Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΜΕΜΑ στο Ασθενοφόρο και στα Τμήματα Επειγόντων Π. Αγουριδάκης Επικ. καθηγητής Επείγουσας Ιατρικής Πανεπιστημίου Κρήτης Διευθυντής ΤΕΠ και ΕΚΑΒ Κρήτης.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΜΕΜΑ στο Ασθενοφόρο και στα Τμήματα Επειγόντων Π. Αγουριδάκης Επικ. καθηγητής Επείγουσας Ιατρικής Πανεπιστημίου Κρήτης Διευθυντής ΤΕΠ και ΕΚΑΒ Κρήτης."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΜΕΜΑ στο Ασθενοφόρο και στα Τμήματα Επειγόντων Π. Αγουριδάκης Επικ. καθηγητής Επείγουσας Ιατρικής Πανεπιστημίου Κρήτης Διευθυντής ΤΕΠ και ΕΚΑΒ Κρήτης

2 Το θεμελειώδες τεστ για μια ιατρική παρέμβαση είναι αν αυτή βελτιώνει την έκβαση στους ασθενείς – στόχους Η ΕΤ διασωλήνωση απο διασώστες υιοθετήθηκε στις ΗΠΑ απο το 1975 για να βελτιώσει την έκβαση ασθενών με καρδιακή ανακοπή ή με βαρύ τραύμα Η 25 ετής εμπειρία της προνοσοκομειακής ΕΤ διασωλήνωσης δεν έχει πείσει για την ασφάλεια και την ωφέλεια της Wang HE, Yealy DM Ann Emerg Med 2006

3 Προνοσοκομειακή αντιμετώπιση Αεραγωγού The San Diego Rapid Sequence Intubation Trial 209 TBI (RSI) 627 TBI historical controls non intubated Higher mortality (O.R = 1.6) Davis DP et al J trauma 2003 vs 16 Μελέτες προνοσοκομιακής διασωλήνωσης απο διασώστες(1997 – 2005) Στις 12 επιδείνωση Στις 2 βελτίωση Στις 2 Καμμιά διαφορά

4 Στόχος της Μελέτης Η δυνητική ωφέλεια (αποφυγή διασωλήνωσης / θνητότητα ) της εφαρμογής CPAP σε ασθενείς με οξεία δύσπνοια στο σύστημα της επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας Η μελέτη έγινε στο Vancouver του Καναδά με την συνεργασία των ΤΕΠ 2 Νοσοκομείων και του τοπικού ΕMS Thompson J et al, Ann Emerg Med 2008

5 ΚΑΝΑΔΑΣ ΚΡΗΤΗ 90% ALS διασώστες (Ν=96) BLS – AED διασώστες (Ν= 176) με on line ιατρική επιτήρηση με on line ιατρική επιτήρηση +; βοήθεια απο ΚΙΜ πληθυσμός που καλύπτεται πληθυσμός που καλύπτεται κλήσεις / έτος = κλήσεις / έτος = % λόγω δύσπνοιας 8% λόγω δύσπνοιας

6 Υπόβαθρο της Μελέτης H μελέτη βασίστηκε στην αποδεδειγμένη ωφέλεια της εφαρμογής του CPAP σε ενδονοσοκομειακούς ασθενείς με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια (κυρίως ασθενείς με οξύ πνευμονικό οίδημα) Και Σε περιορισμένες μελέτες για την δυνατότητα χρήσης του CPAP σε προνοσοκομειακό επίπεδο

7 Συσκευή που χρησιμοποιήθηκε για την εφαρμογή CPAP Συσκευή Boussignac CPAP

8 Ενδοιασμοί στην εφαρμογή της Διαγνωστικοί προβληματισμοί Έλλειψη παρακλίνιας ιατρικής επίβλεψης Χρόνοι διακομιδής Πρόβλημα με τις εφεδρείες των ασθενοφόρων σε Οξυγόνο

9 Αναπνευστική Δυσπραγία Επίπεδο Επαφής Καρδιακή – αιμοδυναμική κατάσταση Επιμελητεία μεταφοράς Κριτήρια Εισόδου Στην μελέτη > 25 αναπνοές / λ Χρήση επικουρικών μυών Υποξία SpO2 <90% Σοβαρή δύσπνοια (γνώμη διασώστη) Φυσιολογικό Συνεργάσιμος αν ήταν στο σκέλος του CPAP Απουσία προκάρδιου άλγους το τελευταίο τρίωρο Σταθερός αιμοδυναμικά Διακομιδή σε νοσοκομείο που συμμετείχε στην μελέτη Επάρκεια Ο2 Για την μεταφορά Ηλικία > 16 ετών Κριτήρια αποκλεισμού Απο την μελέτη < 8 αναπνοές / λ Περίοδοι άπνοιας Αναπνευστικό arrest ή επικείμενο arrest (γνώμη διασώστη) Μειωμένο επίπεδο επαφής Απώλεια προστατευτικών αντανακλαστικών του αεραγωγού Ενδείξεις ισχαιμίας Υπόταση ή ενδείξεις υποάρδευσης ζωτικών οργάνων (γνώμη διασώστη) Διακομιδή σε άλλο νοσοκομείο Ανεπαρκής εφεδρείες Ο2 στο ασθενοφόρο Ηλικία < 16 ετών DNR

10 Τυχαιοποιήθηκαν 69 ασθενείς Συνήθης θεραπεία: 34 Συνήθης θεραπεία + 10cm H2O CPAP: 35 Ηλικία Φύλλο (% γυναίκες)41.257% SpO2 % Αναπνοές το λεπτό37.6 (6.1)38.2 (8) Σφύξεις / λεπτό121.2 (23.8)112.4 (25.2) Αρτηριακή πίεση mmHg157.3 (42.6)162.9 (37.9) Συνολικός προνοσοκομειακός χρόνος 43.8 (12.4)41.3 (12.8) Χρόνος στην σκηνή, λεπτά21.1(9.3)22.2 (7.4) Προνοσοκομειακή διάγνωση: καρδιακή ανεπ. / ΧΑΠ / ασθμα 3334 Βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών

11 Προνοσοκομειακή εντύπωση (διάγνωση) Διάγνωση ΤΕΠ% η μια τουλάχιστον Πρόσθετοι παράγοντες CPAPΚαρδιακή ανεπάρκεια 24Καρδιακή ανεπάρκεια 2335 (100%)13 (37%) ΧΑΠ7 13 Ασθμα5 5 Άγνωστης αιτίας 1πνευμονία Αλλη αιτία 4242 πνευμονία1Οξύ στεφανιαίο 7 ControlΚαρδιακή ανεπάρκεια 20Καρδιακή ανεπάρκεια 2333(97%)12(35%) ΧΑΠ10ΧΑΠ14 Ασθμα6 5 Άγνωστης αιτίας 1πνευμονία9 Οξύ στεφανιαίο 2 Αιτίες σοβαρής αναπνευστικής δυσπραγίας

12 Εξέλιξη των ασθενών Συνήθης θεραπεία: 34 Συνήθης θεραπεία + 10cm H2O CPAP: 35 Προνοσοκομειακή ΕΤΔ: 9 Διασωληνώθηκαν: 17 (50%) ΝΝΤ = 3 Εισαγωγή στην ΜΕΘ: 16 (47%) Απεβίωσαν: 12 (35%) Προνοσοκομειακή ΕΤΔ: 0 Διασωληνώθηκαν: 7 (20%) Εισαγωγή στην ΜΕΘ: 13 (37%) Απεβίωσαν: 5 (14.3%) Συνήθης Θεραπεία: Ο2 / φουροσεμίδη / νιτρώδη / μορφίνη / β 2 αγονιστές / αερισμός με ασκό.. Thompson J et al, Ann Emerg Med 2008

13 Μήνυμα για το σπίτι.... Η εφαρμογή του CPAP προνοσοκομειακά είναι εύκολη / ασφαλής και αποτελεσματική διαδικασία...

14 Μη επεμβατικός αερισμός στο Τμήμα των Επειγόντων Οξύ πνευμονικό παρόξυνση λοίμωξη Οίδημα ΧΑΠ κατ. αναπνευστικού Συχνότερη αιτία / ταχύτερη ανταπόκριση

15 Συνέβησαν σε 49 εφημερίες στο ΤΕΠ του ΠαΓΝΗ Προσεκομίσθησαν νεκροί Απεβίωσαν στο ΤΕΠ τραυματίες 3 Μη Τραυματίες 14 Τραυματίες 2 ‘’ Χειρουργικές’’ = 34 Κυρίως ανάταξη εξαρθρήματος και τοποθέτηση θωρακοσωλήνα Μη Τραυματίες 4 ‘’Επεμβατικές’’ πράξεις στο ΤΕΠ ‘’ Μη Χειρουργικές’’ = 152 Κυρίως αντιμετώπιση καρδιολογικών επειγόντων ΟΠΟ = 30

16 BiPAP*Β- CPAP* Vs Moritz F et al Ann Emerg Med 2007 Μη επεμβατικός αερισμός στο Οξύ Καρδιογενές Πνευμονκό Οίδημα Τυχαιοποιημένη πολυκεντρική Μελέτη

17 Κριτήρια εισόδου στην Μελέτη: Ηλικία > 18 έτη Κλινική εικόνα οξέος πνευμονικού οιδήματος Αναπνευστική συχνότητα > 30 αναπνοές / λεπτό SpO2 5 lt / λεπτό χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών (κλιμακα Patrick > 3) Κριτήρια αποκλεισμού: προνοσοκομειακή χρήση ΜΕΜΑ Θ > 39 ο / ένδειξη πνευμονίας / διαταραχή επιπέδου επαφής ΟΕΜ που χρήζει θρομβόλυσης ή αγγειογραφίας / ΧΝΑ Ενδειξη για άμεση ΕΤΔ καρδιακό ή αναπνευστικό arrest Αιμοδυναμική αστάθεια (ΣΑΠ < 90mmHg) SpO2 < 85% με FiO2 100% Κλινικά σημεία εξουθένωσης της αναπνοής Η χρήση φαρμακευτικής αγωγής περιελάμβανε: φουροσεμίδη 40mg* / νιτρώδη και μορφίνη 0.05 mg / kg

18 Συνθήκες έναρξης BiPAP Συνθήκες έναρξης CPAP Ροή Ο2 ώστε να επιτυγχάνεται CPAP 10 cm H2O PEEP 5 cm H2O Και πίεση υποστήριξης Ώστε Vt = 8 – 10 ml/kg Συνθήκες διακοπής Της υποστήριξης Αναπνευστική συχνότητα < 25 Και SpO2 > 90% με 6 lt Ο2 Συνθήκες διακοπής της υποστήριξης: Αναπνευστική συχνότητα < 25 και SpO2 >90% με FiO2 < 50%

19 Αναπνοές Σφύξεις SPaO2 ΣΑΠ Patric score Αέρια αίματος Μετρήσεις αξιολόγησης 1 ώρα μετάΩρα έναρξηςΤέλος περιόδου αερισμού

20 Ροή των ασθενών ανα στάδιο της μελέτης

21 ΕΔΤ διασωλήνωση Κύρια κριτήρια έκβασης: Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Θάνατος Μεταβολή ζωτικών σημείων SpO2, Patric score Δευτερέυοντα κριτήρια έκβασης: Ημέρες νοσοκομειακής νοσηλείας Θνητότητα στο νοσοκομείο Κριτήρια έκβασης ασθενών

22

23 Φαρμακευτική αγωγή που χρησιμοποιήθηκε

24 Βilevel PAP group Expiratory pressure = 4.9 ± 0.9 cm H2O Pressure support = 12 ± 3.2 cm H2O B - CPAP group 7.7 ± 2.1 cm H2O (26 ±3.6lt O2) vs Υποστηρικτικές πιέσεις

25 Αποτελέσματα....

26

27

28 Αποτελέσματα 1. Δεν Βρέθηκε διαφορά μεταξύ των 2 Ομάδων όσον αφορά τα κύρια κριτήρια έκβασης * (υπήρχε τάση αυξημένης πιθανότητας οξέος εμρφάγματος του μυοκαρδίου στο 1 ο 24ωρο στο σκέλος του BiPAP) Αποτελέσματα 2. Και στις 2 ομάδες οι ασθενείς με υπερκαπνία είχαν χειρότερη εξέλιξη απο τους νορμοκαπνικούς ασθενείς

29 Μηνυμα για το σπίτι και το ΤΕΠ Η εφαρμογή του Β-CPAP στο οξύ καρδιογενές πνευμονικό οίδημα είναι απλή / αποτελεσματική και φθηνή διαδικασία..

30 Γιατί δεν εφαρμόζεται στην καθημέρα πράξη στην χώρα μας;;

31 ΚΑΝΑΔΑΣ ΚΡΗΤΗ Χορήγηση Ο2 / αερισμός με ασκό μέσω απλής ή λαρυγγικκής μάσκας Δικαίωμα να διασωληνώνουν Να δίνουν φάρμακα Τοποθέτηση φλέβας / χορήγηση υγρών Να εφαρμόζουν Μηχανική αναπνοή Χορήγηση Ο2 και εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών επιτυχία στην διασωλήνωση Διασωλήνωση 96% (σε ασθενείς σε ανακοπή) επιτρέπεται μόνο σε ιατρούς 80% (σε ασθενείς σε μη ανακοπή) Γιατί όσον αφορά τους διασώστες χρειάζεται ALS Εκπαίδευση και θεσπισμένα δικαιώματα θεραπευτικών πράξεων

32 Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών Όγκος περιστατικών 490 / εφημερία (440 – 600) / / έτος Εισαγωγές 80 / εφημερία (16.7%) Προσωπικό / βάρδια Επιμελητές: 2 + Ειδικευόμενοι: 8 – 10 + Νοσηλευτές: Γραμματείς: 2 τραυματιοφορείς: 4 Βοηθητικό προσωπ: 2 Όσον αφορά τα ΤΕΠ φταίνε: το αδιαχώρητο των Ελληνικών ΤΕΠ Η μη εισέτι αναγνώριση της ειδικότητας της Επείγουσας Ιατρικής

33 Καλύτερα Φτωχοί...


Κατέβασμα ppt "ΜΕΜΑ στο Ασθενοφόρο και στα Τμήματα Επειγόντων Π. Αγουριδάκης Επικ. καθηγητής Επείγουσας Ιατρικής Πανεπιστημίου Κρήτης Διευθυντής ΤΕΠ και ΕΚΑΒ Κρήτης."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google