Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Πρόληψη-Θεραπεία ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2009 ΚΟΜΟΤΙΝΗ Ηλίας Δ. Θώδης Αν. Καθ. Ν ε φρολογίας Παν/κ ή Νεφρολογική Κλινική Δ.Π.Θ. Δ/ντ ή ς:

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Πρόληψη-Θεραπεία ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2009 ΚΟΜΟΤΙΝΗ Ηλίας Δ. Θώδης Αν. Καθ. Ν ε φρολογίας Παν/κ ή Νεφρολογική Κλινική Δ.Π.Θ. Δ/ντ ή ς:"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Πρόληψη-Θεραπεία ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2009 ΚΟΜΟΤΙΝΗ Ηλίας Δ. Θώδης Αν. Καθ. Ν ε φρολογίας Παν/κ ή Νεφρολογική Κλινική Δ.Π.Θ. Δ/ντ ή ς: Βασ. Α. Βαργεμέζης

2 Ο Στόχος Επιτεύχθηκε ;  Σε προγνωστικές μελέτες του 1984 αναφερόταν ότι το 2000 θα υποβάλλονταν σε εξωνεφρική κάθαρση ασθενείς με ΧΝΝ στις ΗΠΑ. Όμως  Τα αρχεία των νεφροπαθών στις ΗΠΑ αναφέρουν ότι ασθενείς υποβλήθηκαν το 2000 σε εξωνεφρική κάθαρση. (Eggers et al Chen et al 2004)

3 Αίτια της Οξείας Νεφρικής Βλάβης Συνηθέστεροι αιτιολογικοί παράγοντες ΟΝΑ  Υπόταση ( 43-50%)  Νεφροτοξικοί παράγοντες ( 17-27%) Τα συχνότερα αίτια φαρμακευτικής ΟΝΑ  Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ)  Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου της Αγγειοτενσίνης (αΜΕΑ)

4 Προδιαθεσικοί Παράγοντες Εμφάνισης ΟΝΑ (1)  Μεγάλη ηλικία  Προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια  Σακχαρώδης Διαβήτης  Αφυδάτωση  Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια  Υπερουριχαιμία  Στεφανιαία Νόσος  Σήψη ή Shock

5 Μέμνησο Ω Ιατρέ του λόγου Τούτου Prerenal ARF and intrinsic acute renal failure follow same pathophysiological pathway: Prerenal azotemia and ischemic acute tubular necrosis occur as a continuum of the same pathophysiological process and together account for 75% of cases with acute renal failure Προλαμβάνοντας την προνεφρική ΟΝΑ,προλαμβάνουμε την εγκατεστημένη-ενδονεφρική ΟΝΑ επίσης. Lameire N., Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2006

6 Η άμεση έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου συνιστά το κρισιμώτερο σημείο στην πρόληψη και θεραπεία της προνεφρικής και της εγκατεστημένης ενδονεφρικής ΟΝΑ. Πρόληψη Προνεφρικής ΟΝΑ Brenner and Rector’s: The Kidney

7 Which is best for volume expansion: Saline or Albumin? :”SAFE” STUDY  Multicenter, randomized, double-blind study  ICU’s in Australia  6997 patients  28 day use of saline vs albumine infusion Finfer S. et al; N Engl J Med Answer: Inexpensive one! Πρόληψη Προνεφρικής ΟΝΑ

8  Μεγάλη ηλικία

9 ΟΝΑ στον ΥΠΕΡΗΛΙΚΑ

10 Πληθυσμός Ηλικίας >100 Ετών στα Έτη

11 Ηλικιωμένοι σε Οίκους Ευγηρίας USRDS: 1999 EC-records: 1999

12 ΟΝΑ στον ΥΠΕΡΗΛΙΚΑ Biesenbach G: Am Journ Nephr. 2003

13 Παθογένεια ΟΝΑ Υπερηλίκων συνθήκες αφυδάτωσης  σύνθεση -ΝO-  ευαισθησία σωληναριακών κυττάρων:  συνθήκες ισχαιμίας-υποξίας  βλάβες οξείδωσης επιβράδυνση ενδοκυτταρικών μεταβολικών διεργασιών; Rivas-Cabanero et al: Nephron 1995 Lameire N.: Renal failure 1996 Miura K., et al: Tox Apll. Pharm 1998

14 Primary Medical Care Hazzard WR: 2000

15 ΟΝΑ στον ΥΠΕΡΗΛΙΚΑ συχνότης 17/ / <50 ετών >78 ετών Groenveld A: Nephron 1992

16 ΟΝΑ στον ΥΠΕΡΗΛΙΚΑ αιτία Lameire N et al: NDT 2004 <65 έτη προνεφρικά νεφρικά μετανεφρικά >65 έτη %

17 Πρόληψη ΟΝΑ Υπερηλίκων- Παράγοντες Κινδύνου Druml N et al: Nephron 2008

18 ΠΡΟΛΗΨΗ = ΠΡΟΣΟΧΗ ΟΥΣΙΕΣ Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου της Αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ) Αντιβιοτικά Σκιαγραφικές ουσίες

19 Παράγοντες που Αυξάνουν την Νεφροτοξικότητα  Μεγάλη ηλικία  Μεγάλες δόσεις  Υποκείμενη νεφρική νόσος  Παρατεταμένη διάρκεια θεραπείας  Μείωση του εξωκυττάριου όγκου (shock, σήψη, διουρητικά)  Καρδιακή ανεπάρκεια  Κίρρωση ήπατος

20 Πρόληψη ΟΝΑ από NSAIDs

21

22 Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου  Οι α-ΜΕΑ αλλά και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ αναστέλλουν την αγγειοσυσπαστική δράση της αγγειοτενσίνης στο απαγωγό αρτηρίδιο, με αποτέλεσμα τη μείωση της ενδοσπειραματικής πίεσης και → κατά συνέπεια την ελάττωση του GFR  Αυτό συμβαίνει συχνότερα και εντονότερα σε καταστάσεις «υψηλής ρενίνης», όπως σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας ή ασθενείς με μονήρη νεφρό και στένωση νεφρικής αρτηρίας

23 Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου  Στη μελέτη αναφέρεται ότι 59% των ασθενών ηλικίας άνω των 50 ετών ανευρέθηκαν με ετερόπλευρη στένωση, ενώ το 41% εμφάνιζαν αμφοτερόπλευρη Η νεφρική στένωση παρατηρήθηκε σε ποσοστό :  11,1% των ασθενών ηλικίας ετών  18% των ασθενών ηλικίας ετών  23% των ασθενών ηλικίας >70 ετών Coen G. et al, JAMA 2003

24 Πρόληψη ΟΝΑ από α-ΜΕΑ

25 Αντιβιοτικά  Αμινογλυκοσίδες  Κεφαλοσπορίνες  β-λακτάμες  Βανκομυκίνη  Σουλφοναμίδες  Ριμφαμπικίνη  Αμφοτερικίνη Β

26 Παράγοντες που Αυξάνουν την Νεφροτοξικότητα των Αμινογλυκοσιδών  Μεγάλη ηλικία  Προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη  Καρδιακή ανεπάρκεια  Μεγάλες δόσεις  Διουρητικά  Η ταυτόχρονη χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων: αμφοτερικίνη Β, κεφαλοσπορίνες, βανκομυκίνη σισπλατίνη, φουροσεμίδη  Σκιαγραφικά

27 Πρόληψη ΟΝΑ από Αμινογλυκοσίδες  Χορήγηση εφάπαξ δόσης και μείωση διάρκειας θεραπείας  Αλλαγή σε λιγότερο τοξικές αμινογλυκοσίδες, εάν είναι δυνατόν  Έλεγχος κρεατινίνης μέρα παρά μέρα και επίπεδα του φαρμάκου  Αποφυγή συγχορηγουμένων νεφροτοξικών φαρμάκων  Εξασφάλιση ικανού κυκλοφορούντος όγκου αίματος

28 Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια από Σκιαγραφικές Ουσίες Σπάνια σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία  4-11% σε ασθενείς με κρεατινίνη ορού 1,5-4,0 mg/dL  έως 40% των ασθενών με κρεατινίνη ορού >4,0 mg/dL Εφόσον συνυπάρχει σακχαρώδης διαβήτης:  9-38% των ασθενών με κρεατινίνη ορού 1,5-4,0 mg/dL  >50% των ασθενών με κρεατινίνη ορού >4,0 mg/dL Trivedi H et al,Kidn Int 2007

29 Παράγοντες Κινδύνου  Χρόνια νεφρική νόσος  Σακχαρώδης διαβήτης  Καρδιακή ανεπάρκεια  Έμφραγμα μυοκαρδίου  Μεταμόσχευση νεφρού  Υπόταση  Ηλικία  Αφυδάτωση  Λευκωματουρία  ΑMEA  Διουρητικά  Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη  Τύπος και όγκος σκιαγραφικού μέσου ΑΣΘΕΝΗΣ ΦΑΡΜΑΚΑ Alonso A et al, Nephrology Rounds 2007

30 Χρόνια Νεφρική Νόσος  Η κρεατινίνη ορού δεν είναι αξιόπιστος δείκτης νεφρικής λειτουργίας  Σημαντική η συμβολή των εξισώσεων Cockroft-Gault και MDRD  Ερωτηματολόγιο για την αναγνώριση νεφρικής νόσου και παραγόντων κινδύνου  Σε σύνολο 2034 ασθενών που υποβλήθηκαν σε CT εξέταση το 3,2%(66) είχε κρεατινίνη >2mg/dl, το 97% αυτών των ασθενών είχε παράγοντες κινδύνου για πρόκληση ΝΑΣ.  Μόνον σε 2 από τους 66 δεν συνυπήρχαν παράγοντες κινδύνου Tippins et al Radiology 216:481-4

31  Χορηγούμε μικρές δόσεις σκιαγραφικών ουσιών  Ουσίες ισο-ωσμωτικές ή χαμηλής ωσμωτικότητας μη ιονικές  Ενυδάτωση - διακοπή ΜΣΑΦ και νεφροτοξικών αντιβιοτικών  Χορήγηση ακετυλκυστεΐνης  Χορήγηση νατριούχου ορού  Θεοφυλλίνη  Αιμοκάθαρση Πρόληψη ΟΝΑ από Σκιαγραφικά

32 metanalysis

33 StudyNumber of patients Baseline serum creatinine Duration of infusion before contrast Duration of infusion after contrast Συχνότης τοξικότητας Solomon et al mg/dl12h 11 versus 25% Taylor et al mg/dl12h versus ½-1 h 12h versus 6h 11.1 versus 5.6% Mueller et al mg/dlStarted at 0800 hours 12h0.7 versus 2.0% Trivedi et al μmol/l12h versus none 3.7 versus 34.6% Bader et al mg/dl12h versus bolus only 12h versus none5.3 versus 15% Krasuski et al mg/dl12h versus 20min12h0 versus 10.8% Merten et al mg/dl1h6h1.7 versus 13.6% Mueller C. Kidney International 2007 Preventing Contrast Toxicity Volume Supplementation

34  Χορηγούμε μικρές δόσεις σκιαγραφικών ουσιών  Ουσίες ισο-ωσμωτικές ή χαμηλής ωσμωτικότητας μη ιονικές  Ενυδάτωση - διακοπή ΜΣΑΦ και νεφροτοξικών αντιβιοτικών  Χορήγηση ακετυλκυστεΐνης  Χορήγηση νατριούχου ορού  Θεοφυλλίνη  Αιμοκάθαρση Πρόληψη ΟΝΑ από Σκιαγραφικά

35 Η Ν-ακετυλοκυστείνη ελλατώνει την κρεατινίνη του ορού,αλλά όχι την συστατίνη-c του ορού. Hoffmann U, et al; J Am Soc Nephrol healthy volunteers NAC was administered orally at a dose of 600 mg every 12 h, for a total of four doses. Serum creatinine, urea, albumin, and cystatin C levels Significant decrease in the mean serum creatinine concentration (P < 0.05) No effect on cystatin C levels It’s renoprotective effect may be explained by a historical error in choosing the appropriate marker! Πρόληψη ΟΝΑ από Σκιαγραφικά

36 Metanalysis Neesh Panu, et al: kidn Int 2007 Before NAC becomes the standard of care for all patients receiving intravenous contrast new randomized trials evaluating each effect on clinically relevant outcomes are required. RCTs

37  Χορηγούμε μικρές δόσεις σκιαγραφικών ουσιών  Ουσίες ισο-ωσμωτικές ή χαμηλής ωσμωτικότητας μη ιονικές  Ενυδάτωση - διακοπή ΜΣΑΦ και νεφροτοξικών αντιβιοτικών  Χορήγηση ακετυλκυστεΐνης  Χορήγηση νατριούχου ορού  Θεοφυλλίνη  Αιμοκάθαρση Πρόληψη ΟΝΑ από Σκιαγραφικά

38 metanalysis Θεοφυλλίνη Joachim H: Nephrol Dial Transpl 2006 However, longer multicenter RCTs examining valid clinical outcomes (dialysis requirement, mortality), will be necessary to adequately address this issue, before use of theophylline to prevent contrast nephropathy Πρόληψη ΟΝΑ από Σκιαγραφικά

39  Χορηγούμε μικρές δόσεις σκιαγραφικών ουσιών  Ουσίες ισο-ωσμωτικές ή χαμηλής ωσμωτικότητας μη ιονικές  Ενυδάτωση - διακοπή ΜΣΑΦ και νεφροτοξικών αντιβιοτικών  Χορήγηση ακετυλκυστεΐνης  Χορήγηση νατριούχου ορού  Φουροσεμίδη  Αιμοκάθαρση Πρόληψη ΟΝΑ από Σκιαγραφικά

40 Η Αιμοκάθαρση στήν Πρόληψη της ΝΑΣ 3 μελέτες ήλεγξαν την εφαρμογή της αιμοκάθαρσης αμέσως μετά το πέρας της εξέτασης Δεν αποδείχθηκε αποτελεσματική η εφαρμογή της μεθόδου Πιθανά αίτια: γρήγορη έναρξη της βλάβης – 20 λεπτά από την έγχυση του σκιαγραφικού Ο Frank et al ανακοίνωσε ταυτόχρονη εφαρμογή αιμοκάθαρσης με την έγχυση του σκιαγραφικού δεν υπήρξε διαφορά ως προς την έκβαση των 2 ομάδων όπως επίσης η συγκέντρωση του σκιαγραφικού 15 λεπτά μετά την έγχυση δεν διέφερε μεταξύ των 2 ομάδων Lenhnert T et al, Nephrol Dial Transpl 1998 Vogt B et al, Am J Med 2006 Frank H et al, Clin Nephrol 2007

41 Αιμοδιήθηση & Σκιαγραφικά Μέσα Μελέτη 114 ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια που υποβλήθηκαν σε στεφανιογραφία ακολούθησε αιμοδιήθηση σε μονάδα εντατικής θεραπείας ή / και ισότονη ενυδάτωση. Αιμοδιήθηση άρχισε 4-6 ώρες πριν την έγχυση σκιαγραφικού διεκόπη κατά την εξέταση και συνεχίσθηκε για ώρες μετά Αποτελέσματα: ΝΑΣ σε 5% vs 50% Ανάγκη υποκατάστασης 3% vs 25% ενδονοσοκομειακά συμβάματα 2% vs 1% Συμπέρασμα: η εφαρμογή της αιμοδιήθησης στην ΜΕΘ φαίνεται να είναι αποτελεσματική στην πρόληψη της ΝΑΣ Marenzi G et al, N Engl J Med 2004

42 Αιμοδιήθηση & Σκιαγραφικά Μέσα Προς το παρόν είναι ανεπαρκείς οι ενδείξεις για την εφαρμογή της αιμοκάθαρσης –αιμοδιήθησης στην πρόληψη της ΝΑΣ. Venkataraman Ramesh::CHEST 2007

43 ΓΕΝΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ 1.Όλοι οι ασθενείς που θα λάβουν σκιαγραφικό πρέπει να αξιολογηθούν για πιθανή εμφάνιση ΝΑΣ. 2.Όλοι οι ασθενείς που θα λάβουν σκιαγραφικό πρέπει να βρίσκονται σε ιδανική κατάσταση ενυδάτωσης. 3.Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου πρέπει να λάβουν την αποδεκτή από τη βιβλιογραφία φαρμακολογική προφύλαξη. Solomon R et al Kidney Int 2006

44 Gadolinium – η άλλη επιλογή;  Ευρεία χρήση σε MRI, θεωρείται ασφαλές ακόμα και σε ασθενείς υψηλού κινδύνου παρά την υψηλή ωσμωτικότητα (2000 mOsm/Kg)  150 ασθενείς με GFR 30-65ml/minέλαβαν 174 ασθενείς με GFR ml/min Gadolinium σε χρόνο 7 ημερών καμία επιδείνωση  Η ποσότητα που απαιτείται είναι μικρή 35-64ml για μαγνητική αγγειογραφία  Ασθενείς έλαβαν ml gadolinium;; αναφέρεται αύξηση κρεατινίνης >0,6mg/dl στο 40%  Οδηγία της ESUR να μη χρησιμοποιείται το gadolinium ως σκιαγραφικό μέσο σε ασθενείς με νεφρική νόσο που χρήζουν ψηφιακής αγγειογραφίας Townsend R et al:: Am J Kid Dis 2004 Ailawadi G et al:: J Vasc Surg 2003 Gemmete J et al J Vasc:: Interv Radiol 2005

45 Preventive Options … αποφεύγοντας τά σκιαστικά με τη χρήση του Γαδολινίου και τροποποιώντας όπου μπορούμε τις διαγνωστικές μας τακτικές θα ελλατώσουμε την συχνότητα της νεφροπάθειας από σκιαστικά ………… Brenner and Rector’s: The Kidney

46 Παράγοντες Κινδύνου για Ανάπτυξη ΟΝΑ σε Ασθενείς ΜΕΘ  Ηλικία > 65  Λοίμωξη στην εισαγωγή  Καρδιαγγειακή ανεπάρκεια  Κίρρωση  Αναπνευστική ανεπάρκεια  Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια  (λέμφωμα – λευχαιμία) A.de Mendonca et al.. Intensive care Medicine 2000

47 Πρόληψη ΟΝΑ στη ΜΕΘ  εξασφάλιση επαρκούς ενυδάτωσης  διατήρηση επαρκούς μέσης ΑΠ  ελάττωση έκθεσης σε νεφροτοξικές ουσίες

48  μέχρι τώρα καμία παρέμβαση δεν έχει αποδειχθεί σε κλινική μελέτη ότι εμποδίζει την ΟΝΑ σε βαρέως πάσχοντες. Πρόληψη ΟΝΑ στην ΜΕΘ Clay A. Block, Harold Manning. Am. J. Resp. Crit.Care Med. 2007

49 Εγκατεστημένη ΟΝΑ

50 Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Αντιμετώπιση-Θεραπεία  Συντηρητική –Διουρητικά,Μανιτόλη –Ντοπαμίνη –Αναστολείς διαύλων ασβεστίου –Αυξητικοί παράγοντες –Νατριουρητικό πεπτίδιο –Ανταγωνιστές Ενδοθηλίνης –Θεοφυλλίνη, Θυροξίνη  Εξωνεφρική κάθαρση (CVVH, CVVHD, κλπ)

51 Διουρητικά  Πρόληψη ΟΝΑ  Μετατροπή ολιγουρικής σε μη ολιγουρική ΟΝΑ  Μείωση περιόδου υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας με εξωνεφρική κάθαρση  Μείωση θνητότητας Φουροσεμίδη Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια

52 Loop Diuretics / Furosemide Treatment Options - ARF Mehta RL.,et.al.JAMA 2002

53 Διουρητικά Φουροσεμίδη  Μείωση θνητότητας  Δεν έχει επιβεβαιωθεί ότι η χορήγηση φουροσεμίδης μειώνει τη θνητότητα ασθενών με ΟΝΑ  Και αυτό γιατί εκτός από τη διούρηση, οι παράγοντες που καθορίζουν την πορεία αυτών των ασθενών είναι: ο βαθμός έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας, οι βλάβες από αλλά όργανα, οι συνυπάρχουσες παθήσεις Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια

54 Διουρητικά  Μηχανισμοί δράσης in vitro  απελευθέρωση νεφρικών σωληναρίων από συγκρίματα (  σωληναριακής ροής)  αύξηση της νεφρικής αιμάτωσης (  αντίστασης του προσαγωγού)  αναστολή ή μείωση της εξοίδησης των σωληναριακων κυττάρων  αύξηση του ενδαγγειακού όγκου   Ηt   συσσώρευσης ερυθροκυττάρων στα ευθέα αγγεία  μείωση λειτουργίας των μιτοχονδρίων (αναστολή εισόδου ιόντων ασβεστίου)  εξουδετέρωση ελευθέρων ριζών Ο 2 Μανιτόλη Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια

55 Αν και υπάρχουν θεωρητικοί μηχανισμοί νεφροπροστασίας, όπως και πειραματικές αλλά και ορισμένες κλινικές μελέτες που υποστηρίζουν την ευεργετική δράση της μανιτόλης στην πρόληψη και αντιμετώπιση της ΟΝΑ, δεν υπάρχουν μεγάλες προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες, που να αποδεικνύουν ότι η χορήγηση της μαννιτόλης έχει θέση στη συντηρητική αντιμετώπιση της ΟΝΑ Διουρητικά Μανιτόλη Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια

56 Ντοπαμίνη  Έλλειψη θετικών αποτελεσμάτων i.Η Ντοπαμίνη δεν είναι εκλεκτικά δραστική ουσία, αλλά δρα σε περισσότερους του ενός υποδοχέα (DA- 1, DA-2, α, β 1, β 2 ) ii.Η ευεργετική επίδραση μέσω των DA-1 υποδοχέων ενδεχομένως να αναιρείται με την διέγερση των υπολοίπων* * Οι υποδοχείς της Ντοπαμίνης ποικίλλουν σε αριθμό, κατανομή και λειτουργικότητα ακόμη και στο ίδιο όργανο AJKD 1998, 31: Ντοπαμίνη Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια

57 Renal Dose Dopamine 1-3 mcg/kgr/min Hypothesis:via DA-1 receptor afferent arteriole vasodilation increase RBF “ANZICS” Clinical Trial (RCTs) « NO BENEFIT of renal dose Dopamine in established ARF » Bellomo R., et al: Lancet 2000

58 Low Dose Dopamine  Θνητότης

59 Low Dose Dop  Ανάγκη Υποκατάστασης

60 Low-Dose Dopamine  Διούρηση 2ης-3ης ημέρας n: 3359 patients

61 1η,3η, ημέρα κάθαρση κρεατινίνης n: 3359 patients

62 Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Ντοπαμίνη  Ανεπιθύμητες ενέργειες  Ισχαιμία εντέρου – νέκρωση ιστών  Διαταραχή λειτουργίας των Τ- λεμφοκυττάρων ( ↓ παραγωγή προλακτίνης )  Μείωση παραγωγής ACTH → διαταραχή μεταβολισμού πρωτεϊνών J.Appl.physiol 1992;73: Crit Care Med 1992;20: Crit Care Med 1996;24:

63 Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Fenoldopan Φενολδοπάμη ↑↑ RBF Morelli A: Crit Care Med 2005

64 Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Fenoldopan Φενολδοπάμη …Fenoldopan would appear to be an unlikely candidate for the prevention of ARF at least as a vasodilator Tumlin JA: Am J Kidn Dis 2005 Stone GW, et al: JAMA 2005 Kellum JA: Crit Care med 2006

65 Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Κολπικό Νατριουρητικό Πεπτίδιο Kristina Swärd, et al: Crit Care Med 2004 ↑↑ GFR ↑↑ RBF ANP RCT, N:69 pts

66 Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Κολπικό Νατριουριτικό Πεπτίδιο Venkataraman R: Crit Care Med 2008 Allgren RL., et al: New Engl Jour Med 1997 Kurnik BR., et al: Am Jour Kidn Dis 2000 Lewis J., et al: Am Jour Kidn Dis 2002 Merger M., et al. Renal Failure 2004 ANP Although there are some interesting results, Anaritide Should not be used to prevent ARF in the general ICU setting

67 Εγκατεστημένη ΟΝΑ-Πρόληψη  Συμπεράσματα 1.Τα διουρητικά της αγκύλης, ενώ δεν έχουν επίδραση στην πρόληψη ή την θνητότητα των ασθενών, ωστόσο μετατρέποντας την ολιγουρική ΟΝΑ σε μη ολιγουρικη, πιθανά μειώνουν την διάρκεια υποστήριξης της νεφρικής λειτουργίας 2.Αν και υπάρχουν θεωρητικοί μηχανισμοί νεφροπροστασίας, όπως και πειραματικές αλλά και ορισμένες κλινικές μελέτες που υποστηρίζουν την ευεργετική δράση της μανιτολης στην πρόληψη και αντιμετώπιση της ΟΝΑ, δεν υπάρχουν μεγάλες προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες, που να αποδεικνύουν ότι η χορήγηση της μανιτόλης έχει θέση στη συντηρητικοί αντιμετώπιση της ΟΝΑ

68 3.Αν και ο ρόλος της ντοπαμίνης, τόσο στην πρόληψη όσο και στην αντιμετώπιση της ΟΝΑ εξακολουθεί να αμφισβητείται, χρησιμοποιείται ευρέως. Η χορήγηση της ντοπαμίνης σε ασθενείς με ΟΝΑ, ανεξάρτητα εάν πιστεύουμε ή όχι στη δράση της θα πρέπει να γίνεται και προσοχή. 4.Για τους αναστολείς των διαύλων ασβεστίου, έχει αποδειχθεί ότι, μπορούν να προλάβουν την εμφάνιση ΟΝΑ( οξεία σωληναριακη νέκρωση), μετά από νεφρική μεταμόσχευση ή να μειώσουν την χρονική περίοδο δυσλειτουργίας του νεφρικού μοσχεύματος. Επιπρόσθετα, αναστέλλουν ικανοποιητικά τη νεφροτοξικότητα της κυκλοσπορίνης Α. Εγκατεστημένη ΟΝΑ-Πρόληψη

69 ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΣΤΗΝ ΟΝΑ

70 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ επαναφορά της ομοιόστασης και της σύστασης του εσωτερικού περιβάλλοντος του ασθενή προφύλαξη ή διόρθωση των εκδηλώσεων του ουραιμικού συνδρόμου προφύλαξη από τις οξείες ουραιμικές επιπλοκές παροχή θρεπτικής υποστήριξης προς αποφυγή ανεπαρκούς διατροφής

71 Modern Criteria for Initiation of RRT  Anouria  Oliguria  Serum urea concentration (BUN > 80 mg/dl)  Serum creatinine concentration (> 3 mg/dl)  Serum potassium conc (> 6.5 mEq/C or rapidly rising)  Pulmonary edema uncresponsive to diuretics  Uncompensated refractory metabolic acidosis (PH  7.1)  Uremic complications: (pericarditis neuropathy...)  Hyperthermia: temperature (> 40°C/104°F)  Overdose with dialyzable toxin: (lithium or salicylate)  One criterion: RRT should be considered  Two criteria: RRT strongly recommended Bagsaw M.: ARF-Critical Care 2006

72 Θεραπευτικη Προσεγγιση ΟΝΑ με Αιμοκαθαρση Ερωτήματα 1.ποιοί ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν αιμοκάθαρση? 2. πότε πρέπει να αρχίσει η αιμοκάθαρση? 3. ποιά μέθοδος να επιλεγεί? (συνεχής ή διαλείπουσα?) 4. ποιά αγγειακή προσπέλαση να γίνει? 5. ποιός o τύπος αντιπηκτικής αγωγής?

73 Σε ποιους Ασθενείς Πρέπει να Γίνει Αιμοκάθαρση ? Η αιμοκάθαρση πρέπει να εφαρμόζεται σε όλους τους ασθενείς με βαρεία ΟΝΑ ασθενείς με βαρεία ΟΝΑ απαιτούν 4-6 φορές αιμοκάθαρση σε διάστημα 14 ημερών μετά 1 μήνα το 90% από αυτούς το 1-3% θα χρειαστούν συνεχή αιμοκάθαρση έχουν πεθάνει (70%) ανέκτησαν τη νεφρική λειτουργία (30%)

74 Θεραπευτική Προσέγγιση ΟΝΑ με Αιμοκάθαρση Ερωτηματα 1.ποιοί ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν αιμοκάθαρση? 2. πότε πρέπει να αρχίσει η αιμοκάθαρση?

75 Early vs late RRT in acute renal failure Palevsky PM. Crit Care Clin 2005; 21:

76 When should Renal Replacement Therapy be Started? There are no adequate data to provide define recommendations regarding the optimal timing of initiation of RRT in ARF

77  Σε κάθε περίπτωση πρέπει να λαμβάνουμε υπόψιν την όλη κλινική εικόνα, τη συνύπαρξη άλλης νοσηρής κατάστασης ή παραγόντων κινδύνου (αιμορραγία, ΣΔ) και την αιτία της Ο.Ν.Α.  Εφόσον είναι δυνατή η εφαρμογή CRRT δεν υπάρχει λόγος να μην ξεκινάμε νωρίς RRT Συμπεράσματα

78 Έναρξη αιμοκάθαρσης Πρέπει να αρχίζει νωρίς ! Kleinknecht D, et al. Kidney Int, 2003 Kramer P, et al. ASAIO, 2004 Gillum DM, et al. Clin Nephrol 2004 Simpson K, et al. Intensive Care World, 2006

79 Θεραπευτική Προσέγγιση ΟΝΑ με Αιμοκάθαρση Ερωτήματα 1.ποιοί ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν αιμοκάθαρση? 2. πότε πρέπει να αρχίσει η αιμοκάθαρση? 3. ποιά μέθοδος να επιλεγεί? (συνεχής ή διαλείπουσα?)

80 Παράγοντες που Επηρεάζουν την Δραστικότητα του Συστήματος Αιμοκάθαρσης Μέθοδος Αιμοκάθαρσης Α.φίλτρο αιμοκάθαρσης τύπος φίλτρου, είδος μεμβράνης επιφάνεια μεμβράνης Β. τεχνική μεθόδου Α) ΔΙΑΛΕΙΠΟΥΣΑ Ή ΣΥΝΕΧΗΣ Β) ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ (HD) AIMOΔΙΗΘΗΣΗ (HF) ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ (ΗDF) ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ (Π.Κ.)

81 Μέσος Αποβαλλόμενος Ογκος Ούρων American Journal of Kidney Diseases,2004

82 Καταγραφή ισοζυγίου υγρών 24 ωρών American Journal of Kidney Diseases,2004

83 Μέση Αρτηριακή Πίεση American Journal of Kidney Diseases,2004

84 Παρά τον επαρκέστερο έλεγχο του όγκου των ούρων, η καθημερινή αιμοκάθαρση δεν αύξησε την επιβίωση και δεν διατήρησε για περισσότερες μέρες την υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία συγκρινόμενη με την παρ΄ ημέραν εφαρμογή αιμοκάθαρσης σε ασθενείς με ΟΝΑ. American Journal of Kidney Diseases,2004

85 In summary, CVVHDF as compared with IHD applied to medically unselected patients in a tertiary care university hospital does not reduce mortality, nor does it influence length of stay, haemodynamic stability or recovery of renal function.

86 Θεραπευτική Προσέγγιση ΟΝΑ με Αιμοκάθαρση Ερωτήματα 1.ποιοί ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν αιμοκάθαρση? 2. πότε πρέπει να αρχίσει η αιμοκάθαρση? 3. ποιά μέθοδος να επιλεγεί? (συνεχής ή διαλείπουσα?) 4. ποιά η προσφερόμενη ’’Δόση Κάθαρσης’’ ???

87 Δόση Αιμοκάθαρσης είναι συνάρτηση πολλών παραγόντων για επίτευξη επάρκειας (ΚΤ/V) πρέπει με την αιμοκάθαρση η ουρία να διατηρείται < 120 mg% (πριν Ur <200mg%, μετά Ur < 60mg%) σε PCR 1gr/Kg/H η μέση κάθαρση ουρίας να είναι 3 ml/min/Kg σε PCR 2gr/Kg/H η μέση κάθαρση ουρίας να είναι 6 ml/min/Kg ή Cl BUN(ml/min/Kg) X ώρες διάλυσης = 12* ΣΕ ΣΥΝΕΧΕΙΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ: Cl Ur ml/min(36-50L/H) για επαρκή κάθαρση. *+++ Κjellstrand MC, Barsum R.,

88 Hemodialysis in ARF:Δόση Αιμοκάθαρσης Pagganini EP, et al: Am J Kidney Dis 1996

89 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΟΝΑ ΜΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ 1.ποιοί ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν αιμοκάθαρση? 2. πότε πρέπει να αρχίσει η αιμοκάθαρση? 3. ποιά μέθοδος να επιλεγεί? (συνεχής ή διαλείπουσα?) 4. ποιά η προσφερόμενη ’’Δόση Κάθαρσης’’ ??? 5. Τι είδους μεμβράνη?? Βιοσυμβατή? // ΜήΒιοσυμβατή?

90

91 Βιοσυμβατότητα Μεμβρανών στην ΟΝΑ Alonso A, Lau J, Jaber BL:The Cochrane Collaboration 2006 Comparison: σύνθεση μεμβρανών- Outcome:ολική θνητότης

92 Alonso A, Lau J, Jaber BL:The Cochrane Collaboration 2006 Comparison: σύνθεση μεμβρανών- Outcome:ανάκαμψη νεφρ.λειτουργίας Βιοσυμβατότητα Μεμβρανών στην ΟΝΑ

93 Comparison: Flux property - Outcome: ολική θνητότης Alonso A, Lau J, Jaber BL:The Cochrane Collaboration 2006 Βιοσυμβατότητα Μεμβρανών στην ΟΝΑ

94 Alonso A, Lau J, Jaber BL:The Cochrane Collaboration 2006 Comparison: Flux property - Outcome: ανάκαμψη νεφρ.λειτουργίας Βιοσυμβατότητα Μεμβρανών στην ΟΝΑ

95 Authors’ Conclusions Δεν αποδείχθηκαν σαφή πλεονεκτήματα από την χρήση βιοσυμβατών μεμβρανών σε σχέση μέ μή βιοσυμβατές,στους ασθενείς με ΟΝΑ πού έχουν ανάγκη αιμοκάθαρσης. Implications for research Current evidence does not permit a recommendation for or against the use of biocompatible membranes in ARF Alonso A, Lau J, Jaber BL:The Cochrane Collaboration 2006

96 Peritoneal Dialysis - Sets and Trays

97 Summary Η Περιτοναική Κάθαρση παραμένει μία απλή,εύκολη και εύχρηστη μέθοδος για την αντιμετώπιση της ΟΝΑ σε βρέφη καί παιδιά στα παιδιατρικά τμήματα αλλά και εντός των μονάδων εντατικής Θεραπείας.

98 Επιλογή αντιμετώπισης ΠΚΣυνθετότητα+ ΑΚ ++ ΣΦΦΑ ++ Επάρκεια υγρών υγρών Αφαίρεση Αφαίρεση Αντιπη-κτικά- + + Σε παιδιά με Σε παιδιά μευπόταση Strazdins V. et al. Renal replacement therapy for acute renal failure in children: European Pediatric Peritoneal Working GroupGuidelines (EPPWG). Pediatr Nephrol 2004.

99  Παλαιότερες αιτίες θανάτου –ουραιμία, οξύ πνευμονικό οίδημα, ηλεκτρολυτικές διαταραχές  Σήμερα συχνότερες αιτίες η σήψη και η καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια. 

100 ARF


Κατέβασμα ppt "Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Πρόληψη-Θεραπεία ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2009 ΚΟΜΟΤΙΝΗ Ηλίας Δ. Θώδης Αν. Καθ. Ν ε φρολογίας Παν/κ ή Νεφρολογική Κλινική Δ.Π.Θ. Δ/ντ ή ς:"

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google