Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Διαβητικός ασθενής με νεφρολογικά προβλήματα Κωνσταντίνος Μακρυλάκης Αναπληρωτής Καθηγητής ΕΚΠΑ Α’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική & Διαβητολογικό Κέντρο.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Διαβητικός ασθενής με νεφρολογικά προβλήματα Κωνσταντίνος Μακρυλάκης Αναπληρωτής Καθηγητής ΕΚΠΑ Α’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική & Διαβητολογικό Κέντρο."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Διαβητικός ασθενής με νεφρολογικά προβλήματα Κωνσταντίνος Μακρυλάκης Αναπληρωτής Καθηγητής ΕΚΠΑ Α’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική & Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ Λαϊκό Φάνης Αποστόλου Δ/ντής ΕΣΥ Νεφρολογικό Τμήμα ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός»

2 Περίπτωση 1η Άνδρας 62 ετών, με ΣΔ2 από 8ετίας Προσέρχεται για «2 η γνώμη» ΣΒ: 91 kg, ΔΜΣ: 30,1 kg/m 2, ΑΠ: 122/78 mmHg Θεραπεία με μετφορμίνη (1000 mgx2) + DPP-4 αναστολέα HbA1c: 8,3% Αρχόμενη αμφιβλ/θεια υποστρώματος Λευκωματίνη/κρεατινίνη ούρων σε τυχαίο δείγμα: – ACR: 45 mg/g κρεατινίνης Υπερχοληστερολαιμία (παίρνει στατίνη –> LDL-C:98 mg/dl) Γενική αίματος, τρανσαμινάσες, γενική ούρων: κφ Ουρία: 32 mg/dl, κρεατινίνη: 1,3 mg/dl

3 Περίπτωση 1η Ο οικογενειακός του ιατρός του είπε ότι έχει μικρολευκωματινουρία (άρα νεφροπάθεια) Επομένως του συνέστησε να διακόψει τη μετφορμίνη και να αρχίσει ινσουλίνη – ACR: 45 mg/g κρεατινίνης

4 Ερώτηση Έχει μικρολευκωματινουρία; – Ναι – Όχι Έχει νεφροπάθεια; – Ναι – Όχι Πρέπει να διακόψει τη μετφορμίνη; – Ναι – Όχι

5 Ερώτηση Έχει μικρολευκωματινουρία; – Ναι – Όχι Έχει νεφροπάθεια; – Ναι – Όχι Πρέπει να διακόψει τη μετφορμίνη; – Ναι – Όχι

6 ΑΛΒΟΥΜΙΝΟΥΡΙΑ

7 ΠΟΣΟΤΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΗΣ ΟΥΡΩΝ Κατηγορία 24ωρη συλλογή (mg/24h) 8ωρη συλλογή (μg/min) Τυχαία συλλογή (mg/g κρ.) Φυσιολογικές τιμές <30 <20 <30 Μικρολευκωματινουρία Κλινική λευκωματινουρία >300 >200 >300

8 ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΟΥΡΙΑ ΛΟΓΟΣ ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΗΣ/ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΣΕ ΤΥΧΑΙΟ ΔΕΙΓΜΑ ΟΥΡΩΝ (ACR): < 30 mg/g: Φυσιολογικό mg/g: Μικρολευκωματινουρία (Μικροαλβουμινουρία) >300 mg/g: Έκδηλη λευκωματουρία

9 ΛΟΓΟΣ ΑΛΒΟΥΜΙΝΗΣ/ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΣΕ ΤΥΧΑΙΟ ΔΕΙΓΜΑ ΟΥΡΩΝ Φυσιολογική απέκκριση αλβουμίνης σε 24 hrs: <30 mg Φυσιολογική απέκκριση κρεατινίνης σε 24 hrs: ~1 g (15-20 mg/kg Γ, mg/kg A) Ανώτερος Φυσιολογικός λόγος Αλβουμίνης/Κρεατινίνη: 30 mg/1 g=30 mg/g Έκδηλη πρωτεϊνουρία: 300/1=300 mg/g

10 ΠΡΩΤΕΪΝΟΥΡΙΑ ΛΟΓΟΣ ΠΡΩΤΕΪΝΗΣ/ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΣΕ ΤΥΧΑΙΟ ΔΕΙΓΜΑ ΟΥΡΩΝ: < 0.3: Φυσιολογικό : Πρωτεϊνουρία >3.0: Νεφρωσικό σύνδρομο

11

12

13 ΣΤΑΔΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ (ΧΝΝ) ΣτάδιοΠεριγραφήΣΔ (ml/min/1,73m 2 ) 1 Νεφρική βλάβη με φυσιολογική ή  ΣΔ  90 2 Νεφρική βλάβη με ήπια  ΣΔ α 3β Μέτρια  ΣΔ Σοβαρή  ΣΔ Νεφρική ανεπάρκεια < 15 ή εξωνεφρική κάθαρση

14 Πρόγνωση ΧΝΝ με εκτίμηση ΣΔ και κατηγορία λευκωματινουρίας

15 Οι τρέχουσες θεραπείες στο ΣΔτ2 έχουν όρια όταν η νεφρική λειτουργία μειώνεται 3015 ΧΝΑΤΣ 60 Λιραγλουτίδη Μετφορμίνη Πιογλιταζόνη Ακαρβόζη Ρεπαγλινίδη Eξενατίδη Ινσουλίνη Γλικλαζίδη Γλιμεπιρίδη GFR Λιναγλιπτίνη Δισκία Ενέσιμα Σαξαγλιπτίνη Schernthaner G, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(2):454–7 and respective EMEA SmPCs, Σιταγλιπτίνη Βιλνταγλιπτίν η 45. Deacon CF. Diabetes, Obes Metab. 2011;13(1):7– α3β45

16 Υπολογισμός σπειραματικής διήθησης (ml/min) (140 - ηλικία) x ΒΣ (Kg) (72 ή 85) x κρεατ. (mg/dl)

17 Υπολογισμός σπειραματικής διήθησης (ml/min) ( ) x 91 (Kg) (72 x 1,3 (mg/dl) eGFR = 76 ml/min

18 GFR Prediction Equations Cockcroft-Gault formula C cr (ml/min) = 1.23 x (140-age) x weight/P cr (x 0.85 if female) MDRD Study equation GFR (ml/min/1.73 m 2 ) = 186 x [(P cr )/88.4] x (age) x (0.742 if female) x (1.210 if African American) Cockcroft & Gault. Nephron 1976; 16: Levey AS, et al. Ann Intern Med 1999;130:

19 CKD EPI & MDRD GFR equation 4 variable MDRD CKD EPI Equation (with SI Units) using standardized serum creatinine, age, race, gender by Stephen Z. Fadem, M.D., FACP, FASN and Brian Rosenthal

20 Οι τρέχουσες θεραπείες στο ΣΔτ2 έχουν όρια όταν η νεφρική λειτουργία μειώνεται 3015 ΧΝΑΤΣ 60 Λιραγλουτίδη Μετφορμίνη Πιογλιταζόνη Ακαρβόζη Ρεπαγλινίδη Eξενατίδη Ινσουλίνη Γλικλαζίδη Γλιμεπιρίδη GFR Λιναγλιπτίνη Δισκία Ενέσιμα Σαξαγλιπτίνη Schernthaner G, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(2):454–7 and respective EMEA SmPCs, Σιταγλιπτίνη Βιλνταγλιπτίν η 45. Deacon CF. Diabetes, Obes Metab. 2011;13(1):7– α3β45

21 Ερώτηση Έχει μικρολευκωματινουρία; – Ναι (ACR: 45 mg αλβουμίνης /g κρεατινίνης) – Όχι Έχει νεφροπάθεια; – Ναι (eGFR: 76 ml/min -> στάδιο 2 ΧΝΝ) – Όχι Πρέπει να διακόψει τη μετφορμίνη; – Ναι – Όχι (έχει ένδειξη έως GFR>30 ml/min)

22 Ερώτηση Τι θεραπεία θα δώσουμε για τη μικρολευκωματινουρία; – Ο ασθενής μας δεν είναι υπερτασικός!!

23 Ερώτηση Τι θεραπεία θα δώσουμε για τη μικρολευκωματινουρία; αΜΕΑ ΑRB b-blocker Διουρητικά CCBs

24 Περίπτωση 2η Γυναίκα 39 χρόνων με ΣΔ 1 από 15ετίας, e-GFR 54 Προσέρχεται για κόπωση, αδυναμία, οίδημα, εξάνθημα κ.α. Λευκωματουρία νεφρωσικού εύρους (>3.5 γ/ημ) Αναιμία (Ht 24% Hb 8,2) Πυρετός, εξάνθημα, μείωση νεφρικής λειτουργίας (eGFR 35) ΑΠ 160/100 mm Hg Ήπιες ατροφικές αλλοιώσεις κ.α. Ιστορικό Laser εφαρμογής στα μάτια U/S νεφρών ήπια αύξηση ηχογένειας, οριακό μέγεθος

25 Διαβητική νεφροπάθεια. Ιστορικό Μακρά πορεία διαβήτου Αφρώδη ούρα-Λευκωματουρία Διαβητική αμφιβλ/θεια Κόπωση και οιδήματα Περιφερική αγγειακή νόσο, υπέρταση Νευροπάθεια

26 Ερώτηση 1. Τι σκεπτόμαστε; Πρόοδος διαβητικής νεφροπάθεας Οξεία σωληναριακή νέκρωση Άλλη νεφροπάθεια

27 Διαφοροδιαγνωστικά στοιχεία ενδεικτικά νεφροπάθειας μη διαβητικής αιτιολογίας  Παθολογικό ίζημα ούρων (αιματουρία, πυουρία, δύσμορφα ερυθρά, ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι)  Απουσία διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας  Ταχεία επιδείνωση πρωτεϊνουρίας  Ταχεία άνοδος της κρεατινίνης του ορού  Άτυπες υπερηχογραφικές αλλοιώσεις των νεφρών  Διάρκεια του ΣΔ τύπου 1 λιγότερο από 5 χρόνια

28 Διαφορική διάγνωση σε ασθενή με λευκωματουρία και διαβήτη άγνωστης έναρξης Νόσος ελαφρών αλύσεων Πολλαπλούν μυέλωμα Διάμεση νεφρίτις Νεφροσκλήρυνση Στένωση νεφρικής αρτηρίας Νεφραγγειακή υπέρταση Θρόμβωση νεφρικής φλέβας Άλλη νεφροπάθεια – Εργαστηριακά εστάλησαν, αποκλείστηκε η θρόμβωση, αιμάτωση νεφρών φυσιολογική, αύξηση ηχογένειας νεφρών – Έγινε Βιοψία νεφρού αφού διορθώθηκε η ΑΠ)

29 Διαβητική Νεφροπάθεια. Διάχυτη και οζώδης υπερπλασία του μεσαγγείου, πάχυνση των τριχοειδικών τοιχωμάτων, εναποθέσεις υαλοειδούς ουσίας στους τριχοειδικούς αυλούς και υπερπλασία τοιχώματος αρτηριδίων. (χρώσεις Masson και PASM)

30 Τμηματικές ρήξεις τριχοειδικών τοιχωμάτων, εναποθέσεις ινικής και ανάπτυξη κυτταροβριθών μηνοειδών σχηματισμών (crescents). (χρώσεις PASM, Masson και PAS) Αλλοιώσεις Εξωτριχοειδικής ΣΝ.

31 Copyright ©2010 American Society of Nephrology Tervaert, T. W. C. et al. J Am Soc Nephrol 2010;21: Figure 1. Representative examples of the morphologic lesions in DN Glomerulus showing only mild ischemic changes, with splitting of Bowman's capsule. No clear mesangial alteration Class I, GBM thickening glomeruli with mild and moderate mesangial expansion, respectively Class II, mesangial expansion C : mesangial expansion < mean area of a capillary lumen (IIa), D: mesangial expansion > mean area of a capillary lumen (IIb). glomeruli with mild and moderate mesangial expansion, respectively Class III, nodular sclerosis E: a convincing Kimmelstiel–Wilson lesion, F: Kimmelstiel–Wilson lesion Class IV, advanced glomerulosclerosis G: glomerulosclerosis that does not reveal its cause H: hyalinosis of the glomerular vascular pole and a remnant of a Kimmelstiel–Wilson lesion on the opposite site of the pole,

32 Normal glomerulus

33 Accumulation of extracellular DN Simple microscope : 1.Mesangium Expansion Diffusive Type Kimmelstiel-Wilson nodules ( acellular accumulation ) 2.Thickening GBM, TBM 3.Glomerulosclerosis diffuse mesangial hypercellularity and expansion with only small nodule formation. Periodic acid-Schiff stain, original magnification X200. GBM = glomerular basement membrane TBM = tubular basement membrane 17. Fioretto, P, Steffes, MW, Brown, DM, Mauer, SM. An overview of renal pathology in insulin-dependent diabetes mellitus in relationship to altered glomerular hemodynamics. Am J Kidney Dis 1992; 20: Adler, S. Diabetic nephropathy: Linking histology, cell biology, and genetics. Kidney Int 2004; 66:2095.

34 electronic microscope [1].Steffes MW, et al: Diabetes 41: , [2].Mauer SM, et al: J Clin Invest 74: , Histological Lesions DN

35 Οζώδης σκλήρυνση

36 Διάχυτη σπειραματοσκλήρυνση

37 Υπερηχογράφημα Μέγεθος νεφρών – Συνήθως φυσιολογικό-αυξημένο σε πρόσφατη νεφρική νόσο. Νεφρική βιοψία;

38 Χρόνια νεφρική νόσος Λευκωματουρία Μικρολευκωματινουρία Υπερδιήθηση 12 ml/min/year GFR Διαβητική νεφροπάθεια

39 Διαταραχή μεταξύ παραγωγής - αποδόμησης της θεμέλιας μεσαγγειακής ουσίας Παθογένεια διαβητικής νεφροπάθειας

40

41 Ιστολογικά ευρήματα Τρία χαρακτηριστικά ευρήματα Μεσαγγειακή αύξηση Πάχυνση βασικής σπειραματικής μεμβράνης  Σκλήρυνση σπειραμάτων  Οζώδης σπειραματοσκλήρυνση (βλάβη των Kimmestiel – Wilson)  Διάχυτη σπειραματοσκλήρυνση  Καψικές σταγόνες (capsular drops)  Κάλυμμα ινικής (fibrin cap)

42 Ερώτηση 2 η Διαβητική νεφροπάθεια Όλοι οι ασθενείς θα αναπτύξουν διαβητική νεφροπάθεια; Υπάρχει αναστροφή στην εξέλιξη της; Πότε ένταξη σε εξωνεφρική κάθαρση;

43 Εμφάνιση ΔΝ σε ασθενείς με ΣΔ 30-40% των ασθ με ΣΔ type 1 or 2 θα αναπτύξουν ΔΝ type 1 type 2 Diabetic Nephropathy 80% 20% 1/3 1/ % Diabetic Nephropathy, American Diabetes Association Diabetes Care 26:S94-S98, 2003

44 Diabetic nephropathy in types 1 and 2 hyperfiltration and microalbuminuria clinical diabetic nephropathy (macroalbuminuria, dipstick(+)) months-years

45 Φυσική εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας Η διαβητική νεφροπάθεια είναι μη αναστρέψιμη στον άνθρωπο. Καμία περίπτωση υποστροφής ή θεραπείας της νόσου δεν αναφέρεται στη βιβλιογραφία. Από τη στιγμή που τα κλινικά σημεία και ευρήματα της νεφροπάθειας έχουν εκδηλωθεί, η φυσική εξέλιξη είναι αμετάβλητη και οδηγεί στο θάνατο Kussman et al, 1976

46 Μη αναστρέψιμοι παράγοντες κινδύνου εμφάνισης και εξέλιξης της ΔΝ  Γενετική προδιάθεση  Διάρκεια του διαβήτη

47 Δυνητικά αναστρέψιμοι παράγοντες κινδύνου εμφάνισης και εξέλιξης της ΔΝ  Υπεργλυκαιμία  Υπερλιποπρωτεϊναιμία  Υπέρταση  Υψηλή περιεκτικότητα της τροφής σε λεύκωμα  Κάπνισμα  Λευκωματουρία per se

48 Lewis et al, N Engl J Med, 1993 Διαβητική Νεφροπάθεια τύπου 1

49 Επίδραση των ACEΙ σε πρωτεϊνουρικούς ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 FU Decline GFR InvestigatoryearnTreatment(yrs) Proteinuria (ml/min/y) Walker et al [‘92] 86ACEI vs conv3   Lebovitz et al [‘94] 46ACEI vs conv3   Bakris et al [‘96] 52ACEI vs CA vs BB5    Nielsen et al [‘97] 36ACEI vs BB3   Estacio et al [‘00] 83ACEI vs CA5  Fogari et al [‘99] 51ACEI vs CA2  Η μέση ετήσια μείωση του GFR χωρίς θεραπεία είναι 12 ml/min Parving H-H et al, Curr Opin Nephrol Hypertens, 2001

50 N Rx ProteinuriaRenal Function* ESRD Ravid, Vs placebo  ND Lebovitz, Vs CT    † ND Bakris, Vs CCB  ND Vs BB  ND Ahmad, Vs placebo  ND Nielsen, Vs BB  ND UKPDS, Vs BB  ND Fogari, Vs CCB   ND ABCD, Vs CCB  ND REIN, Vs CTND  Micro-HOPE3577Vs placebo  ND  *Serum creatinine or GFR. †  in patients with baseline urine albumin  300 mg/d,  in patients with urine albumin >300 mg/d. CT = conventional therapy; ND = not determined. H Επίδραση των ACEI στην πρωτεϊνουρία και την εξέλιξη της ΧΝΑ σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2

51 In patients with type 1 DM without uremia which have not received a kidney transplant, pancreas transplantation does not ameliorate established lesions of diabetic nephropathy within 5 years after Tx, but the effects of longer periods of normoglycemia are unknown. We studied kidney function and performed renal biopsies before pancreas Tx and 5 and 10 years thereafter in 8 patients with type 1 diabetes but without uremia who had mild to advanced lesions of diabetic nephropathy at the time of Tx. The biopsy samples were analyzed morphometrically.

52 at base line and 5 and 10 years after pancreas transplantation thickness of the GBM thickness of the TBM mesangial fractional volume mesangial-matrix fractional volume

53 Θεραπευτική παρέμβαση σε ασθενείς με ΣΔ Normoalbuminuria Microalbuminuria Proteinuria GFR ESRD Strict glycemic control Strict control of hypertension, Administration ACEi-ARB, Protein intake, statins,.. PrimarySecondaryTertiaryPrevention Reversal

54 Ερώτηση 3 η Ποιός ο καρδιαγγειακός κίνδυνος στους ασθενείς με ΧΝΝ και ΣΔ Μεγάλος Μέτριος Ελάχιστος

55 Distribution of markers of CKD in NHANES participants with diabetes & hypertension, 2005–2010 Figure 1.11 (Volume 1) NHANES 1988–1994 & 2005–2010 participants age 20 & older; single sample estimates of eGFR & ACR. eGFR calculated using the CKD-EPI equation. USRDS 2013

56 Collins, Adv Studies in Med, (3C) 2003, Medicare Cohort % 30% 40% 15% 9% Ασθενείς με ΧΝΝ πεθαίνουν πριν το ΤΣΧΝΝ

57 Steno-2: Goal Attainment BP=blood pressure. Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358: HbA 1c <6.5% Cholesterol <175 mg/dL Triglycerides <150 mg/dL Systolic BP <130 mm Hg Diastolic BP <80 mm Hg P=0.31 P=0.35 P=0.005 P=0.27 P=0.14 Patients (%) Intensive therapyConventional therapy P=0.06 P<0.001 P=0.005 P=0.001 P= Intervention Follow-up

58 Lasting Benefits of Early, Intensive Intervention: UKPDS “Legacy” Effect P=0.029 P=0.040 P= P=0.001 P=0.052 P=0.014 P=0.44 P=0.007 Any Diabetes Endpoint Microvascular Disease Myocardial Infarction All-cause Mortality Relative Risk Reduction (%) Intervention Post-trial Monitoring Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008;359: ; UKPDS Study Group. Lancet. 1998;352:

59 Εξωνεφρική κάθαρση Η ένταξη γίνεται συνήθως πρώιμα eGFR of mL/min Μείωση ουραιμικών επιπλοκών Ρύθμιση αρτηριακής πίεσης Πρόληψη αγγειακών επιπλοκών. Όλες οι μέθοδοι ΑΜΚ, ΠΚ, Τχ, Διπλή Τχ (πάγκρεας/νεφρός)


Κατέβασμα ppt "Διαβητικός ασθενής με νεφρολογικά προβλήματα Κωνσταντίνος Μακρυλάκης Αναπληρωτής Καθηγητής ΕΚΠΑ Α’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική & Διαβητολογικό Κέντρο."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google