Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Νεώτερα στις συνιστώσες του μεταβολικού συνδρόμου Παχυσαρκία Στέλλα Ηρακλειανού Πειραιάς, 27.11.2014 1 ο επιστημονικό πολυθεματικό συνέδριο.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Νεώτερα στις συνιστώσες του μεταβολικού συνδρόμου Παχυσαρκία Στέλλα Ηρακλειανού Πειραιάς, 27.11.2014 1 ο επιστημονικό πολυθεματικό συνέδριο."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Νεώτερα στις συνιστώσες του μεταβολικού συνδρόμου Παχυσαρκία Στέλλα Ηρακλειανού Πειραιάς, ο επιστημονικό πολυθεματικό συνέδριο

2 Ακόμα και από τις αρχές του 20 ου αιώνα έκδοση 1949

3 ΣΧΕΣΗ ΔΜΣ ΚΑΙ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ

4 Υπέρβαροι: 30% μεγαλύτερος κίνδυνος για CVD Παχύσαρκοι: 80% μεγαλύτερος κίνδυνος για CVD Association of overweight with increased risk of coronary heart disease partly independent of blood pressure and cholesterol levels: a meta-analysis of 21 cohort studies including more than persons. Arch Intern Med 2007, 167(16):1720–1728.

5 Η παχυσαρκία βασική συνιστώσα του μεταβολικού συνδρόμου

6  Η παχυσαρκία είναι μια ετερογενής και εξελικτική νόσος Καθοριστικοί παράγοντες διάφορων τρόπων ζωής Επιδείνωση από γενετικούς παράγοντες Οδηγεί σε μη αναστρέψιμες αλλοιώσεις οργάνων: αντίσταση Συνδέεται με μια μεγάλη ποικιλία από επιπλοκές

7 Η παχυσαρκία είναι νόσος χρόνια και νοσογόνος

8 Η παχυσαρκία είναι νόσος χρόνια και νοσογόνος ΑΠΑΛΛΑΓΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΗ ΘΗΤΕΙΑ (Ι 5) ΣΟΒΑΡΗ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ =ΜΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΔΕΙΑΣ ΟΔΗΓΗΣΗΣ

9 ΔΑΠΑΝΗΡΗ ΝΟΣΟΣ 147 Billion USA 2008 Symptomatic treatment : pain Prevention of complication : diabetes Detection of cancer Treatment of somatic complications: Mechanical Metabolic Cardiovascular Psychological : depression Social : adaptation at work

10 Ενδοκρανιακή υπέρταση Φλεβική θρόμβωση Λεμφοοίδημα Παθήσεις αρθρώσεων SAS Μηχανικές επιπλοκές

11 Διαχείριση παχυσαρκίας ενηλίκων: Κατευθυντήριες γραμμές Ευρωπαϊκών κλινικών πρακτικών  Η πιο διαδεδομένη μεταβολική ασθένεια παγκοσμίως  Μια τυποποιημένη προσέγγιση, έστω και αν βασίζεται σε στοιχεία, είναι δύσκολο να εφαρμοστεί  Να επιτρέπεται ευελιξία στους θεράποντες ιατρούς EASO OMTF, Obesity Facts 2008

12 EASO οδηγίες  Ορισμός και Ταξινόμηση της Παχυσαρκίας  Παθογένειες  Κίνδυνοι υγείας και Κοινωνικο-Οικονομικές συνέπειες  Εξέταση του παχύσαρκου ασθενούς (σωματική εξέταση, εργαστηριακή εξέταση, Ανάλυση σύστασης σώματος)  Ολοκληρωμένη Διαχείριση Στόχοι της θεραπείας Διαχείριση των επιπλοκών της παχυσαρκίας επιπροσθέτως της διαχείριση του βάρους Πρόληψη πρόσληψης επιπλέον βάρους  Αποτυχία απώλειας και διατήρησης βάρους  Follow - Up

13 Αμερικανικός Ιατρικός Σύλλογος  Η διάγνωση και η θεραπεία της παχυσαρκίας είναι υποχρέωση του γιατρού  Πρέπει να ενθαρρύνουμε τους γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης να ξεπεράσουν την έλλειψη άνεσης στο να αναφέρουν τις ανησυχίες τους στους παχύσαρκους ασθενείς  Στο 50% των παχύσαρκων ασθενών δεν έχει αναφερθεί η ανάγκη για απώλεια βάρους από κάποιον γιατρό  Η παχυσαρκία δεν είναι μια υγιής κατάσταση, διαταραχή ή δείκτης για αυξημένο κίνδυνο νόσου AMA 2013

14 Εκτίμηση – αναγνώριση ασθενών υψηλού κινδύνου Guidelines 2013: Παρέμβαση σε όλους τους παχύσαρκους ασθενείς και στους υπέρβαρους με ένα ή επιπλέον παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου ή συννοσηρότητες που σχετίζονται με την παχυσαρκία Edmonton Obesity Staging System (Sharma & Kushner, Int J Obes, 2009)

15 New Obesity Guidelines Obesity Guidance : Part of New Advice on CVD Prevention One of 4 new documents Next Crucial step is Translation of Guidelines

16 5 CQs ACC/AHA/TOS CQ 1 : Οφέλη για την υγεία από την απώλεια βάρους ως μία συνάρτηση της ποσότητας και της διάρκειας της απώλειας βάρους CQ 2 : Κίνδυνοι για την υγεία του υπέρβαρου και του παχύσαρκου οριακά σημεία BMI / μέσης CQ 3 : Στρατηγικές διατροφικών παρεμβολών αποτελεσματικές στην απώλεια βάρους CQ 4 : Η ικανότητα και η αποτελεσματικότητα μιας συνολικής προσέγγισης στον τρόπο ζωής για να επιτευχθεί απώλεια βάρους και συντήρηση CQ 5 : Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια των διαδικασιών της βαριατρικής χειρουργικής. Οφέλη και κίνδυνοι

17 CQ 1 Οφέλη για την υγεία από την απώλεια βάρους Μεταξύ των υπέρβαρων και παχύσαρκων ενηλίκων, η επίτευξη της μείωσης του σωματικού βάρους με τον τρόπο ζωής και οι φαρμακευτικές παρεμβάσεις επηρεάζουν τους παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου, καρδιαγγειακών συμβάντων, τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα; Απώλεια βάρους και οι κίνδυνοι διαβήτη: ↓ 2.5 – 5.5 Kg / ≥ 2 έτη → ↓ 30 – 60 % κινδύνου για διαβήτη τύπου 2 ↓ 2 – 5 % ΑΒ/ > 1–4 έτη→ ↓ 0.2 – 0.3 % HbA 1 C ↓ % ΑΒ / > 1 έτη → ↓ 0.6 – 1.0 % HbA 1 C Απώλεια βάρους και επιπτώσεις στο λιπιδαιμικό προφίλ: - 3kg ΑΒ → ↓ 15 mg % TG 5–8 kg ΑΒ → ↓ 5 mg LDL - C ↑ 2 – 3 mg HDL – C Απώλεια βάρους και επιπτώσεις στους κινδύνους υπέρτασης: 5 % ΑΒ → ↓ 3 mm Hg SBP ↓ 2 mm Hg DBP

18 CQ 2 Κίνδυνοι για την υγεία του υπέρβαρου και του παχύσαρκου οριακά σημεία BMI / μέσης Τρέχουσες τιμές για οριακά σημεία BMI / περιφέρεια μέσης Δυναμική των αποδείξεων : Μέτρια έω ς Χαμηλή 1571 →15 (3) publications

19 Εκτίμηση – κλινική εξέταση Μέτρηση περιφέρειας μέσης (IDEA study, Circulation 2007) Μέτρηση περιφέρειας μέσης (IDEA study, Circulation 2007) Εκτίμηση φυσικής κατάστασης (Barry et al, 2014, Farrel et al, 2002) Εκτίμηση φυσικής κατάστασης (Barry et al, 2014, Farrel et al, 2002) Υπολογισμός καρδιαγγειακού κινδύνου Υπολογισμός καρδιαγγειακού κινδύνου Γλυκόζη νηστείας – λιπιδαιμικό προφίλ Γλυκόζη νηστείας – λιπιδαιμικό προφίλ

20 CQ 3 Αποτελεσματικότητα της δίαιτας Οφέλη της δίαιτας για την υγεία Απαιτείται κατανάλωση ενέργειας Η ποικιλία διατροφικών επιλογών (17) είναι αποτελεσματική Απώλεια βάρους: 4–12 kg / 6 μήνες 3–4 kg / 2 χρόνια

21 CQ 4 Αποτελεσματικότητα και χαρακτηριστικά ενός ολοκληρωμένου προγράμματος παρέμβασης στον τρόπο ζωής Εντατικές ολοκληρωμένες παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής Δίαιτα μειωμένων θερμίδων Αυξημένη σωματική δραστηριότητα Θεραπεία συμπεριφοράς Μέση ΑΒ: 8 kg / 6 μήνες Επαναπρόσληψη βάρους μετά 6 – 12 μήνες: 1 – 2 kg / έτος

22 CQ 5 Μακροπρόθεσμες επιπτώσεις των χειρουργικών επεμβάσεων για την απώλεια βάρους και τη συντήρηση, παράγοντες καρδιαγγειακών κινδύνων, συνοσηρότητα και θνησιμότητα ΑΒ στα 2 – 3 έτη : 20 – 35 % (μέση διαφορά από μη χειρουργικές θεραπείες : 14 – 37 %) Στα 2 – 3 έτη : ↓ Γλυκόζης Νηστείας και ινσουλίνης και η επίπτωση στο διαβήτη Τύπου 2

23 Οδηγίες (2013) για την διαχείριση Υπέρβαρων και παχύσαρκων ενηλίκων Ποιος χρειάζεται να χάσει βάρος; ΒΜΙ ≥30 ή ΒΜΙ ≥ 25 με παράγοντες κινδύνου ≥1 (συμπεριλαμβανομένων περιφέρεια μέσης, κλασσικούς παράγοντες κινδύνων) Ποιος είναι ο ρόλος της περιφέρειας της μέσης; Χρήση NIH/NHLBI και WHO/IDF οριακά σημεία (≥35 για γυναίκες και ≥40 για άντρες) για καλύτερη αναγνώριση κινδύνου Πόση απώλεια βάρους πρέπει να επιτευχθεί; Όχι απαραίτητη η επίτευξη του ιδανικού ΒΜΙ. Διατήρηση της απώλειας βάρους στο 3%-5% παρέχει κλινικά σημαντικά οφέλη στην υγεία και μεγαλύτερη απώλεια παρέχει μεγαλύτερα οφέλη Ποια είναι η καλύτερη δίαιτα;Δεν υπάρχει η «μαγική» δίαιτα για απώλεια βάρους Χορήγηση μιας δίαιτας μειωμένων θερμίδων βάση του προφίλ υγείας του ασθενούς και τις διατροφικές του προτιμήσεις

24 Πόσο βάρος μπορεί να χαθεί με την βοήθεια παρέμβασης στον τρόπο ζωής; Το ιδανικό είναι περίπου 14 τετ-α-τετ συνεδρίες με κάποιον εκπαιδευμένο συντονιστή τους πρώτους 6 μήνες και θεραπεία 1 έτους για να επιτευχθεί μια απώλεια βάρους 8% μέσο όρο Υπάρχουν εναλλακτικές εκτός της συμβουλευτικής στο γραφείο; Τηλεφωνικές συμβουλές, ηλεκτρονικές συμβουλές και εμπορικά προγράμματα έχουν κάποια αποτελεσματικότητα, αν και χαμηλότερο μέσο όρο απώλειας βάρους απ’ ότι η τετ- α-τετ συμβουλευτική Πώς μπορεί να διατηρηθεί η απώλεια βάρους; Συνέχιση τακτικών επαφών (μηνιαίες ή παραπάνω) με εκπαιδευμένους συντονιστές που βοηθούν στη συμμετοχή σε υψηλού επιπέδου σωματικών δραστηριοτήτων (δλδ λπ/βδ), τακτική παρακολούθηση βάρους (δλδ εβδομαδιαία ή παραπάνω), διατήρηση δίαιτας μειωμένων θερμίδων Γιατί να καταλήξω στη βαριατρική χειρουργική; Για ενήλικες με ΒΜΙ≥40 ή ΒΜΙ≥35 με συνοδά νοσήματα λόγω παχυσαρκίας που δεν ανταποκρίνονται σε θεραπείες, η συμβουλή για βαριατρικό χειρουργείο μπορεί να είναι μια κατάλληλη επιλογή και πρόταση συνδυασμένη με τη σύσταση ενός έμπειρου βαριατρικού χειρουργού Οδηγίες (2013) για την διαχείριση Υπέρβαρων και παχύσαρκων ενηλίκων

25 Θεραπευτική παρέμβαση - οφέλη Ισχυρά δεδομένα πως απώλεια βάρους 5-15%, ακόμα και αν οι ασθενείς παραμένουν υπέρβαροι ή παχύσαρκοι μειώνει τον κίνδυνο για ΣΔ 2, ΚΑΝ και την εμφάνιση συννοσηροτήτων σχετικών με την π. Ισχυρά δεδομένα πως απώλεια βάρους 5-15%, ακόμα και αν οι ασθενείς παραμένουν υπέρβαροι ή παχύσαρκοι μειώνει τον κίνδυνο για ΣΔ 2, ΚΑΝ και την εμφάνιση συννοσηροτήτων σχετικών με την π. Ακόμα και απώλεια βάρους 3-5% προκαλεί ↓ TG, ↓ Glu, ↓ HbA1c, ↓ κινδύνου εμφάνισης ΣΔ Ακόμα και απώλεια βάρους 3-5% προκαλεί ↓ TG, ↓ Glu, ↓ HbA1c, ↓ κινδύνου εμφάνισης ΣΔ Look AHEAD study Look AHEAD study

26 Look AHEAD study >5000 ασθενείς >5000 ασθενείς 8,6% απώλεια βάρους σε ένα χρόνο, 4,7% σε 4 χρόνια έναντι 0,7% και 1% για την ομάδα ελέγχου 8,6% απώλεια βάρους σε ένα χρόνο, 4,7% σε 4 χρόνια έναντι 0,7% και 1% για την ομάδα ελέγχου Όχι στατιστικά σημαντική διαφορά στα καρδιαγγειακά συμβάματα Όχι στατιστικά σημαντική διαφορά στα καρδιαγγειακά συμβάματα Μείωση σακχάρου, λιπιδίων, ΑΠ για 4 χρόνια, υποστροφή ΣΔ Μείωση σακχάρου, λιπιδίων, ΑΠ για 4 χρόνια, υποστροφή ΣΔ Dose effect Dose effect Βελτίωση υπνικής άπνοιας, σεξουαλικής λειτουργίας, ακράτειας Βελτίωση υπνικής άπνοιας, σεξουαλικής λειτουργίας, ακράτειας Οι καταθλιπτικοί ασθενείς είχαν παρόμοια απώλεια βάρους με τους μη κ. και επίσης οι καταθλιπτικοί της ομάδας παρέμβασης είχαν λιγότερα συμπτώματα από τους ασθενείς της ομάδας ελέγχου Οι καταθλιπτικοί ασθενείς είχαν παρόμοια απώλεια βάρους με τους μη κ. και επίσης οι καταθλιπτικοί της ομάδας παρέμβασης είχαν λιγότερα συμπτώματα από τους ασθενείς της ομάδας ελέγχου

27 Παρέμβαση στον τρόπο ζωής Διατροφική παρέμβαση: δεν υπάρχει μαγική δίαιτα, στόχος το αρνητικό θερμιδικό ισοζύγιο. Σύσταση διαιτολογίου ανάλογα με το προφίλ υγείας του ασθενούς και τις προτιμήσεις του Διατροφική παρέμβαση: δεν υπάρχει μαγική δίαιτα, στόχος το αρνητικό θερμιδικό ισοζύγιο. Σύσταση διαιτολογίου ανάλογα με το προφίλ υγείας του ασθενούς και τις προτιμήσεις του Άσκηση*: 150 λεπτά/εβδομάδα μέτριας έντασης άσκηση Άσκηση*: 150 λεπτά/εβδομάδα μέτριας έντασης άσκηση Συμπεριφορικές τεχνικές: καταγραφή βάρους, φαγητού, άσκησης, έλεγχος περιβάλλοντος Συμπεριφορικές τεχνικές: καταγραφή βάρους, φαγητού, άσκησης, έλεγχος περιβάλλοντος Διαχείριση άγχους – διαταραχών ύπνου Διαχείριση άγχους – διαταραχών ύπνου

28 Παρέμβαση στον τρόπο ζωής Υποστήριξη: 14 ή περισσότερες προσωπικές συνεδρίες με εκπαιδευμένο επαγγελματία υγείας τους πρώτους έξι μήνες. Συνολική διάρκεια ένας χρόνος με στόχο απώλεια βάρους ≈ 8%. Εναλλακτικά εξ αποστάσεως συνεδρίες, εμπορικά προγράμματα, με μικρότερα όμως αποτελέσματα Υποστήριξη: 14 ή περισσότερες προσωπικές συνεδρίες με εκπαιδευμένο επαγγελματία υγείας τους πρώτους έξι μήνες. Συνολική διάρκεια ένας χρόνος με στόχο απώλεια βάρους ≈ 8%. Εναλλακτικά εξ αποστάσεως συνεδρίες, εμπορικά προγράμματα, με μικρότερα όμως αποτελέσματα Διατήρηση: Συνέχιση συνεδριών (1/μήνα) για τουλάχιστον ένα χρόνο Διατήρηση: Συνέχιση συνεδριών (1/μήνα) για τουλάχιστον ένα χρόνο Προσδοκίες: Παχυσαρκία = χρόνια νόσος, συχνές υποτροπές Προσδοκίες: Παχυσαρκία = χρόνια νόσος, συχνές υποτροπές

29 Φαρμακοθεραπεία Ένδειξη: BMI≥ 30 ή BMI≥ 27 + σχετική με την παχυσαρκία συννοσηρότητα. Ένδειξη: BMI≥ 30 ή BMI≥ 27 + σχετική με την παχυσαρκία συννοσηρότητα. Orlistat Orlistat Συμπαθητικομιμητικοί παράγοντες για βραχυχρόνια χρήση Συμπαθητικομιμητικοί παράγοντες για βραχυχρόνια χρήση Νέες εγκεκριμένες θεραπείες: Lorcacerin, phentermine/topiramate er Νέες εγκεκριμένες θεραπείες: Lorcacerin, phentermine/topiramate er Υπό έγκριση: Bupoprion/naltrexone , liragrutide 3mg Υπό έγκριση: Bupoprion/naltrexone , liragrutide 3mg

30 Lorcaserin (Belviq) Μείωση όρεξης χωρίς πιθανές παραισθήσεις, βαλβιδοπάθειες και πνευμονική υπέρταση Μείωση όρεξης χωρίς πιθανές παραισθήσεις, βαλβιδοπάθειες και πνευμονική υπέρταση

31 Phentermine/Topiramate (Qsymia) Phentermine: συμπαθητικομιμητική αμίνη Phentermine: συμπαθητικομιμητική αμίνη Topiramate: εγκεκριμένο για επιληψία – ημικρανία, σημαντική μείωση βάρους σε κλινικές μελέτες, μηχανισμός άγνωστος Topiramate: εγκεκριμένο για επιληψία – ημικρανία, σημαντική μείωση βάρους σε κλινικές μελέτες, μηχανισμός άγνωστος

32 Η Liraglutide ως αγωγή κατά της παχυσαρκίας 3731 άτομα με ΒΜΙ>30kg/m 2 τυχαιοποιήθηκαν 2:1 σε αγωγή με Liraglutide 3mg (άπαξ ημερησίως) ή placebo. Fu=56 εβδομάδες 3731 άτομα με ΒΜΙ>30kg/m 2 τυχαιοποιήθηκαν 2:1 σε αγωγή με Liraglutide 3mg (άπαξ ημερησίως) ή placebo. Fu=56 εβδομάδες Στις 56 εβδομάδες η ομάδα της Liraglutide έχει σε 8% του σωματικού βάρους (8,4kg) έναντι 2,6% (2,8kg) της ομάδας placebo. Στις 56 εβδομάδες η ομάδα της Liraglutide έχει σε 8% του σωματικού βάρους (8,4kg) έναντι 2,6% (2,8kg) της ομάδας placebo. Η αναλογία των ατόμων που έχασαν > 5kg του σωμ. Βάρους ήταν 64% (lira) έναντι 27% (placebo) p 5kg του σωμ. Βάρους ήταν 64% (lira) έναντι 27% (placebo) p<0,0001 H Ομάδα της Liraglutide παρουσίασε ↓ 2,82mmHg της συστολικής και ↓ 0,89 της διαστολικής αρτ. πίεσης όπως επίσης αύξηση HDL, μείωση LDL και TG (p<0,002) H Ομάδα της Liraglutide παρουσίασε ↓ 2,82mmHg της συστολικής και ↓ 0,89 της διαστολικής αρτ. πίεσης όπως επίσης αύξηση HDL, μείωση LDL και TG (p<0,002) O ρυθμός διακοπής της μελέτης ήταν 9,9% για την ομ. Liraglutide (Λόγω γαστρ/κων παρενεργειών) έναντι 3,8% της ομ. placebo O ρυθμός διακοπής της μελέτης ήταν 9,9% για την ομ. Liraglutide (Λόγω γαστρ/κων παρενεργειών) έναντι 3,8% της ομ. placebo 23 rd Annual Scientific and Clinical Congress. 2014

33 Βαριατρική Guidelines 2013: για ασθενείς με ΒΜΙ≥40 ή ΒΜΙ≥35 με σχετικές με την παχυσαρκία συννοσηρότητες που δεν ανταποκρίθηκαν στα προηγούμενα θεραπευτικά μέτρα

34 Η Liraglutide 3mg ως φάρμακο κατά της παχυσαρκίας SCALE study 3731 μη διαβητικοί υπέρβαροι ή παχύσαρκοι με ένα τουλάχιστον παράγοντα κινδύνου. Χορήγηση διαιτολογίου με 500cal. Λιγώτερες/ημερησίως. Τυχαιοποίηση 2:1 Liraglutide 3mg vs placebo. Fu = 56 εβδομάδες 3731 μη διαβητικοί υπέρβαροι ή παχύσαρκοι με ένα τουλάχιστον παράγοντα κινδύνου. Χορήγηση διαιτολογίου με 500cal. Λιγώτερες/ημερησίως. Τυχαιοποίηση 2:1 Liraglutide 3mg vs placebo. Fu = 56 εβδομάδες Η ομάδα της Lira. έχασε 8% του σωματικού βάρους έναντι 2,6% της ομ. Placebo και μείωση 4,2 cm της ομφαλικής περιμέτρου (έναντι 2,5cm της ομάδας placebo) Η ομάδα της Lira. έχασε 8% του σωματικού βάρους έναντι 2,6% της ομ. Placebo και μείωση 4,2 cm της ομφαλικής περιμέτρου (έναντι 2,5cm της ομάδας placebo) Η ομάδα της Lira παρουσίασε σημαντικά μεγαλύτερη βελτίωση στα λιπιδαιμικά μόρια (LDL, HDL) και στην αρτηριακή πίεση Η ομάδα της Lira παρουσίασε σημαντικά μεγαλύτερη βελτίωση στα λιπιδαιμικά μόρια (LDL, HDL) και στην αρτηριακή πίεση ICE/ENDO 2014

35 Κύριες διαφορές μεταξύ των νεότερων και των παλαιότερων κατευθυντήριων οδηγιών για την αντιμετώπιση των υπέρβαρων και παχύσαρκων ενηλίκων ACC, AHA, TOS 2013 Γ. Χρήστου και Δ. Κιόρτσης Ελληνική επιθεώρηση αθηροσκλήρωσης 2014;5:79-91

36 Guidelines παχυσαρκίας 2013 vs 1998: Τα βασικά μηνύματα και αλλαγές R. Kushner et al JAMA 2014;312:

37 Credibility ?

38 Για να αποκτήσουμε πιο τεκμηριωμένες πρακτικές Χρειαζόμαστε αποδείξεις βασισμένες στην πρακτική


Κατέβασμα ppt "Νεώτερα στις συνιστώσες του μεταβολικού συνδρόμου Παχυσαρκία Στέλλα Ηρακλειανού Πειραιάς, 27.11.2014 1 ο επιστημονικό πολυθεματικό συνέδριο."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google