Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Διαταραχές υγρών ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας σε χειρουργικούς ασθενείς Κρίκη Πελαγία Νεφρολογική κλινική Π.Γ.Ν.Αλεξανδρούπολης Κομοτηνή 2010.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Διαταραχές υγρών ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας σε χειρουργικούς ασθενείς Κρίκη Πελαγία Νεφρολογική κλινική Π.Γ.Ν.Αλεξανδρούπολης Κομοτηνή 2010."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Διαταραχές υγρών ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας σε χειρουργικούς ασθενείς Κρίκη Πελαγία Νεφρολογική κλινική Π.Γ.Ν.Αλεξανδρούπολης Κομοτηνή 2010

2 Υδατικά διαμερίσματα: ΕΝΔΥ: 40% Ενδαγγειακός Χώρος 4% 50~60% 50~60% ΒΣ ΒΣ Διάμεσος Διάμεσοςχώρος16% ECF 4/5 1/5 2/3 1/3

3 Υδατικά διαμερίσματα ΠλάσμαΔΥΕΝΔΟ Νa+Νa+Νa+Νa Κ+Κ+Κ+Κ Cl HCO Λευκώματα15254

4 Ισοζύγιο υγρών ΠρόσληψηΥγρών τροφές τροφές οξείδωση Ούρα Γαστρ/κές ΆδηλοςΠνεύμονεςΔέρμα 8-12 ml/kgr

5 Νευροενδοκρινική αντίδραση στο stress Νευροενδοκρινική αντίδραση στο stress Καρδιακή συχνότητα Περιφερική αγγειοσύσπαση Συχνότητα αναπνοών Κατακράτηση Νa + Η 2 Ο Αποβολή Κ + Κινητοποίηση ουσιών- Θρεπτικές ουσίες

6 Μείωση ινσουλίνης Νευροενδοκρινική αντίδραση στο stress Νευροενδοκρινική αντίδραση στο stress Αύξηση ADH ACTH Αύξηση Κορτιζόλης Κατεχολα- μινών Αύξηση ρενίνης ΑΙΙ /ΑLDO Καρδιακή συχνότητα Περιφερική αγγειοσύσπαση Συχνότητα αναπνοών Κατακράτηση Να + Η 2 Ο Αποβολή Κ + Κινητοποίηση ουσιών- Θρεπτικές ουσίες

7 Διαταραχές όγκου Διαταραχές συγκέντρωσης Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας

8 Μετεγχειρητικές επιπλοκές Μετεγχειρητικές επιπλοκές

9 Διαταραχές όγκου Διαταραχές όγκου Υποογκαιμία Ταχυκαρδία υπόταση Ορθοστατική υπόταση Ψυχρά άκρα μείωση της σπαργής του δέρματος Μειωμένη αντιδραστικότητα Εβ>1020, Να + ούρων <20 mEq Αυξημένος λόγος ουρίας/κρεατ Μειωμένη ΚΦΠ Ολιγουρία

10 Εκτίμηση ενδαγγειακού όγκου 5%δίψα ξηροί βλεννογόνοι UO 1-2 ml/kg/hr 10%ταχυκαρδία ολιγουρία UO 0,5-1 ml/kg/hr 15%-20%ταχυκαρδία υπόταση σοβαρή ολιγουρία UO < 0,5 ml/kg/hr(1-2 L έλλειμμα)

11 Αιτίες ένδειας όγκου Απώλειες υγρών Από το πεπτικό, τα τραύματα, παροχετεύσεις συρίγγια και αιμορραγίες σίελοςγαστρικόχολή παγκρε ατικό εντερικό Να Κ Cl HCO Προετοιμασία εντέρου Αναισθητικά φάρμακα – αγγειοδιαστολή – μείωση φλεβικής επαναφοράς Απώλειες στον τρίτο χώρο

12 Απώλειες υγρών στον τρίτο χώρο ΕΝΔΥΔιάμεσοςΠλάσμαΤρίτος χώρος οξεία βλάβη i.v. Υγρών αποκατάσταση Άθροιση στην περιοχή της βλάβης Άθροιση στο γαστρεντερικό Αύξηση της χωρητικότητας του φλεβικού συστήματος

13 Περίσσεια όγκου ΟίδημαΠνευμονικό οίδημα Ηπατοσφαγιτιδικό σημείο Ταχύπνοια ↑ ΚΦΠ Αύξηση βάρους σώματος Κλινικές εκδηλώσεις

14 Περίσσεια όγκου ΧΟΡΗΓΗΣΕΙΣ ΥΠΕΡΤΟΝΩΝ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ

15 Διαταραχές συγκέντρωσης ηλεκτρολυτών φωσφόρος νάτριο κάλιο ασβέστιο μαγνήσιο

16 Υπονατριαιμία Κυριότερες αιτίες : Αυξημένη έκκριση ADH Χορηγήσεις υπότονων δ/των Απώλειες από γαστρ/κο ή από παροχετεύσεις SIADH Σ. επανασίτισης Απαραίτητη η εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου Na<135mEq/L

17 Ρυθμός διόρθωσης μέχρι 2 mEq/L/h έως τη βελτίωση της κλινικής εικόνας Ρυθμός διόρθωσης μέχρι 2 mEq/L/h έως τη βελτίωση της κλινικής εικόνας Υπέρτονο NaCl 3% 1-2 ml/Kg/h Φουροσεμίδη Παρακολούθηση ηλεκτρολυτών ορού και ούρων ανά 2ωρο Παρακολούθηση ηλεκτρολυτών ορού και ούρων ανά 2ωρο Υπονατριαιμία Διαχείρηση - αντιμετώπιση N Engl J Med 2000;342:

18 Υπερνατριαιμία Απαραίτητη η εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου Κυριότερες αιτίες : Απώλεια ύδατος Κεντρικός άποιος διαβήτης Υπέρμετρη χορήγηση υπερτόνων Ανησυχία δίψα σπασμοί Na>145mEq/L

19 Υποκαλιαιμία Αυξημένη απώλεια στα ούρα λόγω περίσσειας αλατοκορτικοειδών Αυξημένη απώλεια στα ούρα λόγω περίσσειας αλατοκορτικοειδών Διάρροιες Διάρροιες Έμετοι – ρινογαστρικός καθετήρας Έμετοι – ρινογαστρικός καθετήρας Λόγω συνοδού μεταβολικής αλκάλωσης και δευτεροπαθούς υπεραλδοστερονισμού λόγω υπογκαιμίας Ενδοκυττάρια μετακίνηση Ενδοκυττάρια μετακίνηση Αλκάλωση- ινσουλίνη- κατεχολαμίνες Κ + : 3-3,5 mEq/l Συνολικό έλλειμμα mEq K + : 2,5-3 mEq/l Συνολικό έλλειμμα mEq K + : <2,5 mEq/l Έλλειμμα >400 mEq Αδυναμία Μυαλγίες Παραλυτικός ειλεός Αρρυθμίες Παραισθησίες

20 Υπερκαλιαιμία Ναυτία, έμετοι, αδυναμία, αγγειοδιαστολή Ναυτία, έμετοι, αδυναμία, αγγειοδιαστολή αρρυθμίες, ΗΚΓ αλλοιώσεις, παραισθησίες, παράλυση Δεν υπάρχει απόλυτη συσχέτιση ανάμεσα στα Δεν υπάρχει απόλυτη συσχέτιση ανάμεσα στα επίπεδα του Κ του ορού και στις κλινικές εκδηλώσεις Αυξημένες χορηγήσεις σε ασθενείς με οξεία ή Αυξημένες χορηγήσεις σε ασθενείς με οξεία ή χρόνια νεφρική βλάβη Μαζική απελευθέρωση Κ από καταστροφή κυττάρων Μαζική απελευθέρωση Κ + από καταστροφή κυττάρων Ουρητηρονηστιδοστομίες Ουρητηρονηστιδοστομίες

21 Επείγουσα θεραπεία υπερκαλιαιμίας Χορήγηση ασβεστίου 1 Ινσουλίνη 2 Χορήγηση διττανθρακικών 3 Ιοντονταλλακτικές ρητίνες 4 Διούρηση /αιμοκάθαρση 5

22 Υπερασβεστιαιμία Κλινικές εκδηλώσεις Γαστρεντερικό Καρδιαγγειακό σύστημα Νευρολογικές Ψυχιατρικές Χορηγήσεις με ΟΠΔ Ακινησία Υπογκαιμία

23 Υπασβεστιαιμία Παραισθησίες κινητικές διαταραχές υπόταση αρρυθμίες

24 Φωσφόρος 2,5-4,6 mg/dl ΥΠΟΦΩΣΦΑΤΑΙΜΙΑ Μειωμένη πρόσληψη Ανακατανομή (κατεχολαμίνες- ΟΠΔ) ΥΠΕΡΦΩΣΦΑΤΑΙΜΙΑ Σύνδρομο καταχώσεως Θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις Γαλακτική οξέωση

25 Μαγνήσιο 1,8-2,4mg/dl Μαγνήσιο 1,8-2,4mg/dl ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ ΟΠΔ, Νηστιδοειλεακή παράκαμψη(παχυσαρκία) Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, σύνδρομο επανασίτισης Χειρουργική διόρθωση υπερπαραθυρεοειδισμού ΥΠΕΡΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ Χορηγήσεις σε ασθενείς με οξεία ή χρόνια νεφρική βλάβη

26

27 Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας ΣίελοςΓαστρικόΧολήΠαγκρεατικόΕντερικό HCO Επερχόμενη διαταραχή οξεοβασικής ισορροπίας

28 Μεταβολική οξέωση Γαλακτική οξέωση Οξέωση εξ αραίωσης Χορήγηση αμινοξέων Συρίγγια Εμφύτευση ουρητήρων στο σιγμοειδές Κυριότερες αιτίες σε χειρουργικούς ασθενείς

29 Μεταβολική αλκάλωση Απώλεια HCI Μείωση ενδαγγειακού όγκου ΡΑΑ Επαναρρόφηση Νa + – ΗCO 3 -

30 Aναπνευστική οξέωση /αλκάλωση Οξέωση Δύσπνοια Αποπροσανατολισμός Μυϊκή αδυναμία Αλκάλωση Παραισθησίες Σύγχυση Σπασμοί

31 Υπάρχουν βασικές αρχές για τη συνταγογράφηση υγρών και ηλεκτρολυτών στους χειρουργικούς ασθενείς? ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΦΟΡΜΟΥΛΕΣ ΚΑΘΟΛΙΚΑ ΕΦΑΡΜΟΣΙΜΕΣ Διατήρηση ενδαγγειακού όγκου Ικανοποιητική άρδευση οξυγόνωση ιστών Γρηγορότερη αποθεραπεία Πνευμονικό οίδημα Υπερφόρτωση Παράταση μετεγχειρητικού ειλεού Καθυστερημένη επούλωση τραυμάτων

32 Υπάρχουν βασικές αρχές για τη συνταγογράφηση υγρών και ηλεκτρολυτών στους χειρουργικούς ασθενείς? Lobo et al Lancet L μικρότερος χρόνος νοσηλείας Brandstrup et al, Ann Surg 2003 <2,5 L/5 L μείωση των επιπλοκών (πνευμονικό οίδημα/ ειλεός) Holte & Kehlet J Am Coll Surg 2006 Αποφύγετε την υπερβολική χορήγηση (μετανάλυση 80 μελετών ) Mc kay et al, Br J Surg 2006 Δεν έχει υπεροχή η περιορισμένη χρήση υγρών

33 Υπάρχουν βασικές αρχές για τη συνταγογράφηση υγρών και ηλεκτρολυτών στους χειρουργικούς ασθενείς? Διατήρηση ενδαγγειακού όγκου Διατήρηση αρτηριακής πίεσης καρδιακής συχνότητας Διούρηση : 0,5-1 ml/kgr/h Επίτευξη οξεοβασικής ισορροπίας ευγλυκαιμίας

34 Εκτίμηση ενδαγγειακού όγκου Συνταγογράφηση Υγρών – ηλεκτρολυτών Αλλαγές στο ΣΒ Χρόνος νηστείας Προετοιμασία εντέρου Έμετοι Εργαστηριακές παράμετροι Μέτρηση ΚΦΠ Πίεσης ενσφήνωσης Όγκου παλμού

35 Εκτίμηση ενδαγγειακού όγκου Abbas S, Hill A. Anaesthesia 2008; 63: 44–51. Μειώνονται οι μετεγχειρητικές επιπλοκές αλλά δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε καθημερινή πράξη Ωστόσο δεν αποδείχθηκε μείωση της θνητότητας Δε φαίνεται ότι η χρήση του καθετηριασμού της πνευμονικής αρτηρίας πλεονεκτεί σε σχέση με λιγότερο επεμβατικές μεθόδους

36 ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ Μειώστε στο ελάχιστο δυνατό το χρονικό διάστημα χωρίς τη λήψη υγρών Εφ’ όσον η νηστεία είναι απαραίτητη χορηγείστε ενδοφλεβίως τον απαραίτητο για τη συντήρηση όγκο Αποφύγετε την προετοιμασία του εντέρου καθώς κάτι τέτοιο προσθέτει ένα έλλειμμα περί του 1 L Ανιχνεύστε υπογκαιμία και τυχόν ηλεκτρολυτικές και οξεοβασικές διαταραχές και διορθώστε προεγχειρητικά

37 ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ Ο κανόνας βοηθά στη σωστή συνταγογράφηση των ορών για διατήρηση 4ml/kgr/h για τα πρώτα 10 κιλά 2 ml/kgr/h για τα επόμενα 10 κιλά 1 ml/kgr/h για τα υπόλοιπα Υπολογίστε ότι ο οργανισμός χρειάζεται απαραίτητα νάτριο: 1-2 mEq/kg/d κάλιο: mEq/kg/d Ασβέστιο : mg/d Μαγνήσιο : mg/d

38 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ Εκτίμηση Ενδαγγειακού όγκου Καταγραφή Απωλειών Καταγραφή Προσλαμβανομένων

39 Υποχρεωτικές απώλειες Παθολογικές απώλειες (έμετοι αιμορραγίες) Απώλειες στον τρίτο χώρο Επιφανειακά χειρουργικά τραύματα 1-2 ml/kg/h Μικρά χειρουργικά τραύματα (κήλες...) 3-4 ml/kg/h Μετρίου μεγέθους χειρουργικά τραύματα (υστερεκτομές...) 5-6 ml/kg/h Μεγάλου μεγέθους χειρουργικά τραύματα (θώρακας, νεφρεκτομές...) 8-10 ml/kg/h Η μετεγχειρητική ολιγουρία δεν είναι ένδειξη χορήγησης iv υγρών

40 Επιλογή υγρών ?? ΚρυσταλλοειδήΚολλοειδή Όγκος που παραμένει ενδαγγειακά ΜικρόςΙκανοποιητικός Αιμοδυναμική σταθεροποίηση ΠροσωρινήΠαρατεταμένη Απαιτούμενος όγκοςΜεγάλοςΜικρότερος Κίνδυνος οιδήματοςΜεγάλοςΜη σημαντικός Κίνδυνος αναφυλακτικών αντιδράσεων ΚανέναςΥπαρκτός

41 Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD000567

42 Επιλογή υγρών ?? Στον μετεγχειρητικό ασθενή υπάρχει αυξημένη έκκριση ADH αλλά και μειωμένη έκκριση ινσουλίνης αλλά και αντίσταση σ’ αυτήν : η χορήγηση γλυκοζούχων διαλυμάτων μπορεί να οδηγήσει σε υπονατριαιμία αλλά και υπεργλυκαιμία Περιορίστε τη χορήγηση ισότονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου κυρίως όταν είναι απαραίτητη η γρήγορη έγχυση μεγάλου όγκου λόγω του κινδύνου υπερχλωραιμικής μεταβολικής οξέωσης

43 Επιλογή υγρών ?? Σε περίπτωση εμέτων ή ρινογαστρικού καθετήρα αναπληρώστε με ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου Υπενθυμίζεται ότι η αναπλήρωση ελλείμματος ύδατος στον εξωκυττάριο χώρο γίνεται με ισότονα ή ημισότονα διαλύματα. Το D/w 5% κατανέμεται κατά τα 2/3 ενδοκυττάρια και μόλις 1/3 στον εξωκυττάριο χώρο

44 Ασθενείς με οξεία νεφρική βλάβη Ακριβής προσδιορισμός της υδρικής κατάστασης Προνεφρική αζωθαιμία: αναπληρώστε το έλλειμμα Οξεία σωληναριακή νέκρωση: περιορίστε τις χορηγήσεις Προσοχή στις χορηγήσεις διαλυμάτων με Κ + αλλά και στις χορηγήσεις κολλοειδών διαλυμάτων ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ

45 Συμπεράσματα Απαραίτητος ο χειρισμός υγρών και ηλεκτρολυτών στους χειρουργικούς ασθενείς Γνώση της σύστασης των υδατικών διαμερισμάτων και των αρχών της μετακίνησης των υγρών σε παθολογικές καταστάσεις Χειρουργικές καταστάσεις: απώλεια ή ανακατανομή όγκου Χορήγηση ισότονων διαλυμάτων Συνεχής επανεκτίμηση 1 2 3

46


Κατέβασμα ppt "Διαταραχές υγρών ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας σε χειρουργικούς ασθενείς Κρίκη Πελαγία Νεφρολογική κλινική Π.Γ.Ν.Αλεξανδρούπολης Κομοτηνή 2010."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google