Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Μαρία Μπιτσώρη Επιμελήτρια Παιδιατρικής ΠαΓΝΗ Ουρολοιμώξεις: σύγχρονες απόψεις για το χειρισμό τους.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Μαρία Μπιτσώρη Επιμελήτρια Παιδιατρικής ΠαΓΝΗ Ουρολοιμώξεις: σύγχρονες απόψεις για το χειρισμό τους."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Μαρία Μπιτσώρη Επιμελήτρια Παιδιατρικής ΠαΓΝΗ Ουρολοιμώξεις: σύγχρονες απόψεις για το χειρισμό τους

2

3 Ουρολοιμώξεις Τι ξέραμε…  Οφείλονται συχνά σε ΚΟΠ (40%)  Οδηγούν συχνά σε μόνιμη νεφρική βλάβη (ουλή) (20-30%)  Ουρολοίμωξη + ΚΟΠ  πιθανότητα ουλής  Παιδιά με ουλές  πιθανότητα υπέρτασης και ΧΝΑ Σημαντική η διάγνωση και αντιμετώπιση της ΚΟΠ Κατευθυντήριες γραμμές βασισμένες στο συγκεκριμένο εννοιολογικό μοντέλο

4 Ουρολοιμώξεις Κατευθυντήριες γραμμές Royal College of Physicians (UK) 1991 American Urology Association (USA) 1997 Swedish Medical Research Council (Sweden) 1999 American Academy of Pediatrics (USA) 1999 o Απεικονιστικός έλεγχος στα παιδιά με ουρολοιμώξεις (πλήρης στα μικρότερα, τροποποιημένος στα μεγαλύτερα) o Παρακολούθηση και αντιμετώπιση της ΚΟΠ

5 Ουρολοιμώξεις Τι άλλαξε…  προγεννητική υπερηχογραφία συχνή συνύπαρξη ΚΟΠ-δυσπλαστικών βλαβών μείωση συχνότητας και επιπτώσεων ουρολοιμώξεων  πιθανό γονιδιακό υπόβαθρο  αμφισβήτηση της αξίας διάγνωσης της ΚΟΠ  ενδοσκοπικές μέθοδοι χειρουργικής διόρθωσης αλλαγή του εννοιολογικού μοντέλου τέλος των κατευθυντήριων γραμμών; μεγάλη ασυμφωνία στο συνολικό χειρισμό των ουρολοιμώξεων

6 Ουρολοιμώξεις Τι κάνουμε; ♂ 4 μην, 39 ο C κ/α υπερηβική ή καθετήρας iv, πόσο; πλήρης απεικόνιση ♀ 5 ετών, πολλαπλά επεισόδια απύρετων ουρολοιμώξεων ΧΜΠ? πλήρης απεικόνιση? ♂ 3 ετών με γνωστή ΚΟΠ και εστιακή πυελονεφρίτιδα iv, πόσο; τι απεικόνιση; χειρουργός; περιτομή; ♂ ή ♀ 12 ετών σοβαρή εμπύρετη ουρολοίμωξη iv ή pos; τι απεικόνιση; έχει σημασία το φύλο;

7 Ουρολοιμώξεις Ανάγκη για νέες κατευθυντήριες γραμμές  δεν έτυχε ευρείας αποδοχής ούτε στη Μ.Βρετανία  έκφραση κυρίως γνώμης ειδικών παρά δεδομένων  της καταλογίστηκαν οικονομικά κίνητρα NICE or nasty? MG Coulthard Arch Dis Child 2008 o λιγότερη επεμβατικότητα o «back to basics»

8 Ουρολοιμώξεις Σήμερα…  Τοπικές κατευθυντήριες γραμμές  Πλούσια βιβλιογραφία  Συνεχιζόμενες μεγάλες RCTs (RIVUR)  Αναμονή νέων πιο αποδεκτών κατευθύνσεων

9 Ουρολοιμώξεις Σήμερα…  Διάγνωση  Θεραπεία  Απεικόνιση  ΧΜΠ  Παρακολούθηση

10 Ουρολοιμώξεις Σήμερα…  Διάγνωση  Θεραπεία  Απεικόνιση  ΧΜΠ  Παρακολούθηση o κ/α κατάλληλου δείγματος ούρων o πρόβλημα υπο- και υπερ-διάγνωσης

11 Ουρολοιμώξεις-Διάγνωση Κατάλληλο δείγμα ούρων Παιδιά χωρίς έλεγχο σφιγκτήρων Υπερηβική παρακέντηση  επώδυνη  μεγάλη διακύμανση ποσοστού επιτυχίας  μικρή πιθανότητα επιπλοκών Καθετηριασμός κύστης  δυσάρεστος  πιθανότητα πρόκλησης λοίμωξης (3%)  πιθανότητα τραυματισμού Ελεύθερη ούρηση («clean catch») US καθοδήγηση λεπτός ΡΓΚ τοπική αναισθησία έναρξη αντιβιοτικής αγωγής;

12 Ουρολοιμώξεις-Διάγνωση Αξιολόγηση κ/ας ούρων Δείγμα στο μέσο της ούρησης  > x10 5 CFU/mL ενός παθογόνου  πολλαπλή ανάπτυξη  επιμόλυνση Kass EH. Trans Assoc Am Physicians 1956  > x10 5 ( ♀ ) και > x10 4 ( ♂ περιτομή) πιθανότητα ουρολοίμωξης x1 80% x2 90% x3 95% Hellerstein S PIDJ 1982   > x10 6 ? Coulthard MG. Pediatrics 2010 o μεγάλο ποσοστό επιμόλυνσης o μεγάλη αρνητική προγνωστική αξία o ασφαλής αποκλεισμός ουρολοίμωξης Wald ER. Pediatrics 2005

13 Ουρολοιμώξεις-Διάγνωση Αξιολόγηση κ/ας ούρων Δείγμα με καθετηριασμό κύστης CFU/mL πιθανότητα ουρολοίμωξης  > ( ♀ και ♂ ) βέβαιη  μεγάλη ( ♂ ), μέτρια ( ♀ )  μικρή ( ♂ ), ελάχιστη ( ♀ ) Hoberman A, J Pediatr 1994 Cheng YW J Pediatr Child Ηealth 2005 Δείγμα με υπερηβική παρακέντηση  κάθε ανάπτυξη  S. epidermidis 2-3 x10 5 CFU/mL δεν αξιολογείται κλινική συνεκτίμηση

14 Ουρολοιμώξεις-Διάγνωση Ασυμπτωματική βακτηριουρία  Ανάπτυξη ενός παθογόνου > 10 5 CFU/mL  Κανένα συστηματικό ή τοπικό σύμπτωμα  Βακτήρια χαμηλής λοιμογόνου δύναμης  «βιολογική προφύλαξη» από ανάπτυξη πιο διεισδυτικών στελεχών  Δεν σχετίζεται με ανάπτυξη παρεγχυματικών ουλών  Δεν χρειάζεται θεραπεία ούτε ΧΜΠ Hansson S Pediatrics 1989, Infect Dis Clin North Am 1997  Μόνη εξαίρεση: P. aeruginosa σε παιδιά με γνωστή ουροπάθεια Goldman M. Pediatr Nephrol 2008 o Δεν συνιστάται κ/α ούρων σε ασυμπτωματικά παιδιά Kemper KJ Am J Dis Child 1992 NICE Guideline Σιώμου Α Παιδιατρική 2009

15 Ουρολοιμώξεις Σήμερα…  Διάγνωση  Θεραπεία  Απεικόνιση  ΧΜΠ  Παρακολούθηση  διάρκεια  φάρμακα  επαναληπτική κ/α o ηλικία o κλινική εικόνα

16 Ουρολοιμώξεις-Θεραπεία Διάρκεια θεραπείας  Πυελονεφρίτιδα: 7-14 μέρες (10 μέρες) American Academy of Pediatrics, Technical Report 1999 NICE Guideline  Κυστίτιδα: βραχύ σχήμα 2-4 ημερών Michael M et al Cochrane Database 2005 NICE Guideline Επιπλεγμένες λοιμώξεις  Οξεία εστιακή πυελονεφρίτιδα: 3 εβδομάδες  Απόστημα: 4-6 εβδομάδες Cheng CH Pediatrics 2006

17 Ουρολοιμώξεις-Θεραπεία Φάρμακα  Κεφαλοσπορίνες γ’ γενεάς (κεφτριαξόνη 50 mg/kg 1 δ)  Αμινογλυκοσίδες (γενταμυκίνη 6 mg/kg 1 δ)  Νεογνά μικρά βρέφη 2πλό σχήμα (Amp + Gent)  όχι Αmp μονοθεραπεία! (αντοχή > 50%) Gram (-) (E. coli) iv αγωγή Craig JC BMJ 2004 Montini G BMJ 2007 Εnterococcus spp Amp + Gent παιδιά με:  γνωστή παθολογία  υποτροπές Craig JC BMJ 2004 Bitsori M Pediatr Nephrol 2005 ESBL ιμιπενέμη μεροπενέμη (κινολόνες) Bitsori M Pediatr Nephrol 2009 Zorc E Clin Microbiol Rev 2005

18 Ουρολοιμώξεις-Θεραπεία Φάρμακα  Κεφαλοσπορίνες β’ γενεάς  Κεφιξίμη (γ΄γενεάς)  Αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό  αμοξυκιλλίνη, κοτριμοξαζόλη όχι 1 η επιλογή (αντοχή %)  όχι θεραπευτική δόση του αντιβιοτικού ΧΜΠ Gram (-) (E. coli) pos αγωγή American Academy of Pediatrics 1999 NICE Guideline Εnterococcus spp Αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό παιδιά με:  γνωστή παθολογία  υποτροπές NICE Guideline ESBL νιτροφουραντοϊνη (κινολόνες) Bitsori M Pediatr Nephrol 2009

19 Ουρολοιμώξεις-Θεραπεία επαναληπτική κ/α  Σε επιμονή πυρετού > 48 hrs American Academy of Pediatrics 1999  Σε μη κλινική ανταπόκριση NICE Guideline Wisconsin, USA Αναδρομική μελέτη 364 παιδιών (5 έτη) 32% επιμονή πυρετού > 48 hrs, 80% επαναληπτική κ/α, καμία θετική Κόστος $ Currie ML Arch Pediatr Adolesc Med Oreskovic NM Pediatrics University, Hat Yai, Thailand Αναδρομική μελέτη 449 παιδιών (10 έτη) 9,2% θετική επαναληπτική κ/α Anantasit N Nephrology (Carlton) h

20 Ουρολοιμώξεις Σήμερα…  Διάγνωση  Θεραπεία  Απεικόνιση  ΧΜΠ  Παρακολούθηση US ΚΟΓ DMSA  Πως τα συνδυάζουμε;

21 Ουρολοιμώξεις Απεικόνιση «Παραδοσιακή»  έμφαση στην ΚΟΠ  κυστεογραφία 3 διαφορετικές προσεγγίσεις «Top down»  έμφαση στη νεφρική βλάβη  DMSA οξείας φάσης «Νεώτερη»  έμφαση στα παιδιά υψηλού κινδύνου  US ΑΑP 1999 RCP 1991 NICE 2007SMRC 1999 Ελληνική Ομάδα Εργασίας Παιδιατρικής Νεφρολογίας 2009 ΠαΓΝΗ

22 Ουρολοιμώξεις Απεικόνιση Ελληνική Ομάδα Εργασίας Παιδιατρικής Νεφρολογίας Διαχωρισμός εμπύρετης-απύρετης λοίμωξης, υποτροπών US: όλα τα παιδιά ΚΟΓ:  < 2 ετών με εμπύρετη λοίμωξη  όλα τα παιδιά με υποτροπές  παθολογικό US, DMSA  σοβαρή κλινική εικόνα DMSA οξείας φάσης:  σοβαρή κλινική εικόνα  αμφίβολη διάγνωση DMSA 6 μ αργότερα:  ΚΟΠ > ΙΙ βαθμού  παθολογικό US, DMSA οξείας φάσης Σιώμου Α Παιδιατρική 2009

23 Ουρολοιμώξεις Απεικόνιση Παιδιατρική ΠαΓΝΗ US: όλα τα παιδιά DMSA οξείας φάσης:  νοσηλευόμενα παιδιά κάθε ηλικίας  αμφίβολη διάγνωση ΚΟΓ:  βρέφη  1-3 ετών παθολογικό US, DMSA (+) οικογενειακό ιστορικό υποτροπές  >3 ετών σπάνια (υποτροπές) DMSA 6 μ αργότερα: παθολογικό DMSA οξείας φάσης

24 Ουρολοιμώξεις Απεικόνιση Μη επεμβατικές εξετάσεις επιλογής Μπορούμε να επιλέξουμε ακριβέστερα τα παιδιά που χρειάζονται απεικονιστικό έλεγχο;  Προκαλσιτονίνη (PCT) ορού στην οξεία φάση  τιμές: 75% ευαισθησία και 44% ειδικότητα στη διάγνωση ΚΟΠ  τιμές (< 0,7 ng/mL): ισχυρή αρνητική προγνωστική αξία Leroy S Pediatrics 2005  IL-8 ούρων εκτός οξείας φάσης (> 3 εβδομάδες)  τιμές IL-8/Cr (> 5 pg/μmoL) 88% ευαισθησία και 66% ειδικότητα στη διάγνωση ΚΟΠ Galanakis E Pediatrics 2006

25 Ουρολοιμώξεις Σήμερα…  Διάγνωση  Θεραπεία  Απεικόνιση  ΧΜΠ  Παρακολούθηση  πρόληψη συστηματικών ουρολοιμώξεων? o υπεύθυνη σε μεγάλο βαθμό για την παγκόσμια  αντοχής μικροβίων

26 Ουρολοιμώξεις Χημειοπροφύλαξη Κυρίως στα παιδιά με ΚΟΠ  Μικρές μελέτες στην αρχή της 10ετίας  όχι διαφορές μεταξύ παιδιών με και χωρίς ΧΜΠ  4 πολυκεντρικές μελέτες Garin EH Pediatrics 2006 (ΗΠΑ) Pennesi M Pediatrics 2008 (Ιταλία) Montini G Pediatrics 2008 (Ιταλία) Roussey-Kesler G J Urol 2008 (Γαλλία) όχι διαφορές μεταξύ παιδιών με και χωρίς ΧΜΠ

27 Ουρολοιμώξεις Χημειοπροφύλαξη 3 μεγάλες RCTs  Swedish Reflux Study (τέλος Δεκ 2008) (Σουηδία)  RIVUR Study (έναρξη Ιουλ 2007) (ΗΠΑ)  PRIVENT Study ( Craig JC New Engl J Med Oct 2009 ) (Αυστραλία) o 576 παιδιά με ουρολοίμωξη 0-18 ετών o ανεξάρτητα από προηγούμενο ιστορικό ή απεικόνιση o 288 Septrin – 288 placebo x 12 μήνες o UTI : 36 (13%) vs 55 (19%) p=0,02 o ανεξάρτητα από ηλικία, φύλο, ΚΟΠ, παθολογικό DMSA 14 παιδιά ΧΜΠ x 1 έτος για πρόληψη 1 επεισοδίου

28 Ουρολοιμώξεις Χημειοπροφύλαξη ΧΜΠ  όχι στην ήπια ΚΟΠ ? σοβαρές ανωμαλίες ουροποιητικού ? συμπτωματικές υποτροπές όλες οι μελέτες αποκλειστική χρήση κοτριμοξαζόλης  νιτροφουραντοϊνη  ναλιδιξικό οξύ o αμοξυκιλλίνη o κεφακλόρη Αmerican Academy of Pediatrics 1999 Bollgren Ι Acta Paediatr 1999 Μέχρι τις οριστικές απαντήσεις…

29 Ουρολοιμώξεις Σήμερα…  Διάγνωση  Θεραπεία  Απεικόνιση  ΧΜΠ  Παρακολούθηση  παιδιά με ΚΟΠ  παιδιά με νεφρική βλάβη o επαναληπτική απεικόνιση o χειρουργική παρέμβαση παιδιά που δεν χρειάστηκαν απεικόνιση ή με φυσιολογική απεικόνιση δεν χρειάζονται παρακολούθηση

30 Ουρολοιμώξεις Παρακολούθηση Παιδιά με ΚΟΠ Παρακολούθηση μέχρι υποχώρησης ή διόρθωσης ΚΟΠ Αmerican Academy of Pediatrics 1999 Ήπια ΚΟΠ (Ι-ΙΙ): δεν χρειάζεται επανέλεγχο Swedish Medical Research Council 1999 Παιδιά με μέτρια και σοβαρή ΚΟΠ; Μέτρια και σοβαρή ΚΟΠ ΙΙΙ ετερόπλευρα < 2 ετών: ΚΟΓ κάθε 2 έτη ΙΙΙ ετερόπλευρα > 3 ετών ΙΙΙ αμφω, IV κάθε ηλικία V κάθε ηλικία: γνώμη ουρολόγου Thompson M Pediatrics 2005 ΚΟΓ κάθε 3 έτη

31 Ουρολοιμώξεις -Παρακολούθηση Παιδιά με ΚΟΠ - Χειρουργική διόρθωση  φυσική ιστορία ΚΟΠ  αυτόματη υποχώρηση με το χρόνο Jodal UJ Urol 2010  η χειρουργική επέμβαση δεν βελτιώνει την τελική έκβαση Reflux study in Children Jodal U, Smellie JM Pediatr Nephrol 2006   λοιμώξεων  9 επανεμφυτεύσεις για πρόληψη 1 ουρολοίμωξης το χρόνο D Wheeler Arch Dis Chil 2003 αρχική προσέγγιση ΚΟΠ  συντηρητική

32 Ουρολοιμώξεις -Παρακολούθηση Παιδιά με ΚΟΠ - Χειρουργική διόρθωση Ενδοσκοπική διόρθωση ΚΟΠ (Deflux)  1981: αρχική περιγραφή (Teflon)  2001: έγκριση dextranomer hyalouronic acid copolymer (DxHA)   147% διορθωτικών επεμβάσεων για ΚΟΠ  Χωρίς αλλαγή ενδείξεων επέμβασης Molitierno JE J Pediatr Urol 2008

33 Ουρολοιμώξεις Παρακολούθηση Περιτομή  Επέμβαση ρουτίνας στις ΗΠΑ  Δεν έπεισε ως προληπτική τακτική στην Ευρώπη Πρόσφατη μετα-ανάλυση ( παιδιά)  Η περιτομή  τον κίνδυνο ουρολοίμωξης στα αγόρια  για πρόληψη 1 λοίμωξης/έτος: σε φυσιολογικά αγόρια  111 επεμβάσεις σε αγόρια με υποτροπές  11 επεμβάσεις σε αγόρια με σοβαρή ΚΟΠ  4 επεμβάσεις Singh-Grewal D Arch Dis Child 2005

34 Ουρολοιμώξεις Παρακολούθηση Νεφρική βλάβη ομάδα υψηλού κινδύνου για υπέρταση και ΧΝΑ παθολογικό DMSA  επανάληψη σε 6 μήνες  βλάβες που επιμένουν μετά 6 μήνες  μόνιμες  επανάληψη κάθε 2-3 χρόνια έως εφηβεία ΚΟΠ και φυσιολογικό DMSA  πιθανά αναξιόπιστο σε παιδιά < 1 έτους  επανάληψη σε 2-3 χρόνια νεφρική λειτουργία, μέτρηση ΑΠ, Pr/Cr κάθε 1-2 έτη προσδιορισμός GFR 3, 7, 12 ετών Fogo AB Pediatr Nephrol 2007 Gonzalez-Celedon C Pediatr Nephrol 2007

35 Συμπεράσματα  Ημερομηνία λήξης παλιών κατευθυντήριων γραμμών  Σωστή διάγνωση  Συνετή αντιμετώπιση  Λιγότερη απεικόνιση  Λιγότερο χειρουργείο  Προσοχή στα παιδιά με μόνιμες βλάβες

36 Ευχαριστίες!


Κατέβασμα ppt "Μαρία Μπιτσώρη Επιμελήτρια Παιδιατρικής ΠαΓΝΗ Ουρολοιμώξεις: σύγχρονες απόψεις για το χειρισμό τους."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google