Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Ευαγγελία Ντουνούση, Λέκτορας Νεφρολογίας, Νεφρολογική Κλινική Πανεπιστημίου Ιωαννίνων.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Ευαγγελία Ντουνούση, Λέκτορας Νεφρολογίας, Νεφρολογική Κλινική Πανεπιστημίου Ιωαννίνων."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ευαγγελία Ντουνούση, Λέκτορας Νεφρολογίας, Νεφρολογική Κλινική Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

2  Περίπου το 90% των περιπτώσεων αυξημένων επιπέδων Ca 2+ στον ορό οφείλονται σε παθήσεις που διαγιγνώσκονται εύκολα, είτε κλινικά, είτε εργαστηριακά  Ποσοστό 20%, οφείλεται σε ποικίλα αίτια μεταξύ των οποίων και μερικές κατηγορίες φαρμάκων Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

3 Με αυξημένα επίπεδα PTH στον ορό  Λίθιο Με επίπεδα PTH ελαττωμένα ή στα κατώτερα φυσιολογικά  Βιταμίνη D 3  Ανθρακικό ασβέστιο  Βιταμίνη Α  Θειαζίδες  Θεοφυλλίνη  Ακετυλοσαλικυλικό οξύ  Αυξητική ορμόνη  Αργίλιο  Μαγγάνιο  Ταμοξιφένη

4 Λίθιο Yπερασβεστιαιμία παρατηρείται σε ποσοστό 10-20% των ασθενών που λαμβάνουν χρόνια αγωγή με λίθιο Broome, Endocrine Practice 2011, 17(Suppl 1); 31-34

5  Ca 2+ ορού: ήπια αυξημένο  PTH: αυξημένη  Ca 2+ ούρων: μειωμένο  PO 4 -2 : φυσιολογικός  1,25(ΟΗ) 2 D 3 : αυξημένη Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

6  Άμεση δράση του λιθίου στα κύτταρα των παραθυρεοειδών αδένων  Ανταγωνιστική δράση σε επίπεδο υποδοχέων Ca 2+ με συνέπεια μείωση της καταστολής της PTH από το Ca 2+ ορού  Αύξηση της απαιτούμενης τιμής Ca 2+ ορού, προκειμένου να μειωθεί η έκκριση της PTH με συνέπεια τη δυσανάλογα αυξημένη τιμή PTH ορού για τα υπάρχοντα επίπεδα Ca 2+ Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

7  Υπερπλασία παραθυρεοειδών αδένων και άμεση διέγερση έκκρισης της PTH  Αβέβαιο εάν η δράση αυτή ασκείται μέσω άμεσης διέγερσης των φυσιολογικών κυττάρων ή λόγω υποκλινικής δυσλειτουργίας των παραθυρεοειδών αδένων  Μελέτες in vitro έχουν δείξει ότι το λίθιο προκαλεί διέγερση της παραγωγής PTH από φυσιολογικά και υπερπλαστικά κύτταρα, αλλά όχι από αδενωματώδη παραθυρεοειδικό ιστό Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

8 Αντιμετώπιση – Πορεία  Διακοπή θεραπείας  Επιστροφή επιπέδων Ca 2+ ορού και PTH στο φυσιολογικό, σε χρονικό διάστημα 2-3 μηνών  Η διακοπή της θεραπείας με λίθιο είναι ο μοναδικός τρόπος ασφαλούς διαφορικής διάγνωσης μεταξύ της υπερασβεστιαιμίας από λίθιο και αυτής που οφείλεται στον 1 η υπερπαραθυρεοειδισμό (ΥΠΘ) Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

9  Βιταμίνη D 3  Ανθρακικό ασβέστιο  Βιταμίνη Α  Θειαζίδες  Θεοφυλλίνη  Ακετυλοσαλικυλικό οξύ  Αυξητική ορμόνη  Αργίλιο  Μαγγάνιο  Ταμοξιφένη

10  Η υπερασβεστιαιμία από λήψη βιτ D 3 απαιτεί συνυπάρχοντες προδιαθεσικούς παράγοντες (λ.χ. θειαζιδικά διουρητικά, υποκλινικός 1 ης ΥΠΘ)  Υπερασβεστιαιμία από λήψη βιτ D 3 χωρίς προϋπάρχουσες διαταραχές στο μεταβολισμό του Ca 2+ παρατηρείται σπάνια  Απαιτούνται: - πολύ υψηλές ημερήσιες δόσεις >50000 IU (1250 μg) - μεγάλο χρονικό διάστημα (μηνών) Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

11  Χορήγηση βιτD 3 ή αναλόγων: - θεραπεία υποπαραθυρεοειδισμού - θεραπεία συνδρόμου δυσαπορρόφησης - θεραπεία νεφρικής οστεοδυστροφίας - θεραπεία οστεοπόρωσης (σε συνδυασμό με Ca 2+ >500 mg/ημέρα)  Καταστάσεις όπως η ακινησία και η αφυδάτωση μπορεί να προκαλέσουν υπερασβεστιαιμία, ακόμα και σε ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν τη σωστή δόση βιταμίνης D 3 Lee et al, Conn Med 1999; 63: Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

12  Ca 2+ ορού: αυξημένο  PTH: μειωμένη  Ca +2 ούρων: αυξημένο  1,25(ΟΗ) 2 D 3 : αυξημένη  25(ΟΗ)D 3 : αυξημένη επί λήψεως 25(ΟΗ)D 3 ή χαμηλή επί λήψεως 1,25(ΟΗ) 2 D 3 Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

13  Τα κοκκιωματώδη νοσήματα προκαλούν αυξημένη εξωνεφρική μετατροπή της 25(ΟΗ)D 3 σε 1,25(ΟΗ) 2 D 3 και υπερασβεστιαιμία  Η παθολογική εξωνεφρική υδροξυλίωση στις καταστάσεις αυτές μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση υπερασβεστιαιμίας, ακόμη και με την χορήγηση μικρών δόσεων βιταμίνης D 3 Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

14 Kallas et al, J Clin Endocrinol Metab 2010, 95(7):3111–3117

15

16

17  Θεραπευτικά: - Διακοπή λήψης βιτ D 3 - Σε σοβαρή υπερασβεστιαιμία: ενυδάτωση και γλυκοκορτικοειδή για μικρό χρονικό διάστημα  Μακρύς χρόνος αποκατάστασης των επιπέδων του Ca 2+ ορού αφού ο βιολογικός χρόνος υποδιπλασιασμού της 25(ΟΗ)D 3 στο αίμα είναι 25 ημέρες Δ/Δ: Ταχεία υποχώρηση, σε 1-2 ημέρες, της υπερασβεστιαιμίας που οφείλεται σε υπερβολική χορήγηση των ενεργών μεταβολιτών της βιτ D 3 λόγω του ταχέως μεταβολισμού των παραγώγων αυτών της βιτ D 3 Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

18  Αίτιο υπερασβεστιαιμίας: ιατρογενής υπερβιταμίνωση από βιτ Α  Απαιτείται αυξημένη (> IU/24ωρο) ή μακροχρόνια χορήγηση βιτ Α ή ρετινοειδούς οξέος (με τη μορφή cis-retinoic acid ή all-trans retinoic acid)  Παρατηρείται σε ασθενείς με κακοήθειες (λχ: σάρκωμα Kaposi, προμυελοκυτταρική λευχαιμία) Bhalla et al, J Am Diet Assoc 2005; 105: Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

19  Το ρετινοειδές οξύ προκαλεί δοσοεξαρτώμενη οστική απορρόφηση υπεύθυνη για το 30% της επίπτωσης της υπερασβεστιαιμίας  Η μορφή all-trans του ρετινοειδούς οξέος αναστέλλει την κυτταρική αύξηση μέσω αρνητικής παλίνδρομης αλληλορρύθυμισης των υποδοχέων της IL-6  Η αύξηση της IL-6 στον ορό προκαλεί αυξημένη οστική απορρόφηση και υπερασβεστιαιμία  Τα επίπεδα της PTH και της 1,25(ΟΗ) 2 D 3 είναι χαμηλά Akiyama et al, Lancet 1992; 339: Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

20  Η μεμονωμένη λήψη μεγάλων δόσεων CaCO 3 (2-3 gr Ca 2+ /ημέρα) σπάνια προκαλεί υπερασβεστιαιμία  Αίτιο: αναστολής απελευθέρωσης της PTH και της σύνθεσης της καλσιτριόλης μέσω της αρχικής αύξησης της τιμής του Ca 2+ ορού  Υπασβεστιουρία  Αυξημένα επίπεδα φωσφόρου ορού Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

21  Η λήψη Ca 2+ μπορεί να οδηγήσει σε υπερασβεστιαιμία σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική απέκκριση Ca 2+  Ο συνδυασμός αυξημένης πρόσληψης Ca 2+ και μειωμένης νεφρικής απέκκρισης συναντάται: α) στη χρόνια νεφρική νόσο β) στο σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

22 Υπερασβεστιαιμία στη Χρόνια Νεφρική Νόσο Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία  Στη ΧΝΝ υπάρχει μειωμένη νεφρική απέκκριση Ca 2+  Στην ήπια – μέτρια ΧΝΝ δεν παρατηρείται υπεραβεστιαιμία εξαιτίας των αντιρροπιστικών μηχανισμών της υπερφωσφαταιμίας και της μειωμένης σύνθεσης της καλσιτριόλης

23 Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

24  Υπερασβεστιαιμία εμφανίζεται στην προχωρημένη ή τελικού σταδίου ΧΝΝ, λόγω χορήγησης ανθρακικού ή οξικού Ca 2+ ως δεσμευτικά του φωσφόρου  Μεγαλύτερο κίνδυνο για την εμφάνιση υπερασβεστιαιμίας στη ΧΝΝ διατρέχουν οι ασθενείς: - με αδυναμική νόσο των οστών - που λαμβάνουν συγχρόνως καλσιτριόλη ή κάποιο άλλο σκεύασμα βιτ D 3 στα πλαίσια θεραπείας της υπασβεστιαιμίας και του 2 η υπερπαραθυρεοειδισμού

25 Σύνδρομο γάλακτος - αλκάλεος Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Τριάδα ευρημάτων: - υπερασβεστιαιμία, - μεταβολική αλκάλωση, - νεφρική βλάβη Σε συνδυασμό με αυξημένη λήψη γάλακτος ή ασβεστίου και ευαπορρόφητα αντιόξινα Abreo et al, Arch Intern Med 1993; 153: Patel, J Am Soc Nephrol 2010; 21:

26 Σύνδρομο γάλακτος - αλκάλεος Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Waked et al, Cases Journal 2009, 2:6188

27 Παρουσίαση περιστατικού  Λευκός άνδρας 81 ετών (κάτοικος ΗΠΑ)  Αιτία προσκομιδής στα ΤΕΠ: οξεία μεταβολή του επιπέδου συνείδησης (αποπροσανατολισμός, σύγχυση, λήθαργος)  Πρόσφατο ιστορικό: ναυτία και λήθαργος από εβδομάδος  Ατομικό αναμνηστικό: αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, καλοήθης υπερτροφία προστατικούτου αδένα Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

28 Κλινικά – Εργαστηριακά ευρήματα  Καχεξία, αποπροσανατοσλισμός  Ζωτικά σημεία: αυξημένη ΑΠ: 200/100 mmΗg, λοιπά κ.φ.  Μεταβολική αλκάλωση  Κρεατινίνη ορού: 8,3 mg/dl και Ca 2+ ορού: 14,6 mg/dl (Προ 2μήνου: Κρεατινίνη: 1,2 mg/dl και Ca 2+ :8,9 mg/dl) Διάγνωση εισαγωγής Οξεία νεφρική βλάβη από υπερασβεστιαιμία σε συνδυασμό με υπογκαιμία και μεταβολική αλκάλωση Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

29 Θεραπεία – Πορεία νόσου  Ενυδάτωση για 2 ημέρες  Αποκατάσταση επιπέδου συνείδησης και Ca 2+ ορού αλλά όχι βελτίωση νεφρικής λειτουργίας  Δύο συνεδρίες ΑΜΚ (eGFR < 10 ml/min)  Διακοπή ΑΜΚ και συντηρητική αντιμετώπιση κατόπιν επιθυμίας του ασθενή  Βελτίωση νεφρικής λειτουργίας (eGFR =47 ml/min) σε επανέλεγχο μετά από 1 μήνα Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

30  Τελική διάγνωση Σύνδρομο γάλακτος – αλκάλεος (λήψη 25 δισκίων CaCO 3 ημερησίως για πρόληψη οστεοπόρωσης) Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

31  Η «νεότερη» μορφή του συνδρόμου αφορά συνήθως ασθενείς με ήπια νεφρική νόσο ή μεταμοσχευμένους ασθενείς που λαμβάνουν θεραπείας οστεοπόρωσης  Αναδρομική μελέτη των Picolos και συν. αναφέρει ότι το σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος ευθυνόταν για το 8,8% των περιπτώσεων υπερασβεστιαιμίας στους νοσηλευόμενους ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 1-4, το χρονικό διάστημα μεταξύ 1998 και 2003 Picolos et al, Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 63: Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

32  Τα υψηλά επίπεδα Ca 2+ προκαλούν: α. Μείωση του GFR μέσω αγγειοσύσπασης β. Ενεργοποίηση των υποδοχέων Ca 2+ στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle, με συνέπεια την αναστολή του συμμεταφορέα Na + -K + -2Cl - και τη νατριούρηση  Η νατριούρηση μειώνει τον ενδαγγειακό όγκο με αποτέλεσμα αύξηση της νεφρικής επαναρρόφησης HCO 3 -  Το συνδυασμένο αποτέλεσμα της αυξημένης πρόσληψης αλκαλικών, της ένδειας όγκου και της μείωσης του GFR είναι η μεταβολική αλκάλωση Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

33  Η μεταβολική αλκάλωση συντηρεί την ένδεια όγκου: α. αυξάνοντας τη δραστηριότητα των υποδοχέων Ca 2+ β. επιτείνοντας άμεσα την υπερασβεστιαιμία μέσω αύξησης της επαναρρόφησης του Ca 2+ στο άπω σωληνάριο (pH-ευαίσθητο κανάλι Ca 2+ )  Οι έμετοι και η πιθανή λήψη διουρητικών επιδεινώνουν την υπερασβεστιαιμία και την αλκάλωση Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

34  Η νεφρική λειτουργία συνήθως αποκαθίσταται μετά τη διακοπή της λήψης του γάλακτος ή του CaCO 3  Σε χρόνια υπερασβεστιαιμία προκαλείται δομική νεφρική βλάβη, νεφρασβέστωση και ΧΝΝ Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

35  Υπερασβεστιαιμία από θειαζίδες σπάνια παρατηρείται σε υγιή άτομα  Μπορεί να προκληθεί σε ασθενείς με αυξημένο οστικό μεταβολισμό  Μπορεί να αναδειχθεί ένας υποκλινικός 1 ης ΥΠΘ με αυξημένα επίπεδα PTH  Ήπια υπερασβεστιαιμία: Ca 2+ ορού ≥ 11,5 mg/dl  Αποκατάσταση επιπέδων Ca 2+ ορού σε 2 εβδομάδες από τη διακοπή των φαρμάκων Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

36  Μείωση της επαναρρόφησης του NaCl στο άπω σωληνάριο αναστέλλοντας το συμμεταφορέα Na + -Cl - της αυλικής επιφάνειας  Μείωση της ημερήσιας απέκκρισης Ca 2+ στα ούρα: mg/24ωρο Plotkin et al, Kidney Int 1996; 50: Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

37 Δύο κύριοι μηχανισμοί υπερασβεστιαιμίας:  α) Αυξημένη επαναρρόφηση Νa + και H 2 O στο εγγύς σωληνάριο εξαιτίας μειωμένου ενδαγγειακού όγκου που οδηγεί σε αύξηση της παθητικής επαναρρόφησης Ca 2+ στο ίδιο τμήμα του ουροφόρου σωληναρίου  β) Αυξημένη επαναρρόφηση Ca 2+ στο τμήμα του άπω εσπειραμένου και του συνδετικού τμήματος του ουροφόρου σωληναρίου που δρουν οι θειαζίδες Nijenhuis et al, J Clin Invest 2005; 115: Costanzo, Am J Physiol 1985; 248: F527-F535 Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

38  Η χρόνια υπασβεστιουρική δράση των θειαζιδών μάλλον εξαρτάται από την ένδεια όγκου, η οποία αυξάνει την εγγύς επαναρρόφηση του Na + και του Ca 2+  Οι θειαζίδες προκαλούν επιπλέον: - υποκαλιαιμική μεταβολική αλκάλωση - αυξημένη απέκκριση μαγνησίου Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

39 Σημαντική κλινική σημασία:  Μείωση της συχνότητας των υποτροπών σχηματισμού λίθων σε ασθενείς με ιδιοπαθή υπερασβεστιουρία  Πιθανή μείωση της συχνότητας των καταγμάτων του ισχίου σε ηλικιωμένους ασθενείς στους οποίους η μακροχρόνια χορήγηση θειαζιδών διατηρεί ένα θετικό ισοζύγιο ασβεστίου Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

40  Μεγάλες δόσεις θεοφυλλίνης προκαλούν: υποκαλιαιμία, υπεργλυκαιμία, μεταβολική οξέωση, υποφωσφαταιμία και υπερασβεστιαιμία  Ο μηχανισμός πρόκλησης δεν είναι γνωστός, πιθανολογείται ότι εμπλέκεται μηχανισμός που υπόκειται σε β-αδρενεργική ρύθμιση  Η υπερασβεστιαιμία από θεοφυλλίνη είναι συνήθως αναστρέψιμη εφόσον τα επίπεδα του φαρμάκου στο αίμα επανέλθουν στο φυσιολογικό Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

41  Λήψη μεγάλων δόσεων ακετυλοσαλικυλικού οξέος μπορεί σπάνια να προκαλέσει υπερασβεστιαιμία  O μηχανισμός δεν είναι διευκρινισμένος Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

42  Η χορήγηση θεραπευτικών δόσεων αυξητικής ορμόνης (GH) επηρεάζει ήπια τα επίπεδα Ca 2+ ορού  Μηχανισμός πρόκλησης υπερασβεστιαιμίας από χορήγηση GH σε υγιή άτομα: - ήπια αύξηση της 1,25(ΟΗ) 2 D 3 στον ορό ανεξάρτητα από τα χαμηλά επίπεδα της κυκλοφορούσας PTH - διαμεσολάβηση του αυξητικού παράγοντα της ινσουλίνης 1 (IGF-I) Wright, Calcif Tissue Int 1997; 61: Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

43  Ασθενείς με ακρομεγαλία μπορεί να εμφανίσουν υπερασβεστιαιμία ή υπερασβεστιουρία, μέσω αύξησης της 1,25(ΟΗ) 2 D 3, εξαιτίας της περίσσειας της GH  Η θεωρία στηρίζεται στη σημαντική θετική συσχέτιση των επιπέδων της 1,25(ΟΗ) 2 D 3 στον ορό και της ημερήσιας νεφρικής αποβολής GH Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

44  Η υπερασβεστιαιμία σχετίζεται με την τοξικότητα από αλουμίνιο σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση  Εμφανίζεται όταν η PTH > 500 pg/ml ή επί θεραπείας με βιταμίνη D 3  Αίτια: - Η υψηλή περιεκτικότητα του διαλύματος ΑΜΚ σε αλουμίνιο (>30-40 μg/L) - Η χορήγηση σκευασμάτων που περιέχουν αλουμίνιο Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

45  Βαριές περιπτώσεις υπερασβεστιαιμίας έχουν παρατηρηθεί σε εργάτες βιομηχανιών στα πλαίσια δηλητηρίασης από μαγγάνιο  Ο μηχανισμός πρόκλησης δεν είναι διευκρινισμένος Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

46  Η χορήγηση του αντι-οιστρογόνου ταμοξιφένης σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού και οστικές μεταστάσεις μπορεί να οδηγήσει σε υπερασβεστιαιμία κατά την έναρξη κυρίως της θεραπείας Valentin-Opran, J Clin Invest 1985; 75: Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία


Κατέβασμα ppt "Ευαγγελία Ντουνούση, Λέκτορας Νεφρολογίας, Νεφρολογική Κλινική Πανεπιστημίου Ιωαννίνων."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google