Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Τζιμούλα Κοτρώτσιου Ειδικευόμενη Ιατρ. Βιοπαθολογίας ΝΕΠΘ Μάρτιος 2013.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Τζιμούλα Κοτρώτσιου Ειδικευόμενη Ιατρ. Βιοπαθολογίας ΝΕΠΘ Μάρτιος 2013."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Τζιμούλα Κοτρώτσιου Ειδικευόμενη Ιατρ. Βιοπαθολογίας ΝΕΠΘ Μάρτιος 2013

2 Κατασκευή Αποκλειστικά ενδοκυττάρια ανάπτυξη

3  Είσδυση  Πολλαπλασιασμός  Έξοδος ιός: επιφανειακά μόρια  Προσκόλληση κύτταρο: υποδοχείςΙοί

4

5 Μετάδοση ιών Αναπνευστικά σταγονίδια Σίελος Τρόφιμα-νερό Χέρια - κοινόχρηστα αντικείμενα φτωχή υγιεινή + συγχρωτισμός Ιοί χωρίς περίβλημα - ανθεκτικοί σε αντίξοες συνθήκες

6 Ιοί και νόσος Νόσος πολλοί διαφορετικοί ιοί με κοινό ιστικό τροπισμό Παρόμοια συμπτώματα διαφορετικοί ιοί Ο ίδιος ιός διαφορετικά συμπτώματα σε διαφορετικά άτομα

7 Λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού Λοιμώξεις Ρινίτιδα Φαρυγγίτιδα Αμυγδαλίτιδα Λαρυγγίτιδα Τραχειίτιδα Παραρρινοκολπίτιδα Ωτίτιδα Συνήθως ιογενείς Κοινό κρυολόγημα Απώλεια εργατοωρών Βήχας, πονόλαιμος, ρινική συμφόρηση, καταρροή, κεφαλαλγία Ενίοτε: χαμηλός πυρετός, επιπεφυκίτιδα Κίνδυνος ζωής σπάνια

8 Οξεία βρογχίτιδα Οξεία βρογχιολίτιδα Πνευμονία Λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού Λοιμώξεις Δύσπνοια, υψηλός πυρετός, βήχας, αδυναμία, κακουχία Βρογχίτιδα: 4% των ενηλίκων ετησίως, κυρίως ιογενής Πνευμονία: δυνητικά θανατηφόρα σε ηλικιωμένους & ανοσοκατεσταλμένους Βρογχιολίτιδα: κυρίως παιδιά Ιογενείς Ιογενείς ήμικροβιακές Από τις κυριότερες αιτίες θανάτου μεταξύ των λοιμωδών νόσων

9 Βαρύτητα λοίμωξης Είδος του ιού Είδος του ιού Μέγεθος ιικού ενοφθαλμισμού (ιική δόση) Μέγεθος ιικού ενοφθαλμισμού (ιική δόση) Ανοσολογική κατάσταση Ανοσολογική κατάσταση Ηλικία, διατροφή, θρέψη Ηλικία, διατροφή, θρέψη Παράγοντες κινδύνου κάπνισμα χρόνια νοσήματα χρόνια νοσήματαανοσοανεπάρκειες ανατομικές ιδιαιτερότητες ανατομικές ιδιαιτερότητες

10 Π.Ο.Υ – Οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις Κύρια αιτία θανάτου σε παιδιά <5 ετών Διάγνωση - ταυτοποίηση δύσκολη ή αβέβαιη 2002: 3,9 εκατ. θάνατοι παγκοσμίως 2000: 1,9 εκατ. παιδιά (70% σε Αφρική και Β.Ασία )

11 Ρινοϊοί Picornaviridae AdenoviridaeMastadenovirusΑδενοϊοί CoronaviridaeCoronavirushCoV hBoVParvoviridaeBocavirus Κύριοι ιοί του αναπνευστικού Γρίπης Paramyxovirinae Pneumovirinae RespirovirusΠαραϊνφλουέντζας 1, 3 RubulavirusΠαραϊνφλουέντζας 2, 4 PneumovirusRSV MetapneumovirushMPV Βλεννοϊοί Myxoviridae Ορθοβλεννοϊοί Orthomyxoviridae Παραβλεννοϊοί Paramyxoviridae

12 Ιλαράς Αρχικό στάδιο: βήχας, καταρροή Επιπλοκή: γιγαντοκυτταρική πνευμονία ! CMV Ηπια μη ειδική συμπτωματολογία Ανοσοκατεσταλμένοι: πνευμονία Coxsackie Α ή Β Μη ειδική συμπτωματολογία Ποικίλη βαρύτητα ECHO Μη ειδική συμπτωματολογία Ποικίλη βαρύτητα, συνήθως ήπια HHV-1,2HHV-6,7 HHV-1,2 HHV-6,7 Επί εδάφους HIV Κυρίως παιδιά Μη ειδική συμπτωματολογία Ποικίλη βαρύτητα, συνήθως ήπια EB Ανώτερο (κυρίως) & κατώτερο αναπνευστικό Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση ; Αναπνευστικό, Β-λεμφοκύτταρα  δεξαμενές (1985) VZV Πνευμονίτιδα, πνευμονία

13 Ρινοϊοί Κοινό κρυολόγημα 113 ορότυποι Ανοσία βραχεία, ειδική οροτύπου IgA τοπικά IgG στον ορό ΟΧΙ ΕΛΥΤΡΟ-Ανθεκτικοί σε λιποδιαλύτες Ευαίσθητοι σε χαμηλό pH Κυβική συμμετρία, ssRNA (+) πολικότητας Picornaviridae Rhinovirus Άριστη ανάπτυξη σε 33 ο C

14 Ρινοϊοί Τα ασυμπτωματικά άτομα διασπείρουν 50% των προσβλεβλημένων αναπτύσσουν νόσο Τα παιδιά προσβάλλονται συχνότερα Εποχική κατανομή: φθινόπωρο και άνοιξη

15

16 ssRNA Αιμοσυγκολλητίνη Νευραμινιδάση Πρωτεΐνη Μ Περίβλημα Ο ιός της Γρίπης AB Τύποι A, B, C Πρωτεΐνη Μ + Διαλυτές πρωτεΐνες νουκλεοκαψιδίου (αντιγόνο S) Ελικοειδής συμμετρία Πολυμορφισμός

17

18 ΙΟΙ ΓΡΙΠΗΣ ΞΕΝΙΣΤΕΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ Α Συχνές αλλαγές (Πανδημίες-Επιδημίες) Σταθερότητα Β (Επιδημίες) C Λίγες αλλαγές (Σποραδικά κρούσματα)

19 Μικρές αλλαγές Μικρές αλλαγές στην αλληλουχία αμινοξέων αιμοσυγκολλητίνης Αυτόματες μεταλλάξεις (μικρές αντιγονικές αλλαγές) Επιδημικές εξάρσεις Γενετικός ανασυνδυασμός (μεγάλες αντιγονικές αλλαγές) Αντικατάσταση Αντικατάσταση αιμοσυγκολλητίνης ή/και νευραμινιδάσης Πανδημίες

20 συνύπαρξη διαφορετικών στελεχών Τυχαία συνύπαρξη διαφορετικών στελεχών στον ίδιο ξενιστή  Ανάμιξη ”Ανάμιξη” του γενετικού υλικού τους μέσα στα προσβληθέντα κύτταρα του ξενιστή  Νέος ιός Νέος ιός με τυχαίους συνδυασμούς αντιγόνων προερχομένων από τα αναμιχθέντα στελέχη Γενετικός ανασυνδυασμός ιών γρίπης Α Αστάθεια γενετικού υλικού (RNA + κατατετμημένο) +

21 Αιμοσυγκολλητίνη (H) Γονιδιακή θέση 226 Λευκίνη α-(2,6)σιαλικό (άνθρωπος) Γλουταμίνη α-(2,3)σιαλικό (πτηνά) Χοίρος: αμφότεροι οι υποδοχείς Πιθανός ανασυνδυασμός π.χ. Η δομή των υποδοχέων διαφέρει ανάλογα με το ζωικό είδος. Με βάση τη δομή της Η, επιλέγεται το είδος του ξενιστή. Δεσμεύεται σε υποδοχείς επιφανείας του κυττάρου-ξενιστή, σιαλικό οξύ που περιέχουν σιαλικό οξύ (αναπνευστικό, γαστρεντερικό). Προσκόλληση ιού στο κύτταρο.

22 Ο ιός της πανδημικής γρίπης Α(Η 1 Ν 1 )pdm2009 Δεκαετία 1990: Στους χοίρους στη Β. Αμερική Τέλος αρχές 2009: Λίγες σποραδικές περιπτώσεις σε ανθρώπους, που είχαν επαφή με χοίρους Τέλη Μαρτίου 2009: έκρηξη σε Ν. ΗΠΑ και Μεξικό, μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο. Τριπλός ανασυνδυασμός γονιδίων Χοίρων, πτηνών, ανθρώπου

23 Ο αρχικός ιός πολλαπλασιάζεται στα επιφανειακά κύτταρα των αεραγωγών Ο πολλαπλασιασμένος ιός απελευθερώνεται στους αεραγωγούς ΙΟΣ ΓΡΙΠΗΣ ΣΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΜΕΤΑΔΟΣΗ Επώαση έως 5-7 μέρες μετά

24 Αιφνίδια έναρξη πυρετού >38 o C Συμπτώματα αναπνευστικού (βήχας, πονόλαιμος, κλπ) ΚακουχίαΚεφαλαλγίαΜυαλγία Διάρροια Έμετος 1-9 ημέρες μετά τη μετάδοση ; Θάνατος  1,29 % από την ίδια τη νόσο ή από επιπλοκές Ενίοτε: Πνευμονία Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια Νοσηλεία ≤ 6% Ενίοτε εικόνα κοινού κρυολογήματος Επιπλοκές (σπάνια): Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Ραβδομυόλυση Οξεία μυοκαρδίτιδα Το γριπώδες σύνδρομο (ILI)

25 Νεότερα επιδημιολογικά δεδομένα Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Γρίπης 208 περιστατικά γριπώδους συνδρόμου 56 θετικά για ιό γρίπης Κυρίαρχος τύπος/υπότυπος: ΑΗ1Ν1pdm2009 Ιός γρίπης τύπου Α ΑΗ1Ν1pdm2009 Σύνθεση εποχικού εμβολίου γρίπης A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus A(H3N2) virus antigenically like the cell-propagated prototypevirusA/Victoria/361/2011b B/Massachusetts/2/2012-like virus

26  RNA (-), ελικοειδής συμμετρία  -Η και Ν- ίδια γλυκοπρωτεΐνη  Καλλιέργεια Μ Κ ( νεφρικά κύτταρα ανθρώπου-πιθήκου)  Αιμοπροσρόφηση ΙΟΙ ΠΑΡΑΪΝΦΛΟΥΕΝΤΖΑΣ

27 Ι Οξεία λαρυγγο-τραχειο-βρογχίτιδα 6μ-3 ετών Αγόρια Επιδημίες ανά διετία ΙΙ Croup-λαρυγγίτιδα (παιδιά) ΙΙΙ Βρογχιολίτιδα (περισσότερο λοιμογόνος) ( <6 μηνών) (συνήθως το θέρος και φθινόπωρο ) ΙV ΙV Ελαφρά αναπνευστικά Μόλυνση μέσω αναπνευστικού συστήματος

28 Κλινική εικόνα croup σε παιδιά 1.Ιός παραϊνφλουέντζας 2.Ιός RS 3.Ιός γρίπης 4.Ιός ιλαράς (ιδίως σε αναπτυσσόμενες χώρες) 5.Αιμόφιλος της ινφλουέντζας-τύπος b Προσπάθειες για παρασκευή εμβολίου (τύπου 3)

29 Ιός Αναπνευστικού Συγκυτίου RSV

30 ParamyxovirusΙοί Παραϊνφλουέντζας1 και 3 RubulavirusΙοί Παραϊνφλουέντζας2 και 4 Ιός Παρωτίτιδας Η και Ν MorbillivirusΙός Ιλαράς Μόνο Η 2 υποοικογένειες Paramyxovirinae Pneumovirinae 3 γένη Γένος pneumovirus

31 Ιός Αναπνευστικού Συγκυτίου RSV Υπότυποι Α και Β Ελικοειδής συμμετρία, ssRNA, περίβλημα ΌΧΙ Αιμοσυγκολλητίνη Καλλιέργεια –βραδεία ανάπτυξη (4-8 ημέρες)-συγκύτια

32 RSV Βρογχιολίτιδα - Πνευμονία (βρέφη <6 μηνών) Θνητότητα 2-5% Ανοσολογικός μηχανισμός + μικρό εύρος βρεφικών βρογχιολίων (απόφραξη από βύσματα ανοσοσυμπλεγμάτων/βλέννης  φλεγμονή ) 6% Γριπώδες σύνδρομο: 6% των περιστατικών σε παιδιά (διεθνώς) 10,5-12% 10,5-12% >> (Β’ Εργ. Μικροβιολογίας) Ελαφρά συμπτωματολογία αναπνευστικού σε μεγαλύτερα παιδιά Κοινό κρυολόγημα σε ενήλικες

33 Μόλυνση μέσω της αναπνευστικής οδού ή με μολυσμένα αντικείμενα Ιός Αναπνευστικού Συγκυτίου RSV Λοιμώξεις: Φεβρουάριος - Απρίλιος

34 ParamyxovirusΙοί Παραϊνφλουέντζας1 και 3 RubulavirusΙοί Παραϊνφλουέντζας2 και 4 Ιός Παρωτίτιδας Η και Ν MorbillivirusΙός Ιλαράς Μόνο Η 2 υποοικογένειες Paramyxovirinae Pneumovirinae 3 γένη Γένος metapneumovirus

35 Μεταπνευμοϊοί hMPV Μεταπνευμοϊοί hMPV Ελικοειδής συμμετρία, ssRNA, περίβλημα 1 η απομόνωση τυχαία 2001, Ολλανδία. Ταυτοποίηση με RAP-PCR. Απομόνωση (δύσκολα): επιθηλιακά κύτταρα νεφρού πιθήκου, >> βρόγχου ανθρώπου Γενετικώς πλησιέστεροι: μεταπνευμοϊοί πτηνών.

36 10% των αιτιολογικώς αδιευκρίνιστων αναπνευστικών λοιμώξεων. Κατά κανόνα ήπιες κλινικές εικόνες. Tο δεύτερο σε συχνότητα αίτιο λοιμώξεων κατωτέρου αναπνευστικού σε μικρά παιδιά μετά τον RSV (μεγαλύτερα παιδιά, ηπιότερη νόσηση). Μεταπνευμοϊοί hMPV Μεταπνευμοϊοί hMPV Εποχική κατανομή: χειμώνας, ταυτόχρονα με γρίπη. Γριπώδες σύνδρομο: ,5% των περιστατικών σε παιδιά (διεθνώς) 5,5-6,5% >> (Β’ Εργ. Μικροβιολογίας)

37 Nipah Nipah (Παραβλεννοϊοί) Όνομα μαλαισιανού χωριού, επιδημίες Ν. Ασία, εκτός θέρους. Φυσικοί ξενιστές-μετάδοση: εντόπιες καρποφάγες νυχτερίδες (δεν νοσούν). Προσβολή και άλλων οικιακών ζώων. Άμεση μετάδοση από άνθρωπο-άνθρωπο. Αναπνευστική λοίμωξη με συμπτώματα παρόμοια της γρίππης, πιθανή εξέλιξη σε εγκεφαλίτιδα  θνητότητα 9-75% !

38 Hendra (Παραβλεννοϊοί) Αυστραλία 1994  Θανατηφόρες αναπνευστικές και νευρολογικές λοιμώξεις  Μετάδοση: από νοσούντα άλογα  Μέχρι σήμερα: 6 ασθενείς εκ των οποίων 3 κατέληξαν

39 Αδενοϊοί Τύποι 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 14, 21 πιο συνηθισμένοι Κυβική συμμετρία, dsDNA ΟΧΙ ΕΛΥΤΡΟ 5% λοιμώξεων αν. αναπνευστικού 10% πνευμονιών Γριπώδες σύνδρομο, αμυγδαλίτιδα σε παιδιά …και σε κάθε ηλικία Οξεία αναπνευστική νόσος νεοσυλλέκτων Μετάδοση για μήνες: αερογενώς, κοπρανοστοματική οδός, αντικείμενα κοινής χρήσης Αιμοσυγκολλητίνη Φαρυγγοεπιπεφυκιτικός πυρετός ορότυποι 3,7, ορότυποι

40 Αδενο Αδενοϊοί

41 Corona Κυβική συμμετρία, ssRNA (+) πολικότητας, περίβλημα Σημαντική επίπτωση στα ζώα (δεξαμενή;) 5-30% των αναπνευστικών λοιμώξεων ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ Εξαιρετικά μεγάλο μόριο RNA Μεγάλος αριθμός γονιδίων Διακοπτόμενος μηχανισμός αντιγραφής Συχνά RNA ανασυνδυασμοί Απομόνωση (δύσκολα): κύτταρα τραχείας εμβρύου ανθρώπου ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΣΥΧΝΕΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ Εποχική κατανομή: χειμώνα και άνοιξη

42 Corona Ιοί Corona 3 γένη κοροναϊών (α, β, γ) HCoV-OC43 HCoV-229E αναγνωρίστηκαν τη δεκαετία ‘60

43 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΣΤΟΝ ΑΝΘΡΩΠΟ Κοινό κρυολόγημα Πνευμονία σε ανοσοκατασταλμένους Μυοκαρδίτις Σχέση με κατά πλάκας σκλήρυνση ; Λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού Γαστρεντερικές λοιμώξεις

44 Νοέμβριος 2002 Επιδημία στη Ν.Κίνα Severe Acute Respiratory Syndrome associated Corona Virus SARS CoV

45 8098 Κρούσματα 774 Θάνατοι Σε 26 Χώρες Κυρίως στο Δυτικό Ειρηνικό

46 ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ ΙΟΥ SARS Διατηρείται +4 ο C και -80 o C Επιζεί σε επιφάνειες (RT) επί 2 ημέρες Ανευρίσκεται σε : ΡΦΕ – Κόπρανα – Ούρα ασθενών Έρευνες για ανεύρεση ιού σε φαγητό, νερό, σκουπίδια, αέρα

47 Τρόπος μετάδοσης Εικάζεται  στενή επαφή με ασθενή αναπνευστική οδός - εντερική οδός ;; περιβαλλοντικοί παράγοντες ;; (θερμοκρασία, υγρασία, ελαττωματικά υδραυλικά συστήματα)

48 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ Υποχώρηση λιανικών εμπορικών συναλλαγών Hong Kong 50% Ακύρωση κρατήσεων αερομεταφορών 85% Ακύρωση πτήσεων προς Hong Kong 45% Πτώση εργασιών ξενοδοχειακών επιχειρήσεων Ασία 25% Υπάρχουν και οι κερδοσκόποι 10 $ η μία

49 ΛΑΘΗ Συγκάλυψη από την Κίνα για 4 μήνες (Νοέμβριος-Μάρτιος) Μέχρι 14/04/03 απαγόρευση εισόδου ερευνητών Π.Ο.Υ. σε στρατιωτικά νοσοκομεία Κίνας. Τέλη Απριλίου 2003 άδεια εισόδου ερευνητών στην Guangdong για έλεγχο του περιστατικού 0 που μετέδωσε τη νόσο σε 4 άτομα.

50 ΔΙΕΘΝΗΣ ΕΠΑΙΝΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΦΟΣΙΩΣΗ ΟΛΩΝ ΤΩΝ ΝΟΣΗΛΕΥΤΩΝ ΠΟΥ ΕΔΩΣΑΝ ΤΗ ΖΩΗ ΤΟΥΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ SARS

51 Ολλανδία 2004

52 HCoV-NL63 Λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού Συχνότερα σε παιδιά <3 ετών Ανοσοκατεσταλμένοι Χειμώνας Συσχέτιση με νόσο Kawasaki

53

54 HCoV-HKU1 Απομονώθηκε στο Hong Kong από 2 ασθενείς με πνευμονία με μοριακές τεχνικές Εντάσσεται στο γένος β’ Ανεπιτυχής καλλιέργεια του ιού σε κυτταρικές σειρές Φυλογενετική ανάλυση: πλησιέστερος με ιό ηπατίτιδας ποντικιών!!!!

55 HCoV-EMC 2012 Απομονώθηκε 2012 από ασθενή με πνευμονία και επακόλουθη νεφρική ανεπάρκεια από τη Σαουδική Αραβία  Betacoronavirus  Γενετικά πλησιέστερος με ιούς corona των νυχτερίδων  Κλινική εικόνα παρόμοια με SARS  Χρήζουν εργαστηριακής διερεύνησης δείγματα ασθενών με: Άτυπη πνευμονία Άτυπη πνευμονία Σοβαρή αναπνευστική λοίμωξη με επιπλοκές μη ανταποκρινόμενη στη θεραπεία, ειδικά αν συσχετίζεται με ταξίδι στην Αραβική Χερσόνησο Σοβαρή αναπνευστική λοίμωξη με επιπλοκές μη ανταποκρινόμενη στη θεραπεία, ειδικά αν συσχετίζεται με ταξίδι στην Αραβική Χερσόνησο Μέχρι σήμερα 11 κρούσματα εργαστηριακά επιβεβαιωμένα 5 ασθενείς κατέληξαν

56 Boca Κυβική συμμετρία, ssDNA 1η ανίχνευση 2004, Σουηδία-Σιγκαπούρη, (Allander et al) με καθολική ενίσχυση πυρηνικών οξέων αναπνευστικών δειγμάτων. Ακολούθησε εστιασμένη ανάλυση και μελέτη. Γενετικώς πλησιέστεροι: ιός βοοειδών (bo), ιός σκύλου (ca) Περίπου 50% παιδιών ~5 ετών φέρουν ειδικά IgG Οικογένεια Parvoviridae Εμπύρετες λοιμώξεις αναπνευστικού Συχνά βρογχιολίτιδα, πνευμονία

57 h Polyoma KI WU Melaka Reo Kampar

58

59

60 Με καθολική ενίσχυση πυρηνικών οξέων  Κυρίως παιδιά. Όλο το χρόνο.  KI: σε ρινοφαρυγγικά επιχρίσματα, κόπρανα  WU: από φυλογενετική ανάλυση διαφορετικός από τους άλλους Polyoma  Κατώτερο αναπνευστικό (ενίοτε σοβαρά), αλλά και σε ασυμπτωματικούς.  Συλλοίμωξη με άλλους ιούς αναπνευστικού  Βαρειά νόσηση σε ανοσοκατεσταλμένους (ασθενείς HIV) KIWU KI, WU (Polyoma)

61 Melaka Melaka (Reo-Respiratory enteric orphan viruses) Ονομα μαλαισιανής περιοχής, Μετάδοση: από εντόπιες καρποφάγες νυχτερίδες και στη συνέχεια από άνθρωπο σε άνθρωπο Στενή συγγένεια με δύο ιούς νυχτερίδων Δεν έχει ανευρεθεί στην Ευρώπη Εμπύρετο αναπνευστικό νόσημα.

62 Kampar (Reo-Respiratory enteric orphan viruses) Απομονώθηκε 2008, Μαλαισία  Εμπύρετη αναπνευστική λοίμωξη  Συσχετίστηκε με μολυσμένα φρούτα από περιττώματα νυχτερίδας

63 Οι ανακαλύψεις παθογόνων αιτίων συνεχίζονται ακατάπαυστα, παράλληλα με την πρόοδο των σύγχρονων διαγνωστικών μεθόδων, το μη πεπερασμένο της βιολογικής εξέλιξης, την επιστημονική εγρήγορση του ιατρικού κόσμου…

64 Τζιμούλα Κοτρώτσιου Μάρτιος 2013


Κατέβασμα ppt "Τζιμούλα Κοτρώτσιου Ειδικευόμενη Ιατρ. Βιοπαθολογίας ΝΕΠΘ Μάρτιος 2013."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google