Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Σωτηρακόπουλος Νικόλαος Νεφρολόγος Γ.Ν.Κομοτηνής.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Σωτηρακόπουλος Νικόλαος Νεφρολόγος Γ.Ν.Κομοτηνής."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Σωτηρακόπουλος Νικόλαος Νεφρολόγος Γ.Ν.Κομοτηνής

2 Κάθε μία από τις τρεις παθολογικές καταστάσεις μπορεί να προκαλέσει τις άλλες ή να προκληθεί απ’ αυτές Silverberg et al, Clin Nephrol 2002; 58: S37-45

3 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΑΝΑΙΜΙΑΣ - ΧΝΝ – ΧΚΑ Αναδρομική ανάλυση 142 ασθενών με ΧΚΑ Silverberg et al, J Am Col Cardiol 2000; 35:

4  30% των ασθενών με ΧΚΑ έχουν ΧΝΝ (GFR<60 ml/min/1,73 m 2 )  Η ΧΝΝ αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για θάνατο σε ασθενείς με ΧΚΑ ΧΚΑ ΧΝΝ GFR - επιβίωση σε ασθενείς με ΧΚΑ GFR - σχετικός κίνδυνος θανάτου σε ασθενείς με ΧΚΑ

5 ~40% των ασθενών που ξεκινούν εξωνεφρική κάθαρση έχουν ήδη ΧΚΑ Οι υπόλοιποι εμφανίζουν ΧΚΑ στην πορεία, με συχνότητα 7% ανά έτος Επιβίωση ανάλογα με την παρουσία ΧΚΑ κατά την έναρξη εξωνεφρικής κάθαρσης ΧΝΝΧΚΑ Η μη ελεγχόμενη ΧΚΑ προκαλεί πτώση του GFR κατά ~1 ml/min/μήνα

6 Αύξηση προφορτίου Αύξηση μεταφορτίου Απόπτωση κυττάρων μυοκαρδίου Ίνωση Αιμοδυναμικές διαταραχές Ενεργοποίηση Συμπαθητικού Ενεργοποίηση RAAS Διουρητικά Ενεργοποίηση RAAS Κατακράτηση Νa + και Η 2 Ο Αθηροσκλήρυνση, Lp(a) Ενεργοποίηση συμπαθητικού Αυξημένη PTH Οξειδωτικό stress Προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες Α-Φ αναστόμωση Άμεση βλάβη στο μυοκάρδιο Ισχαιμία Άμεση νεφροτοξική δράση

7 ΑNAIMIA  Κριτήρια WHO (1994)  <12 g/dl γυναίκες  <13 g/dl άνδρες Κριτήρια National Kidney Foundation (KDOQI 2006)  <12 g/dl γυναίκες  <13,5 g/dl άνδρες  Κριτήρια European Best Practice Guidelines 2004  <11 g/dl γυναίκες  <12 g/dl άνδρες

8 ΧΚΑΑNAIMIA 5% > 65 ετών 10% > 80 ετών ΑΝΑΙΜΙΑ % 2% στο γενικό πληθυσμό ΜΟ ~40% Ορισμός αναιμίας Σύνθεση του προς μελέτη πληθυσμού με ΧΚΑ Αναιμία συχνότερη σε ηλικιωμένους σε νοσηλευόμενους με χρόνια νεφρική νόσο με Σ. διαβήτη με σοβαρότερη ΚΑ Η συχνότητα δεν επηρεάζεται από τον τύπο της ΚΑ (συστολικού ή διαστολικού)

9

10 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ BNP – Hct ΣΕ 129 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΚΑ Το BNP (προγνωστικός δείκτης βαρύτητας και θνητότητας της ΧΚΑ) συσχετίζεται αρνητικά με τα επίπεδα Hct

11 Groenveld, J Am Coll Cardiol 2008; 52:

12 Ρυθμός νοσηλείας / 100 έτη ασθενών Go, Circulation 2006; 113: Επίπεδα Hb (g/dl) νοσηλείες μεταξύ ασθενών με ΧΚΑ Διάστημα παρακολούθησης

13 Das et al, Am J Cardiol 2005; 96: Έτη Εμφάνιση συμπτωμάτων Παρακολούθηση της εξέλιξης ασυμπτωματικών ασθενών με αριστερά κοιλιακή συστολική δυσλειτουργία σε συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια

14 ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΚΑ Anand et al, Circulation 2004; 110: Κάθε 1 g/dl πτώσης της Hb 15,8% ετήσια αύξηση στον κίνδυνο θανάτου ΣΗΜΑΙΝΕΙ

15 Υποξία Περιφερική αγγειοδιαστολή ΑΠ Νεφρικής αιμάτωσης Ρενίνη Αγγειοτενσίνη Αλδοστερόνη ADH Κατακράτηση Na + – Η 2 Ο Άμεση βλάβη στο μυοκάρδιο Καρδιακός ρυθμός Όγκος παλμού Συμπαθητικού τόνου Κυτταροκίνες (TNFα, IL-1, IL-6) Παραγωγή ΕPO σε νεφρούς Αντίσταση ΕPO στο Ν. Μυελό Αποδέσμευση Fe από ΔΕΣ Απορρόφηση Fe απόΓΕΣ Αναστολείς ACE Παραγωγή ΕPO Ασπιρίνη Αιμορραγία ΓΕΣ Αιμοαραίωση Υποσιτισμός Φλεγμονή (CRP)

16 ΧΝΝΑNAIMIA ΗΠΑ: 11% των ενηλίκων πάσχουν από ΧΝΝΣτάδιοΠεριγραφήGFR (ml/min/1,73m 2 ) Συχνότητα Συχνότητα (%) 1 Νεφρική βλάβη με φυσιολογικό ή  GFR > 90 5,9 εκατομ. 3,3% 2 Ήπια  GFR ,3 εκατομ. 3,0% 3 Μέση  GFR ,6 εκατομ. 4,3% 4 Σοβαρή  GFR ,2% 5 Νεφρική ανεπάρκεια < 15 ή κάθαρση ,2% Coresh et al, Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12

17 McClellan, Curr Med Res Opin 2004; 20(9): Συχνότητα αναιμίας (Hb<12 g/dl) σε ασθενείς με ΧΝΝ % Η θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης ξεκινά με μέση τιμή Hb ~ 9 g/dl ΜΟ 47,7%

18

19 Η πιθανότητα επιβίωσης μετά 1 έτος ήταν: Hb <10 g/dl 76% Hb 10-11g/dl 82% Hb g/dl 89% Hb >12 g/dl 92% 1428 ασθενείς σε αιμοκάθαρση Επιβίωση Portolés, NDT 2007; 22(2): Μήνες

20 Portolés, NDT 2007; 22(2): Η πιθανότητα για 1 έτος χωρίς ανάγκη νοσηλείας ήταν: Hb <10 g/dl 33% Hb g/dl 47% Hb g/dl 54% Hb >12 g/dl 63% 1428 ασθενείς σε αιμοκάθαρση 1 η νοσηλεία Μήνες

21 Κάθε 1 g/dl πτώσης της Hb ΣΗΜΑΙΝΕΙ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΠΟ ΚΑΘΑΡΣΗ κινδύνου για θάνατο 14% ΣΚΑ 18% διάταση LV 42% Foley, AJKD 1996; 28: 53-61

22 Ερυθροποιητίνη Υποσιτισμός Επιβίωση RBC Απώλεια RBC Υποξία Περιφερική αγγειοδιαστολή ΑΠ Συμπαθητικού Ισχαιμία RAAS Σπειραματοσκλήρυνση Διάμεση ίνωση Σωληναριακή ατροφία

23 Herzog et al, J Card Fail 2004; 10: ~ 1,1 εκατομμύρια ηλικιωμένοι (76,5±6,9 ετών) Θνητότητα Εξωνεφρική κάθαρση στη διετία (%) Χωρίς αναιμία, ΧΝΑ ή ΧΚΑ 7,7 0,1 Αναιμία 16,6 0,2 ΧΚΑ 26,1 0,2 ΧΚΑ και αναιμία 34,6 0,3 ΧΝΑ 16,4 2,6 ΧΝΑ και αναιμία 27,3 5,4 ΧΚΑ και ΧΝΑ 38,4 3,5 ΧΝΑ, ΧΚΑ και αναιμία 45,6 5,9 Καθεμιά από τις τρείς παθολογικές καταστάσεις αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου ή κάθαρσης κατά %, ενώ και οι τρείς μαζί κατά 300%

24 Αντιμετώπιση κυρίως εμπειρική Έλλειψη μελετών σε ασθενείς με καρδιο – νεφρική δυσλειτουργία Αναστολείς του ενζύμου μετατροπής της αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ) Αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνης (ARBs)  Πρέπει να αποκλειστεί η στένωση νεφρικής αρτηρίας  Συνιστώνται σε ασθενείς με ΚΑ και διαβητική ή υπερτασική ΧΝΝ ή λευκωματουρία  Ενίοτε, κατά τους 2 πρώτους μήνες της αγωγής σε ασθενείς με υποκείμενη ΧΝΝ, αυξάνουν την κρεατινίνη έως και 30%, η οποία στη συνέχεια σταθεροποιείται ή υποχωρεί  Η αγωγή συνεχίζεται, εκτός εάν η αύξηση της κρεατινίνης υπερβαίνει το 30%, η νεφρική λειτουργία συνεχίζει να περιορίζεται, εμφανιστεί σοβαρή υπερκαλιαιμία ή αγγειοοίδημα  ARBs επί παρενεργειών (βήχας, αγγειοοίδημα)  Συνδυασμός α-ΜΕΑ και ARBs υπό μελέτη

25 β – αναστολείς (carvedilol, metoprolol, bisoprolol)  Συνιστώνται σε ασθενείς με ΧΚΑ και ΧΝΝ, ανεξαρτήτως κλάσματος εξώθησης  Προσοχή για υπερκαλιαιμία Διγοξίνη  Συστήνεται σε ασθενείς με ΧΝΝ και ΧΚΑ συστολικού τύπου, με ή χωρίς κολπική μαρμαρυγή  Σε ασθενείς με διαστολικού τύπου ΧΚΑ συνιστάται η χρήση της με ιδιαίτερη προσοχή, εάν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή ταχείας κοιλιακής ανταπόκρισης

26 Διουρητικά  Συστήνονται για τη συμπτωματική θεραπεία της πνευμονικής συμφόρησης ή του περιφερικού οιδήματος  Στην ήπια ΧΚΑ συστήνονται τα θειαζιδικά διουρητικά, ενώ στις σοβαρότερες μορφές η φουροσεμίδη  Επιβάλλεται τιτλοποίηση της δόσης, ώστε να αποφεύγεται η ισχαιμική νεφρική βλάβη  Στη ΣΚΑ η παρουσία οιδήματος και στο ΓΕΣ απαιτεί ΕΦ χορήγηση  Η σπιρονολακτόνη βελτιώνει την πρόγνωση σε σοβαρή ΧΚΑ  Επί συνύπαρξης όμως ΧΝΝ ή επί συγχορήγησης α-ΜΕΑ επιβάλλεται συχνός έλεγχος των επιπέδων καλίου  Υπάρχει και η νεότερη επλερενόνη, η οποία δεν προκαλεί γυναικομαστία

27 Nesiritide: Nατριουρητικό πεπτίδιο Εκλεκτικοί ανταγωνιστές του υποδοχέα της Α1 αδενοσίνης Αμφικοιλιακή βηματοδότηση Καρδιακή μεταμόσχευση Vaptans: Ανταγωνιστές των V 2 υποδοχέων της ADH ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΧΚΑ Δεν υπάρχουν μελέτες σε ασθενείς με καρδιο – νεφρική δυσλειτουργία

28 Αιμοκάθαρση Μέτρο ανακούφισης σε καρδιο-νεφρική δυσλειτουργία, η οποία επιδεινώνεται και ο ασθενής είναι έντονα οιδηματώδης, παρά τη χρήση διουρητικών Krishnan & Oreopoulos, Adv Perit Dial 2007; 23: Περιτοναϊκή Κάθαρση (ΠΚ) Η ΠΚ είναι απλούστερη και προσφέρει αρκετά πλεονεκτήματα συγκριτικά με την αιμοκάθαρση:  Είναι μία ήδη καθιερωμένη μακροχρόνια μέθοδος κάθαρσης στο σπίτι  Δεν απαιτεί νοσηλεία ή πολύπλοκο εξοπλισμό  Διατηρεί περισσότερο την υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία  Προσφέρει ήπια συνεχή υπερδιήθηση, αιμοδυναμική σταθερότητα, καλύτερη κάθαρση των ουσιών μέσου μοριακού βάρους, λιγότερες λοιμώξεις και διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων Na +

29 Στόχος: η διατήρηση της ιδιαίτερα εύθραυστης ισορροπίας, και όχι η ομαλοποίηση όλων των παραμέτρων λ.χ. κάποιος βαθμός περιφερικού οιδήματος θα μπορούσε να είναι αποδεκτός ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Στενή παρακολούθηση βάρος σώματος, ηλεκτρολύτες, ΑΠ Εξατομικευμένη θεραπευτική αγωγή Εξατομικευμένο ισοζύγιο υγρών Αυξημένη πρόσληψη άλατος/νερού RAAS, ADH, συμπαθητικού Οριακή κοιλιακή λειτουργία Οριακή νεφρική λειτουργία Έμετοι – Διάρροια Έντονη διούρηση Αναιμία Καρδιο νεφρική ανεπάρκεια

30

31 ΑΝΑΙΜΙΑ Αιμοσφαιρίνη στόχος 12 g/dl ≥ Hb ≥ 11 g/dl Ανώτατο όριο 13 g/dl KDOQI 2006 Anemia Guideline Όλοι οι ασθενείς με ΧΝΑ που σε 2 μετρήσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 2 εβδομάδων έχουν Hb<11 g/dl, πρέπει να αντιμετωπίζονται Revised European Best Practice Guidelines 2004

32 Θεραπεία  Ερυθροποιητικοί παράγοντες  Σίδηρος

33 ΕΡΥΘΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Περίοδος Η δόση τιτλοποιείται ανάλογα με την άνοδο της Hb Διόρθωσης Συνήθως IU/KgΣΒ/W sc ή IU/KgΣΒ/W iv Έλεγχος τιμών Hb ανά εβδομάδες Ο ρυθμός ανόδου πρέπει να είναι g/dl ανά μήνα Ρυθμός < 1 g/dl χρήζει αναπροσαρμογής της εβδομαδιαίας δόσης κατά 25% Ρυθμός > 2 g/dl χρήζει μείωσης της εβδομαδιαίας δόσης κατά 25-50% ή προσωρινής διακοπής της χορήγησης Περίοδος Συνήθως η δόση συντήρησης είναι % μικρότερη από συντήρησης τη δόση διόρθωσης Έλεγχος τιμών Hb ανά 1-2 μήνες Αλλαγή Hb >1 g/dl χρήζει αναπροσαρμογής της εβδομαδιαίας δόσης κατά 25% (αύξηση ή μείωση) ή / και αλλαγή στη συχνότητα χορήγησης Revised European Best Practice Guidelines 2004

34 Προτελικού σταδίου Α/Κ Π/Κ Μεταμόσχευση Οδός χορήγησης s.c. s.c. ή i.v. s.c. s.c. Συχνότητα Διόρθωση ΕΠΟα 3 x /εβδ ( i.v.) Συντήρηση ΕΠΟα 3 x /εβδ (i.v.) ΕΠΟβ 1-3 x / εβδ 3x /εβδ (i.v. ή s.c.) 3 x /εβδ 1-3 x / εβδ Δαρβ.α 1 x /εβδ 1x/εβδ (i.v. ή s.c.) 1 x /εβδ 1 x /εβδ ΕΠΟβ 1-3 x / εβδ 1-3 x /εβδ (s.c.) 1-3 x /εβδ 1-3 x / εβδ 2-3 x /εβδ (i.v.) Δαρβ.α 1 x /εβδ 1 x/εβδ (i.v. ή s.c.) 1 x /εβδ 1 x /εβδ 1 x /2 εβδ 1 x/2 εβδ (i.v. ή s.c.) 1 x /2 εβδ 1 x /2 εβδ Revised European Best Practice Guidelines 2004 Η i.v. χορήγηση ΕΠΟ απαιτεί 22% υψηλότερη δόση υψηλότερο κόστος Η δαρβεποετίνη-α δίδεται στην ίδια δόση ανεξαρτήτως της οδού χορήγησης

35 ΣΙΔΗΡΟΣ  Προτιμάται η i.v. χορήγηση (πτωχή ΓΕΣ απορρόφηση σε ασθενείς με ΧΝΝ)  Αποφυγή i.v. δεξτρανικού σιδήρου ( κίνδυνος αλλεργικών αντιδράσεων)  Συνήθης i.v. δόση mg/εβδ (τους 6 πρώτους μήνες αγωγής με ESA)  Η συχνότητα χορήγησης είναι στην κρίση του θεράποντος  Έλεγχος επιπέδων Fe ανά 3 μήνες σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν ESA ανά 1 μήνα στη φάση διόρθωσης με ESA ανά 3 μήνες στη φάση συντήρησης  Η χορήγηση σιδήρου διακόπτεται όταν φερριτίνη >500 μg/l ΣΤΟΧΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΣΙΔΗΡΟ  Φερριτίνη >100 μg/l  Υπόχρωμα ερυθρά <10% ή κορεσμός τρανσφερρίνης >20% ή Hb ΔΕΚ > 29 pg/κύτταρο Revised European Best Practice Guidelines 2004 KDOQI 2006

36

37  Μελέτες με διαφορές στα πρωτόκολλα ένταξης ασθενών και θεραπείας - Διαφορετικά επίπεδα νεφρικής λειτουργίας - Διαφορετικά επίπεδα αρχικής Hb - Διαφορετικά επίπεδα Hb – στόχου - Διαφορετικές θεραπευτικές αγωγές (ESAs, Fe, συνδυασμός τους)  Μελέτες με μικρό δείγμα και όχι καλά σχεδιασμένες  EPO: Μη ερυθροποιητικές δράσεις δυνητικά ωφέλιμες στην ΧΚΑ - Νέο – αγγειοποίηση του ανεπαρκούντος μυοκαρδίου - Αντιαποπτωτική δράση (προλαμβάνει την λόγω υποξίας απόπτωση των κυττάρων του μυοκαρδίου και επομένως περιορίζει την ίνωση) - Αντιοξειδωτική δράση - Μιτογενετική δράση στα μυοκαρδιακά κύτταρα Timmer, J Card Fail 2009; 15(4): Νέο πεδίο προς έρευνα: Εστιάζουμε στα επίπεδα της EPO ή στην Hb – στόχο;

38

39 Silverberg, JACC 2001; 37:  32 ασθενείς (NHYA III / IV, LVEF≤40%, Hb ,5 g/dl)  Σε 16 ασθενείς χορηγήθηκε ΕΠΟ s.c. και σουκροζικό σίδηρο i.v. με στόχο Hb >12,5 g/dl (διάρκεια 8,2±2,6 μήνες)  Σε 16 ασθενείς δεν έγινε διόρθωση αναιμίας ΘεραπευόμενοιΜάρτυρες Hb (g/dl) Φουροσεμίδη i.v. (mg/εβδ) ΘεραπευόμενοιΜάρτυρες 91.3% 28.0% ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

40 Κρεατινίνη (mg/dl) ΘεραπευόμενοιΜάρτυρες Στάδιο NYHA Νοσηλεία (ημέρες) ΘεραπευόμενοιΜάρτυρες LVEF (%) 42,1% 11,4% 5,5% 5,4% 28,6% 79,0% 57,6% Σταθερή

41 Mancini, Circulation. 2003; 107: Διάρκεια 3 μήνες ή όταν Ηct>45% Τυχαιοποιήθηκαν 2 rhEPO: 1 Μάρτυρας rhEPO 5000 – U sc ( n =15) Placebo sc (n=8)  Μάρτυρες  rhEPO Αλλαγή στο MLWHFQ Βάδισμα επί 6 λεπτά Μονάδες Απόσταση (πόδια) 23 ασθενείς με NHYA III / IV, Hct<35%, Cr≤2,5 mg/dl ελέγχθηκαν για βελτίωση στην ικανότητα για άσκηση

42  Μάρτυρες  rhEPO P < 0.02 VO 2 (ml/Kg/min)  Μάρτυρες  rhEPO Αλλαγή στον VO 2 (ml/Kg/min) Αλλαγή στην Hb (g/dl)

43 ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ Η ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Silverberg, Nephrol Dial Transplant 2003; 18: a P<0,05 τουλάχιστον έναντι των αρχικών τιμών 95 Μη διαβητικοί 95 Μη διαβητικοί 84 Διαβητικοί (τύπου ΙΙ) Αρχικά Αρχικά Τελικά Τελικά Αρχικά Αρχικά Τελικά Τελικά NYHA (3 – 4)3,91±0,242,55±0,48 a 3,89±0,242,53±0,42 a LVEF %35,0±15,537,6±11,7 a 34,8±13,539,8±8,0 a Αριθμός νοσηλειών2,47±2,460,09±0,30 a 3,38±0,160,16±0,37 a Hb g%10,5±1,012,9±1,2 a 10,4±1,113,1±1,3 a Κρεατινίνη mg%2,37±1,142,38±1,602,14±0,802,21±0,95 Δ GFR ml/min/μήνα-1,12±1,3+0,21±1,30 a -1,18±1,49+0,13±1,54 a  Όλοι έλαβαν συνδυασμό Epo s.c. και σίδηρο i.v., με στόχο Hb>12,5 g%  Διάρκεια μελέτης 11,8±8,2 (5–27) μήνες

44 Διάρκεια μελέτης 6 μήνες (κανείς δεν έλαβε ΕΠΟ αυτό το διάστημα) 40 ασθενείς με σιδηροπενία, Hb<12,5 g%, GFR<90 ml/min, LVEF< 35%, ΝΥΗΑ ΙΙ-ΙV Τυχαιοποιήθηκαν και επί 5 εβδομάδες Ομάδα Α (n=20) λάμβανε placebo Ομάδα Β (n=20) λάμβανε σίδηρο i.v. Toblli, J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1657–1665 Μήνες Αιμοσφαιρίνη (g%) P<0,01 Μήνες Cl.Κρεατινίνης (ml / min) P<0,01 Στατιστικά σημαντικές μεταβολές σε: Στάδιο ΝΥΗΑ (βελτίωση), LVEF, βελτίωση ικανότητας άσκησης, CRP, pro BNP, λιγότερες νοσηλείες, βελτίωση ποιότητας ζωής (MLWHFQ)

45 40 ασθενείς με ΝΥΗΑ IΙΙ-ΙV, Hb<11 g%, Cr ≤ 5 mg/dl Τυχαιοποιήθηκαν και επί 3 μήνες Ομάδα Α (n=20) λάμβανε ΕΠΟ sc + σίδηρο p.os Ομάδα Β (n=20) λάμβανε placebo sc + σίδηρο p.os Μετά τους 3 μήνες, στην ομάδα Α παρατηρήθηκαν Στατιστικά σημαντικές μεταβολές σε: Στάδιο ΝΥΗΑ (βελτίωση), ικανότητα άσκησης (βελτίωση), BNP (μείωση) Ομάδα Α Ομάδα Β Αρχικά Τελικά Αρχικά Τελικά Hb (g/dl) CIcr (ml/min) Cr (mg/dl) 10,4±0,6 12,4 ± 0,810,6 ± 0,710,5 ± 0,6 43 ± 950 ± ± 1147 ± 8 2,5 ± 0,31,8 ± 0,42,4 ± 0,62,2 ± 0,5 P < 0,01P < 0,05 Palazzuoli, Am Heart J 2006;152(6):1096.e9-15

46 Ngo, Cochrane Database Syst Rev 2010; 20; (1):CD Η εκτίμηση των κινδύνων και των ωφελειών των ESAs σε αναιμικούς ασθενείς με ΧΚΑ Περιελήφθησαν 11 μελέτες (794 ασθενείς) μέτριας συνολικής ποιότητας 9 μόνο μελέτες είχαν μάρτυρες 5 μόνο μελέτες ήταν διπλές τυφλές ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Οι ESAs βελτίωσαν σημαντικά τη διάρκεια άσκησης κατά 96,8 sec (p=0,04) την επί 6 min απόσταση βάδισης κατά 69,3 μέτρα (p=0,009) την κατανάλωση Ο 2 στο μέγιστο της άσκησης (p=0,007) το στάδιο NYHA (p<0,001) και το LVEF (p<0,001) μείωσαν σημαντικά το BNP (p<0,001) και δεν παρουσίασαν παρενέργειες Οι μελέτες είχαν μικρό δείγμα και μικρή διάρκεια. ΜΕΤΑ – ΑΝΑΛΥΣΗ

47

48 Van Veldhuisen, Eur Heart J 2007; 28(18): ασθενείς με συμπτωματική ΧΚΑ > 3μήνες, LVEF < 40%, 9< Hb <12,5 g%, κρεατινίνη ≤3 mg/dl  110 έλαβαν δαρβεποετίνη-α για 26 εβδομάδες με στόχο Hb g%  55 έλαβαν placebo για 26 εβδομάδες  Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά στο στάδιο NYHA, στο LVEF και βελτίωση στο βάδισμα επί 6 λεπτά  Υπήρξε βελτίωση της ποιότητας ζωής στατιστικά σημαντική, μόνο στην 1 από τις 3 μεθόδους ελέγχου Placebo Δαρβεποετίνη Hb (g/dl) 11,4 13,3* Κρεατινίνη (mg/dl) 1,6 1,3* eGFR (ml/min/1,73 m 2 ) 52,5 60,2* * P < 0,05

49 TREAT study, N Engl J Med 2009;19; 361(21): ασθενείς με Σ. Διαβήτη, ΧΝΝ προ κάθαρσης και αναιμία Τυχαιοποιήθηκαν 1: έλαβαν δαρβεποετίνη-α με στόχο Hb 13 g/dl 2026 έλαβαν placebo ή δαρβεποετίνη-α όταν Hb <9 g/dl Τελικό σημείο:  Θάνατος ή μη θανατηφόρο καρδιαγγειακό σύμβαμα  Θάνατος ή ΧΝΝ τελικού σταδίου Θάνατος ή καρδιαγγεικό σύμβαμα: Μη στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,41) Θάνατος ή ΤΣ-ΧΝΝ: Μη στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,29) Θανατηφόρο ή μη εγκεφαλικό: Στατιστικά σημαντική διαφορά υπέρ του placebo (p<0,001) Κόπωση: Τάση, αλλά όχι στατιστικά σημαντική υπέρ της δαρβεποετίνης-α ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ TREAT STUDY

50 ΜΕΤΑ – ΑΝΑΛΥΣΗ Van der Meer, Heart 2009; 95(16): Η χορήγηση ESAs σε αναιμικούς ασθενείς με ΧΚΑ έχει αποτέλεσμα στη θνητότητα και νοσηρότητά τους ; Περιελήφθησαν 7 τυχαιοποιημένες μελέτες με μάρτυρες (650 συνολικά ασθενείς), εκ των οποίων 363 έλαβαν ESAs και 287 placebo ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στον κίνδυνο θανάτου (p = 0,21) ούτε στην εμφάνιση θρόμβωσης ή υπέρτασης Η ομάδα με ESA είχε σημαντικά μικρότερο κίνδυνο νοσηλείας για ΧΚΑ (p = 0,006) ΔΥΣΤΥΧΩΣ ΔΕΝ ΕΙΧΕ ΑΝΑΚΟΙΝΩΘΕΙ ΑΚΟΜΑ Η TREAT STUDY

51 Συμπεράσματα  Τα πρωτόκολλα διόρθωσης της αναιμίας βασίζονται στους ασθενείς με ΧΝΝ  Για το καρδιο-νεφρο-αναιμικό σύνδρομο, δεν γνωρίζουμε ακόμη εάν τα πρωτόκολλα αυτά είναι κατάλληλα, δεν γνωρίζουμε την ιδανική Hb στόχο, ούτε το ρόλο των διακυμάνσεων της Hb  Ανησυχία υπάρχει και για τους δυνητικούς κινδύνους της «υπέρ- διόρθωσης» της αναιμίας  Δεν γνωρίζουμε αν τα επίπεδα ESAs ή η Hb στόχος είναι πιο σημαντικά  Οι έως τώρα μελέτες δείχνουν αντικρουόμενα αποτελέσματα, ως προς την αποτελεσματικότητα της διόρθωσης της αναιμίας

52  Οι καρδιολόγοι γνωρίζουν καλά την αντιμετώπιση της ΧΚΑ και κάθε επιπλοκής που μπορεί να επηρεάσει τη νεφρική λειτουργία  Οι νεφρολόγοι γνωρίζουν καλά την αντιμετώπιση της ΧΝΝ  Στο καρδιο-νεφρο-αναιμικό σύνδρομο είναι απαραίτητη η συνεργασία τους, τόσο σε κλινικό, όσο και σε ερευνητικό επίπεδο  Θεραπεύουμε τη σοβαρή μόνο αναιμία με σίδηρο ή/και ESAs σε επίπεδα Hb g/dl  Αποφεύγουμε υψηλότερους στόχους Hb μέχρι να ολοκληρωθούν μεγαλύτερες μελέτες, που θα απαντούν σε ερωτήματα για το συγκεκριμένο σύνδρομο Λογική προσέγγιση

53


Κατέβασμα ppt "Σωτηρακόπουλος Νικόλαος Νεφρολόγος Γ.Ν.Κομοτηνής."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google