Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Αθανάσιος Τσακρής Εργαστήριο Μικροβιολογίας Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Αθανάσιος Τσακρής Εργαστήριο Μικροβιολογίας Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Αθανάσιος Τσακρής Εργαστήριο Μικροβιολογίας Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ

2 Τα πολυανθεκτικά μικρόβια (MultiDrug-Resistant Organisms, MDR) 2  Βακτήρια, ανθεκτικά σε τρεις ή περισσότερες κατηγορίες αντιμικροβιακών παραγόντων:  Μεθικιλλίνη ανθεκτικός σταφυλόκοκκος (MRSA)  Βανκομυκίνη ανθεκτικός εντερόκοκκος (VRE)  Clostridium difficile  Βακτήρια που παράγουν ευρέως φάσματος β-λακταμάσες (ESBLs)  Βακτήρια ανθεκτικά στις καρβαπενέμες (CRE, CPE)  Άλλα πολυανθεκτικά ή “πανανθεκτικά” Gram-αρνητικά παθογόνα βακτήρια

3 Γιατί έχει ιδιαίτερη σημασία ο έλεγχος διασποράς των λοιμώξεων από πολυανθεκτικά (MDR) βακτήρια; 3  Προκαλούν σοβαρές λοιμώξεις που δύσκολα αντιμετωπίζονται - Πολύ περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές  Κύρια αιτία θνητότητας: Στην ΕΕ καταλήγουν από λοιμώξεις από πολυανθεκτικά βακτήρια Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings, 2006; ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS in the United States, 2013

4 Γιατί έχει ιδιαίτερη σημασία ο έλεγχος διασποράς των λοιμώξεων από πολυανθεκτικά (MDR) βακτήρια; 4  Παράταση χρόνου νοσηλείας ( ημέρες)  Αύξηση κόστους νοσηλείας  Άμεσο κόστος για το σύστημα Υγείας  Κοινωνικό κόστος  Έμμεσο κόστος του ασθενή Estimates vary but have ranged as high as $20 billion in excess direct healthcare costs, with additional costs to society for lost productivity as high as $35 billion a year. ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS in the United States, 2013 Estimates vary but have ranged as high as $20 billion in excess direct healthcare costs, with additional costs to society for lost productivity as high as $35 billion a year. ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS in the United States, 2013 ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΝΟΣΗΛΕΙΑΘΝΗΤΟΤΗΤΑΚΟΣΤΟΣ

5 5 Πως γίνεται η διασπορά της μικροβιακής αντοχής;

6 27/10/2014 ECDC, 2012, SURVEILLANCE REPORT Xρήση αντιβιοτικών: η σημαντικότερη ίσως αιτία ανάπτυξης και διασποράς της αντοχής Η συνολική κατανάλωση αντιβιοτικών για συστηματική χρήση στην κοινότητα κυμαίνεται από:  11,3 Defined Daily Dose ανά κατοίκους και ανά ημέρα (Ολλανδία) έως  31,9 DDD ανά κατοίκους και ανά ημέρα (Ελλάδα)

7 27/10/2014 ECDC, 2012, SURVEILLANCE REPORT Xρήση αντιβιοτικών: η σημαντικότερη ίσως αιτία ανάπτυξης και διασποράς της αντοχής Η συνολική κατανάλωση αντιβιοτικών για συστηματική χρήση στην κοινότητα κυμαίνεται από:  11,3 Defined Daily Dose ανά κατοίκους και ανά ημέρα (Ολλανδία) έως  31,9 DDD ανά κατοίκους και ανά ημέρα (Ελλάδα)

8 Μεγαλύτερα ποσοστά αντοχής στις χώρες της Ν/ΝΑ Ευρώπης. Γιατί ;..και άλλα αίτια 1.Μεγάλη κατανάλωση αντιβιοτικών 2.Ποιότητα υπηρεσιών υγείας 3.Κλιματολογικές συνθήκες 4.Μετακίνηση πληθυσμών 5.Χρήση αντιβιοτικών στη κτηνοτροφία - γεωργία Το παράδειγμα των MRSA: ποσοστά >25% σε 7 από 28 χώρες, κυρίως Ν/ΝΑ Ευρώπης

9 Αυξημένες μετακινήσεις εξάπλωση μικροβίων Migrants / Refugees Border neighbors (cross border healthcare) Elderly retiring in other states Medical tourists (plastic surgery, dental care …) Tourists

10 2008: Doctors in Sweden find a new carbapenem- resistance gene, NDM. Traced back to India, NDM-positive bacteria have moved quickly. 2000: Analysis of a 1996 sample from a North Carolinan hospital finds infectious Klebsiella pneumoniae carrying a gene called KPC that confers resistance to carbapenems. 2003: KPC-positive bacteria are found spreading rapidly through hospitals across New York City. By 2007, 21% of Klebsiella in the city carry the resistance gene. 2005: KPC-positive bacteria make their way from New York to several other countries, including Israel. From Israel, the bacteria travel to Italy, Colombia, the United Kingdom and Sweden. ❶❷❹❸

11 Σταδιακή εξάπλωση των carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) στην Ευρώπη  Μικρή αλλά σταθερή αύξηση της αντοχής των Gram-αρνητικών στις καρβαπενέμες με αποτέλεσμα  αυξημένη νοσηρότητα  αυξημένη θνητότητα (40%), πολύ μεγαλύτερη από MRSA, C. dificille  Η αντοχή συνδέεται κυρίως με εξάπλωση στελεχών που παράγουν καρβαπενεμάσες (Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae, CPE)  Πολύ λιγότερο με στελέχη που παράγουν AmpCs/ESBLs και μειωμένη διαπερατότητα

12 K. pneumoniae: % στελεχών από διεισδυτικές λοιμώξεις ανθεκτικά σε 3 ης γενιάς κεφαλοσπορίνες, φλουοροκινολόνες και αμινογλυκοσίδες, EU/EEA 2013 EARS-Net 2013 % αντοχής >1/3 των K. pneumoniae αντοχή σε τουλάχιστον μία ομάδα αντιβιοτικών και συχνή η αντοχή σε περισσότερες ομάδες αντιβιοτικών Συνολικά αύξηση αντοχής: από 15% το 2010 σε 21% το 2013 Μείωση θεραπευτικών επιλογών (τελευταίας επιλογής αντιβιοτικά: → καρβαπενέμες) 55.4%

13 K. pneumoniae: % στελεχών από διεισδυτικές λοιμώξεις ανθεκτικά στις καρβαπενέμες, EU/EEA 2013 EARS-Net 2013 Συνολικά αύξηση αντοχής στις καρβαπενέμες: από 4.6% το 2010 σε 8.3% το 2013 Αντοχή σε πολυμυξίνες (colistin) (για πρώτη φορά συλλογή στοιχείων 2013) → περαιτέρω μείωση θεραπευτικών επιλογών % αντοχής 59.4%

14 Pseudomonas aeruginosa: % αντοχής στις καρβαπενέμες, %

15 ≥20% σε 12 από 23 EU χώρες Αντοχή σε πολυμυξίνες (colistin): 5% Ερμηνεία αποτελεσμάτων με προσοχή Μείωση θεραπευτικών επιλογών Acinetobacter spp.: διακύμανση % αντοχής με υψηλότερα ποσοστά στη Nότια Ευρώπη EARS-Net 2013 Αντοχή σε φλουροκινολόνες, αμινογλυκοσίδες και καρβαπενέμες % αντοχής

16 H μεγάλη αύξηση της συχνότητας απομόνωσης στελεχών που παράγουν ESBL Η έκθεση των νοσηλευομένων ασθενών στις καρβαπενέμες Ανάδυση εντεροβακτηριακών που παράγουν καρβαπενεμάσες μέσω της πίεσης επιλογής IMP IMP KPC 1996 KPC 1996 OXA OXA NDM NDM Καρβαπενέμες ESBL 1983 ESBL 1983 Κεφαλοσπορίνες 3 ης γενιάς CTX-M CTX-M Η εξέλιξη της αντοχής έναντι των β-λακταμικών αντιβιοτικών

17 Ποιες καρβαπενεμάσες ανιχνεύονται στα εντεροβακτηριακά; EnzymesClassificationExamples Resistance spectrum InhibitionBacteria Endemic areas KPC carbapenemases Class AKPC Penicillins, Cephalosporins Cephamycins Monobactams Carbapenems Boronic acid Clavulanic acid (weak) K. pneumoniae E. coli others USA Greece Italy Israel China Metallo- β-lactamases Class B IMP. VIM, NDM Penicillins, Cephalosporins Cephamycins Carbapenems Metal chelators (e.g EDTA) K. pneumoniae E. coli others Greece, Italy, Spain (VIM) Japan (IMP) Taiwan (IMP) India (NDM) Balkan (NDM) OXA β-lactamases Class D OXA-48, OXA-181 Penicillins Temocillin β-lactamases inhibitor combinations carbapenems NaCl K. pneumoniae E. Coli others Turkey Morocco Tunisia van der Biz A & Pitout J. J Antimicrob Chemoth 2012

18 Σε τι οφείλεται η μεγάλη διασπορά των γονιδίων KPC; στη σύνδεσή τους στο Tn4401 ( isoforms a,b,c,d,e) στη μεταφορά από ποικίλα συζευκτικά πλασμίδια (Ιnc FIIAD, Inc N, Inc L/M) μεγέθους kb  στην παρουσία τους σε “επιτυχημένους κλώνους” στελεχών K. pneumoniae, ST258, ST11, ST14, ST340, (CC292), αλλά και σε καινούριους κλώνους ST337, ST338, ST339, ST101

19 Σύνδεση με επιτυχημένους κλώνους στελεχών E.coli, που συνήθως συνδέονται με παραγωγή CTX-M και ανιχνεύονται στην κοινότητα όπως ο ST131, ST410, ST405 Mushtaq S et al, JAC 2011 Μεταφορά από ποικίλα συζευκτικά πλασμίδια (Inc A/C, Inc F, Inc L/M ) Kumarasamy et al, Lancet Infect Dis 2010 Υψηλότερη συχνότητα σύζευξης παρατηρείται σε θερμοκρασία 30 ο C συγκριτικά με 27 ή 37 ο C Walsh et al, Lancet Infect Dis, 2011 Πολυκλωνική διασπορά των NDM-1 Μετάδοση στο περιβάλλον Μέση θερμοκρασία στην Ινδία 30 o C για 7 μήνες (Απρ-Οκτ) Μετάδοση στο περιβάλλον Μέση θερμοκρασία στην Ινδία 30 o C για 7 μήνες (Απρ-Οκτ)

20 Ποιο το γενετικό περιβάλλον του γονιδίου bla ΟΧΑ-48 ; Το γονίδιο OXA-48 φέρεται σε τρανσποζόνιο Τn1999, πάνω σε συζευκτικό πλασμίδιο IncL/M ~70kb Η διασπορά των ΟXΑ-48 σε στελέχη εντεροβακτηριακών συνδέεται με συγκεκριμένο τύπο πλασμιδίου με υψηλή συζευκτική ικανότητα Γονίδιο ΟΧΑ-48 ανιχνεύθηκε στο χρωμόσωμα λοιμογόνου στελέχους Ε. coli Στην Γαλλία και Βόρειο Αφρική επικρατεί ο κλώνος ST395, στην Ισπανία η διασπορά είναι πολυκλωνική ( ST11, ST392, ST405, ST663, ST101) Δεν υπάρχει ακόμη ειδική φαινοτυπική δοκιμασία για την ανίχνευση, χαμηλές MICs έναντι κεφαλοσπορινών 3 ης γενιάς και καρβαπενεμών: «σιωπηλή» διασπορά. Η υψηλή αντοχή στην temocillin: χρήσιμο εργαλείο για την ανίχνευσή τους

21 Η έγκαιρη ανίχνευση της αντοχής και των μηχανισμών της αποτελεί πρόκληση για το σύγχρονο κλινικό εργαστήριο και είναι σημαντική :  για τη συγκέντρωση σημαντικών επιδημιολογικών δεδομένων (surveillance)  για τη λήψη μέτρων ελέγχου λοιμώξεων και τον περιορισμό της διασποράς (Infection control)  για την επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής Risk assessment on the spread of CPE, ECDC, 2011 Ο ρόλος του Κλινικού Μικροβιολογικού Εργαστηρίου

22 Ο ρόλος του Κλινικού Εργαστηρίου: Έλεγχος φορείας, είδους αντοχής, κλωνικής διασποράς 22  Φαινοτυπικές τεχνικές  Μοριακές τεχνικές

23 MER/ERT/CTT/FEP without and with 400 μg phenyl boronic acid +Bor KPC/ESBL AmpC/ESBL VIM ESBL Tsakris et al. J Clin Microbiol 2009;47:362 H μεροπενέμη πολύ υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα στην ανίχνευση των μικροβίων που παράγουν KPC καρβαπενεμάσες

24 Ανάπτυξη αλγορίθμου για τη διαφοροποίηση των KPC και MBL (VIM, NDM) καρβαπενεμασών: ιδιαίτερα χρήσιμο για χώρες- όπως η Ελλάδα- που ενδημούν και οι δύο καρβαπενεμάσες A. Tsakris et al. J Antimicrob Chemother 2010;65:1664 KPC/VIM KPC VIM ESBL/AmpC

25 A Combined Disk Test for Direct Differentiation of Carbapenemase- Producing Enterobacteriaceae in Surveillance Rectal Swabs Pournaras S, Zarkotou O, Poulou A, Kristo I, Vrioni G, Themeli-Digalaki K, Tsakris A. JCM 2013; 51:

26 H παρατεταμένη φορεία- παράγοντας διασποράς των CPE  Η διασπορά στις διάφορες χώρες της Ευρώπης αποδίδεται κυρίως σε μετακινήσεις ασθενών-φορέων που έχουν ιστορικό προηγούμενης νοσηλείας σε ενδημικές χώρες (Η.Π.Α., Ισραήλ, Ελλάδα, Ιταλία)  Μέσος χρόνος ανάπτυξης φορείας σε ενδημικό νοσοκομειακό περιβάλλον: 11 ημέρες (3-27)  Η φορεία μπορεί να ανιχνεύεται για διάστημα > 6 μηνών  Παράγοντες κινδύνου:  η παρουσία καθετήρων  η παραμονή σε γηροκομείο  Η παρουσία ενός μόνο αρνητικού δείγματος δεν μπορεί να αποκλείσει παρατεταμένη φορεία

27 Πρόσφατες μελέτες από Ελλάδα και Ισραήλ έδειξαν ότι: η εφαρμογή μέτρων ελέγχου φορείας κατά την εισαγωγή, η εφαρμογή μέτρων “contact precautions” σε φορείς ή ασθενείς με λοίμωξη, καθώς και η ομαδοποίηση ασθενών αλλά και του νοσηλευτικού προσωπικού συνετέλεσαν στη σημαντική μείωση των περιστατικών λοίμωξης από πολυανθεκτικά στελέχη. Πρόσφατες μελέτες από Ελλάδα και Ισραήλ έδειξαν ότι: η εφαρμογή μέτρων ελέγχου φορείας κατά την εισαγωγή, η εφαρμογή μέτρων “contact precautions” σε φορείς ή ασθενείς με λοίμωξη, καθώς και η ομαδοποίηση ασθενών αλλά και του νοσηλευτικού προσωπικού συνετέλεσαν στη σημαντική μείωση των περιστατικών λοίμωξης από πολυανθεκτικά στελέχη. Αποτελέσματα εφαρμογής μέτρων ελέγχου λοιμώξεων

28 Η Συμβολή των μέτρων ελέγχου λοιμώξεων: το παράδειγμα από Ελληνικό νοσοκομείο με μεγάλο αριθμό εισαγωγών από ασθενείς με πολυανθεκικά βακτήρια ( ) Implementation of infection control measures January 2010 Additional infection control measures, active surveillance January 2011 Poulou A. et al. J Clin Microbiol 2012

29 NIH FUNDING FOR SELECTED DISEASES OR MEDICAL CONDITIONS IN /03/ Cancer HIV/AIDS Heart Disease


Κατέβασμα ppt "Αθανάσιος Τσακρής Εργαστήριο Μικροβιολογίας Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google