Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Λάμπρος Κυπρή, Καρδιολόγος, Εξειδικευόμενος ΜΕΘ Γ.Ν. Λευκωσίας.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Λάμπρος Κυπρή, Καρδιολόγος, Εξειδικευόμενος ΜΕΘ Γ.Ν. Λευκωσίας."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Λάμπρος Κυπρή, Καρδιολόγος, Εξειδικευόμενος ΜΕΘ Γ.Ν. Λευκωσίας

2

3 Χρήσεις ενδοαορτικης αντλίας (ΙΑΒΡ) Καρδιογενής καταπληξία (αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια και μηχανικές επιπλοκές ΟΕΜ) Ανθεκτική στηθάγχη Χαμηλή καρδιακή παροχή μετά από επέμβαση CABG Συμπληρωματική θεραπεία σε επιπλεγμένη ή υψηλού κινδύνου αγγειοπλαστική Προληπτική τοποθέτηση σε ασθενείς με νόσο στελέχους στους οποίους εκκρεμεί επαναγγείωση είτε με αγγειοπλαστική ή με CABG Σοβαρή και ανθεκτική στη θεραπεία καρδιακή ανεπάρκεια εν αναμονή περαιτέρω θεραπείας. Ανθεκτικές καρδιακές αρρυθμίες σαν γέφυρα για περαιτέρω θεραπεία. Aortic counterpulsation: a review of the hemodynamic effects and indications for use, Santa-Cruz RA et al, Catheter Cardiovasc Interv The current practice of intra-aortic balloon counterpulsation: results from the Benchmark Registry. Ferguson JJ 3 rd etal, J Am Coll Cardiol. 2001

4 Αιμοδυναμικές επιπτώσεις… Μετατόπιση αίματος προς την εγγυής αορτή κατά την διαστολή λόγω της διάτασης του μπαλονιού κατά τη φάση αυτή Ελάττωση του όγκου αίματος στην αορτή (και έτσι του μεταφορτίου) κατά τη διάρκεια της καρδιακής συστολής μέσω φαινομένου vacuum που δημιουργείται από την ταχεία σύμπτωση του μπαλονιού κατά τη διάρκεια της φάσης αυτής. Όγκος μπαλονιού Θέση μπαλονιού στην κατιούσα αορτή Καρδιακή συχνότητα και ρυθμός Ελαστικότητα της αορτής Συστηματικές αντιστάσεις Intraaortic balloon counterpulsation. A review of physiological principles, clinical results, and device safety, Weber KT et al, Ann Thorac Surg. 1974

5 Αναμενόμενες αιμοδυναμικές αλλαγές με τη χρήση IABP σε καρδιογενές Shock … Intra-aortic balloon counterpulsation in cardiogenic shock. Report of a co-operative clinical trial,Scheidt S et al, N Engl J Med Ελάττωση της συστολικής πίεσης κατά 20% Αύξηση της διαστολικής πίεσης στην αορτή κατά 30% και επομένως αύξηση της στεφανιαίας ροής σε περιοχές του μυοκαρδίου που αρδεύονται από αγγεία με σοβαρή στένωση Αύξηση της μέσης αρτηριακής πίεσης ειδικά σε ασθενείς με μηχανικές επιπλοκές ΟΕΜ Ελάττωση της καρδιακής συχνότητας κατά 20% Αύξηση της καρδιακής παροχής κατά 20% Ελάττωση της τοιχωματικής τάσης του μυοκαρδιακού τοιχώματος και επομένως ελάττωση της κατανάλωσης οξυγόνου. Alteration of mechanical performance of the ventricle by intraaortic balloon counterpulsation, Urschel CW et al, Am J Cardiol. 1970

6 Effects of intraaortic balloon counterpulsation on myocardial blood flow in patients with severe coronary artery disease,Port SC et al, J Am Coll Cardiol, 1984 The effect of intraaortic balloon counterpulsation on regional myocardial blood flow and oxygen consumption in the presence of coronary artery stenosis in patients with unstable angina, Williams DO et al, Circulation, Intra-aortic balloon counterpulsation in cardiogenic shock. Report of a co- operative clinical trial, Scheidt S et al, N Engl J Med, The effects of intra-aortic counterpulsation on cardiac performance and metabolism in shock associated with acute myocardial infarction, Mueller H et al, J Clin Invest, Enhanced coronary blood flow velocity during intraaortic balloon counterpulsation in critically ill patients, Kern MJ et al, J Am Coll Cardiol Επίδραση στη στεφανιαία ροη…

7 Aroesty J. Percutaneous intraaortic balloon insertion. In: Cardiac Catheterization and Angiography, 3rd ed, Grossman W (Ed), Lea & Febiger, Philadelphia Copyright © 1986 Lippincott Williams & Wilkins.

8

9 Unassisted systole (patient’s peak systolic pressure) Balloon inflation at the beginning of diastole (aortic valve closed) Dicrotic notch Assisted systole Assisted end diastolic pressure Unassisted end diastolic pressure

10 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ 1962 Animal studies Moulopoulos et al. Am Heart J 1962;63: First clinical description in shock Kantrowitz et al. JAMA 1968;203: Hemodynamic effects in shock, Mortality unchanged Scheidt et al. NEJM 1973;288: > 40 years > 1 Million patients treated, low complication rate, Benchmark registry Ferguson et al. JACC 2001;38: Background

11

12

13

14

15

16

17 Χωρίς μεταβολή στη θνητότητα στις 30 μέρες Χωρίς μεταβολή στο κλάσμα εξώθησης

18 Περισσότερα εγκεφαλικά και αιμορραγίες με το IABP

19

20 Σε ασθενείς που έλαβαν θρομβόλυση το IABP ελάττωσε τη θνητότητα κατά 18% ενώ σε αυτούς που έγινε PCI αύξησε τη θνητότητα κατά 6%.

21 Το όφελος στους ασθενείς που τοποθετήθηκε IABP και έλαβαν θρομβόλυση μπορεί να είναι πλασματικό… Ήταν κατά 7 χρόνια νεότεροι και συχνότερα άνδρες Συχνότερα (39% vs. 9%) γινόταν και αγγειοπλαστική στεφανιαίων Οι πολύ βαρεία ασθενείς κρίθηκαν ακατάλληλοι για τοποθέτηση IABP

22

23 Χωρίς διαφορά στην ενδονοσοκομειακή θνητότητα στο σύνολο των ασθενών (με ή χωρίς shock)

24 Στατιστικά σημαντική βελτίωση της θνητότητας σε ασθενείς με ΟΕΜ και shock

25 Χωρίς διαφορά στις υποτροπές εμφράγματος

26 Χωρίς διαφορά στην υποτροπή της ισχαιμίας

27

28 Σκοπιμότητα της μελέτης. I C I B Απουσία τυχαιοποιημένων μελετών Παρά την ισχυρή σύσταση στις κατευθυντήριες οδηγίες χαμηλά ποσοστά χρήσης της αντλίας στην κλινική πράξη (25-40% των ασθενών με καρδιογενή καταπληξία) Η θνητότητα της καρδιογενούς καταπληξίας στα πλαίσια OEM (περίπου 7% των ασθενών ) παραμένει πολύ υψηλή (~65%) Thiele H et al, Shock in acute myocardial infarction: the Cape Horn for trials?, Eur Heart J 2010 Goldberg RJ et al,Thirty-year trends (1975 to 2005) in the magnitude of management and hospital death rates associated with cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction: a population-based perspective. Circulation 2009

29 Προοπτική, τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη (37 κέντρα από τη Γερμανία) Έγκριση από την επιτροπή βιοηθικής του κάθε κέντρου. Απεριόριστη χρηματοδότηση από Maquet Cardiopulmonary και Teleflex Medical χωρίς να έχουν επιρροή στη μελέτη. Τα δεδομένα της μελέτης φυλάσσονταν στο Ινστιτούτο Έρευνας για το έμφραγμα του μυοκαρδίου (Ludwigshafen, Germany) και η στατιστική ανάλυση διενεργήθηκε από ανεξάρτητους στατιστικολόγους.

30 Η μελέτη εξ ορισμού δεν μπορούσε να είναι τυφλή λόγω της παρέμβασης η οποία γινόταν. Η τυχαιοποίηση γινόταν κεντρικά με τη χρήση διαδικτυακού προγράμματος ηλεκτρονικού υπολογιστή (με κατάλληλη διαστρωμάτωση για το κάθε κέντρο) Ασθενείς με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (με ή χωρίς ανάσπαση του ST) επιπεπλεγμένο με καρδιογενή καταπληξία με πρόθεση για πρώιμη επαναγγείωση. Σύγκριση αποτελεσματικότητας και ασφάλειας της χρήσης Ενδοαορτικής Αντλίας σε σχέση με την ιδανική φαρμακευτική αγωγή επί εδάφους πρώιμης επαναγγείωσης είτε με αγγειοπλαστική ή με αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Το πρωταρχικό καταληκτικό σημείο ήταν η θνητότητα στις 30 μέρες. Γενικά στοιχεία

31 Ασθενείς-Κριτήρια Εισαγωγής Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (με ή χωρίς ανάσπαση του ST) το οποίο επιπλέκεται με καρδιογενή καταπληξία και σχεδιάζεται να γίνει πρώιμη επαναγγείωση είτε με αγγειοπλαστική ή με αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Ηλικία > 18 και <90 Συγκατάθεση (4 σενάρια) Καρδιογενής καταπληξία 1.Συστολική αρτηριακή πίεση χαμηλότερη από 90 mm Hg για περισσότερα από 30 λεπτά ή ανάγκη για χορήγηση αγγειοσυσπαστικών για διατήρηση συστολικής πίεσης > 90 mm Hg. 2.Κλινικά σημεία πνευμονικής συμφόρησης. 3.Βλάβη οργάνων στόχων. a)Διαταραχή επιπέδου συνείδησης. b)Ψυχρό κολλώδες δέρμα και άκρα. c)Ολιγουρία ( < 30ml ανά ώρα) d)Γαλακτικό > 2.0 mmol ανά λίτρο.

32 Ασθενείς-Κριτήρια Αποκλεισμού Καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση διάρκειας άνω των 30 λεπτών Απουσία ενδογενούς καρδιακής λειτουργίας. Κώμα με κόρες σε μυδρίαση και μη αντιδρώσες (το οποίο δεν οφείλεται σε φάρμακα) Μηχανικές επιπλοκές οξέως εμφράγματος μυοκαρδίου (ρήξη μεσοκοιλιακού διαφράγματος ή ρήξη θηλοειδούς μυός). Έναρξη της καταπληξίας περισσότερες από 12 ώρες από τη διαλογή των ασθενών. Σοβαρή περιφερική αρτηριοπάθεια η οποία αποκλείει την τοποθέτηση της ενδοαορτικης αντλίας. Μέτρια ή σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας. Ηλικία άνω των 90 ετών Άλλη αιτία που να δικαιολογεί την καταπληξία. Σοβαρή συννοσυρότητα με προσδόκιμο επιβίωσης κάτω των 6 μηνών

33 Στρατολόγηση ασθενών - Χρονοδιάγραμμα

34 Οδικός χάρτης της μελέτης

35

36 Επαρκώς σταθμισμένα χαρακτηριστικά μεταξύ των δυο ομάδων

37

38

39 Τυχαιοποίηση και Θεραπευτική παρέμβαση Η τυχαιοποίηση γινόταν κεντρικά με τη χρήση διαδικτυακού προγράμματος ηλεκτρονικού υπολογιστή με λόγο 1: 1 (300 ασθενείς για κάθε ομάδα) Όλοι οι ασθενείς έλαβαν ιδανική φαρμακευτική αγωγή και επαναγγείωση σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες. Η μορφή της επαναγγείωσης (αγγειοπλαστική στην ένοχη βλάβη μόνο ή σε όλες τις σημαντικές στενώσεις ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη αφηνόταν στην διακριτική ευχέρεια του επεμβατικού καρδιολόγου) Το ίδιο συνέβαινε με την επιλογή του stent που θα τοποθετείτο (BMS ή DES). Οι αγγειογραφικές προβολές θα έπρεπε να επιτρέπουν άριστο προσδιορισμό της ροής (κατά TIMI) πριν και μετά την αγγειοπλαστική. Η αντιμετώπιση των ασθενών στη μονάδα εντατικής θεραπείας γινόταν με βάση κατευθυντήριες οδηγίες.

40 Τυχαιοποίηση και Θεραπευτική παρέμβαση Η μόνη διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες ήταν η τοποθέτηση της ενδοαορτικής αντλίας (IABP) στην ομάδα της παρέμβασης. Η τοποθέτηση γινόταν διαμέσου της μηριαίας αρτηρίας (με ή χωρίς θηκάρι) λίγο πριν ή αμέσως μετά από την επαναγγείωση. Η ενεργοποίηση του μπαλονιού γινόταν με βάση το ηλεκτροκαρδιογράφημα και αρχικά τοποθετείτο σε κατάσταση λειτουργίας 1:1 Με την αιμοδυναμική σταθεροποίηση του ασθενούς (συστολικά αρτηριακή πίεση > 90 mmHg για περισσότερα από 30 λεπτά και χωρίς την χρήση αγγειοσυσπαστικών ή ινοτρόπων) ξεκινούσε ο απογαλακτισμός από την αντλία ελαττώνοντας τον ρυθμό υποβοήθησης από 1:1 σε 1:2 αρχικά και σε 1:3 στη συνέχεια. Το cross over από την ομάδα ελέγχου προς την ομάδα του IABP επιτρεπόταν μόνο σε περιπτώσεις μηχανικών επιπλοκών ΟΕΜ.

41 Καταληκτικά σημεία (end points) Το πρωταρχικό καταληκτικό σημείο (primary end point) ήταν η θνητότητα στις 30 μέρες Στα δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία περιλαμβάνονταν οι μεταβολές τις τιμής του γαλακτικού, της κάθαρσης κρεατινίνης, της CRP και του SAPS II score

42 Καταληκτικά σημεία (end points) Καταγράφηκε (και συγκρίθηκε ανάμεσα στις δυο ομάδες) επίσης η μεταβολή διαφόρων άλλων παραμέτρων : Τιμές αρτηριακής πίεσης και σφύξεων πριν και μετά την επαναγγείωση Χρόνος αιμοδυναμικής σταθεροποίησης Δόσεις και η διάρκεια χορήγησης των αγγειοσυσπαστικών. Ανάγκη για θεραπεία εξωνεφρικής κάθαρσης. Διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ Ανάγκη και διάρκεια μηχανικού αερισμού. Ανάγκη για εμφύτευση LVAD ή μεταμόσχευσης καρδίας. Καταληκτικά σημεία ασφάλειας Σοβαρές/ επικίνδυνες για τη ζωή και μέτριες αιμορραγίες κατά GUSTO Περιφερικές αγγειακές επιπλοκές οι οποίες απαιτούν παρέμβαση Σηπτικό επεισόδιο Εγκεφαλικό επεισόδιο

43 Στατιστική ανάλυση Oσον αφορά το πρωταρχικό καταληκτικό σημείο η μελέτη σχεδιάστηκε να αποκαλύψει διαφορά κατά 12% (11-25% συμφώνα με διάφορα registries) Για να έχει power 80% και με τιμή α= 0,044 χρειάζονται τουλάχιστον 282 ασθενείς σε κάθε group. Δυο ενδιάμεσες αναλύσεις διενεργήθηκαν στο 33% και στο 66% των ασθενών. Εάν στις αναλύσεις αυτές η μηδενική υπόθεση απορριπτόταν (ότι δηλαδή η χρήση της ενδοαορτικης αντλίας δεν επηρεάζει τη θνητότητα στις 30 μέρες) με επίπεδο σημαντικότητας α = 0,0005 στην πρώτη και α = 0,014 στη δεύτερη η μελέτη θα διακοπτόταν πρόωρα. Όλα τα στοιχεία αναλύθηκαν με βάση την αρχή του intention to treat. Για το πρωταρχικό καταληκτικό σημείο διενεργήθηκε επιπλέον ανάλυση κατά υπό-ομάδες Το επίπεδο σημαντικότητας για τα δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία ορίστηκε στο 0,05.

44 Αποτελέσματα Θεραπευτικές παρεμβάσεις ανάμεσα στις δύο ομάδες Μεγαλύτερη συχνότητα εμφύτευσης LVAD στην ομάδα ελέγχου. Συνολικά τοποθετήθηκε σε 33 ασθενείς (5,5% του συνόλου) Σημαντικά μεγαλύτερη θνητότητα (69.7% vs. 38.8%, P<0.001)

45 Πρωταρχικό καταληκτικό σημείο(Primary end point) Στις 30 μέρες 119 ασθενείς στην ομάδα παρέμβασης (39,7%) και 123 στην ομάδα έλεγχου (41,3%) απεβίωσαν (relative risk with IABP, 0.96; 95% confidence interval, 0.79 to 1.17; P = 0.69)

46 Ανάλυση κατά υποομάδες

47 Παρόμοιες τιμές κάθαρσης κρεατινίνης Δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία

48 Παρόμοιες τιμές γαλακτικού

49 Χαμηλότερες τιμές CRP αρχικά στην ομάδα ελέγχου αλλά παρόμοιες στις επόμενες μέρες Δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία

50 Το SAPS II score ήταν χαμηλότερο στην ομάδα του IABP την δεύτερη και τρίτη μέρα του προσδιορισμού του αλλά όχι την τέταρτη. Δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία

51 Καταληκτικά σημεία ασφάλειας Χωρίς διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες.

52 Συμπέρασμα

53 Συζήτηση και κριτική ανάλυση της μελέτης Η IABP-SHOCK II trial ήταν μια πρωτοποριακή μελέτη η οποία αμφισβήτησε μια από τις παλαιότερες και διαδεδομένες πρακτικές στον τομέα της Καρδιολογίας. Ήταν καλά τυχαιοποιημένη και η τυχαιοποίηση πραγματοποιείτο κεντρικά μέσω ηλεκτρονικού υπολογιστή Μεγάλος αριθμός ασθενών για να επιτευχθεί στατιστική σημαντικότητα και να αποφευχθούν σφάλματα. Παρόμοια χαρακτηριστικά μεταξύ των ομάδων σύγκρισης Σχεδόν όλοι οι ασθενείς που στρατολογήθηκαν ολοκλήρωσαν τη μελέτη και υπολογίστηκαν στην ανάλυση με βάση την αρχική τους κατάταξη (ένας ασθενής από την ομάδα παρέμβασης χάθηκε και ένας από την ομάδα ελέγχου απέσυρε τη συγκατάθεση του) Η μελέτη ολοκληρώθηκε χωρίς μεταβολή του αρχικού πρωτοκόλλου και στο προβλεπόμενο χρονικό διάστημα. Περιελάμβανε δυο ενδιάμεσες αναλύσεις (στο 33 % και 66% του δείγματος για σκοπούς ασφάλειας)

54 Συζήτηση και κριτική ανάλυση της μελέτης Η τυχαιοποίηση δεν μπορούσε να είναι τυφλή εξαιτίας της παρέμβασης που γινόταν. Η επιστημονική επιτροπή και η ομάδα που ανέλυσε τα αποτελέσματά όμως δεν γνώριζε ποια ομάδα έλαβε την παρέμβαση. Στο 10% της ομάδας ελέγχου (30 ασθενείς) τοποθετήθηκε IABP (crossover) κυρίως λόγω παράβασης του πρωτοκόλλου. Συχνότερη τοποθέτηση LVAD στην ομάδα ελέγχου από ότι στην ομάδα του IABP (7,4% vs. 3,7%). Οι δύο αυτοί παράγοντες θα μπορούσαν να μειώσουν τη θνητότητα στην στην ομάδα ελέγχου στην περίπτωση που το IABP ή το LVAD έχουν όφελος. Η θνητότητα και στα δύο ομάδες (~40%) είναι χαμηλότερη από ότι σε προηγούμενα registry (~65%). Αυτό θα μπορούσε να υποδεικνύει ότι οι ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη είχαν ηπιότερης μορφής καρδιογενή καταπληξία.

55 Συζήτηση και κριτική ανάλυση της μελέτης Το 90% των ασθενών κατά την τυχαιοποίηση λάμβανε αγγειοσυσπαστικά τα οποία μέσω αύξησης της καρδιακής συχνότητας και του μεταφορτίου να επιδείνωσαν την ισχαιμία και να επικάλυψαν τις ευεργετικές δράσεις της ενδοαορτικής αντλίας. Ενδεχομένως θα έπρεπε πρώτα να τοποθετείτο το IABP και επί μη ανταπόκρισης να ξεκινούσε θεραπεία με αγγειοσυσπαστικά. Δεν μελετήθηκαν και δεν λήφθηκαν υπόψη οι ασθενείς με έμφραγμα της δεξιάς κοιλιάς το οποίο θα μπορούσε να αποτελεί και την αιτία του shock Δεν καθοριζόταν επακριβώς ο χρόνος τοποθέτησης της αντλίας (πριν ή μετά από την επαναγγείωση) Από τους 277 ασθενείς που τοποθετήθηκε IABP και έγινε επαναγγείωση δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στη θνητότητα ανάμεσα στους 37(13,4%) ασθενείς στους οποίους η αντλία τοποθετήθηκε πριν και στους 240 (86.6%) ασθενείς στους οποίους τοποθετήθηκε μετά από την επαναγγείωση (36.4% και 36.8%, αντίστοιχα P = 0.96)

56 Ο τρόπος της επαναγγείωσης (αγγειοπλαστική στην ένοχη βλάβη ή σε όλες τις σημαντικές στενώσεις ) αφέθηκε στην κρίση του καρδιολόγου κάτι το οποίο έρχεται σε αντίθεση με τις κατευθυντήριες οδηγίες. Τα αποτελέσματα αφορούν μόνο τις 30 ημέρες και θα πρέπει να αναμένονται τα δεδομένα στους 6 και 12 μήνες για πιο ξεκάθαρη εικόνα (πχ η SHOCK trial είχε παρόμοια αρνητικά αποτελέσματα στις 30 μέρες αλλά έδειξε σημαντικό όφελος στο 6μηνο και στο χρόνο) Συζήτηση και κριτική ανάλυση της μελέτης

57

58

59

60

61 I C I B IΙbIΙb IIa

62 Σας ευχαριστούμε για την προσοχή σας


Κατέβασμα ppt "Λάμπρος Κυπρή, Καρδιολόγος, Εξειδικευόμενος ΜΕΘ Γ.Ν. Λευκωσίας."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google