Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Λεϊσμανίαση Γεωργιάδου Σάρα Παθολόγος - Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Β΄ Πανεπ/κη Παθολογική Κλινική Λάρισας.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Λεϊσμανίαση Γεωργιάδου Σάρα Παθολόγος - Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Β΄ Πανεπ/κη Παθολογική Κλινική Λάρισας."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Λεϊσμανίαση Γεωργιάδου Σάρα Παθολόγος - Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Β΄ Πανεπ/κη Παθολογική Κλινική Λάρισας

2  The disease is named after Sir William Boog Leishman ( ), who first described it in London in 1903  Charles Donovan ( ) independently found such bodies in other kala-azar patients, and recognized as the protozoan which causes kala-azar, Leishmania donovani Leishmaniasis or Black fever or Dum Dum fever

3 Λεϊσμανίαση – Ενδημικός χάρτης

4 Global epidemiology Asymptomatic cases have been estimated at /1 symptomatic case DiseaseAnnual Incidence Mortality (no of deaths / year) Prevalence (total number of infected people) HIV / AIDS5.6 million2.6 million34 million Malaria300 million1-2.7 millionNA Tuberculosis7.8 million1.8 million1.7 billion Visceral Leishmaniasis 500,00080,00012 million Cutaneous Leishmaniasis millionNA

5 Λεϊσμανίαση - Ευρώπη Dujardin et al, Emerg Infect Dis 2008

6 Λεϊσμανίαση - Επιδημιολογία  Λεϊσμανίαση και ανοσοκαταστολή  HIV λοίμωξη  Μεταμόσχευση οργάνων Campos-Varela et al Liver Transpl 2008, Walker et al CID 2006, Alvar et al Clin Microbiol Rev 2008, Karp et al CID 2007, Cruz et al Indian J Med Res 2006

7  Introduction of TNF blockade into the clinical practice is associated with increasing reports of leishmaniasis in patients with autoimmune rheumatic diseases who live in leishmaniasis- endemic areas of Europe Emerg Infect Dis 2009

8 Clinical Disease Organ Involved Leishmania species Geographical Location Cutaneous Leishmaniasis skin L. Tropica Complex L. tropica L. aethiopia L. major L. Mexicana complex L. mexicana L. venezuelensis L. amazonensis L. Braziliensis complex L. peruviana L. guyanensis L. panamensis L. braziliensis L. infantum L. donovani Old World New World Mucocutaneous Leishmaniasis skin & mucous membrane L. Braziliensis complex L. braziliensis L. guyanensis L. panamensis L. Mexicana L. tropica L. major New World Old World Visceral Leishmaniasis visceral organs L. Donovani complex L. donovani L. infantum L. Chagasi (=infantum) L. Tropica L. Amazonensis Old World New world Old World New World

9 Λεϊσμανίαση - Ευρώπη

10 Επίπτωση σπλαχνικής λεϊσμανίασης στην Ελλάδα ανά 100,000 πληθυσμού και ανά νομό (n=688) (n= 558) Gkolfinopoulou K et al, Eurosurveillance 2013

11 Λεϊσμανίαση - Ελλάδα  Ο υψηλός επιπολασμός της λεϊσμανίασης στα σκυλιά στην Ελλάδα αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εξάπλωση της νόσου στους ανθρώπους  Μέση συχνότητα επιπολασμού στα σκυλιά 22.1% Ntais P, Am J Trop Med Hyg 2013 Athanasiou LV, Acta Trop 2013 Antoniou M et al, Emerg Infect Dis % anti-Leishmania IgG (+)

12 Λεϊσμανίαση - Μετάδοση  Φλεβοτόμος από σκυλιά και τρωκτικά  Κοινή χρήση βελονών (IVDU)  Ατύχημα με βελόνη  Κάθετη μετάδοση  Μεταγγίσεις  Μεταμόσχευση οργάνου Herwaldt B et al, Lancet 1999

13 Reservoirs Zoonotic Visceral Leishmaniasis  L. donovani  L. infantum Anthroponotic Visceral Leishmaniasis  L. donovani

14 Κύκλος Ζωής Centers for Disease Control and Prevention

15 Λεϊσμανίαση – μορφές νόσου  Ασυμπτωματική νόσος (>30:1 στην Ευρώπη)  Σπλαχνική  Δερματική  Βλεννογονο-δερματική

16 Σπλαχνική Λεϊσμανίαση Η πλειοψηφία των περιπτώσεων αφορά τις εξής χώρες: Μπαγκλαντές, Βραζιλία, Αιθιοπία, Ινδία, Νεπάλ και Σουδάν

17 Visceral Leishmaniasis Queiroz M et al, J Pediatr 2004

18 Σπλαχνική Λεϊσμανίαση With time, untreated disease in any age group can produce profound cachexia, multisystem disease, bleeding from thrombocytopenia, susceptibility to secondary infections, and death in 75-95%

19 Δερματική λεϊσμανίαση 90% της δερματικής λεϊσμανίασης αφορά το Αφγανιστάν, Ιράν, Σαουδική Αραβία, Συρία, Βραζιλία και Περού

20 Δερματική λεϊσμανίαση  Localized cutaneous leishmaniasis  Leishmaniasis recidivans  Diffuse cutaneous leishmaniasis  Post Kalaazar Dermal Leishmaniaisis (PKDL)

21 Δερματική λεϊσμανίαση Εντοπισμένη Δερματική: αφορά το δέρμα στο σημείο του δήγματος

22 Δερματική λεϊσμανίαση

23 Διάχυτη δερματική λεϊσμανίαση

24 PKDL Post Kalazar Dermal Leishmaniasis

25 Βλεννογονο-δερματική Λεϊσμανίαση 90% των περιπτώσεων αφορά τη Βραζιλία, τη Βολιβία και το Περού

26 Βλεννογονο-δερματική Λεϊσμανίαση Βλεννογονοδερματική: αφορά τους βλεννογόνους του στόματος και της μύτης μετά από επέκταση από μια γειτονική δερματική βλάβη

27  Λεϊσμανίαση και αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο Levy L et al, PLoS Med 2009 Rajagopala S et al, J Infect 2008

28 Διάγνωση

29 Λεϊσμανίαση - διάγνωση Μη ειδικά εργαστηριακά ευρήματα  Αναιμία  Θρομβοπενία  Λευκοπενία (ουδετεροπενία, ηωσινοπενία)  Υπολευκωματιναιμία  Διαταραχή ηπατικών ενζύμων – ίκτερος  Πολυκλωνική υπεργαμμασφαιριναιμία  Αντιπυρηνικά αντισώματα  Ρευματοειδής παράγοντας Herwaldt B et al, Lancet 1999

30  Λεϊσμανίαση και αυτοανοσία Makaritsis et al Int J Infect Dis 2009, Atta et al J Autoimm 2007, Ossandon et al Clin Exper Rheum 2006, Rizos et al Rheum Int 2005, Granel et al Lupus 2000, Skoutelis et al J Infect 1994, Argov et al Clin Exp Immunol 1989, Pearson et al J Inf Dis 1983

31 Λεϊσμανίαση - διάγνωση Μικροσκοπική αναγνώριση του παρασίτου  Σπλήνας (ευαισθησία 93-99%)  Μυελός των οστών (ευαισθησία 55-85%)  Λεμφαδένας (ευαισθησία 53-65%)  Περιφερικό αίμα σε ανοσοκατεσταλμένους με μεγάλο φορτίο παρασίτου  Δερματική βλάβη Chappuis et al, Nature Rev 2007 Murray et al, Lancet 2005 Pearson et al, CID 1996 Martinez et al AIDS 1993

32 Λεϊσμανίαση - διάγνωση Ιστολογική εξέταση  Κοκκιώματα με ή χωρίς την παρουσία ορατών παρασίτων Καλλιέργεια  Σε ειδικά καλλιεργητικά μέσα (ΝΝΝ, Schneider’s medium ή σε hamsters)  Επώαση τουλάχιστον 4 εβδομάδες  Ευαισθησία 60-85%

33 Λεϊσμανίαση - διάγνωση Ορολογικές μέθοδοι  ELISA (ευαισθησία >90%)  Indirect Immunofluorescence (IFA)  Direct Agglutination tests (DAT)  Χρήσιμες στη διάγνωση της σπλαχνικής λεϊσμανίασης  Δε μπορούν να διακρίνουν ενεργό από παλαιά λοίμωξη  (+) 30% σε ενδημικές περιοχές  Χαμηλή ευαισθησία στους ανοσοκατασταλμένους  Διασταυρούμενη αντίδραση με άλλα παράσιτα  Δεν είναι χρήσιμες για το follow-up των ασθενών Chappuis et al, Nature Rev 2007

34 Λεϊσμανίαση - διάγνωση Νεώτερες ορολογικές μέθοδοι rΚ39 ELISA  Ανασυνδυασμένη Κ39 πρωτεΐνη της L. donovani complex  Ευαισθησία >95%, ειδικότητα 98% σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς με VL  Χρήσιμη στο follow-up των ασθενών Chappuis F et al, Nature Rev Microbiol 2007

35 Λεϊσμανίαση - διάγνωση rΚ39 – Immunochromatographic Strip tests  Εύκολη χρήση, χρήσιμα σε ενδημικές περιοχές (rapid test)  Χαμηλή ευαισθησία στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς  Χρήσιμη για τη διαγνωση VL και της PKDL από L. donovani, L. chagasi και L. Infantum  Μια μετα-ανάλυση 13 μελετών ανέδειξε ευαισθησία και ειδικότητα 93.9% και 95.3% κυρίως σε ενδημικές περιοχές (πχ. Ινδία) αντίστοιχα  Δεν είναι χρήσιμο στο follow-up των ασθενών Chappuis et al, BMJ 2006

36 Λεϊσμανίαση - διάγνωση Ανίχνευση αντιγόνου (στα ούρα)  Kala-azar Latex agglutination test (KATEX)  Χρήσιμη στη δερματική και σπλαχνική λεϊσμανίαση και σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς  Διάκριση μεταξύ ενεργού και παλαιάς λοίμωξης  χρήσιμο στο follow-up  Όχι διασταυρούμενες αντιδράσεις  Ευαισθησία <70% Chappuis F et al, Nature Rev Microbiol 2007 Islam M et al, Am J Trop Med Hyg 2008

37 Λεϊσμανίαση - διάγνωση PCR  Υψηλή ευαισθησία (92-99%) και ειδικότητα (100%) σε ορό- μυελό  Αναγνώριση του είδους της Leishmania  Εφικτή σε όλους τους ιστούς  Χρήσιμη στη δερματική και σπλαχνική λεϊσμανίαση  Χρήσιμη στο follow-up των ασθενών Antinori S et al, Clin Infect Dis 2007

38 Montenegro (leishmanin) skin test  Ένεση νεκρών προμαστιγοτών παρασίτων ενδοδερμικά  Επιβραδυνόμενου τύπου υπερευαισθησία (2-24 μ μετά την ανάρρωση)  (+) αν > 5mm σε 48h  Έκθεση στη νόσο  >70% (+) σε ενδημικές περιοχές  Σχεδόν πάντα (-) σε ενεργό VL Sundar et al, Clin and Diagn Lab Immunol 2002

39 Θεραπεία

40 Σπλαχνική Λεϊσμανίαση - Θεραπεία ΦάρμακοΔόση ενηλίκωνHIV (+) Φάρμακα εκλογής Liposomal amphotericin B 3 mg/kg/d IV (d 1-5) and 3 mg/kg/d d 14 and 21 or 3 mg/kg/d IV x 7-10 d or 10 mg/kg/d x 2 d 4 mg/kg/d IV (d 1-5) and d 10 and 17, 24, 31, 38 to achieve total dose of 20 to 60 mg/kg Secondary prophylaxis: Liposomal amphotericin B 4 mg/kg every two to four weeks Εναλλακτικά φάρμακα Meglumine antimonate (GLUCANTIM) 20 mg/kg/d IV or IM x 28d Sodium stibogluconate20 mg/kg/d IV or IM x 28d Amphotericin B mg/kg IV every 48h x 30d mg/kg/d for total dose of 1.5 to 2.0 grams Miltefosine2.5 mg/kg/day PO x 28 days

41 Δερματική Λεϊσμανίαση - Θεραπεία ΦάρμακοΔόση Τοπική θεραπεία Pentavalent antimonials Sodium stibogluconate 0.5 to 2 mL intralesionally every three to seven days until healed Meglumine antimonate 0.5 to 2 mL intralesionally every three to seven days until healed ParomomycinParomomycin ointment Apply topically to lesions once daily for 20 days Peros συστηματική θεραπεία Azoles Fluconazole200 to 600 mg orally once daily for six weeks Ketoconazole600 mg orally once daily for 28 days Itraconazole 100 to 200 mg orally twice daily for 28 days Miltefosine 2.5 mg/kg (maximum 150 mg) orally once daily for 28 days IV συστηματική θεραπεία Pentavalent antimonials Sodium stibogluconate / Meglumine antimonate 20 mg/kg/day intravenously or intramuscularly for 10 to 20 days AmphotericinLiposomal amphotericin B 3 mg/kg intravenously daily for five to seven doses; if immunocompromised host then give 4 mg/kg for ten or more doses PentamidinePentamidine isethionate 2 to 4 mg/kg intravenously or intramuscularly every other day for four to seven doses or until healed

42 Βλεννογονο / δερματική Λεϊσμανίαση - Θεραπεία ΦάρμακοΔόση Pentavalent antimonials Sodium stibogluconate 20 mg/kg intravenously or intramuscularly per day for 28 days Meglumine antimonate 20 mg/kg intravenously or intramuscularly per day for 30 days Miltefosine 2.5 mg/kg orally (maximum 150 mg) once daily for 28 days AmphotericinLiposomal amphotericin B 3 to 5 mg/kg intravenously once daily (no more than 200 mg daily) up to total cumulative dose of 40 mg/kg PentamidinePentamidine isethionate 4 mg/kg intravenously or intramuscularly per day or every other day, until healed or up to total dose of 2 g

43 Λεϊσμανίαση - Θεραπεία Pentavalent antimonial compounds  Sodium antimonylgluconate (Pentostam)  Meglumine antimoniate (Glucantine) Αναστολή των ενζύμων της γλυκόλυσης εντός των παρασίτων «Κλασσική» θεραπεία για > 60 έτη Ποσοστά ίασης δερματικής λεϊσμανίασης % Ποσοστά ίασης σπλαχνικής λεϊσμανίασης 90-95% σε Λ.Αμερική, Σουδάν, Μεσόγειο και Μέση Ανατολή (L.chagasi, donovani, infantum) Ανεπιτυχής αγωγή  > 30% των ασθενών στην Ινδία με VL και στο 25% των HIV(+) με 80% υποτροπή Ανεπιθύμητες ενέργειες: καρδιοτοξικότητα, παγκρεατίτιδα, αυξηση ηπατικών ενζύμων, μυελοτοξικότητα (αναμία, λευκοπενία, θρομβοπενία), εξάνθημα, ΓΕΣ Davidson et al Drugs 1998, Evans et al Infect Dis Clin North Am 1993, Seaman et al Ann Intern Med 1996, Morales et al J Infect Dis 2002

44 Λεϊσμανίαση - Θεραπεία Αμφοτερικίνη Β (δεοξυχολική, λιποσωμιακή, λιπιδιακή μορφή) Η λιποσωμιακή μορφή φάρμακο εκλογής για την VL στη Μεσόγειο και την Ινδία Σύνδεση με τις στερόλες της μεμβράνης  δτχ της διαπερατότητας Δόση 3mg/kg/ d 1-5 και d 14, d 21 και 4mg/kg d 1- 5,d 10, d 17, d 24, d 31, d 38 σε HIV ασθενείς Ανεπιθύμητες ενέργειες: αντιδράσεις κατά την έγχυση, νεφροτοξικότητα Bern et al CID 2006, Davidson et al Lancet 1991, Seaman J et al CID 1995, Sundar S et al JID 2006

45 Λεϊσμανίαση - Θεραπεία Clin Infect Dis 2003;36 Clin Infect Dis 1999; 28

46 Λεϊσμανίαση - Θεραπεία Miltefosine (ανάλογο φωσφοχολίνης)  Αναστολή σύνθεσης μεμβρανών (αρχική χορήγηση ως αντι-νεοπλασματικό)  Δυνατότητα peros χορήγησης σε VL και CL  Μεγάλος χρόνος ημίσειας ζωής  κίνδυνος ανάπτυξης αντοχής  Αντένδειξη στην εγκυμοσύνη  Ανεπιθύμητες ενέργειες: ΓΕΣ, αύξηση των ηπατικών ενζύμων Jha TK et al NEJM 1999, Sundar S et al NEJM 2002, Bhattacharya SK et al JID 2007, Sundar S et al CID 2000, Sindermann H et al, CID 2004

47 Λεϊσμανίαση - Θεραπεία CID 2008;47

48 Λεϊσμανίαση - Θεραπεία Paromomycin (aminosidine)  Αμινογλυκοσίδη με αντι-λεϊσμανιακή δράση  Συνεργική δράση με τα άλατα αντιμονίου  Χορήγηση στην Ινδία (2007) και Κολομβία σε δόση 11mg/kg IM για 21d σε VL  Χορήγηση τοπικά σε CL  Χαμηλό κόστος  Μικρός κίνδυνος ανάπτυξης αντοχής  Ανεπιθύμητες ενέργειες: νεφροτοξικότητα, ωτοτοξικοτητα, αύξηση των ηπατικών ενζύμων Seaman et al J Infect Dis 1993, Jha et al MBJ 1998, Thakur et al Trans R Soc Trop Med Hyg 2000, Melaku et al Am J Trop Med Hyg 2008

49 Λεϊσμανίαση - Θεραπεία ΝEJM 2007;356

50 Λεϊσμανίαση - Θεραπεία Musa et al, Plos Negl Trop Med 2012 Conclusions: The 17 day SSG & PM combination treatment had a good safety profile and was similar in efficacy to the standard 30 day SSG treatment, suggesting suitability for VL treatment

51 Λεϊσμανίαση - Θεραπεία  Standard treatment (1 mg/kg amphotericin B infusion on alternate days for 30 days) versus  Single injection of 5 mg/kg liposomal amphotericin B and 7-day 50 mg oral miltefosine  Single injection of 5 mg/kg liposomal amphotericin B and 10-day 11 mg/kg IM paromomycin  10 days each of miltefosine and paromomycin Cure rates  93% vs 97.5%, 97.5%, 98.7% respectively Comparison of short-course multidrug treatment with standard therapy for visceral leishmaniasis in India: an open-label, non- inferiority, randomised controlled trial Sundar S, Lancet 2011

52 Λεϊσμανίαση - Θεραπεία Πενταμιδίνη  Αναστέλλει τη γλυκόλυση και τη σύνθεση DNA, RNA και πρωτεϊνών  Δόση 2- 4mg/kg (15 δόσεις) IV ή IM  Θεραπεία 2 ης γραμμής για VL, CL, DCL  Υψηλό ποσοστό ανεπιθύμητων ενεργειών: νεφροτοξικότητα, καρδιοτοξικότητα-παράτaση QT, παγκρεατίτδα, υπογυκαιμία, μη-αναστρεψιμος ΣΔ, αύξηση ηπατικών ενζύμων, μυελοτοξικότητα, ΓΕΣ Croft et al, Clin Microbiol Rev 2006

53 Λεϊσμανίαση - πρόληψη Vaccine 2009;27 ΔΕΝ υπάρχει προς το παρόν αποτελεσματικό εμβόλιο….

54 Η δική μας εμπειρία…  67 ασθενείς / 57% άνδρες ( )  Μέση ηλικία (± SD) 56 (± 19.5) έτη  46% τακτική επαφή με ζώα  Μέση διάρκεια συμπτωμάτων 28 (εύρος 1-240) ημέρες  Κλινικά  64% πυρετός  57% αδυναμία  37% ιδρώτες  21% απώλεια βάρους  13% ξηρός βήχας  25% ανοσοκαταστολή  22% συν-λοίμωξη (7.5% άλλη ζωονόσο) Georgiadou S, Stefos A, Skrimpas S, Makaritsis K, Sipsas N, Dalekos GN, submitted

55 Η δική μας εμπειρία…  Αντικειμενική εξέταση  58% σπληνομεγαλία  49% ηπατομεγαλία  36% λεμφαδενοπάθεια  Εργαστηριακός έλεγχος  81% αύξηση δεικτών φλεγμονής  60% πολυκλωνική υπεργαμμασφαιριναιμία  34% πανκυττοπενία  37% χαμηλή αλβουμίνη  22% θετικά μη οργανοειδικά αυτοαντισώματα  6% αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο Georgiadou S, Stefos A, Skrimpas S, Makaritsis K, Sipsas N, Dalekos GN, submitted

56 Η δική μας εμπειρία…  Διάγνωση  73% PCR περιφερικού αίματος / 34% μυελού  39% οστεομυελική βιοψία  22% ορολογικά  91% έλαβαν αγωγή (L-AMB)  20% ανεπιθύμητες ενέργειες  10% μη ανταπόκριση  9% θάνατος εντός 6 μηνών Georgiadou S, Stefos A, Skrimpas S, Makaritsis K, Sipsas N, Dalekos GN, submitted

57 Ευχαριστώ


Κατέβασμα ppt "Λεϊσμανίαση Γεωργιάδου Σάρα Παθολόγος - Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Β΄ Πανεπ/κη Παθολογική Κλινική Λάρισας."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google