Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Χαράλαμπος Μ. Μουτσόπουλος Μέτσοβο, Ιανουάριος 2012 Παθολογική Φυσιολογία Ιατρική Σχολή Εθνικό Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Παθολογική Φυσιολογία.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Χαράλαμπος Μ. Μουτσόπουλος Μέτσοβο, Ιανουάριος 2012 Παθολογική Φυσιολογία Ιατρική Σχολή Εθνικό Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Παθολογική Φυσιολογία."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Χαράλαμπος Μ. Μουτσόπουλος Μέτσοβο, Ιανουάριος 2012 Παθολογική Φυσιολογία Ιατρική Σχολή Εθνικό Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Παθολογική Φυσιολογία Ιατρική Σχολή Εθνικό Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Νεφρίτιδα του Λύκου Νεότερα θεραπευτικά δεδομένα

2 Περίγραμμα Εισαγωγικά στοιχεία ΣΕΛ – Νεφρίτιδα του Λύκου – Ιστολογική ταξινόμηση Θεραπεία εφόδου Κλασσική Εναλλακτική Θεραπεία συντήρησης Επιλογές Θεραπευτικός αλγόριθμος

3 Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος Πρότυπο αυτοάνοσων συστηματικών νοσημάτων ήπια > βαριά οργανοειδική ή συστηματική εφιππεύοντα σύνδρομα 25-50% → νεφρική προσβολή Doria et al, Am J Med 2006 Survival ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ ΚΝΣ ΔΕΡΜΑ ΑΙΜΑ ΑΦΣ ΝΕΦΡΙΚΗΠΡΟΣΒΟΛΗ ΣΕΛ

4 Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος Νεφρικές εκδηλώσεις Εκδήλωση % ασθενών με νεφρική προσβολή Μικροσκοπική αιματουρία80 Πρωτεϊνουρία g80 Νεφρωσικό σύνδρομο30 Υπέρταση30 Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας20 Υπερκαλιαιμία15

5 Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος: Νεφρικές εκδηλώσεις Ιστική Βλάβη - Νεφρίτιδα του Λύκου Ταξινόμηση κατά WHO I.Φυσιολογικό σπείραμα4% II.Βλάβες στο μεσάγγειο17% III.Εστιακή υπερπλαστική24% IV.Διάχυτη υπερπλαστική38% V.Μεμβρανώδης15% VI.Προχωρημένη Σκληρυντική2% Sisó et al 2010

6 Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος: Νεφρικές εκδηλώσεις Ιστική Βλάβη - Νεφρίτιδα του Λύκου Ταξινόμηση κατά WHO I.Φυσιολογικό σπείραμα II.Βλάβες στο μεσάγγειο III.Εστιακή υπερπλαστική<50% των σπειραμάτων IV.Διάχυτη υπερπλαστική≥ 50% των σπειραμάτων V.Μεμβρανώδης VI.Προχωρημένη Σκληρυντική

7 Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος: Νεφρικές εκδηλώσεις Ιστική Βλάβη - Νεφρίτιδα του Λύκου Ταξινόμηση κατά WHO I.Φυσιολογικό σπείραμα II.Βλάβες στο μεσάγγειο III.Εστιακή υπερπλαστική IV.Διάχυτη υπερπλαστική V.Μεμβρανώδης VI.Προχωρημένη Σκληρυντική υποενδοθηλιακές εναποθέσεις EMIF

8 Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος: Νεφρικές εκδηλώσεις Ιστική Βλάβη - Νεφρίτιδα του Λύκου Ταξινόμηση κατά WHO I.Φυσιολογικό σπείραμα II.Βλάβες στο μεσάγγειο III.Εστιακή υπερπλαστική <50% των σπειραμάτων IV.Διάχυτη υπερπλαστική ≥ 50% των σπειραμάτων V.Μεμβρανώδης VI.Προχωρημένη Σκληρυντική υποενδοθηλιακέ ς εναποθέσεις Silver stain ΕMΕM υποεπιθηλιακές εναποθέσεις

9 Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος: Νεφρίτιδα Δυσμενείς Προγνωστικοί Παράγοντες νεαρή ηλικία ↑ κρεατινίνη ορού αιματοκρίτης (<26%) πρωτεϊνουρία >3g/24h μεμβρανοϋπερπλαστικές βλάβες υψηλός δείκτης χρονιότητας μηνοειδείς σχηματισμοί, σωληναριακή ατροφία, σπειραματοσκλήρυνση αποτυχία επίτευξης ύφεσης/ υποτροπές Austin et al. 1994; Ηuong et al. 1999; Korbet et al. 2000; Chen et al. 2008; Moroni et al. 1996

10 Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος: Νεφρίτιδα Θεραπεία ΣΤΟΧΟΙ  1.Ταχεία επίτευξη πλήρους νεφρικής ύφεσης 2.Αποφυγή υποτροπών 3.Αποφυγή τοξικότητας

11 Περίγραμμα Εισαγωγικά στοιχεία ΣΕΛ – Νεφρίτιδα του Λύκου – Ιστολογική ταξινόμηση Θεραπεία εφόδου Κλασσική Εναλλακτική Θεραπεία συντήρησης Επιλογές Θεραπευτικός αλγόριθμος

12 Νεφρίτιδα του Λύκου: Θεραπεία εφόδου Κλασσική θεραπεία (ΕΦ) ώσεις κυκλοφωσφαμίδης: 750mg/m2 (NIH) (ΕΦ) ώσεις κορτικοστεροειδών Therapy of lupus nephritis. Controlled trial of prednisone and cytotoxic drugs Austin et al N Engl J Med 1986 Combination Treatment with Pulse Cyclophosphamide plus Pulse Methylprednisolone Improves Long-Term Renal Outcome without Adding Toxicity in Patients with Lupus Nephritis Illei GG et al Ann Intern Med 2001

13 Νεφρίτιδα του Λύκου: Θεραπεία εφόδου Κυκλοφωσφαμίδη Ερωτήματα Ύφεση Υποτροπή Ύφεση μετά από υποτροπή Ioannidis JP et al, Kidney Int, 2000;57:258 Πότε ;; Προγνωστικοί παράγοντες

14 Νεφρίτιδα του Λύκου: Θεραπεία εφόδου Κυκλοφωσφαμίδη Διάμεσος χρόνος για ύφεση: 10 μήνες Αποτυχία ύφεσης μετά από 2 έτη θεραπείας: 22% καθυστέρηση έναρξης θεραπείας >3 μήνες πρωτεινουρία >1gr/24ωρο Διάμεσος χρόνος για υποτροπή: >6 χρόνια προσβολή ΚΝΣ χρόνος για ύφεση ιστολογική βλάβη IV κατά WHO) Διάμεσος χρόνος για ύφεση μετά από υποτροπή: 32 μήνες Ioannidis JP et al, Kidney Int, 2000;57:258

15 Νεφρίτιδα του Λύκου: Θεραπεία εφόδου Εναλλακτικές θεραπείες - Γιατί; Κυκλοφωσφαμίδη – Προβλήματα Αποτυχία ύφεσης (30%) Υποτροπή (20-40% σε 5 έτη) Ανεπιθύμητες ενέργειες: δοσοεξαρτώμενες, αθροιστικές τοξική δράση σε γονάδες καταστολή του μυελού των οστών αιμορραγική κυστίτιδα καρκίνος ουροδόχου κύστεως Ioannidis JPA et al. Kidney Int Katsifis GE et al. Rheumatology 2002 Ιoannidis JPA et al. J Rheumatol 2002

16 Νεφρίτιδα του Λύκου Εναλλακτική θεραπεία εφόδου από του στόματος Μυκοφαινολική μοφετίλη (mycophenolate mofetil - MMF) Πρόδρομο μόριο του μυκοφαινολικού οξέος Αναστρέψιμος αναστολέας της μονοφωσφορικής αφυδρογονάσης της ινοσίνης (IMPDH) σύνθεση των πουρινών (γουανίνη) Τ & Β λεμφοκύτταρα: αναστολή πολ/σμού

17 Νεφρίτιδα του Λύκου: Θεραπεία εφόδου MMF ή Κυκλοφωσφαμίδη Χαρακτηριστικά της μελέτης 140 ασθενείς: Υπερπλαστική νεφρίτιδα: 98 Μεμβρανώδη: 27 Μεικτή: 15 56%: άτομα της μαύρης φυλής Θεραπευτικά σχήματα (PO) MMF: 1 g/d → 1.5 g/d (week 2) → 3 g/d (ΕΦ) CYC g/m2 + (ΕΦ) Πρεδνιζόνη 1 mg/kg/d Αποτελέσματα Πλήρης ύφεση (p=0.005) Μερική ύφεση (p=0.51)  Σοβαρές λοιμώξεις  ΥΠΕΡΟΧΗ MMF Ginzler et al, NEJM 2005

18 Νεφρίτιδα του Λύκου: Θεραπεία εφόδου MMF ή Κυκλοφωσφαμίδη ASPREVA Μεγάλη μελέτη (ν=370) (PO) MMF 1.5g BID (ν=184) (ΕΦ) CYC 0.5–1 g/m2 (ν=180) Στους 6 μήνες Ανταπόκριση: παρόμοια αποτελέσματα Ανεπιθύμητες ενέργειες : παρόμοια αποτελέσματα Appel G for the ALMS Group, JASN 2009

19 Νεφρίτιδα του Λύκου: Θεραπεία εφόδου MMF ή Κυκλοφωσφαμίδη Συμπεράσματα MMF: αποτελεσματική θεραπεία εφόδου ιδίως στην εστιακή υπερπλαστική νεφρίτιδα Δεν υπερέχει της Κυκλοφωσφαμίδης Appel G for the ALMS Group, JASN 2009

20 Περίγραμμα Εισαγωγικά στοιχεία ΣΕΛ – Νεφρίτιδα του Λύκου – Ιστολογική ταξινόμηση Θεραπεία εφόδου Κλασσική Εναλλακτική Θεραπεία συντήρησης Επιλογές Θεραπευτικός αλγόριθμος

21 Νεφρίτιδα του Λύκου Θεραπεία Συντήρησης (ΕΦ) Κυκλοφωσφαμίδη ή (PO) Μυκοφαινολική μοφετίλη ή (PO) Aζαθειοπρίνη

22 Νεφρίτιδα του Λύκου Θεραπεία Συντήρησης Ασθενείς (n=59) Θεραπεία εφόδου (κλασσική) (ΕΦ) Κυκλοφωσφαμίδη gr/m2 επιφάνεια σώματος (ΕΦ) Κορτικοστεροειδή Θεραπεία συντήρησης (ΕΦ) Κυκλοφωσφαμίδη: gr για 3 μήνες (PO) AZA: mg /Kg/ημέρα (PO) MMF: mg /ημέρα Sequential Therapies for Proliferative Lupus Nephritis. G. Contreras et al., NEJM, March, 2004

23 Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία συντήρησης Επιβίωση Contreras et al., NEJM, March, 2004 AZA, MMF > Κυκλοφωσφαμίδη

24 Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία συντήρησης ΧΝΑ - Θάνατος Contreras et al., NEJM, March, 2004 Χρόνος χωρίς να σημειωθεί ΧΝΑ ή Θάνατος AZA, MMF > Κυκλοφωσφαμίδη (p=0.009 και p=0.05 αντίστοιχα)

25 Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία συντήρησης Υποτροπές Contreras et al., NEJM, March, 2004 Χρόνος χωρίς υποτροπές MMF > Κυκλοφωσφαμίδη (p=0.02)

26 Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία συντήρησης Ανεπιθύμητες ενέργειες Contreras et al., NEJM, March, 2004 Μέρες νοσηλείας/ασθενή-χρόνο Κυκλοφωσφαμίδη: 10 AZA ή MMF: 1 Αμηνόρροια Κυκλοφωσφαμίδη > MMF, AZA Λοιμώξεις και μείζονες λοιμώξεις (πνευμόνια, σήψαιμία, μηνιγγίτιδα) Κυκλοφωσφαμίδη > MMF, AZA Ναυτία, εμετοί Κυκλοφωσφαμίδη > MMF, AZA Λευκοπενία παρόμοια αποτελέσματα

27 Νεφρίτιδα του Λύκου Θεραπεία Συντήρησης Mycophenolate mofetil as maintenance therapy for proliferative lupus nephritis: a long-term observational prospective study. Arthritis Res Ther. 2010; 12(6): R208 Θεραπεία εφόδου προοπτική ομάδα (n=33) ιστορική ομάδα ελέγχου (n=46) 5-7 μηνιαίες ώσεις iv CYC g/m 2 iv ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης 6 μηνιαίες ώσεις iv CYC g/m 2 Θεραπεία συντήρησης MMF 2 g/d iv ώσεις CYC g/m 2 6 διμηνιαίες, 4 τριμηνιαίες, 3 τετραμηνιαίες, 2 εξαμηνιαίες

28 Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία Συντήρησης Μυκοφαινολική μοφετίλη - Αποτελέσματα Arthritis Res Ther. 2010; 12(6): R208 CYC-MMF no. % pts CYC no. % pts ▫Ύφεση 7370 ▫ Πλήρης νεφρική ύφεση 5837 ▫ Υποτροπή ▫ Πλήρης ύφεση νόσου 5130 P=0.022 P=0.011 P=0.188

29 Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία Συντήρησης Μυκοφαινολική μοφετίλη - Αποτελέσματα Arthritis Res Ther. 2010; 12(6): R208 P=0.002 P=0.165 CYC-MMF no. % pts CYC no. % pts (2 ασθ) 6 15 ▫ Υπερχοληστερολαιμία 12 - ▫ Γαστρεντερικές διαταραχές ▫ Λοιμώξεις ▫ Αμηνόρροια ▫ Μυελοτοξικότητα ▫ Αιμορραγική κυστίτιδα

30 Περίγραμμα Εισαγωγικά στοιχεία ΣΕΛ – Νεφρίτιδα του Λύκου – Ιστολογική ταξινόμηση Θεραπεία εφόδου Κλασσική Εναλλακτική Θεραπεία συντήρησης Επιλογές Θεραπευτικός αλγόριθμος

31 Νεφρίτιδα του Λύκου Θεραπεία Συντήρησης (ΕΦ) Κυκλοφωσφαμίδη ή (PO) Μυκοφαινολική μοφετίλη ή (PO) Aζαθειοπρίνη

32 Νεφρίτιδα του Λύκου Θεραπεία Συντήρησης Azathioprine versus mycophenolate mofetil for long-term immunosuppression in lupus nephritis: results from the MAINTAIN Nephritis Trial. Houssiau et al., Ann Rheum Dis 2010;69:2083 (ΕΦ) CYC 6 ώσεις 500 mg/15ήμερο (N=105) πολλά άτομα Καυκάσιας φυλής MMF 2g/d (N=53) AZA 2mg/kg/d (N=52) Θεραπεία Εφόδου 3 μήνες Θεραπεία Συντήρησης 3 χρόνια

33 Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία Συντήρησης Αζαθειοπρίνη - Μυκοφαινολική μοφετίλη MAINTAIN Nephritis Trial, Ann Rheum Dis2010;69:2083 AZA vs MMF  παρόμοια ανταπόκριση ομάδα της AZA:  κυτταροπενία (12 vs 2, p=0.033)

34 Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία Συντήρησης Μυκοφαινολική μοφετίλη - Αζαθειοπρίνη Mycophenolate versus azathioprine as maintenance therapy for lupus nephritis. Dooley et al., NEJM, Nov 2011 Ασθενείς (n=227) (πολλά άτομα μαύρης φυλής) 36-μήνες, τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή μελέτη MMF (ΠΟ, 2 g/day) AZA (ΠΟ, 2 mg/Kg/day) Στους ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια ανταπόκρισης μετά από 6μηνη θεραπεία εφόδου

35 Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία Συντήρησης Μυκοφαινολική μοφετίλη - Αζαθειοπρίνη Dooley et al., NEJM, Nov 2011 Αποτυχία θεραπείας MMF: 16.4% (19/116) AZA: 32.4% (36/111) Αλλαγή θεραπείας λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών AZA (39.6%) > MMF (25.2%) (p = 0.02)

36 Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία Συντήρησης Μυκοφαινολική μοφετίλη - Αζαθειοπρίνη Οι μελέτες παρουσιάζουν αντικρουόμενα αποτελέσματα πιθανώς λόγω Διαφορετικού σχεδιασμού Διαφορών στα φυλετικά χαρακτηριστικά Αφροαμερικάνικη φυλή Καυκάσια φυλή Συμπεράσματα AZA Vs MMF Οικονομικότερη Πιο ασφαλής στην εγκυμοσύνη

37 Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία Συντήρησης Μυκοφαινολική μοφετίλη (MMF) Για πόσο χρονικό διάστημα;;

38 Νεφρίτιδα του Λύκου Θεραπεία Συντήρησης Long-term Follow up after tapering Mycophenolate Mofetil during maintenance treatment for proliferative lupus nephritis. J Rheumatol. 2011; 38(7): ασθενείς με υπερπλαστική νεφρίτιδα του Λύκου Παρακολούθηση για 3 έτη MMF ως θεραπεία συντήρησης 18 ασθενείς: 2 gr/d  gr/d 26 ασθενείς: Χωρίς μείωση (2-3 gr/d)

39 Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία Συντήρησης Μυκοφαινολική μοφετίλη (MMF) Μακροχρόνια παρακολούθηση μετά από μείωση του MMF Time from dose reduction to relapse Μείωση  18 μήνες μετά την ύφεση Μείωση >18 μήνες μετά την ύφεση Survival probability HRP Καμία μείωση1.00- ≤18 μήνες >18 μήνες J Rheumatol. 2011; 38(7):1304

40 Νεφρίτιδα του Λύκου - Θεραπεία Συντήρησης Μυκοφαινολική μοφετίλη (MMF) J Rheumatol. 2011; 38(7):1304 Συμπεράσματα Η μείωση της δόσης του MMF κατά τη διάρκεια της θεραπείας συντήρησης της υπερπλαστικής νεφρίτιδας του λύκου μπορεί να είναι ασφαλής Μετά τα 3 έτη θεραπείας…

41 Περίγραμμα Εισαγωγικά στοιχεία ΣΕΛ – Νεφρίτιδα του Λύκου – Ιστολογική ταξινόμηση Θεραπεία εφόδου Κλασσική Εναλλακτική Θεραπεία συντήρησης Επιλογές Θεραπευτικός αλγόριθμος

42 Μεμβρανώδης Όχι ύφεση ή Υποτροπή Υπερπλαστική Σοβαρή Ήπιας-Ενδιάμεσης βαρύτητας Ύφεση Συντήρηση MMF Ύφεση Όχι Ινιδοειδής νέκρωση Μηνοειδείς σχηματισμοί Διάμεση ίνωση Σωληναριακή ατροφία Συντήρηση MMF Βιοψία νεφρού Ευρήματα ενδεικτικά νεφρικής προσβολής Θερ. εφόδου MMF Θερ. εφόδου iv CYC+ iv MP πχ Νεφρίτιδα του Λύκου Θεραπευτικός Αλγόριθμος

43


Κατέβασμα ppt "Χαράλαμπος Μ. Μουτσόπουλος Μέτσοβο, Ιανουάριος 2012 Παθολογική Φυσιολογία Ιατρική Σχολή Εθνικό Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Παθολογική Φυσιολογία."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google