Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Πολυανθεκτικά Μικρόβια 2014 Θεραπευτική Προσέγγιση Ελένη Γιαμαρέλλου 27 Σεπτεμβρίου 2014.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Πολυανθεκτικά Μικρόβια 2014 Θεραπευτική Προσέγγιση Ελένη Γιαμαρέλλου 27 Σεπτεμβρίου 2014."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Πολυανθεκτικά Μικρόβια 2014 Θεραπευτική Προσέγγιση Ελένη Γιαμαρέλλου 27 Σεπτεμβρίου 2014

2

3 Ένας Έλληνας Ασθενής με Λοίμωξη στη ΜΕΘ Ασθενής 70 ετών, με γνωστή ΧΑΠ, μεταφέρεται από Οίκο Ευγηρίας στο Νοσοκομείο με δύσπνοια λόγω πνευμονίας από εισρόφηση Αναφέρονται 3 ακόμη νοσηλείες το 2012 λόγω οξείας πυελονεφρίτιδας και πνευμονίας Αέρια εισόδου: PO 2 45, PCO 2 67 Μεταφορά στη ΜΕΘ, διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός Ακτινογραφία θώρακος επί κλίνης: πύκνωση αριστερού άνω και κάτω λοβού Έναρξη πιπερακιλλίνης/ταζομπακτάμης

4

5 Την 3 η ημέρα νοσηλείας, και ενώ η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται (Θ=39,5°C) στην καλλιέργεια βρογχικών εκκρίσεων: Klebsiella pneumoniae >10 5 cfu/ml. Αλλαγή θεραπείας σε Μεροπενέμη 1g x3 IV και Αμικασίνη 500mg x2 IV Την 4 η ημέρα νοσηλείας → Αντιβιόγραμμα με τις ακόλουθες ευαισθησίες: Μεροπενέμη 16μg/ml (A) Αμικασίνη >32μg/ml (A) Γενταμικίνη 4μg/ml (E) Κολιστίνη 8μg/ml (A) Τιγεκυκλίνη 4μg/ml (I) Φωσφομυκίνη 64μg/ml (E) Ένας Έλληνας Ασθενής με Λοίμωξη στη ΜΕΘ Τι πρέπει να χορηγηθεί στον ασθενή?

6 CID 2009:48:1 Enterococcus Staph aureus Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Enterobacter cloacae ESKAPEESKAPE Υψηλή θνητότητα που φτάνει το 75%

7 Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας Αποτελέσματα Αιμοκαλλιεργειών Παθολογικών Τμημάτων Ιούλιος-Δεκέμβριος 2013 ΑντιβιοτικόE. coli (No. 490) K. pneumoniae (No. 230) P. aeruginosa (No. 180) Enterobacter (No. 95) Amox/clav25%47%-97%97% Cefoxitin8%8%43%-80% Ceftazidine11%46%46%32%31% Imipenem * -34%37%12% Gentamicin12%17%17%33%0%0% Amikacin2%26% 3% Piperacillin/Tazo7%7%48%22%33% Ciprofloxacin31%47%-- Whonet 2013 *ισχύει και για μεροπενέμη και ντοριπενέμη

8 Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας Αποτελέσματα Αιμοκαλλιεργειών Χειρουργικών Τμημάτων Ιούλιος-Δεκέμβριος 2013 ΑντιβιοτικόE. coli (No. 53) K. pneumoniae (No. 66) P. aeruginosa (No. 30) Enterobacter (No. 22) Amox/clav23%72%-90% Cefoxitin8%70%-80% Ceftazidine13%64%33%46% Imipenem * -56%46%9% Gentamicin13%19%19%37%4% Amikacin0%40%27%9% Piperacillin/Tazo4%70%42%42%38% Ciprofloxacin40%70%-- Whonet 2013 *ισχύει και για μεροπενέμη και ντοριπενέμη

9 Είδος Αντιβιοτικού K. pneumoniae (Νο 212) P. aeruginosa (Νο 184) A.baumannii (Νο 158) Κεφταζιδίμη80%41%100% Μεροπενέμη70%56%96% Γενταμικίνη-35%94% Αμικασίνη43%44%89% Σιπροφλοξασίνη80%-99% Πιπερακιλλίνη/ Ταζομπακτάμη 84%23%100% Το Ελληνικό Χάος… Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας Αποτελέσματα Αιμοκαλλιεργειών από ΜΕΘ Ποσοστά Αντοχής Ιούλιος-Δεκέμβριος 2013 A. Vatopoulos 2013

10 Παράγοντες Κινδύνου για Αποικισμό με Στελέχη Klebsiella pneumoniae που παράγουν Καρμπαπενεμάσες  Προηγηθείσα χορήγηση (τελευταίο 6μηνο) ή παρούσα χρήση αντιβιοτικών: Καρμπαπενέμες Αναστολείς Φθοριοκινολόνες  Νοσηλεία σε νοσοκομείο (τελευταίο χρόνο)  Παραμονή στο νοσοκομείο >5 ημέρες  Προηγηθείσα ή παρούσα νοσηλεία σε ΜΕΘ  Παραμονή σε Κέντρο Αποκατάστασης  Νοσηλεία σε θάλαμο με γνωστό φορεία Clin Microbiol Infect 2012;18:439 JAC 26/8/2012

11 Υπάρχει Θεραπεία? Τα Διαθέσιμα Αντιβιοτικά για τα XDR Gram-αρνητικά βακτήρια

12  Είναι εξ ορισμού δραστική in vitro έναντι:  Εντεροβακτηριακών  Pseudomonas aeruginosa  Acinetobacter spp.  Δεν είναι δραστική in vitro έναντι:  Σταφυλοκόκκων  Στρεπτοκόκκων  Αναερόβιων  Εντεροκόκκων Περιλαμβάνονται MDR και XDR στελέχη

13 Martis N, et al. Journal of Infection 2014;69:1-12

14 Αποτελέσματα της Θεραπείας με Κολιστίνη σε Λοιμώξεις από XDR ή MDR στελέχη A.baumannii και P.aeruginosa  Μεταξύ : 10 αναδρομικές μη συγκριτικές μελέτες με 331 ασθενείς  Σε ΜΕΘ: >280 ασθενείς, πνευμονία: 202 (100 VAP)  Κλινική ανταπόκριση: 25%-71%  Μικροβιολογική εκρίζωση:33%-67%  Θνητότητα: 29%-62%  Νεφροτοξικότητα: 0%-37% Όμως… Σε 70%-100% Συγχορήγηση Ιμιπενέμης Ανασκόπηση της Κλινικής Εμπειρίας

15 Τα Μειονεκτήματα των Μελετών με Κολιστίνη 1. Αναδρομικές μη συγκριτικές μελέτες 2. Ανομοιογένεια λοιμώξεων 3. Ποικίλη δοσολογία 4. Άγνωστες οι ακριβείς ευαισθησίες (MIC) 5. Χωρίς παρακολούθηση για την ανάπτυξη αντοχής κατά τη θεραπεία 6. Συγχορήγηση άλλων αντιβιοτικών (κυρίως ιμιπενέμη) χωρίς να διευκρινίζονται οι ευαισθησίες στα «άλλα αντιβιοτικά»

16 Γιατί τόσο Υψηλό Ποσοστό? Κλινική Αποτυχία με την Κολιστίνη: 47,2%

17 Inferior Clinical Efficacy of Colistin Why? Suboptimal dosing regimen of the drug ?  Multivariate analysis of survival data showed that a lower total daily dosage of intravenous colistin was associated with increased mortality (Falagas ME, et al. Int J Antimicrob Agents 2010; 35:194 – 199). Delay in attaining an efficacious drug concentration ?  Necessity to give a loading dose (Plachouras D, et al. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53:3430 –3436) Optimal dosing regimen ?  Once daily, twice daily or three times daily?

18 3 εκ. x3 IV Η Κολιστίνη (Πολυμυξίνη Ε) Σε φιαλίδια που περιέχουν 1εκ. iu Η Δοσολογία: συνήθως σήμερα συνταγογραφείται 1mg Colistimethate Sodium (CMS)= iu 1mg colistin base activity= iu

19 Μια Ελληνική Μελέτη Plachouras D, et al. AAC 2009;53:3430  Μετά από χορήγηση 3εκ. IU: ο χρόνος ημισείας ζωής ευρέθη 14,4 ώρες έναντι 2,5 ωρών.  Τα επίπεδα στο αίμα μετά την α’ δόση (3εκ IU) πολύ χαμηλά (≤0,6μg/ml) γεγονός που οδηγεί σε θεραπευτική αποτυχία και ανάπτυξη αντοχής, αφού τα όρια ευαισθησίας είναι 2μg/ml.

20 Είναι Δυνατόν να Αυξηθεί η Δραστικότητα της Κολιστίνης με Βελτίωση In Vivo των PK/PDs?

21 ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΚΟΛΙΣΤΙΝΗΣ ΔΟΣΗ ΦΟΡΤΙΣΗΣ (MU) Σε όλους τους ασθενείς ( ανεξαρτήτως νεφρικής λειτουργίας ) Σωματικό Βάρος/7.5 ~ MU (Μέγιστη επιτρεπόμενη δοσολογία: 10 MU) S.O.S : Επόμενη δόση στις 24 ώρες ΔΟΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ (MU) Ασθενείς χωρίς νεφρική υποκατάσταση (CrCL /10)+ 2 χορηγούμενη σε 2-3 δόσεις Garonzik et al, AAC 2011(modified) a Μικρότερη τιμή α π ό ιδανικό ή π ραγματικό βάρος σε kg

22 ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ (HD)  Τόσο CMS, όσο colistin καθαίρονται με την αιμοκάθαρση Δόση για επίτευξη επιπέδων colistin ~ 2 mg/L Δόση φόρτισης και μετά από 24 ώρες (Σωματικό Βάρος/7.5) ~ 9-10 MU Ημέρα που δεν υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση 1 MU q12h Ημέρα συνεδρίας+50% ημερήσιας δόσης, εάν χορηγηθεί προς το τέλος συνεδρίας +30% ημερήσιας δόσης, εάν χορηγηθεί μετά το τέλος συνεδρίας Garonzik et al, AAC 2011 & ECCMID 2013

23 Δοσολογία CVVHDF Garonzik et al, AAC 2011 & ECCMID 2013 Δόση για επίτευξη επιπέδων colistin ~ 2 mg/L Δόση φόρτισης (Σωματικό Βάρος/7.5) ~ 9-10 MU και μετά από 24 ώρες Συνεχή φλεβοφλεβική αιμοδιαδιήθηση (CVVHDF) 5 MU q12h (Χορήγηση 12 ΜU ημερησίως?)

24 Συμπερασματικά Χορήγηση δόσης φόρτισης MU σε όλους τους ασθενείς ανεξαρτήτως νεφρικής λειτουργίας Δόση συντήρησης μετά α π ό 24 ώρες α π ό δόση φόρτισης Δόση συντήρησης : 4.5 MU q12h σε CrCL >70 ml/min Ασθενείς με νεφρική ανε π άρκεια : (CrCL/10)+2 χορηγούμενη σε 2-3 δόσεις Σε ασθενείς με αιμοκάθαρση : 1 MU q12h και συμ π ληρωματική δόση (0,5 Μ U) την ημέρα συνεδρίας Σε ασθενείς σε CVVHDF χορήγηση MU q12h

25 Η Αποτελεσματικότητα της Εισπνεόμενης Κολιστίνης στην VAP

26 Karaiskos I, et al. IJAA 2013;41: Η Παγκόσμια Εμπειρία από την Ενδοκοιλιακή και Ενδοραχιαία Χορήγηση της Κολιμυκίνης σε Μηνιγγίτιδα από Πολυανθεκτικό Acinetobacter  83 περιστατικά σε 81 ασθενείς (71 σε ενήλικες και 10 σε παιδιά)  Η μέση δόση τοπικής χορήγησης κολιστίνης ήταν IU (εύρος: IU IU στον ενήλικο πληθυσμό)  Ο μέσος χρόνος χορήγησης ΙVT/ITH colistin ήταν 18.5 ημέρες  Ο μέσος χρόνος αποστείρωσης του ΕΝΥ ήταν 4 ημέρες  Κλινική επιτυχία σε ποσοστό 89%  Ανεπιθύμητες ενέργειες παρατηρήθηκαν σε ποσοστό 11% (κυρίως χημική μηνιγγίτιδα/κοιλιΐτιδα)

27 Κολιστίνη: Η Κλινική Εμπειρία

28 Με ποιο Αντιβιοτικό να γίνει Συνδυασμός? Εφόσον πρόκειται για Pseudomonas aeruginosa ή Acinetobacter baumannii φαίνεται ότι η μονοθεραπεία επαρκεί Εφόσον πρόκειται για Klebsiella pneumoniae που παράγει καρμπαπενεμάσες τότε είναι απαραίτητος ο συνδυασμός

29 In vitro activity of drug combinations against KPC-Kp Carbapenem combinationsOther combinations Bratu 2005, Pankey 2011, Pournaras 2011, Souli 2011, Wiskirchen 2011, Le J 2011 Jernigan 2012, Samonis 2012, Lee J 2013, Hong 2013, N=16 N=9 N=58* N=12 N=268 N=4 * Προϋπόθεση η ευαισθησία στην κολιστίνη

30 Είναι δυνατό να Θεραπευτεί με Καρμπαπενέμες Λοίμωξη από Klebsiella pneumoniae που παράγει Καρμπαπενεμάσες? Συνδυασμός της Κολιστίνης με Καρμπαπενέμες!

31 Κλινικές Μελέτες Λοιμώξεων από Klebsiella pneumoniae που παράγουν Καρμπαπενεμάσες  34 μελέτες  298 ασθενείς  161 με λοίμωξη από στελέχη KPC(+)  140 με λοίμωξη από στελέχη MBL(+)  244 βακτηριαιμίες  32 VAP Tzouvelekis LS, et al. Clin Microbiol Rev 2012;25:682

32 Αποτέλεσμα Θεραπείας σε 294 Λοιμώξεις* από Klebsiella pneumoniae που παράγουν Καρμπαπενεμάση Θεραπευτικό Σχήμα A: συνδυασμός 2 δραστικών in vitro αντιβιοτικών εκ των οποίων το ένα είναι καρμπαπενέμη με MIC ≤4μg/ml: 8.3%** B: συνδυασμός 2 δραστικών in vitro αντιβιοτικών χωρίς καρμπαπενέμη: 29% C: μονοθεραπεία με αμινογλυκοσίδη: 24% D: μονοθεραπεία με καρμπαπενέμη (MIC ≤4μg/ml): 25% E: μονοθεραπεία με τιγεκυκλίνη: 35.7% F: μονοθεραπεία με κολιστίνη: 47.2% G: ακατάλληλη θεραπεία: 54% *70% βακτηριαιμίες, 20% VAP+HAP A vs B p=0.02 A vs E p=0.03 A vs F p< A vs G p< B vs G p=0.014 C vs G p=0.04 D vs G p=0.03 ** Ποσοστά Αποτυχίας Tzouvelekis LS, et al. Clin Microbiol Rev 2012;25:682 Αποτυχία (%)

33 Αποτέλεσμα Θεραπείας σε Λοιμώξεις από Klebsiella pneumoniae που παράγουν καρμπαπενεμάσες Modified from: Tzouvelekis L S et al. Clin. Microbiol. Rev. 2012;25: N=56 N=64N=29 Αποτυχία (%) > 1 δραστικό αντιβιοτικό 1 δραστικό αντιβιοτικό Κανένα δραστικό αντιβιοτικό

34 Επιβίωση σε ασθενείς με Βακτηριαιμία από Klebsiella pneumoniae που παράγουν καρμπαπενεμάσες > 1 δραστικό αντιβιοτικό (103 ασθ) 1 δραστικό αντιβιοτικό (72 ασθ) Daikos GL, et al. 2014;58:2322 Κανένα δραστικό αντιβιοτικό (12 ασθ) Επιβίωση

35 Αποτελέσματα επιβίωσης από 79 ασθενείς με Βακτηριαιμία από στελέχη Klebsiella pneumoniae με παραγωγή καρβαπενεμάσης In vitro δραστικό φάρμακο In vitro μη δραστικό φάρμακο Καρβαπενέμη MIC (μg/ml) Αριθμός ασθενών επιβίωση/θάνατος Θνητότητα % Αριθμός ασθενών επιβίωση/θάνατος Θνητότητα % ≤ 825/619.35/758.3 >820/ /233.3 Συνδυασμός καρβαπενέμης με: Daikos GL, et al. Antimicrob Agents Chemother 2014, 58(4):2322

36

37 Tumbarello M, et al. CID 2012;55:943

38 Θνητότητα ασθενών με βακτηριαιμία από Klebsiella pneumoniae που παράγουν καρμπαπενεμάσες σύμφωνα με το Θεραπευτικό Σχήμα Θεραπευτικό ΣχήμαΘανόντες/ΕπιζώντεςΘνητότητα Μονοθεραπεία25/2154.3% 2 αντιβιοτικά23/3341.1% 3 αντιβιοτικά4/1917.4% TIG + COL + MER2/1412.5% TIG + GENT + MER1/516.7% Tumbarello M et al. Clin Infect Dis. 2012;55:

39 P=0.002 Kaplan Meier Curves of Survival Propability of Patients with KPC BSIs According to Treatment

40 Οι Συνδυασμοι με άλλα Αντιβιοτικά Έναντι Στελεχών Klebsiella pneumoniae που παράγουν Καρβαπενεμάσες: Η Θέση των Καρμπαπενεμών 1. Για τα στελέχη Klebsiella pneumoniae VIM(+) ή KPC(+) με MIC στις καρμπαπενέμες ≤8μg/ml φαίνεται ότι είναι απαραίτητος ο συνδυασμός της μεροπενέμης σε μεγάλη δόση (2g x3 ή x4) και σε παρατεταμένη έγχυση 3 ωρών με άλλο δραστικό in vitro αντιβιοτικό, π.χ. γενταμικίνη ή τιγεκυκλίνη ή κολιστίνη. 2. Εφόσον η MIC στη μεροπενέμη είναι >8μg/ml η χορήγησή της είναι απαγορευτική. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να χορηγούνται δύο άλλα δραστικά in vitro αντιβιοτικά και όχι μονοθεραπεία. Συμπεράσματα

41 Αλγόριθμος της Θεραπείας Λοιμώξεων από Klebsiella pneumoniae* που παράγουν καρμπαπενεμάσες Ελάχιστη Ανασταλτική Πυκνότητα στην Μεροπενέμη** ≤8 μg/ml>8 μg/ml Ευαισθησία σε αμινογλυκοσίδη Καρμπαπενέμη + Αμινογλυκοσίδη Αντοχή σε αμινογλυκοσίδες Ευαισθησία σε κολιμυκίνη Καρμπαπενέμη + Κολιμυκίνη Αντοχή σε κολιμυκίνη Καρμπαπενέμη + Τιγεκυκλίνη ή άλλο δραστικό αντιβιοτικό Ευαισθησία σε αμινογλυκοσίδη Αντοχή σε αμινογλυκοσίδες Αμινογλυκοσίδη + Άλλο δραστικό αντιβιοτικό Ευαισθησία σε κολιμυκίνη Αντοχή σε κολιμυκίνη Κολιμυκίνη + Άλλο δραστικό αντιβιοτικό Συνδυασμός άλλων δραστικών αντιβιοτικών * και άλλα εντεροβακτηριακά ** ή Ντοριπενέμη ή Ιμιπενέμη Daikos GL, et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2012;10:

42 15% - 58% (0%!) 15% - 58% (0%!) Λιγότερο τοξικές από ότι είχαν θεωρηθεί στην παλαιή βιβλιογραφία Δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ πολυμυξίνης Β και Κολιστίνης Εντούτοις χρησιμοποιούνται διαφορετικοί ορισμοί νεφροτοξικότητας Πολυμυξίνες και Νεφροτοξικότητα

43 Κολιστίνη: Παράγοντες Κινδύνου για την Εκδήλωση Νεφροτοξικότητας  Σύγχρονη χορήγηση άλλων νεφροτοξικών φαρμάκων (αμινογλυκοσίδες, διουρητικά)  Υποαλβουμιναιμία  Τρόπος χορήγησης (ανά 24ωρο αντί ανά 8ωρο)  Διάρκεια θεραπείας Η Νεφροτοξικότητα μετά τη Διακοπή της Κολιστίνης είναι Αυτοπεριοριζόμενη! Rev Assoc Med Pract 2010;56:752-8

44 Η Χειρότερη Ανεπιθύμητη Ενέργεια Ο κύριος παράγοντας κινδύνου: Η διάρκεια της θεραπείας >15 ημέρες Plachouras D, Kontopidou F, Giamarellou H. CMI 2011;17:E9

45 Prevalence of use of polymyxins and/or tigecycline (percentage of hospitalised patients receiving any of these antibacterials), ECDC PPS Klebsiella pneumoniae: Colistin Resistance rate in Greece 25%-35%

46 Οι Αυστηρές Ενδείξεις-Οδηγίες Εμπειρικής Χορήγησης της Κολιστίνης  Σε νοσοκομειακή λοίμωξη (εντός ή εκτός ΜΕΘ) εφόσον συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου για XDR Gram-αρνητικά βακτήρια: ● Γνωστός αποικισμός με XDR βακτήρια ● Προηγηθείσα VAP ● Προηγηθείσα θεραπεία με καρβαπενέμες ● Επιλοίμωξη κατά τη χορήγηση μιας καρμπαπενέμης ● Προηγηθείσα νοσηλεία στη ΜΕΘ

47 …Μετά τα Αποτελέσματα των Καλλιεργειών «Απαιτείται Αποκλιμάκωση» σε άλλο παλαιότερο αντιβιοτικό εφόσον επιτρέπεται από το αντιβιόγραμμα Για να Διασωθεί η Κολιστίνη…

48 Τι σημαίνει Αποκλιμάκωση?  Η Εφαρμογή Αποκλιμάκωσης μετά τη λήψη του αποτελέσματος των Καλλιεργειών αφορά σε: i. Χορήγηση αντιβιοτικών στενότερου φάσματος ii. Μείωση του αριθμού των χορηγούμενων αντιβιοτικών iii. Έγκαιρη διακοπή των αντιβιοτικών Morel et al. Crit Care 2010;14:R225

49 Εφαρμογή Αποκλιμάκωσης σε 143 Ασθενείς με VAP De-escalationNo de-escalation Αριθμός ασθενών (143) 5887 Θνητότητα 28 ημερών 12 %43.5%p<0.05 Παραμονή στη ΜΕΘ (ημέρες) 17.2 ± ± 6.3p<0.05 Giantsou E. et al Intensive Care Med 2007;33:1533 No influence in relapse rates

50 Ελένη Γιαμαρέλλου 27 Σεπτεμβρίου 2014

51 Ευρέως φάσματος δραστικότητα in vitro: Αερόβια Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Acinetobacter spp Staphylococcus spp Enterococcus spp Streptococcus pneumoniae Αναερόβια Bacteroides fragilis Επιπλέον Δραστική in vitro έναντι πολυανθεκτικών βακτηρίων: ESBL (+) E. coli και Klebsiella spp Acinetobacter ανθεκτικά στις Καρμπαπενέμες Klebsiella pneumoniae που παράγει Καρμπαπενεμάσες MRSA: Ανθεκτικοί στη Μεθικιλλίνη Χρ. Σταφυλόκοκκοι VRE: Ανθεκτικοί στη Βανκομυκίνη Εντερόκοκκοι Tygacil ΠΧΠ, H. Giamarellou et al. AAC, 2006

52 In vitro Δραστικότητα της Τιγεκυκλίνης Έναντι Ελληνικών Πολυανθεκτικών Στελεχών Klebsiella pneumoniae Percent Resistant (No. 684) Tigecycline7% Amikacin41% Aztreonam72% Ceftazidime72% Imipenem61% Ciprofloxacin69% Colistin13% Papaparaskevas J, et al. Diagn Microbiol Infect 2010

53 Δραστική in vitro έναντι πολυανθεκτικών Acinetobacter και Klebsiella pneumoniae ανθεκτικής και στην γ’ γενεά των κεφαλοσπορινών και στις καρβαπενέμες Δεν είναι δραστική στην Pseudomonas aeruginosa και στα στελέχη Proteus-Providencia spp.

54 Η Τιγεκυκλίνη Έχει Εγκριθεί: Γιατί όχι σε Λοιμώξεις από Πολυανθεκτικά Βακτήρια?

55 Πολυκεντρική, μη Παρεμβατική Μελέτη Παρατήρησης (1/9/2006 έως 30/3/2010)

56 Τιγεκυκλίνη: Αποτελέσματα Θεραπείας επί 1025 Ασθενών από 137 Γερμανικά Κέντρα Επιτυχές Θεραπευτικό Αποτέλεσμα Περιτονίτιδα75,4% Μαλακά μόρια82,2% Άλλες λοιμώξεις71,4% Μεικτές λοιμώξεις66,7% Χειρουργική παρέμβση74,8% APACHE II ≥1572,3% Σύνολο επιτυχίας74,2% Chemotherapy 2012; 58: 282

57 Τιγεκυκλίνη: Tygacil Ανεπιθύμητες Ενέργειες 1415 ασθενείς έλαβαν Τιγεκυκλίνη στη Φάση 3 20% αυτοπεριοριζόμενη ναυτία 14% αυτοπεριοριζόμενοι έμετοι 5% διακοπή θεραπείας λόγω παρενεργειών -Μείωση με τη λήψη τροφής -Υποχώρηση συνήθως μετά την 3 η ημέρα θεραπείας ΠΧΠ Tygacil

58 Τιγεκυκλίνη: Αλληλεπιδράσεις και Ειδικοί Πληθυσμοί  Δεν αλληλεπιδρά με το κυτόχρωμα P450.  Πιθανή παράταση του INR σε συγχορήγηση με per os αντιπηκτικά  Δεν απαιτείται αναπροσαρμογή δοσολογίας σε νεφρική ανεπάρκεια, αιμοκάθαρση, αιμοδιήθηση  Προσοχή σε ασθενείς με ηπατική νόσο σταδίου Child Pugh III. Μειωμένη δοσολογία αν είναι αναγκαία η χορήγηση.  Προσοχή στη μείωση των αιμοπεταλίων  Προσοχή στην πιθανή πτώση των τιμών του Ινωδογόνου! 1. Tygacil ΠΧΠ, 2. Pieringer et al(2010). Annals of hematology, 89(10), 1063–4.

59 Αποτελεσματικότητα της Τιγεκυκλίνης σε 77 Σοβαρές Λοιμώξεις από Klebsiella pneumoniae που παράγουν Καρμπαπενεμάσες* Αποτυχία Τιγεκυκλίνη μονοθεραπεία(24)45.8% Τιγεκυκλίνη + Κολιστίνη(33)15% Τιγεκυκλίνη + Αμινογλυκοσίδη(14)0% Τιγεκυκλίνη + Καρβαπενέμη(6)33% * Δεδομένα από 35 κλινικές μελέτες Tzouvelekis LS, et al. Clin Microbiol Rev 2012;25:682

60 …σε Λοιμώξεις από Klebsiella pneumoniae που παράγουν Καρβαπενεμάσες

61 Προσοχή  Xαμηλά επίπεδα της τιγεκυκλίνης στον ορό μετά το θεραπευτικό σχήμα ρουτίνας: 50mg/12ωρο (μετά από φόρτιση 100mg)  Έχουν περιγραφεί κατά την θεραπεία βακτηριαιμίας από Acinetobacter επιλοιμώξεις με Acinetobacter baumannii ανθεκτικό στην τιγεκυκλίνη  Προτείνεται υψηλότερη δοσολογία: φόρτιση 200mg και 150mg/12ωρο (ή 200mg/12ωρο!) εφόσον η MIC ≥ 0,5μg/ml  Προσοχή στη μείωση του Ινωδογόνου

62 The 1 st Revival of an Old Antibiotic after Colistin! No Clinical Experience in Multi-Drug Resistant Pathogens!

63 Endimiani A, et al. AAC 2010;54:526-9 Falagas ME, et al. IJAA 2010;35:240 In Vitro Activity of Fosfomycin Against blaKPC-Containing Klebsiella pneumoniae Isolates, Including Strains non-Susceptible to Tigecycline and/or Colistin * CLSI: Sensitive ≤64μg/ml EUCAST: Sensitive ≤32μg/ml

64 1. Never Antagonism 2. Synergy with Carbapenems in 30% to 78% of KPC(+) K. pneumoniae 3. ~35% synergistic results with colistin and tigecycline 4. Unpredictable results with aminoglycosides, cephalosporins and ciprofloxacin Souli M, et al. AAC 2011;55:2395 Kastoris AC, et al. Eur J Clin Pharmacol 2010;66:359 Samonis B, et al. EJCMID 25 June 2011 Monden K, et al. J Infect Chemother 2002;8:218 Conclusions out of four studies

65 Φωσφομυκίνη: Η Ελληνική Εμπειρία σε Νοσηλευόμενους Ασθενείς στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας με PDR ή XDR Παθογόνα  52 ασθενείς: βακτηριαιμία 50%, VAP 32%, CIAI 24%, UTI 4%  40% σε σηπτικό shock και 60% σε σήψη [μέσο APACHE II (SD) 19.8 (7.6)]  24g φωσφομυκίνης ημερησίως πάντα σε συνδυασμό με κολιμυκίνη (72%), τιγεκυκλίνη (40%), καρμπαπενέμη (24%), αμινογλυκοσίδη (32%)  30 ασθενείς με PDR ή XDR K. pneumoniae  Τη 14 η ημέρα: Επιτυχία→ 54.2% Κλινική αποτυχία → 33.3% Απροσδιόριστο αποτέλεσμα → 6.3% Εκρίζωση του παθογόνου → 56% Ανάπτυξη αντοχής → 6.3% Θνητότητα την 28 η ημέρα → 37.5% H. Giamarellou and the Hellenic Study Group of “Infections in ICU” Pontikis K, et al. IJAA 2014;43:52-59

66

67 Double-Carbapenem Therapy for Carbapenemase- Producing Klebsiella pneumoniae: A Revolutionary Approach The Rational of the Idea  Ertapenem is the least active carbapenem against KPCs because the enzyme has the highest affinity for ertapenem possibly serving as a suicide inhibitor permitting higher levels of doripenem to be present in the vicinity of pathogen. Bulik CC, Nikolaou DP. AAC 2011;55:3002

68  DC therapy: Ertapenem 1 g, 1 h infusion every 24 h, followed 1 h later by 2 g meropenem every 8 h in 3-hour infusion  Type of Infection: Bacteremia (5/14) and UTI (9/14)  Apparent clinical and microbiologic success on the DC regimen was observed in all pts by day 14, while on follow-up on Day 28 two clinical and two microbiological recurrences in patients with stool colonization and UTIs were observed Karaiskos et al. ICAAC 2013 K-186 Giamarellou H et al. AAC; 2013: 57: 2388

69 Την Εποχή του Τέλους των Αντιβιοτικών:  Στοχευμένη αντιμικροβιακή θεραπεία (= Καλλιέργειες!)  Γνώση των ποσοστών αντοχής σε κάθε νοσοκομείο και ΜΕΘ  Γνώση των παραγόντων κινδύνου για πολυανθεκτικά παθογόνα  Εφαρμογή σωστών PK/PDs  Εφαρμογή ΑΠΟΚΛΙΜΑΚΩΣΗΣ  Κατάλληλη διάρκεια θεραπείας (Βραχείες θεραπείες + Υψηλή δοσολογία)  Εφαρμογή Στρατηγικής Ορθολογικής Συνταγογραφίας των Αντιβιοτικών (Antibiotic Stewardship)  Έλεγχος Λοιμώξεων (Infection Control) Ποιες είναι οι Κατάλληλες και Απαραίτητες Δράσεις ώστε να Μειωθεί η Αντοχή και να Εξασφαλιστεί η Μέγιστη Δραστικότητα των Αντιβιοτικών?

70 A strategy in which the infectious diseases specialist provides regular advice without any specific request from the attending intensive care physician is possible, considering that more than half of patients suffering critical illness receive at least one antibiotic during their stay in the ICU. ICU Management 2010, Volume 10, Issue 3

71 “Μικροβιακή Αντοχή: Καμία Δράση Σήμερα, Καμία Θεραπεία Αύριο” 7 Απριλίου2011 Παγκόσμια Ημέρα Υγείας Δράση= Έλεγχος Λοιμώξεων και Πολιτική Χρήσης Αντιβιοτικών


Κατέβασμα ppt "Πολυανθεκτικά Μικρόβια 2014 Θεραπευτική Προσέγγιση Ελένη Γιαμαρέλλου 27 Σεπτεμβρίου 2014."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google