Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Ελκώδης κολίτιδα: Διάγνωση, παρακολούθηση, αγωγή Σεμινάριο λαπαροσκοπικών κολεκτομών Σεπτέμβριος 2013 Αντώνης Νικολόπουλος MRCP, CCST Γαστρεντερολόγος.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Ελκώδης κολίτιδα: Διάγνωση, παρακολούθηση, αγωγή Σεμινάριο λαπαροσκοπικών κολεκτομών Σεπτέμβριος 2013 Αντώνης Νικολόπουλος MRCP, CCST Γαστρεντερολόγος."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ελκώδης κολίτιδα: Διάγνωση, παρακολούθηση, αγωγή Σεμινάριο λαπαροσκοπικών κολεκτομών Σεπτέμβριος 2013 Αντώνης Νικολόπουλος MRCP, CCST Γαστρεντερολόγος Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ

2 ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ:ΔΙΑΓΝΩΣΗ Χρόνια φλεγμονώδης πάθηση που προσβάλλει το παχύ έντερο, κατά συνέχεια ιστού, ξεκινώντας από το ορθό Προκύπτει από την αλληλεπίδραση γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων Πάθηση κυρίως των αναπτυγμένων χωρών

3 ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ:ΔΙΑΓΝΩΣΗ Διάγνωση σε νεαρότερη ηλικία σημαίνει συνήθως και πιο επιθετική νόσος (>16 ετών) Δεύτερο peak στην 5 η δεκαετία Kληρονομικότητα: 2% σε πρώτου βαθμού συγγενείς Αποτελεσματικά φαρμακευτικά σκευάσματα αλλά χωρίς ίαση

4 ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΟΣ Τι άλλαξε; o Κορτιζόνη o Υποστηρικτική αγωγή o Υπόλοιπα φαρμακευτικά σκευάσματα o Έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση ΧρονολογίαΘνητότητα τον 1 ο χρόνο από τη διάγνωση % %  7% (κορτιζόνη) % (UK IBD audit) 20131%

5 ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ:ΔΙΑΓΝΩΣΗ Δεν υπάρχει «παθογνωμονική» εξέταση Η διάγνωση προκύπτει από συνδυασμό συμπτωμάτων (συνήθως χρόνιες αιματηρές διάρροιες, κοιλιακό άλγος, τεινεσμός) και ενδοσκοπικών ευρημάτων με μακροσκοπική ή μικροσκοπική φλεγμονή (βιοψίες) Αρνητικός έλεγχος για λοιμώξεις (καλλιέργεια κοπράνων, τοξίνη A+B Cl.difficile)

6 ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΟΣ Κατανομή κατά Montreal: o Ελκώδης πρωκτίτιδα o Αριστερή κολίτιδα (έως τη σπληνική καμπή) o Εκτεταμένη κολίτιδα (πανκολίτιδα) H κατανομή της νόσου, καθορίζει την επιλογή της θεραπείας (φαρμακευτικό σκεύασμα αλλά και τρόπο χορήγησης) καθώς και τη συχνότητα της ενδοσκοπικής παρακολούθησης

7 ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΟΣ ΉπιαΜέτριας βαρύτηταςΒαριά Αιματηρές διαρροϊκές κενώσεις/ ημέρα <44 ή περισσότερες εφόσον >6 και Σφύξεις<90 σφ/λεπτό<- 90 σφ/λεπτό>90 σφ/λεπτό ή Θερμοκρασία<37.5 C<37.8 C>37.8 C ή Αιμοσφαιρίνη>11.5 g/dL>10.5 g/dL<10.5 g/dl ή ΤΚΕ<20 mm/h<30 mm/h>30 mm/h ή CRPΚ.φ.<30 mg/L>30 mg/L

8 ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ:ΘΕΡΑΠΕΙΑ Βασικό ερώτημα : Εισαγωγή στο νοσοκομείο ή όχι Truelove and Witts index o Αιματηρές διαρροϊκές κενώσεις ≥6/ ημερησίως o Ταχυκαρδία, Σφύξεις >90/λεπτό o Πυρετός, θ>37.8 °C o Αναιμία, Hb 30 mm/h 15% των ασθενών θα έχουν τουλάχιστον 1 επεισόδιο βαριάς ελκώδους κολίτιδος κάποια στιγμή στη ζωή τους Truelove and Witts, BMJ,1955

9 Βαριά ελκώδης κολίτιδα:Θεραπεία Θεραπευτικές επιλογές πριν…

10 Ασθενής Κ.Ν. 82 ετών Γνωστή ελκώδη πανκολίτιδα από 3ετίας Ύφεση υπό Mezavant Πολλαπλές αιματηρές, διαρροϊκές κενώσεις (>20/24ωρο) Κοιλιακό άλγος Θ: 37.6 C

11 Ασθενής Κ.Ν. WCC: 5.37 Hct: 35.8 PLTs: 223 CRP: 17.6 mg/dl Alb: 2.7 gr/dl U: 145 mg/dl Cr: 2.4 mg/dl Na: 128 mmol/l K: 4.6 mmol/l Αρνητικός έλεγχος για λοιμώξεις (καλλιέργεια κοπράνων και τoξίνη Α + Β Cl. Difficile) Θεραπεία για βαριά ελκώδη πανκολίτιδα

12 Βαριά ελκώδης κολίτιδα:Θεραπεία Κορτιζόνη Κυκλοσπορίνη Ινφλίξιμαμπ (Remicade)

13 Ενδοφλέβια κορτιζόνη σε βαριά ελκώδη κολίτιδα Συστηματική ανασκόπηση 32 μελετών 581/1991 ασθενείς χρειάστηκαν κολεκτομή (27%) 22 θάνατοι (1%) Κανένα όφελος σε δόσεις κορτιζόνης > 60 mg/ημερησίως Τα ποσοστά κολεκτομής παραμένουν ίδια τα τελευταία 30 χρόνια Turner D Clin Gastroenterol Hepatol 2007:5(1):

14 Ασθενής Κ.Ν. Prezolon 25mg IV 1X2 Solucortef enema 125 mg 1x1 per rectum Clexane 40 mg SC 1X1 2lt IV Dextrose 5% +2K +2Na 24ωρου Flagyl 500 mg IV 1X2 Προοδευτική βελτίωση μετά από 8 ημέρες θεραπείας (την 3 η ημέρα 9 κενώσεις και τη 8 η 6 /24ωρου και CRP:1.2 mg/dl) Εξιτήριο με per os prezolon 45 mg

15 Ασθενής Κ.Ν. Νέα εισαγωγή μετά από 3 ημέρες με: 15 αιματηρές, διαρροϊκές κενώσεις Θ: 38.2 C Hct: 33.9 WCC: 5.00 Plts: 173 CRP: 11.9 mg/dl Alb: 1.8 gr/dl Επανέναρξη iv κορτιζόνης, flagyl, ciproxin και κλύσματος solucortef

16 Ασθενής Κ.Ν.

17 Θα μπορούσαμε να προβλέψουμε πιθανή αποτυχία της κορτιζόνης; Ποιό είναι το επόμενο βήμα;

18 Κορτιζόνη: Ποιός θα αποτύχει; 85% αποτυχία της κορτιζόνης σε Score> 4 την 3 η ημέρα Μεγαλύτερα ποσοστά αποτυχίας σε «βαθιά έλκη» στην ενδοσκόπηση Αριθμός κενώσεων ημερησίωςΒαθμοί >94 Αλβουμίνη < 3 g/dl1 Διάταση παχέος εντέρου4 Ho GT et al Aliment Pharmacol Ther 2004:19:1079

19 Ασθενής Κ.Ν. Η αποτυχία της κορτιζόνης ήταν πιθανή Και τώρα φάρμακα ή χειρουργείο;

20 Βαριά ελκώδης κολίτιδα:Θεραπεία Κορτιζόνη Κυκλοσπορίνη Ινφλίξιμαμπ (Remicade)

21 Ασθενείς με βαριά ελκώδη, ανθεκτική σε κορτιζόνη Κυκλοσπορίνη: 82% κλινική ανταπόκριση σε 7 ημέρες Placebo: 0% Lichtiger N Eng J M,1994

22 Η κυκλοσπορίνη είναι αποτελεσματική αλλά… Stemthal et al, Gastroenterology 1996 Μείζουσες επιπλοκές% Νεφροτοξικότητα24 Λοιμώξεις 20 Επιληπτικοί σπασμοί4 Αναφυλακτική αντίδραση1 Θάνατος2 Ελάσσονες επιπλοκές% Παραισθησίες51 Υπέρταση39 Αύξηση τριχοφυΐας27 Υπομαγνησιαιμία20 Υπερκαλιαιμία13

23 Η κυκλοσπορίνη είναι αποτελεσματική αλλά… 65% των ασθενών με κυκλοσπορίνη για βαριά ελκώδη κολίτιδα δεν αποφεύγουν την κολεκτομή στην 7ετία Ποσοστό βελτιώνεται με «συντήρηση» με αζαθειοπρίνη αντί για κυκλοσπόρίνη n% ασθενών χωρίς κολεκτομή Μέση διάρκεια μελέτης (χρόνια) Cohen (1999) Arts (2004)86555 Cambell (2005)76587 Moskovitz (2006) Actis (2007)

24 Βαριά ελκώδης κολίτιδα:Θεραπεία Κορτιζόνη Κυκλοσπορίνη Ινφλίξιμαμπ (Remicade)

25 Ινφλίξιμαμπ 45 ασθενείς με οξεία, βαριά ελκώδη κολίτιδα, ανθεκτική σε κορτιζόνη (steroid resistant), έλαβαν 1 δόση Infliximab 5 mg/kg ή placebo Κολεκτομή: 7/24 (29%) ασθενείς σε Infliximab και 14/21 (67%) σε placebo (p = 0.017) μέσα σε 3 μήνες από την τυχαιοποίηση Jarnerot G et al Gastroenterology 2005:128:1805

26 Ινφλίξιμαμπ: Ποιός θα αποτύχει; Προγνωστικοί παράγοντες πιθανής αποτυχίας του ινφλίξιμαμπ: o Μεγάλη ηλικία ασθενούς κατά την 1 η έγχυση o ANCA + o ASCA – o Μη ανιχνεύσιμο ινφλίξιμαμπ trough o Συγκεκριμένα γονίδια

27 Ασθενής Κ.Ν. Ασθενής 82 ετών: o Η μεγάλη ηλικία του ασθενούς, αποτελεί παράγοντα που μειώνει τις πιθανότητες επιτυχίας του Ινφλίξιμαμπ o Μεγαλύτερος κίνδυνος λοιμώξεων σε ηλικιωμένα άτομα Τελικώς… χειρουργική αντιμετώπιση (υφολική κολεκτομή και ειλεοστομία)

28 Γιατί αξίζει να γίνεται ενδοσκοπική παρακολούθηση στην ελκώδη κολίτιδα; Διάρκεια ελκώδους κολίτιδοςΑύξηση κινδύνου CRC 10 έτη2% 20 έτη8% 30 έτη18% Eaden meta-analysis

29 Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο CRC σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα Κατανομή νόσου (πανκολίτιδα κίνδυνο για CRC) Διάρκεια νόσου Φλεγμονώδης δραστηριότητα νόσου (activity) PSC Οικογενειακό ιστορικό CRC

30 Ενδοσκοπική παρακολούθηση: ECCO guidelines 2012

31 Ενδοσκοπική παρακολούθηση ECCO guidelines 2012

32 Μειώνει η ενδοσκοπική παρακολούθηση τον κίνδυνο για CRC; Μάλλον ναι … Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες παρά μόνο case series

33 Συμπεράσματα Θεραπείας βαριάς ελκώδους κολίτιδας Όλοι οι ασθενείς και αφού επιβεβαιωθεί η διάγνωση και αποκλεισθεί το ενδεχόμενο λοίμωξης, θα πρέπει να λαμβάνουν ενδοφλέβια κορτιζόνη και στη συνέχεια να αξιολογούνται για το πιθανή λήψη «θεραπείας διάσωσης» (rescue therapy) με ινφλίξιμαμπ ή κυκλοσπορίνη (3 η ημέρα). Καθυστέρηση στην απόφαση για χειρουργείο, αυξάνει τη διεγχειρητική θνητότητα

34 Συμπεράσματα Θεραπείας βαριάς ελκώδους κολίτιδας Προτίμηση Ινφλίξιμαμπ αντί κυκλοσπορίνης Εφόσον υπάρχει κλινική βελτίωση, η χορήγηση της ενδοφλέβιας κορτιζόνης μπορεί να συνεχισθεί χωρίς τη συγχορήγηση άλλων ανοσοκατασταλτικών παραγόντων και πέραν των τριών ημερών Χειρουργική εκτίμηση να γίνεται νωρίς


Κατέβασμα ppt "Ελκώδης κολίτιδα: Διάγνωση, παρακολούθηση, αγωγή Σεμινάριο λαπαροσκοπικών κολεκτομών Σεπτέμβριος 2013 Αντώνης Νικολόπουλος MRCP, CCST Γαστρεντερολόγος."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google