Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Σωτηρακόπουλος Νικόλαος

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Σωτηρακόπουλος Νικόλαος"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Σωτηρακόπουλος Νικόλαος
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ ΚΑΙ ΑΝΑΙΜΙΑ Σωτηρακόπουλος Νικόλαος Νεφρολόγος Γ.Ν.Κομοτηνής

2 Κάθε μία από τις τρεις παθολογικές καταστάσεις
μπορεί να προκαλέσει τις άλλες ή να προκληθεί απ’ αυτές Μερικές χιλιάδες χρόνια πριν, οι Κινέζοι έγραφαν «Τα νεφρά περνούν την αρρώστια τους στην καρδιά. Η καρδιά κυβερνά μέσω των νεφρών». Το 2002 ο Silverberg πρόσθεσε και την αναιμία, στον φαύλο κύκλο όπου καθεμία από τις 3 καταστάσεις μπορεί να προκαλέσει ή να προκληθεί από αυτές και τον ονόμασε καρδιο – νεφρο – αναιμικό σύνδρομο. Οι καρδιολόγοι ήταν ανυποψίαστοι έως τότε όσον αφορά στην αναιμία, αφού και η Αμερικανική Εταιρεία Καρδιολογίας ( AHA) στις οδηγίες του 1999 και 2001 δεν ανέφερε τίποτε για αυτήν. Silverberg et al, Clin Nephrol 2002; 58: S37-45

3 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΑΝΑΙΜΙΑΣ - ΧΝΝ – ΧΚΑ
Αναδρομική ανάλυση 142 ασθενών με ΧΚΑ Εδώ φαίνεται και σχηματικά η σχέση ΧΚΑ-ΧΝΝ-αναιμίας. Καθώς επιδεινώνεται η καρδιακή ανεπάρκεια, η κρεατινίνη αυξάνει, ενώ η Hb μειώνεται Silverberg et al, J Am Col Cardiol 2000; 35:

4 GFR - σχετικός κίνδυνος θανάτου σε ασθενείς με ΧΚΑ
ΧΝΝ 30% των ασθενών με ΧΚΑ έχουν ΧΝΝ (GFR<60 ml/min/1,73 m2) Η ΧΝΝ αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για θάνατο σε ασθενείς με ΧΚΑ Θα ξεκινήσω με τη σχέση ΧΚΑ και ΧΝΝ. GFR - σχετικός κίνδυνος θανάτου σε ασθενείς με ΧΚΑ GFR - επιβίωση σε ασθενείς με ΧΚΑ

5 ΧΝΝ ΧΚΑ ~40% των ασθενών που ξεκινούν εξωνεφρική κάθαρση έχουν ήδη ΧΚΑ
Οι υπόλοιποι εμφανίζουν ΧΚΑ στην πορεία, με συχνότητα 7% ανά έτος Αντίστοιχα, …. Επιβίωση ανάλογα με την παρουσία ΧΚΑ κατά την έναρξη εξωνεφρικής κάθαρσης Η μη ελεγχόμενη ΧΚΑ προκαλεί πτώση του GFR κατά ~1 ml/min/μήνα

6 Αιμοδυναμικές διαταραχές Ενεργοποίηση Συμπαθητικού Ενεργοποίηση RAAS
Ισχαιμία Αιμοδυναμικές διαταραχές Ενεργοποίηση Συμπαθητικού Ενεργοποίηση RAAS Διουρητικά Άμεση νεφροτοξική δράση Άμεση βλάβη στο μυοκάρδιο Ενεργοποίηση RAAS Κατακράτηση Νa+ και Η2Ο Αθηροσκλήρυνση, Lp(a) Ενεργοποίηση συμπαθητικού Αυξημένη PTH Οξειδωτικό stress Προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες Α-Φ αναστόμωση Χαμηλή Απ ενεργοποιεί συμπαθητικό Ισχαιμία ενεργοποιεί RAAS Νωρίς στη ΧΝΑ έχουμε αθηροσκλήρυνση. Ασβεστοποιημένες πλάκες 4 φορές συχνότερες σε ουραιμικούς και αυξάνουν γρηγορότερα σε ουραιμία Το συμπαθητικό προκαλεί υπερλειτουργία καρδιάς αλλά και απόπτωση Ο υπερπαραθυρεοειδισμός προκαλεί απόπτωση και ίνωση μυοκαρδίου. Η ρενίνη, αγγειοτενσίνη, αλδοστερόνη, κατεχολαμίνες (συμπαθητικό) και η αντιδιουρητική ενεργοποιούνται σε οξείες καταστάσεις υπογκαιμίας, από το χαμηλό όγκο παλμού και τη χαμηλή ΑΠ. Όταν η ενεργοποίησή τους όμως γίνει χρόνια, όπως στη ΣΚΑ προκαλεί προοδευτική αναδιαμόρφωση των κοιλιών με υπερτροφία, ίνωση και απόπτωση και επομένως επιδείνωση της ΣΚΑ. Αύξηση προφορτίου Αύξηση μεταφορτίου Απόπτωση κυττάρων μυοκαρδίου Ίνωση

7 ΑNAIMIA Κριτήρια WHO (1994) <12 g/dl γυναίκες <13 g/dl άνδρες
Κριτήρια European Best Practice Guidelines 2004 <11 g/dl γυναίκες <12 g/dl άνδρες Η αναιμία δεν έχει συγκεκριμένο ορισμό και αυτό δημιουργεί προβλήματα τόσο στην επιδημιολογία όσο και στις μελέτες. Κριτήρια National Kidney Foundation (KDOQI 2006) <12 g/dl γυναίκες <13,5 g/dl άνδρες

8 ΧΚΑ ΑNAIMIA 5% > 65 ετών 10% > 80 ετών 2% στο γενικό πληθυσμό
5% > 65 ετών 10% > 80 ετών 2% στο γενικό πληθυσμό ΑΝΑΙΜΙΑ % ΜΟ ~40% Ορισμός αναιμίας Σύνθεση του προς μελέτη πληθυσμού με ΧΚΑ Αναιμία συχνότερη σε ηλικιωμένους σε νοσηλευόμενους με χρόνια νεφρική νόσο με Σ. διαβήτη με σοβαρότερη ΚΑ Η ΧΚΑ αφορά στο 2% του γενικού πληθυσμού και η συχνότητα αυξάνει όσο προχωρά η ηλικία. Η αναιμία στους ασθενείς αυτούς κυμαίνεται από 10 – 60% ανάλογα με τη μελέτη. Οι διαφορές οφείλονται …… Η συχνότητα δεν επηρεάζεται από τον τύπο της ΚΑ (συστολικού ή διαστολικού)

9 ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ Η ΑΝΑΙΜΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΧΚΑ;

10 Το BNP συσχετίζεται αρνητικά με τα επίπεδα Hct
Όσο μειώνεται ο Hct, τόσο αυξάνει το BNP Brain natriuretic peptide, γνωστό και ως B-type natriuretic peptide ονομάζεται έτσι γιατί αρχικά απομονώθηκε από εγκέφαλο χοίρου αν και στον άνθρωπο παράγεται κυρίως από τις κοιλίες της καρδιάς. Το BNP (προγνωστικός δείκτης βαρύτητας και θνητότητας της ΧΚΑ) συσχετίζεται αρνητικά με τα επίπεδα Hct

11 Groenveld, J Am Coll Cardiol 2008; 52: 818-827
Μετα- ανάλυση 33 μελετών ασθενών με ΚΑ έδειξε κίνδυνο θανάτου p < 0.001, όταν οι ασθενείς είχαν αναιμία ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Η αναιμία είναι ανεξάρτητος παράγων κινδύνου για θάνατο ανεξάρτητα από συστολική ή διαστολική ΣΚΑ Στις περισσότερες μελέτες χρησιμοποιήθηκαν τα κριτήρια της ΠΟΥ για τον ορισμό της αναιμίας. Anemia and Mortality in Heart Failure Patients A Systematic Review and Meta-Analysis Groenveld, J Am Coll Cardiol 2008; 52:

12 37.192 νοσηλείες μεταξύ 23.719 ασθενών με ΧΚΑ
Διάστημα παρακολούθησης Ρυθμός νοσηλείας / 100 έτη ασθενών Η αναιμία είναι ανεξάρτητος παράγων κινδύνου για νοσηλεία, σε ασθενείς με ΚΑ ανεξάρτητα από μειωμένη ή όχι συστολική λειτουργία. Επίπεδα Hb (g/dl) Go, Circulation 2006; 113:

13 Παρακολούθηση της εξέλιξης 2.281 ασυμπτωματικών ασθενών
με αριστερά κοιλιακή συστολική δυσλειτουργία σε συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια Εμφάνιση συμπτωμάτων Ασθενείς με ασυμπτωματική καρδιακή δυσλειτουργία ανέπτυξαν πιο γρήγορα συμπτώματα, αν ήταν και αναιμικοί Έτη Das et al, Am J Cardiol 2005; 96:

14 ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΚΑ
15,8% ετήσια αύξηση στον κίνδυνο θανάτου ΣΗΜΑΙΝΕΙ Κάθε 1 g/dl πτώσης της Hb Anand et al, Circulation 2004; 110:

15 Παραγωγή ΕPO σε νεφρούς Αντίσταση ΕPO στο Ν. Μυελό
Αποδέσμευση Fe από ΔΕΣ Απορρόφηση Fe απόΓΕΣ Κυτταροκίνες (TNFα, IL-1, IL-6) Φλεγμονή (CRP) Παραγωγή ΕPO Αναστολείς ACE Αιμορραγία ΓΕΣ Ασπιρίνη Υποσιτισμός Αιμοαραίωση Υποξία Η αναιμία προκαλεί ιστική υποξία, η οποία προκαλεί περιφερική αγγειοδιαστολή και πτώση της ΑΠ. Αυτό ενεργοποιεί το συμπαθητικό, με αποτέλεσμα να αυξάνει ο καρδιακός ρυθμός και ο όγκος παλμού. Εδώ όμως έχουμε μια ήδη πάσχουσα καρδιά, η οποία υποξυγονώνεται και συγχρόνως πιέζεται να εργαστεί εντονότερα. Επιπρόσθετα η δράση του συμπαθητικού μειώνει και τη νεφρική αιμάτωση με αποτέλεσμα να αυξάνουν η ρενίνη, η αγγειοτενσίνη, η αλδοστρόνη και η ADH, προκαλώντας κατακράτηση υγρών και περισσότερη καρδιακή επιβάρυνση, απόπτωση, ίνωση και επιδείνωση της ΣΚΑ Το πάσχον μυοκάρδιο παράγει κυτταροκίνες. Ο τρόπος που αυξάνουν την αντίσταση του μυελού στην ΕΠΟ είναι η απόπτωση των πρόδρομων ερυθροκυττάρων. Οι αναστολείς ACE αναστέλλουν την αγγειοτενσίνη, η οποία διεγείρει την παραγωγή ΕPO από τους νεφρούς. Καρδιακός ρυθμός Όγκος παλμού Περιφερική αγγειοδιαστολή ΑΠ Κατακράτηση Na+ – Η2Ο Άμεση βλάβη στο μυοκάρδιο Ρενίνη Αγγειοτενσίνη Αλδοστερόνη ADH Συμπαθητικού τόνου Νεφρικής αιμάτωσης

16 ΗΠΑ: 11% των ενηλίκων πάσχουν από ΧΝΝ
ΑNAIMIA ΗΠΑ: 11% των ενηλίκων πάσχουν από ΧΝΝ Στάδιο Περιγραφή GFR (ml/min/1,73m2) Συχνότητα Συχνότητα (%) 1 Νεφρική βλάβη με φυσιολογικό ή  GFR > 90 5,9 εκατομ. 3,3% 2 Ήπια  GFR 60-89 5,3 εκατομ. 3,0% 3 Μέση  GFR 30-59 7,6 εκατομ. 4,3% 4 Σοβαρή  GFR 15-29 0,2% 5 Νεφρική ανεπάρκεια < 15 ή κάθαρση Το 11% των ενηλίκων στις ΗΠΑ πάσχουν από ΧΝΝ. Αυτό μεταφράζεται σε εκατομμύρια ασθενών Coresh et al, Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12

17 Η θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης ξεκινά
Συχνότητα αναιμίας (Hb<12 g/dl) σε ασθενείς με ΧΝΝ % ΜΟ 47,7% McClellan, Curr Med Res Opin 2004; 20(9): Η θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης ξεκινά με μέση τιμή Hb ~ 9 g/dl

18 ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ Η ΑΝΑΙΜΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΧΝΝ;

19 1428 ασθενείς σε αιμοκάθαρση Επιβίωση
Μήνες Η πιθανότητα επιβίωσης μετά 1 έτος ήταν: Hb <10 g/dl % Hb g/dl % Hb g/dl 89% Hb >12 g/dl % Portolés, NDT 2007; 22(2):

20 1428 ασθενείς σε αιμοκάθαρση 1η νοσηλεία
Μήνες Η πιθανότητα για 1 έτος χωρίς ανάγκη νοσηλείας ήταν: Hb <10 g/dl % Hb g/dl % Hb g/dl % Hb >12 g/dl % Portolés, NDT 2007; 22(2):

21 ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΠΟ ΚΑΘΑΡΣΗ
κινδύνου για θάνατο 14% ΣΚΑ 18% διάταση LV 42% ΣΗΜΑΙΝΕΙ Κάθε 1 g/dl πτώσης της Hb Foley, AJKD 1996; 28: 53-61

22 Ερυθροποιητίνη Υποσιτισμός Επιβίωση RBC Απώλεια RBC Συμπαθητικού ΑΠ
Ισχαιμία Περιφερική αγγειοδιαστολή Σπειραματοσκλήρυνση Διάμεση ίνωση Σωληναριακή ατροφία Υποξία RAAS Υποσιτισμός : μειωμένος σίδηρος, φυλλικό, Β Επιβίωση ερυθρών λόγω ουραιμικών τοξινών Απώλεια ερυθρών από αιμοληψίες, γαστρεντερικό Η αγγειοτενσίνη μέσω του transforming growth factor-β (TGF-β) προκαλεί τη νεφρική βλάβη Ερυθροποιητίνη Υποσιτισμός Επιβίωση RBC Απώλεια RBC

23 ~ 1,1 εκατομμύρια ηλικιωμένοι (76,5±6,9 ετών)
Θνητότητα Εξωνεφρική κάθαρση στη διετία (%) στη διετία (%) Χωρίς αναιμία, ΧΝΑ ή ΧΚΑ , ,1 Αναιμία , ,2 ΧΚΑ , ,2 ΧΚΑ και αναιμία , ,3 ΧΝΑ , ,6 ΧΝΑ και αναιμία , ,4 ΧΚΑ και ΧΝΑ , ,5 ΧΝΑ, ΧΚΑ και αναιμία , ,9 Καθεμιά από τις τρείς παθολογικές καταστάσεις αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου ή κάθαρσης κατά %, ενώ και οι τρείς μαζί κατά 300% Herzog et al, J Card Fail 2004; 10:

24 Αντιμετώπιση κυρίως εμπειρική
Έλλειψη μελετών σε ασθενείς με καρδιο – νεφρική δυσλειτουργία Αναστολείς του ενζύμου μετατροπής της αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ) Αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνης (ARBs) Πρέπει να αποκλειστεί η στένωση νεφρικής αρτηρίας Συνιστώνται σε ασθενείς με ΚΑ και διαβητική ή υπερτασική ΧΝΝ ή λευκωματουρία Ενίοτε, κατά τους 2 πρώτους μήνες της αγωγής σε ασθενείς με υποκείμενη ΧΝΝ, αυξάνουν την κρεατινίνη έως και 30%, η οποία στη συνέχεια σταθεροποιείται ή υποχωρεί Η αγωγή συνεχίζεται, εκτός εάν η αύξηση της κρεατινίνης υπερβαίνει το 30%, η νεφρική λειτουργία συνεχίζει να περιορίζεται, εμφανιστεί σοβαρή υπερκαλιαιμία ή αγγειοοίδημα ARBs επί παρενεργειών (βήχας, αγγειοοίδημα) Συνδυασμός α-ΜΕΑ και ARBs υπό μελέτη

25 β – αναστολείς (carvedilol, metoprolol, bisoprolol)
Συνιστώνται σε ασθενείς με ΧΚΑ και ΧΝΝ, ανεξαρτήτως κλάσματος εξώθησης Προσοχή για υπερκαλιαιμία Διγοξίνη Συστήνεται σε ασθενείς με ΧΝΝ και ΧΚΑ συστολικού τύπου, με ή χωρίς κολπική μαρμαρυγή Σε ασθενείς με διαστολικού τύπου ΧΚΑ συνιστάται η χρήση της με ιδιαίτερη προσοχή, εάν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή ταχείας κοιλιακής ανταπόκρισης

26 Διουρητικά Συστήνονται για τη συμπτωματική θεραπεία της πνευμονικής συμφόρησης ή του περιφερικού οιδήματος Στην ήπια ΧΚΑ συστήνονται τα θειαζιδικά διουρητικά, ενώ στις σοβαρότερες μορφές η φουροσεμίδη Επιβάλλεται τιτλοποίηση της δόσης, ώστε να αποφεύγεται η ισχαιμική νεφρική βλάβη Στη ΣΚΑ η παρουσία οιδήματος και στο ΓΕΣ απαιτεί ΕΦ χορήγηση Η σπιρονολακτόνη βελτιώνει την πρόγνωση σε σοβαρή ΧΚΑ Επί συνύπαρξης όμως ΧΝΝ ή επί συγχορήγησης α-ΜΕΑ επιβάλλεται συχνός έλεγχος των επιπέδων καλίου Υπάρχει και η νεότερη επλερενόνη, η οποία δεν προκαλεί γυναικομαστία

27 Δεν υπάρχουν μελέτες σε ασθενείς με καρδιο – νεφρική δυσλειτουργία
ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΧΚΑ Nesiritide: Nατριουρητικό πεπτίδιο Εκλεκτικοί ανταγωνιστές του υποδοχέα της Α1 αδενοσίνης Αμφικοιλιακή βηματοδότηση Καρδιακή μεταμόσχευση Vaptans: Ανταγωνιστές των V2 υποδοχέων της ADH Το nesiritide προκαλεί αγγειοδιαστολή, πτώση ΑΠ, μείωση μεταφορτίου και αύξηση του κλάσματος εξώθησης. Επίσης διούρηση και νατριούρηση. Όμως δεν φαίνεται να βελτιώνει τη νεφρική λειτουργία. Ανταγωνιστές υποδοχέων αδενοσίνης: προκαλούν διούρηση και νατριούρηση. Επηρεάζουν την αιμοδυναμική του νεφρού. Δεν υπάρχουν μελέτες σε ασθενείς με καρδιο – νεφρική δυσλειτουργία

28 Περιτοναϊκή Κάθαρση (ΠΚ)
Αιμοκάθαρση Μέτρο ανακούφισης σε καρδιο-νεφρική δυσλειτουργία, η οποία επιδεινώνεται και ο ασθενής είναι έντονα οιδηματώδης, παρά τη χρήση διουρητικών Περιτοναϊκή Κάθαρση (ΠΚ) Η ΠΚ είναι απλούστερη και προσφέρει αρκετά πλεονεκτήματα συγκριτικά με την αιμοκάθαρση: Είναι μία ήδη καθιερωμένη μακροχρόνια μέθοδος κάθαρσης στο σπίτι Δεν απαιτεί νοσηλεία ή πολύπλοκο εξοπλισμό Διατηρεί περισσότερο την υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία Προσφέρει ήπια συνεχή υπερδιήθηση, αιμοδυναμική σταθερότητα, καλύτερη κάθαρση των ουσιών μέσου μοριακού βάρους, λιγότερες λοιμώξεις και διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων Na+ Krishnan & Oreopoulos, Adv Perit Dial 2007; 23: 82-89

29 Καρδιο νεφρική ανεπάρκεια
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Αυξημένη πρόσληψη άλατος/νερού RAAS, ADH, συμπαθητικού Οριακή κοιλιακή λειτουργία Οριακή νεφρική λειτουργία Έμετοι – Διάρροια Έντονη διούρηση Αναιμία Στενή παρακολούθηση βάρος σώματος, ηλεκτρολύτες, ΑΠ Εξατομικευμένη θεραπευτική αγωγή Εξατομικευμένο ισοζύγιο υγρών Καρδιο νεφρική ανεπάρκεια Στόχος: η διατήρηση της ιδιαίτερα εύθραυστης ισορροπίας, και όχι η ομαλοποίηση όλων των παραμέτρων λ.χ. κάποιος βαθμός περιφερικού οιδήματος θα μπορούσε να είναι αποδεκτός

30 ΝΕΟΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣ
ΑΝΑΙΜΙΑ ΝΕΟΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟ - ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

31 ΑΝΑΙΜΙΑ Αιμοσφαιρίνη στόχος 12 g/dl ≥ Hb ≥ 11 g/dl Ανώτατο όριο
Η Hb να μην υπερβαίνει σταθερά τα 13 (παροδικές αυξήσεις δεν φαίνεται να πειράζουν) Yψηλότερες τιμές πιθανόν αυξάνουν την ποιότητα ζωής, αλλά προκαλούν θρομβώσεις, δηλαδή εγκεφαλικά και εμφράγματα. Ούτως ή άλλως το ανώτερο όριο είναι ακόμα υπό έρευνα KDOQI 2006 Anemia Guideline Revised European Best Practice Guidelines 2004

32 Θεραπεία Ερυθροποιητικοί παράγοντες Σίδηρος

33 ΕΡΥΘΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Περίοδος Η δόση τιτλοποιείται ανάλογα με την άνοδο της Hb Διόρθωσης Συνήθως IU/KgΣΒ/W sc ή IU/KgΣΒ/W iv Έλεγχος τιμών Hb ανά εβδομάδες Ο ρυθμός ανόδου πρέπει να είναι g/dl ανά μήνα Ρυθμός < 1 g/dl χρήζει αναπροσαρμογής της εβδομαδιαίας δόσης κατά 25% Ρυθμός > 2 g/dl χρήζει μείωσης της εβδομαδιαίας δόσης κατά 25-50% ή προσωρινής διακοπής της χορήγησης Περίοδος Συνήθως η δόση συντήρησης είναι % μικρότερη από συντήρησης τη δόση διόρθωσης Έλεγχος τιμών Hb ανά 1-2 μήνες Αλλαγή Hb >1 g/dl χρήζει αναπροσαρμογής της εβδομαδιαίας δόσης κατά 25% (αύξηση ή μείωση) ή / και αλλαγή στη συχνότητα χορήγησης Εδώ φαίνεται το πρωτόκολλο χορήγησης ερυθροποιητικών παραγόντων όσον αφορά στη δοσολογία Revised European Best Practice Guidelines 2004

34 Η i.v.χορήγηση ΕΠΟ απαιτεί 22% υψηλότερη δόση υψηλότερο κόστος
Η δαρβεποετίνη-α δίδεται στην ίδια δόση ανεξαρτήτως της οδού χορήγησης Προτελικού σταδίου Α/Κ Π/Κ Μεταμόσχευση Οδός χορήγησης s.c s.c. ή i.v s.c s.c. Συχνότητα Διόρθωση ΕΠΟα x /εβδ ( i.v.) ΕΠΟβ x / εβδ 3x /εβδ (i.v. ή s.c.) x /εβδ x / εβδ Δαρβ.α 1 x /εβδ x/εβδ (i.v. ή s.c.) x /εβδ x /εβδ Συντήρηση ΕΠΟα x /εβδ (i.v.) Και εδώ όσον αφορά στη συχνότητα και στην οδό χορήγησης ΕΠΟβ x / εβδ x /εβδ (s.c.) x /εβδ x / εβδ 2-3 x /εβδ (i.v.) Δαρβ.α 1 x /εβδ x/εβδ (i.v. ή s.c.) x /εβδ x /εβδ 1 x /2 εβδ 1 x/2 εβδ (i.v. ή s.c.) 1 x /2 εβδ x /2 εβδ Revised European Best Practice Guidelines 2004

35 ΣΤΟΧΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΣΙΔΗΡΟ
ΣΙΔΗΡΟΣ Προτιμάται η i.v. χορήγηση (πτωχή ΓΕΣ απορρόφηση σε ασθενείς με ΧΝΝ) Αποφυγή i.v. δεξτρανικού σιδήρου ( κίνδυνος αλλεργικών αντιδράσεων) Συνήθης i.v. δόση mg/εβδ (τους 6 πρώτους μήνες αγωγής με ESA) Η συχνότητα χορήγησης είναι στην κρίση του θεράποντος Έλεγχος επιπέδων Fe ανά 3 μήνες σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν ESA ανά 1 μήνα στη φάση διόρθωσης με ESA ανά 3 μήνες στη φάση συντήρησης Η χορήγηση σιδήρου διακόπτεται όταν φερριτίνη >500 μg/l ΣΤΟΧΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΣΙΔΗΡΟ Εδώ φαίνεται το πρωτόκολλο χορήγησης σιδήρου Φερριτίνη >100 μg/l Υπόχρωμα ερυθρά <10% ή κορεσμός τρανσφερρίνης >20% ή Hb ΔΕΚ > 29 pg/κύτταρο Revised European Best Practice Guidelines 2004 KDOQI 2006

36 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ

37 Εστιάζουμε στα επίπεδα της EPO ή στην Hb – στόχο;
Μελέτες με διαφορές στα πρωτόκολλα ένταξης ασθενών και θεραπείας - Διαφορετικά επίπεδα νεφρικής λειτουργίας - Διαφορετικά επίπεδα αρχικής Hb - Διαφορετικά επίπεδα Hb – στόχου - Διαφορετικές θεραπευτικές αγωγές (ESAs, Fe, συνδυασμός τους) Μελέτες με μικρό δείγμα και όχι καλά σχεδιασμένες EPO: Μη ερυθροποιητικές δράσεις δυνητικά ωφέλιμες στην ΧΚΑ - Νέο – αγγειοποίηση του ανεπαρκούντος μυοκαρδίου - Αντιαποπτωτική δράση (προλαμβάνει την λόγω υποξίας απόπτωση των κυττάρων του μυοκαρδίου και επομένως περιορίζει την ίνωση) - Αντιοξειδωτική δράση - Μιτογενετική δράση στα μυοκαρδιακά κύτταρα Timmer, J Card Fail 2009; 15(4): Νέο πεδίο προς έρευνα: Εστιάζουμε στα επίπεδα της EPO ή στην Hb – στόχο; Απάντηση δύσκολη γιατί…….

38 ΤΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ
ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΟΥ ΥΠΟΣΤΗΡΙΖΟΥΝ ΤΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ Να το τονίζεις όταν είναι μικρός ο αριθμός του δείγματος (το βάζω με λαχανί χρώμα)

39 ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ
32 ασθενείς (NHYA III / IV, LVEF≤40%, Hb ,5 g/dl) Σε 16 ασθενείς χορηγήθηκε ΕΠΟ s.c. και σουκροζικό σίδηρο i.v. με στόχο Hb >12,5 g/dl (διάρκεια 8,2±2,6 μήνες) Σε 16 ασθενείς δεν έγινε διόρθωση αναιμίας Φουροσεμίδη i.v. (mg/εβδ) Hb (g/dl) 28.0% Μικρός αριθμός δείγματος. Οι διαφορές είναι στατιστικά σημαντικές. Θεραπεία ήταν ACE, β -blockers, p.os και IV φουροσεμίδη, aldospirone, διγοξίνη, μακράς δράσης νιτρώδη στις υψηλότερες δυνατές δόσεις για >6μήνες. Στη συνέχεια στους έγινε και στους 16 δεν έγινε διόρθωση αναιμίας Στην ομάδα των θεραπευόμενων δεν παρατηρήθηκαν θάνατοι, ενώ 4 πέθαναν στους μάρτυρες, όλοι από προοδευτική ΚΑ. 91.3% Θεραπευόμενοι Μάρτυρες Θεραπευόμενοι Μάρτυρες Silverberg, JACC 2001; 37:

40 Κρεατινίνη (mg/dl) Στάδιο NYHA LVEF (%) Νοσηλεία (ημέρες) 11,4% 28,6%
42,1% Σταθερή LVEF (%) Νοσηλεία (ημέρες) 5,5% 57,6% Οι ασθενείς βελτιώθηκαν κατά 1 ή 2 στάδια NYHA 5,4% 79,0% Θεραπευόμενοι Μάρτυρες Θεραπευόμενοι Μάρτυρες

41 23 ασθενείς με NHYA III / IV, Hct<35%, Cr≤2,5 mg/dl
ελέγχθηκαν για βελτίωση στην ικανότητα για άσκηση Τυχαιοποιήθηκαν 2 rhEPO: 1 Μάρτυρας rhEPO 5000 – U sc (n=15) Placebo sc (n=8) Διάρκεια 3 μήνες ή όταν Ηct>45% Μάρτυρες rhEPO Αλλαγή στο MLWHFQ Βάδισμα επί 6 λεπτά ΜLWHFQ =Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire = Ερωτηματολόγιο της Minnesota (Mιννεσότα) για την ποιότητα ζωής με ΚΑ Περπάτησαν 128 πόδια περισσότερο στην ΕΠΟ και 108 πόδια λιγότερο οι μάρτυρες Μονάδες Απόσταση (πόδια) Mancini, Circulation. 2003; 107:

42 Αλλαγή στον VO2 (ml/Kg/min)
Μάρτυρες rhEPO VO2 (ml/Kg/min) P < 0.02 Η κατανάλωση οξυγόνου στο peak της άσκησης (MVO2), είναι από τα καλύτερα tests της καρδιακής λειτουργίας και ένας από τους καλύτερους προγνωστικούς δείκτες επιβίωσης στην ΚΑ. Η κατανάλωση οξυγόνου δεν άλλαξε στους μάρτυρες, αλλά αυξήθηκε στους ΕΠΟ τόσο, που ήταν αρκετό για να φύγουν οι ασθενείς από τη λίστα μεταμοσχεύσεων Η αύξηση στη κατανάλωση του οξυγόνου , οφείλονταν στην αύξηση της Hb. Μάρτυρες rhEPO Αλλαγή στην Hb (g/dl) Αλλαγή στον VO2 (ml/Kg/min)

43 Αρχικά Τελικά 95 Μη διαβητικοί 84 Διαβητικοί (τύπου ΙΙ)
ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ Η ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Όλοι έλαβαν συνδυασμό Epo s.c. και σίδηρο i.v., με στόχο Hb>12,5 g% Διάρκεια μελέτης 11,8±8,2 (5–27) μήνες 95 Μη διαβητικοί 84 Διαβητικοί (τύπου ΙΙ) Αρχικά Τελικά NYHA (3 – 4) 3,91±0,24 2,55±0,48a 3,89±0,24 2,53±0,42a LVEF % 35,0±15,5 37,6±11,7a 34,8±13,5 39,8±8,0a Αριθμός νοσηλειών 2,47±2,46 0,09±0,30a 3,38±0,16 0,16±0,37a Hb g% 10,5±1,0 12,9±1,2a 10,4±1,1 13,1±1,3a Κρεατινίνη mg% 2,37±1,14 2,38±1,60 2,14±0,80 2,21±0,95 Δ GFR ml/min/μήνα -1,12±1,3 +0,21±1,30a -1,18±1,49 +0,13±1,54a Μία σειρά από μικρές και πάλι μελέτες δείχνουν σταθεροποίηση ή βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας. Ενδεικτικά παραθέτω μερικές. Η διόρθωση της ήπιας αναιμίας σε διαβητικούς και μη διαβητικούς με ανθεκτική ΚΑ και ήπια – σοβαρή ΧΝΝ βελτίωσε την καρδιακή λειτουργία ,μείωσε σημαντικά τις ανάγκες για νοσηλεία και σταθεροποίησε τη νεφρική λειτουργία. Ο GFR έπεφτε με ρυθμό 1 ml/min/ μήνα και στις δύο ομάδες, κατόπιν και η κρεατινίνη και ο GFR σταθεροποιήθηκαν aP<0,05 τουλάχιστον έναντι των αρχικών τιμών Silverberg, Nephrol Dial Transplant 2003; 18:

44 Διάρκεια μελέτης 6 μήνες (κανείς δεν έλαβε ΕΠΟ αυτό το διάστημα)
40 ασθενείς με σιδηροπενία, Hb<12,5 g%, GFR<90 ml/min, LVEF< 35%, ΝΥΗΑ ΙΙ-ΙV Τυχαιοποιήθηκαν και επί 5 εβδομάδες Ομάδα Β (n=20) λάμβανε σίδηρο i.v. Ομάδα Α (n=20) λάμβανε placebo Διάρκεια μελέτης 6 μήνες (κανείς δεν έλαβε ΕΠΟ αυτό το διάστημα) Στατιστικά σημαντικές μεταβολές σε: Στάδιο ΝΥΗΑ (βελτίωση), LVEF, βελτίωση ικανότητας άσκησης, CRP, pro BNP, λιγότερες νοσηλείες, βελτίωση ποιότητας ζωής (MLWHFQ) Και μία μελέτη μόνο με σίδηρο. Η διόρθωση της αναιμίας σταθεροποιεί τη νεφρική λειτουργία Αιμοσφαιρίνη (g%) Cl.Κρεατινίνης (ml / min) P<0,01 P<0,01 Μήνες Μήνες Toblli, J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1657–1665

45 Αρχικά Τελικά Αρχικά Τελικά
40 ασθενείς με ΝΥΗΑ IΙΙ-ΙV, Hb<11 g%, Cr ≤ 5 mg/dl Ομάδα Α (n=20) λάμβανε ΕΠΟ sc + σίδηρο p.os Ομάδα Β (n=20) λάμβανε placebo sc + σίδηρο p.os Τυχαιοποιήθηκαν και επί 3 μήνες Μετά τους 3 μήνες, στην ομάδα Α παρατηρήθηκαν Στατιστικά σημαντικές μεταβολές σε: Στάδιο ΝΥΗΑ (βελτίωση), ικανότητα άσκησης (βελτίωση), BNP (μείωση) Ομάδα Α Ομάδα Β Αρχικά Τελικά Αρχικά Τελικά 10,4±0,6 12,4±0,8 10,6±0,7 10,5±0,6 Hb (g/dl) CIcr (ml/min) Cr (mg/dl) Εδώ το σημαντικό είναι ότι φαίνεται βελτίωση και όχι μόνο σταθεροποίηση της νεφρικής λειτουργίας και στα ίδια άτομα πριν και μετά, αλλά και συγκριτικά με τους μάρτυρες 45±11 47±8 43±9 50±14 2,5±0,3 1,8±0,4 2,4±0,6 2,2±0,5 P < 0,05 P < 0,01 Palazzuoli, Am Heart J 2006;152(6):1096.e9-15

46 Οι μελέτες είχαν μικρό δείγμα και μικρή διάρκεια.
ΜΕΤΑ – ΑΝΑΛΥΣΗ Η εκτίμηση των κινδύνων και των ωφελειών των ESAs σε αναιμικούς ασθενείς με ΧΚΑ Περιελήφθησαν 11 μελέτες (794 ασθενείς) μέτριας συνολικής ποιότητας 9 μόνο μελέτες είχαν μάρτυρες 5 μόνο μελέτες ήταν διπλές τυφλές ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Οι ESAs βελτίωσαν σημαντικά τη διάρκεια άσκησης κατά 96,8 sec (p=0,04) την επί 6 min απόσταση βάδισης κατά 69,3 μέτρα (p=0,009) την κατανάλωση Ο2 στο μέγιστο της άσκησης (p=0,007) το στάδιο NYHA (p<0,001) και το LVEF (p<0,001) μείωσαν σημαντικά το BNP (p<0,001) και δεν παρουσίασαν παρενέργειες Οι μελέτες είχαν μικρό δείγμα και μικρή διάρκεια. Ngo, Cochrane Database Syst Rev 2010; 20; (1):CD007613

47 ΤΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ
ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΟΥ ΥΠΟΣΤΗΡΙΖΟΥΝ ΕΝ ΜΕΡΕΙ ΤΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ

48 110 έλαβαν δαρβεποετίνη-α για 26 εβδομάδες με στόχο Hb 13-15 g%
165 ασθενείς με συμπτωματική ΧΚΑ > 3μήνες, LVEF < 40%, 9< Hb <12,5 g%, κρεατινίνη ≤3 mg/dl 110 έλαβαν δαρβεποετίνη-α για 26 εβδομάδες με στόχο Hb g% 55 έλαβαν placebo για 26 εβδομάδες Placebo Δαρβεποετίνη Hb (g/dl) , ,3* * P < 0,05 Κρεατινίνη (mg/dl) , ,3* eGFR (ml/min/1,73 m2) 52, ,2* Τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή μελέτη. 55 ασθενείς έλαβαν δαρβεποετίνη ανάλογα με το βάρος τους 0.75 mcg/kg και 56 συγκεκριμένη δόση 50 mcg Για να παραμένει η Hb στα επιθυμητά επίπεδα τιτλοποιούνταν ανάλογα η δόση Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά στο στάδιο NYHA, στο LVEF και βελτίωση στο βάδισμα επί 6 λεπτά Υπήρξε βελτίωση της ποιότητας ζωής στατιστικά σημαντική, μόνο στην 1 από τις 3 μεθόδους ελέγχου Van Veldhuisen, Eur Heart J 2007; 28(18):

49 2012 έλαβαν δαρβεποετίνη-α
TREAT STUDY 4038 ασθενείς με Σ. Διαβήτη, ΧΝΝ προ κάθαρσης και αναιμία 2012 έλαβαν δαρβεποετίνη-α με στόχο Hb 13 g/dl 2026 έλαβαν placebo ή δαρβεποετίνη-α όταν Hb <9 g/dl Τυχαιοποιήθηκαν1:1 Τελικό σημείο: Θάνατος ή μη θανατηφόρο καρδιαγγειακό σύμβαμα Θάνατος ή ΧΝΝ τελικού σταδίου ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Θάνατος ή καρδιαγγεικό σύμβαμα: Μη στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,41) Θάνατος ή ΤΣ-ΧΝΝ: Μη στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,29) Κόπωση: Τάση, αλλά όχι στατιστικά σημαντική υπέρ της δαρβεποετίνης-α Θανατηφόρο ή μη εγκεφαλικό: Στατιστικά σημαντική διαφορά υπέρ του placebo (p<0,001) TREAT study, N Engl J Med 2009;19; 361(21):

50 Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στον κίνδυνο θανάτου (p = 0,21)
ΜΕΤΑ – ΑΝΑΛΥΣΗ Η χορήγηση ESAs σε αναιμικούς ασθενείς με ΧΚΑ έχει αποτέλεσμα στη θνητότητα και νοσηρότητά τους ; Περιελήφθησαν 7 τυχαιοποιημένες μελέτες με μάρτυρες (650 συνολικά ασθενείς), εκ των οποίων 363 έλαβαν ESAs και 287 placebo ΔΥΣΤΥΧΩΣ ΔΕΝ ΕΙΧΕ ΑΝΑΚΟΙΝΩΘΕΙ ΑΚΟΜΑ Η TREAT STUDY ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στον κίνδυνο θανάτου (p = 0,21) ούτε στην εμφάνιση θρόμβωσης ή υπέρτασης Η ομάδα με ESA είχε σημαντικά μικρότερο κίνδυνο νοσηλείας για ΧΚΑ (p = 0,006) Van der Meer, Heart 2009; 95(16):

51 Συμπεράσματα Τα πρωτόκολλα διόρθωσης της αναιμίας βασίζονται στους ασθενείς με ΧΝΝ Για το καρδιο-νεφρο-αναιμικό σύνδρομο, δεν γνωρίζουμε ακόμη εάν τα πρωτόκολλα αυτά είναι κατάλληλα, δεν γνωρίζουμε την ιδανική Hb στόχο, ούτε το ρόλο των διακυμάνσεων της Hb Ανησυχία υπάρχει και για τους δυνητικούς κινδύνους της «υπέρ- διόρθωσης» της αναιμίας Δεν γνωρίζουμε αν τα επίπεδα ESAs ή η Hb στόχος είναι πιο σημαντικά Οι έως τώρα μελέτες δείχνουν αντικρουόμενα αποτελέσματα, ως προς την αποτελεσματικότητα της διόρθωσης της αναιμίας

52 Λογική προσέγγιση Θεραπεύουμε τη σοβαρή μόνο αναιμία με σίδηρο ή/και ESAs σε επίπεδα Hb g/dl Αποφεύγουμε υψηλότερους στόχους Hb μέχρι να ολοκληρωθούν μεγαλύτερες μελέτες, που θα απαντούν σε ερωτήματα για το συγκεκριμένο σύνδρομο Οι καρδιολόγοι γνωρίζουν καλά την αντιμετώπιση της ΧΚΑ και κάθε επιπλοκής που μπορεί να επηρεάσει τη νεφρική λειτουργία Οι νεφρολόγοι γνωρίζουν καλά την αντιμετώπιση της ΧΝΝ Στο καρδιο-νεφρο-αναιμικό σύνδρομο είναι απαραίτητη η συνεργασία τους, τόσο σε κλινικό, όσο και σε ερευνητικό επίπεδο

53 Το καρδιο-νεφρο-αναιμικό σύνδρομο
Τι πρέπει να φέρει κοντά τον καρδιολόγο με το νεφρολόγο ; Το καρδιο-νεφρο-αναιμικό σύνδρομο


Κατέβασμα ppt "Σωτηρακόπουλος Νικόλαος"

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google