Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Στηθάγχη σε διαβητικό ασθενή μετά από επαναγγείωση Δημήτριος Ρίχτερ, MD, FESC, FAHA Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών Χαράλαμπος Βλαχόπουλος.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Στηθάγχη σε διαβητικό ασθενή μετά από επαναγγείωση Δημήτριος Ρίχτερ, MD, FESC, FAHA Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών Χαράλαμπος Βλαχόπουλος."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Στηθάγχη σε διαβητικό ασθενή μετά από επαναγγείωση Δημήτριος Ρίχτερ, MD, FESC, FAHA Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών Χαράλαμπος Βλαχόπουλος Επ. Καθηγητής, 1 η Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

2 Slide 2 1 Άντρας 59 ετών, καπνιστής, ΔΜΣ=31,, ΣΔ τύπου ΙΙ ( Glu=160, HbA1c=7,7), με AΠ 155/90 mmHg, LDL=125 mg/dl, χωρίς αγωγή Δύσπνοια προσπαθείας από μηνός Τεστ κοπώσεως χωρίς αλλοιώσεις αλλά με έντονη δύσπνοια, από το 2’30

3 Slide 3 Ισχαιμία στο κατώτερο-πλάγιο για την οποία συνιστάται στεφανιογραφία Συνιστάται σπινθηρογράφημα μυοακρδίου

4 Slide 4

5 Slide 5 Τι θα κάνετε; 1. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ 2. CABG 3. PTCA στην LCX κ στην RCA 4. PTCA στην LCX

6 Slide 6 Αποφασίζεται ο ασθενής να κάνει PTCA με εμφύτευση stent στην LCX κ επανεκτίμηση σε 3-6 μήνες. Προστίθεται στατίνη, α-ΜΕΑ, ανταγωνιστής ασβεστίου, ασπιρίνη,μετφορμίνη, και β-αναστολέας. Σύσταση για διακοπή καπνίσματος και τακτική σωματική άσκηση

7 Slide 7 ΠΡΟΦΙΛ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 2 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ LDL= 80 mmHg ΑΠ= 125/80 mmHg, κσ= 70 σφ/λ HbCA1= 7,2 ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ ΑΥΞΗΣΗ ΒΑΡΟΥΣ ΚΑΤΑ 2 ΚΙΛΑ (ΔΜΣ= 32) ΛΑΜΒΑΝΕΙ 1. ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗ 20 MG 2. ΡΑΜΙΠΡΙΛΗ 5 MG 3. ΑΣΠΙΡΙΝΗ- ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ 4. ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ 850mg X 2 5. αμλοδιπινη 5 mg 6. Βισοπρολολη 5 mg Θα αλλάζαμε κάτι;

8 Slide 8 Τι θα κάνετε; 1. ΤΙΠΟΤΑ 2. ΕΝΙΣΧΥΣΗ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ 3. ΕΝΙΣΧΥΣΗ ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ 4. ΠΡΟΤΡΟΠΗ ΓΙΑ ΕΓΓΡΑΦΗ ΣΕ ΓΥΜΝΑΣΤΗΡΙΟ

9 Slide 9 Τι θα προσθέταμε; Νέα δοκιμασία κοπώσεως με θάλιο στους 6 μήνες με δύσπνοια αλλά από το 7’30’ και πολλαπλές VES κ ζεύγη στο τρίτο στάδιο. Ισχαιμία μόνο στο κατώτερο με < 10% του μυοκαρδίου υπό ισχαιμία Δυσκολεύεται στην τακτική σωματική άσκηση αλλά προσπαθεί Έχει χάσει τα 2 κιλά που είχε πάρει Ήπια στυτική δυσλειτουργία που επιδεινώθηκε λίγο με τον β-αναστολέα

10 Slide Stable CAD: PCI vs Conservative Medical Management Meta-analysis of 11 randomized trials; N = 2950 Death Cardiac death or MI Nonfatal MI CABG PCI Katritsis DG et al. Circulation. 2005;111: P Risk ratio (95% Cl) Favors PCI Favors Medical Management

11 11 COURAGE Primary EP: Survival Free of Death or MI Years PCI + OMT Optimal Medical Therapy (OMT) Hazard ratio: % CI ( ) P = Randomization to PCI + OMT vs. OMT Intensive, Guideline- Driven Medical Therapy & Lifestyle Intervention In Both Groups Source: Boden et al. N Engl J Med. 2007; 356:

12 Slide 12 Τι θα κάνετε; 1. ΝΙΤΡΩΔΗ 2. ΑΛΛΑΓΗ Β-ΑΝΑΣΤΟΛΕΑ ΜΕ ΙΒΑΜΠΡΑΔΙΝΗ 3. ΡΑΝΟΛΑΖΙΝΗ 4. ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ PTCA στην RCA

13 Diagnosis and management of CAD

14 ESC 2013 SCAD Guidelines Medical management of CAD

15 Σύγχρονη αντιμετώπιση ανθεκτικής στηθάγχης

16 Ιβαμπραδίνη

17 Σύγχρονη αντιμετώπιση στηθάγχης

18 Ρανολαζίνη  Ασθενείς ιδιότητες α - και β - αδρενεργικού ανταγωνιστή  Αποκλείει το όψιμο ρεύμα νατρίου  Αναστέλλει μερικώς την οξείδωση των ελεύθερων λιπαρών οξέων Sodium Current 0 Late I Na Peak I Na

19 Η μυοκαρδιακή ισχαιμία παρατείνει το όψιμο I Na Ρεύμα Ι Na 0 Όψιμο Peak 0 Παρατεταμένο Όψιμο Peak Ρεύμα Ι Na Na + αποτυχία αδρανοποίησης των διαύλων Na + αποτυχία αδρανοποίησης των διαύλων Na + Na + Ισχαιμία Adapted from Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2006;(8 suppl A):A Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2004;6(suppl I):I3-7.

20 Η μυοκαρδιακή ισχαιμία παρατείνει το όψιμο I Na Adapted from Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2006;(8 suppl A):A Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2004;6(suppl I):I3-7. ΥπερφόρτισηCa 2+ Na Ch inactivation failure Enhanced late I Na Ι Na Αποτυχία απενεργοποίησης των διαύλων Na Ενισχυμένο Όψιμο I Na Η παρατεταμένη εισροή Νa από τους διαύλους του Na + οδηγεί σε υπερφόρτιση Ca 2+ Αντλία ανταλλαγής Na + -Ca 2+ Ασθένειες (π.χ. Ισχαιμία, καρδιακή ανεπάρκεια) Παθολογικό περιβάλλον (ενεργές μορφές O 2, ισχαιμικοί μεταβολίτες) Τοξίνες και φάρμακα (π.χ., ATX-II, κ.λ.π.) Συγγενές (κληρονομικό) (π.χ.καρδιακό:SCN5A[LQT3])

21 Ασυμφωνία προσφοράς / ζήτησης O 2 στο ισχαιμικό μυοκάρδιο Διαταραγμένη διαστολική χάλαση Υπερφόρτιση Ασβεστίου επαγόμενη από Νάτριο Ρανολαζίνη Chaitman BR. Circulation 2006;113: Belardinelli L, et al. Eur Heart J 2004;6(suppl I):I3-I7. Opie LH, et al. In: Opie LH, Gersh BJ, eds. Drugs for the Heart. 6th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2005:5,33,56,58,280

22 ROLE N=746 Chronic angina CARISA N=823 Chronic angina Ranexa vs placebo on top of standard therapy ERICA N=565 Chronic angina Ranexa vs placebo on top of amlodipine 10mg MERLIN TIMI-36 N=6560 Non-STE ACS Ranexa vs placebo on top of standard care MARISA N=191 Chronic angina Ranexa vs placebo Chaitman BR, et al. JAMA. 2004;291: Stone PH, et al. J Am CollCardiol. 2006;48: Morrow DA, et al. JAMA. 2007;297: J Am CollCardiol 2004;43:1375– 82 Ranolazine: Main Clinical Studies of Action TERISA N=949 CAD & DM II Ranexa vs placebo on top of standard care

23 Change from baseline, sec Peak Trough *** ** *** ** * * * * * Exercise duration Time to angina Time to 1-mm ST depression Exercise duration Time to angina Time to 1-mm ST depression N = 791, ITT/LOCF; LS mean ± SE. *P <.05; **P ≤.01; ***P ≤.001 vs placebo Placebo Ranolazine 750 mg bid Ranolazine 1000 mg bid CARISA: Is Ranolazine effective on top of atenolol/amlodipine? JAMA 2004;291:309

24 MERLIN-TIMI 36: Effect on primary endpoint Morrow DA et al. JAMA. 2007;297: Ranolazine vs placebo within 48 hrs of ischemic symptom onset No. at risk Placebo Ranolazine HR 0.92 (95% CI ) Log-rank P = Days PlaceboRanolazine CV death, MI, or recurrent ischemia (%)

25 J Am Coll Cardiol 2010

26 Challenges in selected populations: Experience with ranolazine Women Elderly Diabetes Ischemic heart disease

27 SAQ angina frequency score (Δ from baseline) Placebo + amlodipineRanolazine + amlodipine Antianginal efficacy by gender Wenger NK et al. Am J Cardiol. 2007;99:11-8. ERICA study SAQ = Seattle Angina Questionnaire WomenMen NS P = Improved angina score

28 Antianginal efficacy by age Age <65 yearsAge ≥65 years Stone PH et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48: Placebo + amlodipineRanolazine + amlodipine P = 0.074P = 0.15 ERICA study

29 Antianginal efficacy by diabetes status Timmis AD et al. Eur Heart J 2006;27:42-8. PlaceboRanolazine 750 mg bid Ranolazine 1000 mg bid CARISA study P = 0.81 (interaction between diabetes status and treatment effect)

30 CARISA: Reductions in A1C (diabetes substudy) Possible mechanisms:  Insulin sensitivity  Physical activity Cooper-DeHoff R, Pepine CJ. Eur Heart J. 2006;27:5-6. Timmis AD et al. Eur Heart J. 2006;27:42-8. *P ≤ vs placebo n = 131 with diabetes (n = 31 on insulin) Least squares mean (%) * * A1C change from baseline PlaceboRanolazine 750 mg bid Ranolazine 1000 mg bid Antianginal efficacy by diabetes status

31 Merlin Trial, Diabetes Substudy Diabetes Care 2010 non-ST elevation ACS placebo 770, ranolazine 707

32 Placebo Ranolazine Weekly Angina Frequency Study Week Weekly Angina Frequency by Study Group Run In PhaseTreatment Phase p=0.008 JACC 2013 TERISA N=949 CAD & DM II Ranexa vs placebo on top of standard care

33 Exploratory Analysis – HbA1c HbA1c >6 HbA1c ≤ 6 HbA1c >6.5 HbA1c ≤ 6.5 HbA1c >7 HbA1c ≤ 7 HbA1c >7.5 HbA1c ≤ 7.5 HbA1c >8 HbA1c ≤ 8 Incidence Density Ratio p for interaction Ranolazine betterPlacebo better JACC 2013

34 Diabetic Cardiomyopathy: Dual Benefit of Ranolazine Ranolazine Late INa High Glucose * Hypothesis : Glucose increases pCaMKII, which increases late INa Hypothesis * Nishio et al JMCC 52 (2012) 1103–1111 * Luo and Anderson et al JCI, 2013 * Mourouzis et al J Cardiov Pharmacoll Ther 2014

35 B. New-Onset Atrial FibrillationA. Supraventricular Tachycardia SUPRAVENTRICULAR TACHYARRYTHMIAS* IN THE MERLIN - TIMI 36 TRIAL Scirica et al. Circulation. 116: , 2007 *Detected during 6 days of cECG monitoring

36 RISK OF SUDDEN CARDIAC DEATH ASSOCIATED WITH VENTRICULAR TACHYCARDIA LASTING ≥ 8 BEATS Patients with No VT ≥ 8 beats HR 0.96 (95% CI 0.66, 1.42); p=0.85 Patients with VT ≥ 8 beats HR 0.36 (95% CI 0.10, 1.27); p=0.097 Ranolazine Placebo Ranolazine Placebo Wang W et al. Circulation 120(18): S661, 2562, 2009 Modified from Scirica B et al, Circulation 122:455, 2010 NO VT VT

37 Σύγχρονη αντιμετώπιση στηθάγχης Νέες θεραπείες, νέες αντιλήψεις...

38 Slide 38 Στυτική δυσλειτουργία Ο άνθρωπος μπορεί να επιβιώσει από σεισμούς, επιδημίες, τρομερές ασθένειες, και από κάθε είδους πνευματική διαταραχή, αλλά πάντοτε η πιο σημαντική τραγωδία, ήταν, είναι, και πάντοτε θα είναι, η τραγωδία της κρεβατοκάμαρας. Leo Tolstoy ( ) Ένας στους δύο ασθενείς με υπέρταση έχει στυτική δυσλειτουργία

39 Slide 39 Erectile Dysfunction and Cardiovascular disease Endothelial dysfunction and inflammation are the common denominators between ED and CVD Vlachopoulos C, et al. Eur Heart J 2006 Vlachopoulos C, et al. Curr Pharmacol Des 2008 Vlachopoulos C, et al. Eur Urol 2007 Vlachopoulos C, et al. Eur Urol 2009 Vlachopoulos C, et al. J Sex Med 2009 Vlachopoulos C, et al. Eur Heart J 2013

40 Slide 40 Doumas M et al. Αsian J Androl months of nebivolol administration 29 ED patietns treated with bb (atenolol, metoprolol, bisoprolol) β-αποκλειστές και στυτική δυσλειτουργία Cordero A et al. Cardiovasc Ther 2010

41 Slide 41 β-αποκλειστές και στυτική δυσλειτουργία

42 Slide 42 Ο ασθενής 1 χρόνο μετά, έχει χάσει βάρος κ νοιώθει πολύ καλύτερα. Παράγοντες κινδύνου ρυθμισμένοι. Αναφέρει μόνο απώλεια μνήμης κ εφιάλτες. Σε ποιό φάρμακο πιθανολογείται να οφείλεται αυτή η σπάνια παρενέργεια ; 1. ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗ 20 MG 2. ΡΑΜΙΠΡΙΛΗ 5 MG 3. ΑΣΠΙΡΙΝΗ 4. ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ 850mg X 2 5. Βισοπρολολη 5 m 6. Ρανολαζίνη 500 Χ 2


Κατέβασμα ppt "Στηθάγχη σε διαβητικό ασθενή μετά από επαναγγείωση Δημήτριος Ρίχτερ, MD, FESC, FAHA Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών Χαράλαμπος Βλαχόπουλος."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google