Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

EVAR ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ EVAR ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Ιωάννης Δ. Κακίσης Αν. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Αγγειοχειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "EVAR ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ EVAR ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Ιωάννης Δ. Κακίσης Αν. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Αγγειοχειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 EVAR ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ EVAR ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Ιωάννης Δ. Κακίσης Αν. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Αγγειοχειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών «Αττικόν» Νοσοκομείο

2

3 1)Ηλικία κάτω των 18 ετών. δεν υπάρχουν προοπτικές κλινικές μελέτες οι αορτές έχουν μικρές διαμέτρους αύξηση της διαμέτρου της αορτής 2) Κύηση και γαλουχία. Δεν υπάρχουν κλινικές μελέτες 3) Κακοήθης παχυσαρκία. ακτινοσκόπηση είναι αναποτελεσματική και τα ειδικά ακτινοσκοπικά τραπέζια αδυνατούν να στηρίξουν βάρος > κιλά. 4) Σοβαρή μη διορθώσιμη θρομβοφιλία. κίνδυνος αιμορραγίας - ενδοδιαφυγής 5) Νόσοι συνδετικού ιστού και αγγειίτιδες. 6) Ενεργός συστηματική λοίμωξη.κίνδυνος επιμόλυνσης του ενδομοσχεύματος 7) Απαραίτητη ΚΜΑ όπως επί προυπάρχουσας απόφραξης της ΑΜΑ. Επίσης και επί αναγκαιότητας αποκλεισμού και των δύο έσω λαγονίων αρτηριών. 8) Σοβαρή ΧΝΑ. Cr1>0.7 gr/dl 9) Τέλος η ασφάλεια της μεθόδου δεν έχει αποδειχθεί για μυκωτικά ΑΚΑ. 10) Ασθενής που δεν θα συμμορφωθεί με το πρωτόκολλο παρακολούθησης. Γενικές αντενδείξεις για EVAR

4

5 Prinssen et al. N Engl J Med 2004;351: DREAM TRIAL

6 Prinssen et al. N Engl J Med 2004;351: DREAM TRIAL

7

8 ΕΠΙΒΙΩΣΗΕΠΑΝΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ DREAM Trial. N Engl J Med 2005;352:

9

10

11

12 EVAR TRIAL 1 ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

13 EVAR Trial 1. N Engl J Med 2010 EVAR TRIAL 1 ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ COMPLICATIONSREINTERVENTIONS

14 Prior endovascular abdominal aortic aneurysm repair provides no survival benefits when the aneurysm ruptures. Cho JS, Park T, Kim JY, Chaer RA, Rhee RY, Makaroun MS. J Vasc Surg 2010 ;52:

15 EVAR TRIAL 1 ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ EVAR Trial 1. N Engl J Med 2010

16 EVAR TRIAL 1 ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ EVAR trial 1. Lancet 2005; 365: 2179–86

17 EVAR TRIAL 1 ΚΟΣΤΟΣ EVAR trial 1. Lancet 2005; 365: 2179–86

18

19

20 OVER TRIAL JAMA 2009;302:

21 OVER TRIAL JAMA 2009;302:

22 OVER TRIAL JAMA 2009;302: Eνδαγγειακή αποκατάσταση: ενδαγγειακές επεμβάσεις 3 ανοικτές μετατροπές 9 ανοικτές επεμβάσεις 5 επεμβάσεις στα βουβωνικά τραύματα 2 ακρωτηριασμοί Ανοικτή αποκατάσταση: μετεγχειρητικές κήλες 7 αορτικό μόσχευμα 4 επιπλοκές τραύματος 4 ακρωτηριασμοί 4 ειλεοί 2 λαπαροτομίες για αιματώματα 2 αρτηριακή απόφραξη 8 διάφορα

23 OVER TRIAL JAMA 2009;302:

24

25

26

27 ACE Anevrysme de l’aorte abdominale: Chirurgie versus Endoprothese Becquemin et al. J Vasc Surg 2011;53:

28 ACE Anevrysme de l’aorte abdominale: Chirurgie versus Endoprothese Becquemin et al. J Vasc Surg 2011;53:

29 ACE Anevrysme de l’aorte abdominale: Chirurgie versus Endoprothese Becquemin et al. J Vasc Surg 2011;53: ΘΑΝΑΤΟΣ + ΜΕΙΖΟΝΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

30

31 ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ EVAR vs. OPEN Θνητότητα Πρώιμο όφελος με την ενδαγγειακή μέθοδο που χάνεται στα 4 χρόνια Stather et al. BMJ 2013

32 ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ EVAR vs. OPEN Μεγαλύτερο ποσοστό επανεπεμβάσεων στην ενδαγγειακή τεχνική Stather et al. BMJ 2013

33 ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Glasgow Aneurysm Score (1994) Leiden Risk Model (1995) L’Italien Index (1996) Customized Probability Index (2005) ΤΕΛΙΚΟ ΣΗΜΕΙΟ: Περιεγχειρητική θνητότητα από όλα τα αίτια ΤΕΛΙΚΟ ΣΗΜΕΙΟ: Περιεγχειρητική θνητότητα από όλα τα αίτια ΤΕΛΙΚΟ ΣΗΜΕΙΟ: Θάνατος από καρδιακά αίτια + μη θανατηφόρο έμφραγμα μυοκαρδίου ΤΕΛΙΚΟ ΣΗΜΕΙΟ: Περιεγχειρητική θνητότητα από όλα τα αίτια  Στεφανιαία νόσος  Αγγειακή εγκεφαλική νόσος  Νεφρική ανεπάρκεια  Ηλικία  Έμφραγμα μυοκαρδίου  Καρδιακή ανεπάρκεια  ΗΚΓ σημεία ισχαιμίας  ΧΑΠ  Νεφρική ανεπάρκεια  Ηλικία ( 70)  Γυναικείο φύλο  Έμφραγμα μυοκαρδίου  Καρδιακή ανεπάρκεια  Στηθάγχη  Στεφανιαία παράκαμψη\αγγειοπλαστική  Σακχαρώδης διαβήτης  Ηλικία >70  Στεφανιαία νόσος  Καρδιακή ανεπάρκεια  Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο  Αρτηριακή υπέρταση  ΧΑΠ  Νεφρική ανεπάρκεια  Είδος αγγειακής επέμβασης

34 Customized Probability Index (CPI) σε ασθενείς της μελέτης EVAR I Η ενδαγγειακή αποκατάσταση των ΑΚΑ πλεονεκτούσε της ανοικτής χειρουργικής αποκατάστασης (σε ότι αφορά την περιεγχειρητική θνητότητα) κυρίως στους ασθενείς χαμηλού κινδύνου. Το CPI υπολογίστηκε σε 1252 ασθενείς της EVAR I Brown LC,et al. Br J Surg 2007;94: Περιεγχειρητική θνητότητα

35 Prediction of mortality in the patients from the DREAM trial The Glasgow Aneurysm Score (GAS) was used to predict 30-day and 2-year mortality in the patients from the (DREAM) trial. 30-D Mortality Baas AF, et al. J Vasc Surg Optimal GAS cutoff value was 75.5 for OR and 86.5 for EVAR EVAR benefit compared to OR in fit patients

36 Glasgow Aneurysm Score as a tool to predict 30-day and 2-year mortality in the patients from the DREAM trial Baas AF, et al. J Vasc Surg Year Mortality No difference between treatments across fitness scores in 2 years.!!.

37 Validation of perioperative mortality risk : open versus endovascular repair in 862 pts Patients at high medical risk derived significant benefit from EVAR Patients at low medical risk for open repair did not derive statistically significant mortality benefit with EVAR. Faizer R,et al. J Vasc Surg OR and 304 EVAR pts. Overall mortality was 4.7% for OR patients and 2.0% for EVAR. Glasgow Aneurysm Score (GAS) Modified Leiden Score (M-LS) Modified Comorbidity Score (M CSS) Contrary to the EVAR 1 and DREAM previous reported data…!!! 30-D Mortality

38 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ΒΑΣΙΣΜΕΝΟ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΟΥ MEDICARE Giles et al. J Vasc Surg 2009;50: H περιεγχειρητική θνητότητα μετά αποκατάσταση ΑΚΑ εξαρτάται από τις συνοδές παθήσεις, το φύλο και την ηλικία. Οι παράγοντες αυτοί έχουν παρόμοια επίδραση και στις δύο μεθόδους αποκατάστασης των ΑΚΑ

39

40 EVAR TRIAL 2 ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ EVAR trial 2. ΝEJM 2010

41

42 ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Bown et al . British Journal of Surgery 2002;89:

43 ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Bown et al . British Journal of Surgery 2002;89:

44 Harkin et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:

45

46

47

48 Ενδαγγειακή αποκατάσταση Ανοικτή αποκατάσταση Θνητότητα53% Μέτριες/Σοβαρές Επιπλοκές 77%80% Διάρκεια Νοσηλείας10 ημέρες12 ημέρες Έναρξη Επέμβασης75 λεπτά100 λεπτά ΑΝΟΙΚΤΗ ΕΝΑΝΤΙ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΚΑ Hinchliffe et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:

49 ΑΝΟΙΚΤΗ ΕΝΑΝΤΙ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΚΑ Hinchliffe et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:

50

51 Ενδαγγειακή αποκατάσταση Ανοικτή αποκατάσταση Θνητότητα + μείζονες επιπλοκές 42%47% Παραμονή στη ΜΕΘ28 ώρες48 ώρες Διάρκεια Νοσηλείας9 ημέρες13 ημέρες ΑΝΟΙΚΤΗ ΕΝΑΝΤΙ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΚΑ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

52 ΑΝΟΙΚΤΗ ΕΝΑΝΤΙ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΚΑ ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΕΠΙΒΙΩΣΗ

53

54

55 30 day mortality by randomised group with subgroup analyses for age, sex, and Hardman index.

56 Cumulative incidence of being discharged directly to home by randomised group.

57 Cost componentEndovascular strategy (n=316)Open repair (n=297) Primary admission: Time in emergency room (mins)*93 (370)73 (157) Cost (£)136 (138)119 (51) Devices and consumables4337 (2915)2523 (2036) Time in theatre (mins)†156 (100)180 (107) Cost (£)2050 (1290)2101 (1264) Days in critical care4.2 (5.9)6.3 (7.7) Cost (£)5249 (8779)8100 (11 020) Days on routine ward‡5.2 (5.0)5.7 (6.7) Cost (£)1425 (1591)1518 (1814) No (%) re-interventions44 (14)48 (16) Cost (£)172 (581)224 (1042) Readmissions: No (%) readmissions6 (1.7)5 (1.9) Cost (£)64 (554)34 (290) Total hospital stay (days)9.8 (9.0)12.2 (10.2) Total cost (£) (10 354) (12 353) Incremental cost (£) (95% CI)−1186 (−2997 to 625) Resource use and costs to 30 days by randomised group

58 Ανοιχτή ή Ενδαγγειακή αποκατάσταση ραγέντος ΑΚΑ? Ταχύτερη ανάρρωση μετά από EVAR Improve Trial Investigators. BMJ 2014

59 Ανοιχτή ή Ενδαγγειακή αποκατάσταση ραγέντος ΑΚΑ? Θνητότητα 30 ημέρες Van Beek et.al Eur J. Vasc Endovasc Surg, 2014 RCTs EVAR=OR OBSERVATIONAL EVAR

60 Επείγoυσα ενδαγγειακή αποκατάσταση μπορεί να διενεργηθεί σε ραγέντα ΑΚΑ, υπό την προυπόθεση ότι έχουν συμβατή ανατομία SVS Practice Guidelines. J Vasc Surg 2009 Επείγουσα Ενδαγγειακή Aποκατάσταση ραγέντος ΑΚΑ Clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011

61 Mehta et al. J Vasc Surg 2006;44:1-8

62 Πότε πρέπει να αντιμετωπίζεται το ΑΚΑ? ADAM trialUK SAT ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Παρακολούθησης vs. Ανοικτή επέμβαση Δεν υπάρχει ένδειξη για αντιμετώπιση μικρών ανευρυσμάτων < 5,5 εκ.

63 Δεν υπάρχει όφελος από την ενδαγγειακή αντιμετώπιση ανευρυσμάτων < 5,5 εκ. Ouriel K, J Vasc Surg PIVOTAL TRIAL CAESAR TRIAL Cao P,. Eur J Vasc Endovasc Surg ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Παρακολούθησης vs. Ενδαγγειακή αποκατάσταση

64 Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery 1.Η ένδειξη για αποκατάσταση ΑΚΑ πρέπει να εξατομικεύεται 2.Το όριο των 5,5 cm αποτελεί ένα ασφαλές όριο για το μέσο ασθενή 3.Για ανευρύσματα διαμέτρου 4,5-5,5 cm, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η προτίμηση του ασθενή 4.Στις γυναίκες, τα 4,5-5 cm αποτελούν το καταλληλότερο όριο για αποκατάσταση 5.Δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι η ενδαγγειακή χειρουργική των ΑΚΑ θα πρέπει να χρησιμοποιεί διαφορετικές ενδείξεις 6.Στην επιλογή μεταξύ ανοικτής και ενδαγγειακής αποκατάστασης των ΑΚΑ θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η προτίμηση του ασθενή

65 Ποιοι ασθενείς είναι υψηλού χειρουργικού κινδύνου για EVAR

66 30 ημ θνητότητα από EVAR σε σχέση με συνοδά νοσήματα

67 Προγνωστικοί παράγοντες 30 ημ θνητότητας από EVAR και σύστημα βαθμολόγησης

68 Υπολογιζόμενη 30 ημ θνητότητα από EVAR βασισμένη στο σύστημα βαθμολόγησης

69 Τελικά ελάχιστοι ασθενείς ήταν υψηλού κινδύνου για EVAR

70 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (Ι) Ασθενείς χαμηλού κινδύνου με κατάλληλη ανατομία για EVAR Η ενδαγγειακή αποκατάσταση πλεονεκτεί της ανοικτής σε ότι αφορά την περιεγχειρητική θνητότητα Και οι δύο τεχνικές έχουν παρόμοια μακροχρόνια θνητότητα Πιθανότητα ρήξης του ανευρύσματος παρά την ενδαγγειακή αποκατάσταση Αλλά… προτίμηση ασθενή Νέοι ασθενείς Ανοικτή αποκατάσταση ΗλικιωμένοιEVAR

71 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (ΙΙ) Ασθενείς ακατάλληλοι για ανοικτή αποκατάσταση Η ενδαγγειακή αποκατάσταση μειώνει τη σχετιζόμενη με το ανεύρυσμα θνητότητα αλλά η συνολική θνητότητα παραμένει η ίδια σε σχέση με τη μη παρέμβαση Ικανό προσδόκιμο επιβίωσης EVAR Φτωχό προσδόκιμο επιβίωσης BMT


Κατέβασμα ppt "EVAR ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ EVAR ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Ιωάννης Δ. Κακίσης Αν. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Αγγειοχειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google