση της νεφρικής από την αορτή και έως 5mm πέραν αυτής. Το όριο των 5mm επεκτείνεται στα 10mm, όταν αυτό επιβεβαιωθεί από αξονικές μεθόδους απεικόνισης

4

5 Στένωση νεφρικής αρτηρίας
Στο 90% των ενηλίκων ασθενών η αθηρωματική στένωση της νεφρικής αρτηρίας αφορά την έκφυσή της

6 Μέσα Απεικόνισης Στένωσης Νεφρικής Αρτηρίας
Μέσα Απεικόνισης Στένωσης Νεφρικής Αρτηρίας Αξονική αγγειογραφία Μαγνητική αγγειογραφία Ψηφιακή αγγειογραφία (στένωση με πιθανή μεταστενωτική διάταση) Υπερηχογράφημα (στένωση με υψηλές ταχύτητες ροής, τυρβώδη ροή)

7 Ευρήματα στην αγγειογραφία
Εστιακή ή πολλαπλή στένωση της μίας ή και των δύο νεφρικών αρτηριών Μεταστενωτική διάταση (συνιστά την στένωση αιμοδυναμικά σημαντική) Διαφραγματικού τύπου στένωση ή κομβολογιοειδής απεικόνιση (στην ινομυώδη δυσπλασία) Κατηγοριοποίηση στενώσεων ως >50% ή >70% όσον αφορά την μείωση της διαμέτρου του αγγειακού αυλού Αναγνώριση πολικής νεφρικής αρτηρίας και πιθανή στένωσή της

8 Ευρήματα σε υπερηχογράφημα
Εστιακή στένωση σε έγχρωμο Doppler Υψηλή ταχύτητα στη στενωμένη περιοχή ( cm/sec ή μεγαλύτερη) Αναλογία νεφρικής αρτηρίας προς αορτή μεγαλύτερη ή ίση με 3,5 (συστολική πίεση) Μεταστενωτική τυρβώδης ροή Πιθανά μικρά κύματα Doppler και καθυστερημένη συστολική επιτάχυνση (<0,07 sec) πέραν της στένωσης (στηννεφρική αρτηρία ή τους τμηματικούς κλάδους). Αναγνωρίζονται μόνο σε στένωση μεγαλύτερη από 70%, ή μπορεί να αποκρύπτονται λόγω της υψηλής αντίστασης από νεφρική παρεγχυματική νόσο

9 ΔΔ στην απεικόνιση Ρικνό νεφρό (<8 εκ. ή μικρότερο)
Αρτηριακή τροφοδοσία από καψικό παράπλευρο δίκτυο Μη απεικόνιση της νεφρικής αρτηρίας με US, CTA, MRA

10

11

12

13

14 Ενδείξεις για πιθανή στένωση νεφρικής αρτηρίας
Ενδείξεις για πιθανή στένωση νεφρικής αρτηρίας Έναρξη υπέρτασης πριν την ηλικία των 30 ετών, ειδικά χωρίς οικογενειακό ιστορικό ή πρόσφατη έναρξη υπέρτασης πάνω από 55 ετών Κοιλιακός Ρίζος, ιδίως αν συνεχίζει στην διαστολική φάση και πηγαίνει προς το πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα Αυξανόμενη ή ανθεκτική υπέρταση Επαναλαμβανόμενο πνευμονικό οίδημα Νεφρική ανεπάρκεια αγνώστου αιτιολογίας, ιδίως με φυσιολογική ουρία και λιγότερο από 1 g ημερήσια παραγωγή πρωτεΐνης Προϋπάρχουσα αθηρωματική νόσος, ιδίως σε υπέρβαρους

15 American Heart Association guidelines (επιπρόσθετα)
Κακοήθη υπέρταση (υπέρταση με βλάβη τελικού οργάνου, αριστερή καρδιακή υπερτροφία της κοιλίας, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, νευρολογική διαταραχή της όρασης ή προχωρημένη αμφιβληστροειδοπάθεια). Υπέρταση με αμφοτερόπλευρους ρικνούς νεφρούς Υπέρταση που συνοδεύεται από μη ανεκτή φαρμακευτική αγωγή Ασταθή στηθάγχη

16 Μηχανισμός νεφρογενούς υπέρτασης
Η νεφρική ισχαιμία οδηγεί σε απελευθέρωση της ρενίνης, η οποία μετατρέπεται σε αγγειοτενσίνη και τελικά προκαλεί συστηματική υπέρταση

17

18

19 Ανατομικές παραλλαγές νεφρικής αρτηρίας
Διπλασιασμός της κύριας νεφρικής αρτηρίας (μεγάλη σε μέγεθος, εκφύεται από την αορτή, τροφοδοτεί αρτηριακούς κλάδους στην πύλη του νεφρού). Συναντάται στο 30% του πληθυσμού Παρουσία πολικής νεφρικής αρτηρίας (μικρή σε διάμετρο, εκφύεται από την αορτή ή τη λαγόνιο αρτηρία και τροφοδοτεί τον κάτω πόλο του νεφρού). Η στένωσή της μπορεί να προκαλέσει υπέρταση (ανάλογα με το μέγεθος του νεφρικού παρεγχύματος που τροφοδοτεί)

20

21 Αίτια Στένωσης νεφρικής αρτηρίας
Αθηρωμάτωση (συχνά στην έκφυση της νεφρικής αρτηρίας) Ινομυώδης δυσπλασία (άπω τμήμα της νεφρικής αρτηρίας ή αρτηριακούς κλάδους της νεφρικής πύλης). Μπορεί να είναι πολυεστιακή. Νέοι ενήλικες. Συγγενής στένωση (κατά την παιδική ηλικία)

22

23

24

25

26

27

28 Αξιολόγηση Στένωσης Νεφρικής Αρτηρίας
Στένωση διαμέτρου >50% είναι αιμοδυναμικά σημαντική Σεσημασμένη στένωση >70% (πιθανά προκαλεί υπέρταση/νεφρική ισχαιμία) 5-10% της συστηματικής υπέρτασης προκαλείται από στένωση της νεφρικής αρτηρίας

29 Αιμοδυναμικά σημαντική στένωση
Αξονική απεικόνιση αγγειακού αυλού με μείωση διαμέτρου 75% ή περισσότερο από 50% μείωση του αυλού Χαρακτηριστικά στενώσεως (μήκος, ανώμαλη επιφάνεια, πολλαπλότητα, αντίσταση του άπω αρτηριακού δικτύου, η ύπαρξη παράπλευρης αιμάτωσης)

30 Μέθοδοι Αξιολόγησης Στένωσης Νεφρικής Αρτηρίας
Εκλεκτική δειγματοληψία της ρενίνης από την νεφρική φλέβα Υπερηχογράφημα Doppler Scanning νεφρών

31 Βιβλιογραφία Haimovici H, Zinicola N. Experimental renal-artery stenosis diagnostic significance of arterial hemodynamics. J Cardiovasc Surg (Torino) 1962; 3:259– 262. May AG, Van De Berg L, Deweese JA, Rob CG. Critical arterial stenosis. Surgery 1963; 54:250 –259. Pemsel HK, Thermann M. The haemodynamic effects of renal artery stenosis. Rofo 1978; 129:189 –192.

32 Προεπεμβατικός Προσδιορισμός Στένωσης Νεφρικής Αρτηρίας
Δείκτης ενδαυλικής πίεσης: 10% της συστολικής πίεσης ή κατά 10, 15 ή 20 mm Hg της συστολικής πίεσης Δυσκολία μέτρησης ενδαυλικής πίεσης χωρίς να επηρεάζεται. Φυσιολογικές παραλλαγές Αμφίβολη η χρήση του δείκτη πίεσης

33 Προεπεμβατικός Προσδιορισμός Στένωσης Νεφρικής Αρτηρίας
Σύρματα που καταγράφουν την πίεση στον αγγειακό αυλό αντί για καθετήρες που τοποθετούνται πέρα από την στένωση Διευκρίνιση του κλάσματος ροής μετά από ενδαρτηριακή χορήγηση αγγειοδιασταλτικών Ταυτόχρονη μέτρηση της πίεσης στην αορτή μέσω οδηγού καθετήρα και της πίεσης μετά την στένωση της νεφρικής με σύρμα μέτρησης πίεσης

34 Βιβλιογραφία Gross CM, Kramer J, Weingartner O, et al. Determination of renal arterial stenosis severity: comparison of pressure gradient and vessel diameter. Radiology 2001; 220:751–756. De Bruyne B, Pijls NH, Heyndrickx GR, Hodeige D, Kirkeeide R, Gould KL. Pressure-derived fractional flow reserve to assess serial epicardial stenoses: theoretical basis and animal validation. Circulation 2000; 101:1840–1847. Pijls NH, Van Gelder B, Van der Voort P, et al. Fractional flow reserve: a useful index to evaluate the influence of an epicardial coronary stenosis on myocardial blood flow. Circulation 1995; 92:3183–3193.

35

36 Θεραπεία

37 Η Διαδερμική Αγγειοπλαστική με Τοποθέτηση Stent είναι μια αναγνωρισμένη μέθοδος θεραπείας για την αθηρωματική στένωση της νεφρικής αρτηρίας

38 Ενδείξεις για αγγειοπλαστική νεφρικής αρτηρίας
Μεγαλύτερη του 50% στένωση διαμέτρου του αγγειακού αυλού ή μεγαλύτερη 75% μείωση σε αξονική απεικόνιση Μείωση συστολικής πίεσης μεγαλύτερη του 10% ή 10, 15, ή 20 mm Hg (αναλογία προ και μετά την στένωση)

39 Σχετικές αντενδείξεις για αγγειοπλαστική νεφρικής αρτηρίας
Βλάβη σε διακλάδωση της νεφρικής αρτηρίας κατά την οποία περισσότερο από 50% του νεφρού θα αποκλειστεί με την τοποθέτηση stent. Ύπαρξη σήψης. Διάμετρος νεφρικής αρτηρίας 4 mm ή λιγότερο, εκτός αν χρησιμοποιηθεί stent επικαλυμμένο με φάρμακο Misra S, Thatipelli MR, Howe PW, et al. Preliminary study of the use of drug-eluting stents in atherosclerotic renal artery stenoses 4 mm in diameter or smaller. J Vasc Interv Radiol 2008; 19:833– 839.

40 Quality Improvement Guidelines for Angiography, Angioplasty, and Stent Placement for the Diagnosis and Treatment of Renal Artery Stenosis in Adults J Vasc Interv Radiol 2010; This guideline was revised collaboratively by the American College of Radiology and SIR. The present document is a revision of the SIR Quality Improvement Guideline entitled “Angiography, Angioplasty and Stent Placement for the Diagnosis and Treatment of Renal Artery Stenosis in Adults”

41

42

43

44

45

46 Τεχνική Εκτέλεσης Αγγειοπλαστικής Νεφρικής Αρτηρίας
Τεχνική Εκτέλεσης Αγγειοπλαστικής Νεφρικής Αρτηρίας

47 Προσπέλαση νεφρικής αρτηρίας
Από: Μηριαία αρτηρία Βραχιόνιο αρτηρία Κερκιδική αρτηρία

48 Υλικά Θηκάρι Οδηγό σύρμα Καθετήρας αγγειογραφίας
Οδηγός καθετήρα/Θηκάρι Μπαλόνι Stent (monorail/OTW)

49 Χρήση Stent στην αγγειοπλαστική της νεφρικής αρτηρίας
Η χρήση stents στην έκφυση ή στο στέλεχος της νεφρικής αρτηρίας είναι σχετική αντένδειξη όταν υπάρχουν αρτηριακοί κλάδοι που καλύπτονται με το stent επειδή σε περίπτωση επαναστένωσης θα μπορούσε να καταστήσει την χειρουργική επαναιμάτωση δύσκολη ή ακατόρθωτη. Τα stents δεν έχουν τεκτμηριωμένη θέση στην θεραπεία της ινομυώδους δυσπλασίας. Είναι η προτιμώμενη θεραπεία για στενώσεις της εκφύσεως σε αρτηρίες διαμέτρου 6 mm ή μεγαλύτερες.

50 Χρήση Stent στην αγγειοπλαστική της νεφρικής αρτηρίας
Η χρήση Stent σε αγγεία μικρότερα των 5 mm θα πρέπει να περιορίζεται στην αποτυχία της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι

51 Κριτήρια Επιτυχίας της Διαδερμικής Νεφρικής Επαναιμάτωσης
Υπολειπόμενη στένωση κάτω από 30% ή Διαφορά της συστολικής πίεσης μικρότερη από 10 mm Hg

52 Επιπλοκές Αγγειοπλαστικής Νεφρικής Αρτηρίας
Επιπλοκές Αγγειοπλαστικής Νεφρικής Αρτηρίας

53 Αιμάτωμα βουβωνικής περιοχής και του σημείου παρακέντησης ( η πιο συχνή επιπλοκή 3%–5%)
Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας (4%) Απόφραξη νεφρικής αρτηρίας (2%–3%) ΄Εμφρακτο νεφρικού τμήματος (1%–2%) Ανάγκη για χειρουργική επέμβαση (νεφρεκτομή ή επαναιμάτωση) (2%) Θάνατος(1%).

54 Εμφραξη από θράσματα χοληστερινικής πλάκας (3%) που προλαμβάνεται με τοποθέτηση οδηγού καθετήρα στην έκφυση της νεφρικής αρτηρίας και ενός δεύτερου οδηγού σύρματος στην αορτή πάνω από τις νεφρικές αρτηρίες

55 Βιβλιογραφία Leertouwer TC, Gussenhoven EJ, Bosch JL, et al. Stent placement for renal arterial stenosis: where do we stand? A meta-analysis. Radiology 2000; 216:78–85. Martin LG. Renal revascularization using percutaneous balloon angioplasty for fibromuscular dysplasia and atherosclerotic disease. In: Calligaro KD, Doughtery MJ, ed. Modern management of renovascular hypertension and renal salvage. Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1996; 125–144.

56

57 Θεραπευτικό Όφελος

58 Θεραπευτικό όφελος για Υπέρταση: Με
Αγγειοπλαστική : 70% θεραπεία ή βελτίωση στον έλεγχο με φαρμακευτική αγωγή Χειρουργική παράκαμψη : 90% θεραπεία ή βελτίωση φαρμακευτικής αγωγής Θεραπευτικό όφελος για Ισχαιμική Νεφροπάθεια : απογοητευτικά αποτελέσματα σε μικρό αριθμό μελετών

59 Θεραπευτικό όφελος στη νεφρική λειτουργία:
Βελτίωση στο 30%–40% των ασθενών Σταθεροποίηση στο 30%–40% Απορύθμιση στο 20%–30%

60 Βιβλιογραφία Dorros G, Jaff M, Jain A, Dufek C, Mathiak L. Follow-up of primary Palmaz-Schatz stent placement for atherosclerotic renal artery stenosis. Am J Cardiol 1995; 75:1051–1055. Dorros G, Jaff M, Mathiak L, et al. Four-year follow-up of Palmaz-Schatz stent revascularization as treatment for atherosclerotic renal artery stenosis. Circulation 1998; 98:642– 647

61 ΣΥΖΗΤΗΣΗ

62 Παράγοντες απορρύθμισης νεφρικής λειτουργίας
Νεφροτοξικότητα σκιαγραφικού μέσου. Προοδευτική ταυτόχρονη νεφροσκλήρυνση από πολλαπλούς καρδιαγγειακούς παράγοντες. Διάχυτη τελική αθηροσκλήρυνση. Αθηροεμβολισμός. Meyrier A. Renal vascular lesions in the elderly: nephrosclerosis or atheromatous renal disease? Nephrol Dial Transplant 1996; 11:45–52.

63 Αγγειοπλαστική νεφρικής αρτηρίας
Σημαντική επαναστένωση (20-25%) Λιγότερο επικίνδυνη από την χειρουργική αποκατάσταση Η χειρουργική παράκαμψη με μόσχευμα είναι ενδεδειγμένη σε επιλεγμένες περιπτώσεις (μακροπρόθεσμη βατότητα, μικρότερη επαναστένωση-θρόμβωση)

64

65 Παράγοντες απορρύθμισης νεφρικής λειτουργίας
Ορισμένες μελέτες έδειξαν απορρύθμιση της νεφρικής λειτουργίας μετά την αγγειοπλαστική, η οποία αποδόθηκε στον αθηροεμβολισμό κατά την επέμβαση. Στις περισσότερες από αυτές τις μελέτες χρησιμοποιήθηκαν μπαλόνια και stent με οδηγό σύρμα inch, το οποίο θα μπορούσε να οφείλεται ο αθηροεμβολισμός. Πρόσφατα τα νέα χαμηλού προφίλ μπαλόνια και stent με χρήση οδηγού σύρματος inch, θα μπορούσαν να μειώσουν τον κίνδυνο του αθηροεμβολισμού. Meyrier A. Renal vascular lesions in the elderly: nephrosclerosis or atheromatous renal disease? Nephrol Dial Transplant 1996; 11:45–52.

66 Συσκευές προστασίας (EPDs)
Holden A, Hill A, Jaff MR, Pilmore H. Renal artery stent revascularization with embolic protection in patients with ischemic nephropathy. Kid Int 2006; 70:948– 955. Misra S, Gomes M, Mathew V, et al. Embolic protection devices in patients with renal artery stenosis with chronic renal insufficiency: a clinical study. J Vasc Interv Radiol 2008; 19:1639 –1645.

67 Αγγειοπλαστική νεφρικής αρτηρίας
Εξαιτίας του αυξημένου κόστους των συσκευών προστασίας, (χωρίς την ύπαρξη τυχαιοποιημένων μελετών, οι οποίες να αποδεικνύουν την χρησιμότητά τους), είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με εκτιμώμενη σπειραματική διήθηση μικρότερη από 40 mL/min/1.73 m2 (υπολογισμός μετά τροποποίηση διαίτης) Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of diet in renal disease study group. Ann Intern Med 1999; 130:461–470.

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78 Αγγειοπλαστική νεφρικής αρτηρίας
Χρήση «γυμνών» μεταλλικών Stent ή Stent τα οποία αποδεσμεύουν φάρμακο και εκπτύσσονται ταυτόχρονα με «διασταυρούμενο» τρόπο (kissing), για την θεραπεία στενώσεων σε διακλαδώσεις της νεφρικής αρτηρίας. Ho D, Chen W, Woo C. Stenting of a renal artery bifurcation stenosis. Cathet Cardiovasc Diagn 1998; 45:445– 449. Lorin J, Hirsh D, Attubato M, Sedlis S. A dual wire approach to severe ostial bifurcating renal artery stenosis. Catheter Cardiovasc Interv 2006; 67:956 –960. Misra S, Sturludottir M, Matthews V, et al. Treatment of complex stenoses involving renal artery bifurcations using drug-eluting stents. J Vasc Interv Radiol 2008; 19:272–278

79

80 Αγγειοπλαστική νεφρικής αρτηρίας
Treatment of Renal Artery Stenosis Using Drug Eluting Stents C.H. Hunt, V. Mathew JVIR February 2008Volume 19, Issue 2, Supplement, Pages S52–S53 Η θεραπεία της στενώσεως της νεφρικής αρτηρίας σε ασθενείς με μικρή διάμετρο αρτηριών, θα μπορούσε να γίνει αποτελεσματικά με Stent εμποτισμένα με φάρμακο (DES). Τα ποσοστά επαναστένωσης είναι αποδεκτά με καλά κλινικά αποτελέσματα.

81 Αγγειοπλαστική νεφρικής αρτηρίας
Placement of Endovascular Stent across the Branching Arteries: Long-term Serial Evaluation of Stent-tissue Responses Overlying the Arterial Orifices in an Experimental Study CardioVascular and Interventional Radiology, 2011Published online: 9 August 2011 Young Il Kim1, Jin Wook Chung1  , Hyun Beom Kim2, Jae Hyung Park1, Jeong Wook Seo3, Hyo-Cheol Kim1, Hwan Jun Jae1 and Whal Lee1 Various stent-tissue responses over the branching artery orifices are induced by the aortic stent covering the branching arteries and may not be easily detected by conventional angiography. Subclinical renal infarct also may occur despite patent renal angiography

82 Στένωση νεφρικών από ινομυώδη δυσπλασία
Ο μέσος όρος νεφρικής επαναιμάτωσης από στένωση ινομυώδους δυσπλασίας στην νεφρική αρτηρία είναι 44% (οι περισσότερες περιπτώσεις αφορούν την δυσπλασία του μέσου χιτώνα (60% –70%).

83 Στένωση νεφρικών από ινομυώδη δυσπλασία
Martin LG, Rees CR, O’Bryant T. Percutaneous angioplasty of the renal arteries. In: Strandness DE Jr, van Breda A, ed. Vascular diseases: surgical and interventional therapy, 1st ed. New York: Churchill Livingstone, 1994; 721–742. Davidson RA, Barri Y, Wilcox CS. Predictors of cure of hypertension in fibromuscular renovascular disease. Am J Kidney Dis 1996; 28:334 –338. Schreiber MJ, Pohl MA, Novick AC. The natural history of atherosclerotic and fibrous renal artery disease. Urol Clin North Am 1984; 11:383–392

84 Αγγειοπλαστική νεφρικής αρτηρίας σε ινομυώδη δυσπλασία
Angioplasty for Non-arteriosclerotic Renal Artery Stenosis: The Efficacy of Cutting Balloon Angioplasty Versus Conventional Angioplasty Ryoichi Tanaka1  , Masahiro Higashi2 and Hiroaki Naito2 CardioVascular and Interventional Radiology Published online: 17 April 2007 Η αγγειοπλαστική με «τέμνον» μπαλόνι είναι ασφαλής και χρήσιμη τεχνική για σκληρές βλάβες της νεφρικής αρτηρίας, οι οποίες οφείλονται σε μη αθηροσκληρυντική νόσο, ειδικά στην ινομυώδη δυσπλασία. Το «τέμνον» μπαλόνι παρέχει αρχικά τεχνική επιτυχία, αλλά τα μακρόχρονα αποτελέσματα είναι διφορούμενα.

85

86

87

88 Αγγειοπλαστική νεφρικής αρτηρίας σε ινομυώδη δυσπλασία
Technical and Clinical Results After Percutaneous Angioplasty in Nonmedial Fibromuscular Dysplasia: Outcome After Endovascular Management of Unifocal Renal Artery Stenoses in 30 Patients Pierre Barrier1  , Auriol Julien1, Canevet Guillaume1, Otal Philippe1, Rousseau Hervé1 and Joffre Francis1 2009Published online: 18 February 2010 CardioVascular and Interventional Radiology Ινομυώδης δυσπλασία η οποία δεν αφορά τον μέσο χιτώνα, είναι μονήρης, μονόπλευρη στένωση, δεν έχει τόσο καλά αποτελέσματα όσο η δυσπλασία που αφορά τον μέσο χιτώνα. Η τοποθέτηση Stent θα πρέπει να αποφεύγεται. Σε βλάβες που δεν ανταποκρίνονται στην αγγειοπλαστική με μπαλόνι, η χειρουργική αποκατάσταση θα πρέπει να είναι η επιλογή μετά την δεύτερη προσπάθεια αγγειοπλαστικής μόνο με μπαλόνι.

89

90 Αγγειοπλαστική νεφρικής αρτηρίας
Roll-in Experience from the Cardiovascular Outcomes with Renal Atherosclerotic Lesions (CORAL) Study Timothy P. Murphy, MD, Christopher J. Cooper, MD JVIR April 2014Volume 25, Issue 4, Pages 511–520 Στην αρχική φάση της μελέτης CORAL, συνέβη ένας σημαντικός αριθμός επιπλοκών. Καμιά επίπτωση δεν αναφέρθηκε στην σωληναριακή διήθηση, αλλά η συστολική αρτηριακή πίεση βελτιώθηκε σημαντικά.

91 Αγγειοπλαστική νεφρικής αρτηρίας
Emergency Renal Ablation for Life-Threatening Hemorrhage from Multiple Capsular Branches During Renal Artery Stenting Cuneyt Aytekin1  , Utku M. Yıldırım1, Umut Ozyer1, Ali Harman1 and Fatih Boyvat1 CardioVascular and Interventional Radiology Published online: 3 December 2009 Εάν η αιμορραγία συμβεί λόγω διάτρησης των άπω νεφρικών αγγείων, μπορεί να γίνει εμβολισμός της αιμορραγούσας αρτηρίας με coil. Όταν το οδηγό σύρμα εντοπίζεται εκτός νεφρικού περιγράμματος, αυτό μπορεί να γίνει αντιληπτό. Το σύρμα όμως μπορεί να ακολουθήσει πορεία προς τα εμπρός, πίσω ή προσθιοπισθίως και να μην γίνει αντιληπτό κατά την επέμβαση. Ο ασθενής εμφανίζει υποκαψικό αιμάτωμα. Εάν είναι αιμοδυναμικά σταθερός αντιμετωπίζεται συντηρητικά. Εάν η αιμορραγία συνεχιστεί θα πρέπει να αντιμετωπιστεί. Έγινε εμβολισμός με απόλυτη αλκοόλη εξαιτίας του γεγονότος ότι το υπολειπόμενο νεφρικό παρέγχυμα θα μπορούσε να αποτελέσει πηγή αυξημένης παραγωγής ρενίνης με επακόλουθο την υπέρταση.

92

93

94

95

96

97 Παράμετροι επιτυχίας μετά την νεφρική επαναιμάτωση
Κατάσταση των αρτηριδίων άπω της νεφρικής στενώσεως, αμφοτέρόπλευρη νόσος, το μέγεθος της νεφρικής μάζας που επηρεάζεται από την επαναιμάτωση, η λειτουργικότητα των νεφρών όπως απεικονίζεται στο scanning νεφρών, τα επίπεδα ρενίνης πλάσματος (υψηλή ειδικότητα), ο βαθμός της στενώσεως, η παρουσία εξελισσόμενης αρτηριδιακής νόσου (duplex του δείκτη αντίστασης ή βιοψία), προσδιορισμός νατριουρετικού πεπτιδίου.

98 Οφέλη από την νεφρική επαναιμάτωση
Η στένωση της νεφρικής αρτηρίας μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή μπορεί να είναι υπεύθυνη για νεφραγγειακή υπέρταση, ισχαιμική νεφροπάθεια και καρδιακή δυσλειτουργία (όπως πνευμονικό οίδημα) ή παθοφυσιολογικές διαταραχές οι οποίες μπορεί να σχετίζονται με έμφραγμα μυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Τα οφέλη από την νεφρική επαναιμάτωση θα πρέπει να εξατομικευθούν βασισμένα στο κλινικό υπόβαθρο του ασθενούς ο οποίος θα υποβληθεί στην επέμβαση.

99 Οφέλη από την νεφρική επαναιμάτωση
Balk EM, Raman G. Comparative effectiveness of management strategies for renal artery stenosis: 2007 update. Comparative Effectiveness Review No. 5 update. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2007 (Prepared by Tufts–New England Medical Center under contract 290–02–0022). Ann Intern Med 2006; 145:901–912.

100 Οφέλη νεφρικής επαναιμάτωσης
Μείωση της αρτηριακής πίεσης Μικρότερες δόσεις φαρμακευτικής αγωγής (2 έτη παρακολούθησης μετά την αγγειοπλαστική) Αποκλειστές του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης. Αποκλειστές της αγγειοτενσίνης (Έχουν νεφροπροστατευτική δράση) Εάν ο κλινικός ιατρός επιλέξει την φαρμακευτική θεραπεία της υπέρτασης, χωρίς να γνωρίζει την κατάσταση της νεφρικής αρτηρίας, θα πρέπει να προσέχει για σημεία μειωμένης νεφρικής λειτουργίας ή μείωσης του νεφρικού παρεγχύματος.

101 Ισχαιμική νεφροπάθεια
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure Η χειρουργική ή ενδαυλική επαναιμάτωση του νεφρού είναι απαραίτητη για διάσωση της νεφρικής λειτουργίας, ακόμη και σε ασθενείς με σεσημασμένη στένωση της νεφρικής αρτηρίας, οι οποίοι παραμένουν σε σταθερή κατάσταση για παρατεταμένη χρονική περίοδο, όταν η αρτηριακή πίεση βρίσκεται σε έλεγχο.

102 Κριτήρια για οφέλη από την επαναιμάτωση
Υπάρχει προοδευτική μείωση των νεφρώνων με την αύξηση της ηλικίας. Η μείωση γίνεται αντιληπτή με την μείωση της σπειραματικής διήθησης και το μέγεθος των νεφρών. Η μείωση μπορεί να επιταχυνθεί από διάφορες νόσους, στις οποίες περιλαμβάνεται και η ισχαιμική νεφροπάθεια (επιπλέον της μείωσης των νεφρώνων υπάρχει και μείωση της λειτουργίας λόγω υποαιμάτωσης και μείωσης της αυτορρύθμισης εξαιτίας της στενώσεως της νεφρικής αρτηρίας). Τα οφέλη της επαναιμάτωσης εξαρτώνται από την ανάκαμψη της μείωσης της νεφρικής λειτουργίας, μειώνοντας την επιτάχυνση του κυτταρικού θανάτου λόγω ισχαιμίας και μειώνοντας τον ρυθμό πτώσης της σπειραματικής διήθησης (όσο αυτός συμμετέχει στην αυξημένη ηλικία και άλλες συνυπάρχουσες νόσους). Καθυστερημένη επαναιμάτωση σημαίνει και μείωση του κλινικού οφέλους.

103 Αποτελέσματα θεραπείας σε ισχαιμική νεφροπάθεια
Σε τρεις μελέτες δεν αναφέρθηκαν οφέλη από την νεφρική επαναιμάτωση (αλλαγή στα επίπεδα κρεατινίνης). Αγνοείται το όφελος από την σταθεροποίηση της μείωσης των νεφρώνων. Μελέτες που ανέλυσαν την σπειραματική διήθηση βρήκαν στατιστικά σημαντική βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας.

104 Αποτελέσματα θεραπείας σε ισχαιμική νεφροπάθεια
Harden PN, MacLeod MJ, Rodger RS, et al. Effect of renal-artery stenting on progression of renovascular renal failure. Lancet 1997; 349:1133–1136. van Rooden CJ, van Bockel JH, De Backer GG, Hermans J, Chang PC. Long-term outcome of surgical revascularization in ischemic nephropathy: normalization of average decline in renal function. J Vasc Surg 1999; 29:1037–1049. Watson PS, Hadjipetrou P, Cox SV, Piemonte TC, Eisenhauer AC. Effect of renal artery stenting on renal function and size in patients with atherosclerotic renovascular disease. Circulation 2000; 102:1671–1677.

105 Σημεία για αναγνώριση πιθανής βελτίωσης από την επαναιμάτωση
(i) Φυσιολογική απεικόνιση των αρτηριολίων άπω της στενώσεως. (ii) Αμφοτερόπλευρη νόσος (η οποία μπορεί να αποκατασταθεί) (iii) Σχεδόν φυσιολογικός όγκος του νεφρού προς αποκατάσταση (iv) Έλεγχος της λειτουργικότητας του προς αποκατάσταση νεφρού (v) Βιοψία νεφρού που αποδεικνύει καλά διατηρημένα σπειράματα και σωληνάρια με την μικρότερη δυνατή αρτηριαδιακή σκλήρυνση (vi) Σημαντική, δύσκολα ελεγχόμενη υπέρταση (vii) Οξεία εμφάνιση νεφρικής ανεπάρκειας

106 Οφέλη σε ασθενείς με καρδιακά δυσλειτουργικά σύνδρομα
Η νεφρική ισχαιμία μπορεί να επιδεινώσει την καρδιακή στηθάγχη ή την συμφορητική καρδιοπάθεια σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, αριστερή δυσλειτουργία ή καρδιομυοπάθεια (αλλαγή στον άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, ο οποίος οδηγεί σε υπερφόρτωση αιματικού όγκου και περιφερική αγγειοσύσπαση). Η νεφρική επαναιμάτωση μπορεί να ανακουφίσει από αυτά τα καρδιολογικά σύνδρομα, ιδιαίτερα σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη νεφρική στένωση. Πάνω από 70% των ασθενών μπορεί να παραμείνουν ελεύθεροι από συμφορητική καρδιοπάθεια ή ασταθή στηθάγχη για 12 μήνες (κατά μέσο όρο παρακολούθησης). Επιπλέον η απρόσκοπτη ροή αίματος στους νεφρούς επιτρέπει την χρήση των ΑΜΕΑ, χωρίς τον κίνδυνο της επιβάρυνσης της νεφρικής ανεπάρκειας και μείωσης της αιμάτωσης των στεφανιαίων.

107 Οφέλη σε ασθενείς με καρδιακά δυσλειτουργικά σύνδρομα
1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens 1999; 17:151–183. Kaatee R, Beek FJ, Verschuyl EJ, et al. Atherosclerotic renal artery stenosis: ostial or truncal? Radiology 1996; 199: 637–640.

108 Παράγοντες επαναστένωσης
Stents μικρότερα από 6 mm, γυναίκες, ηλικία μεγαλύτερη των 65 ετών, και κάπνισμα, είναι στατιστικά σημαντικοί παράγοντες για επαναστένωση. Στην US Multicenter Renal Artery Stent Trial, η ομάδα ασθενών με το χαμηλότερο ρίσκο ήταν άνδρες με νεφρικές αρτηρίες 6mm ή μεγαλύτερες με ποσοστό επαναστένωσης 10.5%. Υπάρχουν λίγα δεδομένα σχετικά με την χρήση stent σε στένωση εκτός της εκφύσεως της νεφρικής αρτηρίας. Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι τέτοιες στενώσεις ανταποκρίνονται καλύτερα σε αγγειοπλαστική μόνο με μπαλόνι. Αυξημένη τεχνική επιτυχία και βατότητα θα πρέπει να περιμένουμε σε διάμετρο αγγείου 6 mm ή μεγαλύτερη.

109 Παράγοντες επαναστένωσης
Predictive Factors of In-Stent Restenosis in Renal Artery Stenting: A Retrospective Analysis Claudio Vignali1  , Irene Bargellini1, Michele Lazzereschi1, Roberto Cioni1, CardioVascular and Interventional Radiology, Published online: 7 March 2005 Η επιλογή του stent είναι σημαντική και συμβάλλει στην διάρκεια της βατότητός του. Συνιστάται χρήση stents σε διάμετρο αρτηρίας το λιγότερο 6 mm και μήκος stent περίπου 15–20 mm.

110 Αγγειοπλαστική νεφρικής αρτηρίας
Renal Artery Stenting in Severe Chronic Kidney Disease R.P. Liddell, J. Pirruccello JVIR, February 2008Volume 19, Issue 2, Supplement, Page S53   Σε ασθενείς με στάδιο 4/5 CKD (GFR < 30 mL/min per 1.73m2), η αγγειοπλαστική της νεφρικής αρτηρίας συνοδεύεται από σταθεροποίηση της νεφρικής λειτουργίας ή βελτίωσή της στους μισούς ασθενείς.

111 Στάδια Χρόνιας νεφρικής νόσου (CKD)
1 Kidney damage with normal kidney function 90 or above 2 Kidney damage with mild loss of kidney function 89 to 60 3a Mild to moderate loss of kidney function 59 to 44 3b Moderate to severe loss of kidney function 44 to 30 4 Severe loss of kidney function 29 to 15 5 Kidney failure Less than 15

112

113

114 Αγγειοπλαστική νεφρικής αρτηρίας
Renal Artery Stenting Is No Longer Indicated After ASTRAL: Pros and Cons CardioVascular and Interventional Radiology, Published online: 15 July 2010 Heiko Alfke1   and Jörg Radermacher2 Pro Statement—Jörg Radermacher: Potential reasons for the counterintuitive bad results with angioplasty could include pre-existing ischemic nephropathy, cholesterol embolism, contrast nephropathy or other complications during renal angioplasty, and, finally, failure to include patients likely to benefit from the intervention. Contra Statement—Heiko Alfke: In conclusion, renal artery stenting is of course able to prevent loss of renal function and to improve blood pressure control, although the therapeutic effect might be smaller than initially suspected. However, proper patient selection, state-of-the-art technique, and an experienced interventionalist seem necessary to benefit the patient compared with modern medical treatment.

115 Αγγειοπλαστική νεφρικής αρτηρίας
Negative Predictive Factors Affecting the Outcome of Renal Stenting in Chronic Renal Failure JVIR, February 2008Volume 19, Issue 2, Supplement, Pages S53–S54 R. Rivolta, C. Pinerolo, P. Stradiotti The management of renal artery stenosis with renal artery angioplasty and stent placement produces fewer benefits on RF in patients with higher baseline basal creatinine, blood pressure and with bilateral stenosis. Other variables taken into exam were not predictive of a significant deterioration of RF.

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157 Θεραπεία στενώσεως νεφρικής αρτηρίας
Η επιλογή ασθενών είναι υψηλής σημασίας Η θεραπεία της υπέρτασης είναι ευρέως αποδεκτή σε σχέση με την νεφρική ανεπάρκεια

158