Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΔΙΑΠΕΡΑΤΟΤΗΤΑΣ: ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ Ι. ΜΑΪΝΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ / ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΜΕΘ ΓΝΑ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΔΙΑΠΕΡΑΤΟΤΗΤΑΣ: ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ Ι. ΜΑΪΝΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ / ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΜΕΘ ΓΝΑ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΔΙΑΠΕΡΑΤΟΤΗΤΑΣ: ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ Ι. ΜΑΪΝΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ / ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΜΕΘ ΓΝΑ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ… Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας (ARDS) … … συχνό πρόβλημα σε παγκόσμιο επίπεδο … παρά την εκτεταμένη σχετική έρευνα… οι επιπτώσεις του… στη νοσηρότητα, στη θνητότητα ( %) και στο κόστος περίθαλψης... …παραμένουν σημαντικές

3 ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ… Μηχανικός αερισμός: - στόχοι - κίνδυνοι - μοντέλα Σοβαρό ARDS: - ορισμός - χειρισμοί Γενικά υποστηρικτικά μέτρα

4 η πλειοψηφία των ασθενών με ALI / ARDS αντιμετωπίζονται με την χρήση επεμβατικού μηχανικού αερισμού ώστε … … να υποστηριχθεί η ανταλλαγή αερίων και… …να μειωθεί το έργο της αναπνοής. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(1)

5 ΤΥΠΟΙ ΒΛΑΒΗΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟΝ ΜΗΧΑΝΙΚΟ ΑΕΡΙΣΜΟ ◊ ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΤΟ Ο 2 ◊ ΒΑΡΟΤΡΑΥΜΑ ◊ «ΟΓΚΟΤΡΑΥΜΑ» (VOLUTRAUMA) ◊ «ΑΤΕΛΕΚΤΡΑΥΜΑ» (ATELECTRAUMA) ◊ «ΒΙΟΤΡΑΥΜΑ» (BIOTRAUMA) ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2) ΚΙΝΔΥΝΟΙ… DR HESS, RM KACKMAREK. ESSENTIALS OF MECHANICAL VENTILATION. 2 ND EDITION McGRAW-HILL.16-25

6 «ΟΓΚΟΤΡΑΥΜΑ» (VOLUTRAUMA) … η βλάβη που οφείλεται σε τοπική υπερδιάταση του πνευμονικού παρεγχύματος. Εκδηλώνεται ως διάχυτη κυψελιδική βλάβη παρόμοια με αυτή που παρατηρείται στο ARDS. Επί ανομοιογένειας του παρεγχύματος, εμφανίζεται κυρίως στις φυσιολογικές περιοχές των πνευμόνων. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2) ΚΙΝΔΥΝΟΙ… DR HESS, RM KACKMAREK. ESSENTIALS OF MECHANICAL VENTILATION. 2 ND EDITION McGRAW-HILL CF Haas Crit Care Clin 27 (2011) 469–486

7 «ΑΤΕΛΕΚΤΡΑΥΜΑ» (ATELECTRAUMA) Οφείλεται σε κυκλική ατελεκτασία και στράτευση κυψελίδων (recruitment - derecruitment) Προκαλεί … …παραμόρφωση του τοιχώματος των κυψελίδων …αναστρέψιμες (και μη) βλάβες στη μεμβράνη των πνευμονοκυττάρων …δομικές διαταραχές των επιθηλιακών και ενδοθηλιακών κυττάρων ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2) ΚΙΝΔΥΝΟΙ… S ALBERT, B KUBIAK, G NIEMAN. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG

8 VOLUTRAUMA ATELECTRAUMA ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2) ΚΙΝΔΥΝΟΙ… ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΩΝ ΜΕΣΟΛΑΒΗΤΩΝ ΑΛΟΘΕΣΗ ΒΑΚΤΗΡΙΩΝ ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΒΛΑΒΗ ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ S ALBERT, B KUBIAK, G NIEMAN. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG BIOTRAUMA

9 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2) ΚΙΝΔΥΝΟΙ… VOLUTRAUMA ATELECTRAUMA BIOTRAUMA VILI ΠΡΟΛΗΨΗ – ΘΑΝΑΤΩΝ / ΕΤΟΣ S Albert, B Kubiak, G Nieman. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG

10 ΠΡΟΛΗΨΗ ΒΛΑΒΩΝ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟΝ ΜΗΧΑΝΙΚΟ ΑΕΡΙΣΜΟ ◊ ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΤΟ Ο 2 → Μείωση της FiO2. ◊ ΒΑΡΟΤΡΑΥΜΑ → Διατήρηση της κυψελιδικής πίεσης < 35 cm H2O. ◊ VILI → εφαρμογή «προστατευτικών» τεχνικών MA ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2) ΚΙΝΔΥΝΟΙ… DR HESS, RM KACKMAREK. ESSENTIALS OF MECHANICAL VENTILATION. 2 ND EDITION McGRAW-HILL CF Haas Crit Care Clin 27 (2011) 469–486

11 ΣΤΟΧΟΙ …REVISITED … να υποστηριχθεί η ανταλλαγή αερίων και να μειωθεί το έργο της αναπνοής … αποφυγή των βλαβερών συνεπειών του μηχανικού αερισμού ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(3) ΥΠΟΜΝΗΣΗ… Ανομοιογένεια παρεγχυματικής βλάβης / κατανομής αερισμού -Περιοχή φυσιολογικού παρεγχύματος -Περιοχή με σοβαρή πύκνωση / ατελεκτασία -Περιοχή με δυνητικά στρατεύσιμες κυψελίδες “baby lung” S Albert, B Kubiak, G Nieman. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG

12 Η ετερογένεια της κατανομής των πνευμονικών βλαβών.. Moloney E D, Griffiths M J D Br. J. Anaesth. 2004;92: ‘baby lung’ VOLUTRAUMA ATELECTRAUMA

13 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4) Προστατευτικός ΜΑ… Τύποι… Στρατηγική χαμηλού αναπνεόμενου όγκου (LOVT) Στρατηγική ανοιχτού πνεύμονα S Albert, B Kubiak, G Nieman. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG

14 Αερισμός χαμηλού αναπνεόμενου όγκου (LOVT) Αερισμός των φυσιολογικών περιοχών του παρεγχύματος / «ανάπαυση» σοβαρά διαταραγμένων περιοχών Η μόνη σχετιζόμενη με ΜΑ παρέμβαση που βελτιώνει την επιβίωση ! ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4) Προστατευτικός ΜΑ… Brower RG, Matthay MA, Morris A, et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342(18):1301–8.

15 Αερισμός χαμηλού αναπνεόμενου όγκου (LOVT) ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4) Προστατευτικός ΜΑ… Volume-controlled ventilation (VCV) vs. pressure control ventilation (PCV) μεταβλητές - στόχοι : - V T ≤ 6 mL/kg of προβλεπόμενου σωματικού βάρους (PBW) - Pplat ≤ 30 cm H2O - pH = PaO 2 = mm Hg ή SpO 2 = 88% - 95%. CF Haas Crit Care Clin 27 (2011) 469–486

16 Αερισμός Ανοιχτού Πνεύμονα Οι κυψελίδες και οι μικροί αεραγωγοί διατηρούνται «ανοιχτοί» με την εφαρμογή συνεχούς θετικής πίεσης. Είναι δυνατό να επιτευχθεί με διάφορα μοντέλα ΜΑ: - συμβατικός ΜΑ (LΟTV + ΡΕΕΡ) - HFOV - APRV ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4) Προστατευτικός ΜΑ… S Albert, B Kubiak, G Nieman. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG

17 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4) Προστατευτικός ΜΑ… Lachmann B. Minerva Anesthesiol 2002;68(9):637–8 ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΣΤΡΑΤΕΥΣΗΣ ΣΤΑΔΙΑΚΗ ΜΕΙΩΣΗ ΡΕΕΡ ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΣΤΡΑΤΕΥΣΗΣ TLC PEEP: + 2 cmH 2 O CF Haas Crit Care Clin 27 (2011) 469–486 Αερισμός Ανοιχτού Πνεύμονα

18 ΘΕΤΙΚΗ ΤΕΛΟ ΕΚΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ (ΡΕΕΡ) … αύξηση της διαπνευμονικής πίεσης στο τέλος της εκπνοής. … σταθεροποίηση των κυψελίδων / αποφυγή «αποστράτευσης» …καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ: - χρήση των πινάκων του ARDSnet - εξατομίκευση των επιπέδων της ΡΕΕΡ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4) Προστατευτικός ΜΑ…

19 χρήση των πινάκων του ARDSnet Ramnath VR, Hess DR, Thompson BT. Clin Chest Med 2006;27(4):601–13. Έχει ο ασθενής στρατεύσιμο παρέγχυμα; ΟΧΙ ΝΑΙ …καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ

20 “PEEP challenge” : Μη ικανοποιητική οξυγόνωση με PEEP = 24 cmH2O & FiO2= 1.0, Σταδιακή αύξηση της ΡΕΕΡ (κατά 2-5 cmH2O) μέχρι τα 34 cmH2O Αν δεν βελτιωθεί η οξυγόνωση μέσα σε 4 hrs, …μείωση της PEEP στα 24 cm H2O. …καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ CF Haas Crit Care Clin 27 (2011) 469–486 …είναι δυνατό να εφαρμοσθεί σε μικρή υποομάδα ασθενών με σοβαρή υποξυγοναιμία και μειωμένη compliance του θωρακικού τοιχώματος.

21 …εξατομίκευση των επιπέδων της ΡΕΕΡ Τεχνική που εφαρμόζεται στον Αερισμό Ανοιχτού Πνεύμονα… …δοκιμασία σταδιακής μείωσης της PEEP μέχρι τη κρίσιμη πίεση σύγκλεισης (CCP) και τελικά… … ρύθμισή της στα 2 cm H2O πάνω από αυτήν …καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ CCP PEEP

22 …εξατομίκευση των επιπέδων της ΡΕΕΡ Χρήση της καμπύλης πίεσης – όγκου… …PEEP 2 cmH2O μεγαλύτερη από το LIP …καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ ?

23 …εξατομίκευση των επιπέδων της ΡΕΕΡ (2)… … χρήση της μανομετρίας του οισοφάγου (Pes) ώστε να υπολογισθεί η διαπνευμονικής πίεση στο τέλος της εκπνοής.. …Ptp = Palv – Pes… …καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ

24 …εξατομίκευση των επιπέδων της ΡΕΕΡ (3)… …χρήση του δείκτη τάσης (stress index) που προκύπτει από τις καμπύλες πίεσης – χρόνου κατά τη διάρκεια εισπνοής με σταθερή ροή… …καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ Συνεχιζόμενη στράτευση Υπερδιάταση

25 ΘΕΤΙΚΗ ΤΕΛΟ ΕΚΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ (ΡΕΕΡ) ΥΨΗΛΗ ΡΕΕΡ VS. ΧΑΜΗΛΗ ΡΕΕΡ…1 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4) Προστατευτικός ΜΑ… - ARDSnet ALVEOLI study: Brower RG, et al. N Engl J Med 2004;351(4):327–36. - Canadian/Australian LOVS trial: Meade MO, et al. JAMA 2008;299(6):637–45. - French EXPRESS trial: Mercat A, et al. JAMA 2008;299(6):646–55. ΟΞΥΓΟΝΩΣΗ ( ↑) FiO 2 ( ↓) ΥΨΗΛΗ ΡΕΕΡ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ (-) RCT’s

26 ΘΕΤΙΚΗ ΤΕΛΟ ΕΚΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ (ΡΕΕΡ) ΥΨΗΛΗ ΡΕΕΡ VS. ΧΑΜΗΛΗ ΡΕΕΡ…2 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4) Προστατευτικός ΜΑ… - Putensen C, et al. Ann Intern Med 2009;151(8):566–76. - Briel M, et al. JAMA 2010;303(9):865–73. - Phoenix SI, et al. Anesthesiology 2009;110(5):1098– Oba Y, et al. Respir Med 2009;103(8):1174–81. - Dasenbrook EC, et al. Respir Care 2011;56(5):568–75. meta-analyses ΣΟΒΑΡΟ ARDS ΚΑΙ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ ↓ υψηλή ΡΕΕΡ ή εξατομίκευση της ΡΕΕΡ

27 Υπερκαπνία / Αναπνευστική Οξέωση… συνέπεια του προστατευτικού ΜΑ δεν σχετίζεται με δυσμενείς επιδράσεις αποφυγή → ανεκτή (‘permissive’) αναστέλλει την ανοσολογική απάντηση δρα ευεργετικά σε – μη σηπτικό ALI/ARDS ? - σηπτικής αιτιολογίας ALI/ARDS ? ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4) Προστατευτικός ΜΑ… G Curley, M Hayes, JG Laffey. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine (2011) Springer-Verlag

28 Το πρωτόκολλο αερισμού του ARDS Network δεν αποτελεί απαραίτητα τη τελευταία λέξη στον προστατευτικό αερισμό ! Πρόσφατα δεδομένα έδειξαν ότι σε ασθενείς με σοβαρές βλάβες στον πνεύμονα, ο αερισμός με V T = 6 mL/kg είναι δυνατό να προκαλέσει σημαντική υπερδιάταση ! ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4) Προστατευτικός ΜΑ…

29 ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ Υποβοηθούμενοι τύποι αερισμού HFOV Partial liquid ventilation ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)

30 ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΟΙ ΤΥΠΟΙ ΑΕΡΙΣΜΟΥ Τις 2 τελευταίες δεκαετίες, … …διάφοροι τύποι υποβοηθούμενου ΜΑ έχουν αναδειχθεί σε χρήσιμα όπλα στη φαρέτρα των εντατικολόγων ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ

31 Pressure support ventilation Biphasic positive airway pressure / Airway Pressure Release Ventilation + supported / non-supported spontaneous breathing Απελευθέρωσης Πίεσης Αεραγωγών (Airway Pressure Release Ventilation - APRV) Proportional assist ventilation / proportional pressure support (PAV/PPS) Adaptive support ventilation (ASV) Neurally – adjusted ventilatory assist (NAVA) Noisy pressure support ventilation (noisy PSV) ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΟΙ ΤΥΠΟΙ ΑΕΡΙΣΜΟΥ

32 APRV 1987: 1 η αναφορά ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ Downs JB, Stock MC. Airway pressure release ventilation: a new concept in ventilatory support. Crit Care Med 1987;15(5):459–61 Adrian AM, Lewis JK. Crit Care Clin 27 (2011) 501–509 Μορφή Συνεχούς Θετικής Πίεσης Αεραγωγών (CPAP). Εξασφαλίζει βελτίωση της οξυγόνωσης μέσω της επιτυχέστερης στράτευσης κυψελίδων.

33 APRV Υψηλή m Paw Σκόπιμη ανάπτυξη auto – PEEP Εκσεσημασμένη στράτευση κυψελίδων (+) επίδραση στη πνευμονική / συστηματική κυκλοφορία Αποτροπή ατελεκτασιών Σταδιακή στράτευση νέων κυψελίδων Καρδιακή παροχή ( ↑ ) Adrian AM, Lewis JK. Crit Care Clin 27 (2011) 501–509 μείωση – εξάλειψη της υποξικής αγγειοσύσπασης ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ

34 APRV + ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΑΝΑΠΝΟΗ (SB) - ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Wrigge H, et al. Anesthesiology 2003;99(2):376–84 Τελοεκπνευστικός πνευμονικός όγκος SB Στράτευση υποκείμενων περιοχών των πνευμόνων ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ

35 APRV + ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΑΝΑΠΝΟΗ (SB) - ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Neumann P, et al. Crit Care Med 2005;33(5):1090–5 Βελτίωση του shunt, ιδιαίτερα στις υποκείμενες περιοχές των πνευμόνων ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ

36 APRV – ΣΥΝΟΨΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ APRV vs. ΣΥΜΒΑΤΙΚΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ Επί του παρόντος: … ασφαλές και αποτελεσματικό μοντέλο ΜΑ για ασθενείς με ALI / ARDS Πιθανόν να ενδείκνυται για την βελτιστοποίηση της κυψελιδικής στράτευσης και, ως θεραπεία διάσωσης σε σοβαρή υποξυγοναιμία. Στράτευση κυψελίδων ( ↑ )Υποξαιμική αγγειοσύσπαση ( ↓ ) Οξυγόνωση ( ↑ ) Ανάγκες σε καταστολή ( ↓ ) Άρδευση οργάνων ( ↑ ) Adrian AM, Lewis JK. Crit Care Clin 27 (2011) 501–509 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ

37 Σύμφωνα με δεδομένα σχετικών μελετών… - Βελτιώνουν την οξυγόνωση - Μειώνουν τις ανάγκες σε κατασταλτικά / αγγειοδραστικά φάρμακα -Συμβάλλουν στη διατήρηση της λειτουργικότητας / δομικής ακεραιότητας των αναπνευστικών μυών ΠΡΟΣΟΧΗ: τις πρώτες 48ώρες σοβαρού ARDS ! ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΟΙ ΤΥΠΟΙ ΑΕΡΙΣΜΟΥ …συνοπτικά…

38 PARTIAL LIQUID VENTILATION Μερική πλήρωση των πνευμόνων με PFC και ΜΑ με κλασικό αναπνευστήρα. PFC → βελτίωση ανταλλαγής αερίων μέσω… …στράτευσης κυψελίδων σε υποκείμενες περιοχές του παρεγχύματος, … απομάκρυνσης εκκρίσεων, … ανακατανομή της ροής του αίματος σε αεριζόμενες περιοχές. → Υποχώρηση των πνευμονικών βλαβών μέσω… …χαμηλής επιφανειακής τάσης, …αντιφλεγμονωδών ιδιοτήτων. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ RM Kacmarek, et al. Am J Respir Crit Care Med (2006) 173:

39 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ PARTIAL LIQUID VENTILATION vs. CMV -Δεν βελτίωσε την έκβαση -Σχετίσθηκε με μεγαλύτερο αριθμό σοβαρών επιπλοκών -Σχετίσθηκε με μεγαλύτερη διάρκεια ΜΑ - Σχετίσθηκε με (μη σημαντική) αύξηση της θνητότητας. RM Kacmarek, et al. Am J Respir Crit Care Med (2006) 173:

40 Ορισμένοι από τους ασθενείς με ARDS που αντιμετωπίζονται με LΟTV δεν ανταποκρίνονται ικανοποιητικά… …λόγω… … βαρύτητας του ARDS εσφαλμένων θεραπευτικών χειρισμών ανθεκτικό / σοβαρό ARDS (1)

41 Ανθεκτική υποξυγοναιμία PaO 2 ~ 60 mm Hg για ≥ 1 hr με FIO 2 = 1.0 Σοβαρή αναπνευστική οξέωση pH = 7.10 για ≥ 1 hr εμφάνιση βαροτραύματος Lung Injury Score ≥ 3.0 Ppl ≥ (30-35) cmH 2 O με VT = 6 ml/kg Μη αντιρροπούμενη υπερκαπνία με pH <7.20 ανθεκτικό / σοβαρό ARDS (2) Κριτήρια ανθεκτικού / σοβαρού ARDS JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8):

42 Αντιμετώπιση σοβαρής Αναπνευστικής Οξέωσης (pH = 7.10 για ≥ 1 hr) 1 ο ΒΗΜΑΑύξηση RR μέχρι τις 35 bpm. Προσοχή στην PEEPi 2 ο ΒΗΜΑ Χορήγηση ρυθμιστικών διαλυμάτων (Tris-hydroxymethyl aminomethane > ΝαΗCO 3 ) 3 ο ΒΗΜΑΕφαρμογή θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης; 4 ο ΒΗΜΑΕφαρμογή μεθόδων εξωσωματικής υποστήριξης της αναπνευστικής λειτουργίας JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8): ανθεκτικό / σοβαρό ARDS (3)

43 ανθεκτικό / σοβαρό ARDS (4) Αντιμετώπιση αυξημένης Ppl (≥30-35 cmH 2 O) με VT=6 ml/kg 1 ο ΒΗΜΑ Μείωση του V T στα 4 ml/kg 2 ο ΒΗΜΑ Πρηνής θέση και / ή HFOV 3 ο ΒΗΜΑ Εξωσωματική υποστήριξη της αναπνοής JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8):

44 Αντιμετώπιση Ανθεκτικής Υποξυγοναιμίας ► αύξηση της FiO 2 ► αύξηση της Pmean (αύξηση της PEEP) ► παράταση του χρόνου εισπνοής - εισπνευστική παύλα (σε VCV) - χρήση PCV (προτιμότερη) T i ↑ → P mean ↑ → στράτευση ↑ ανθεκτικό / σοβαρό ARDS (5)

45 Pressure Control Ventilation (PCV) Συχνά επιλέγεται όταν… …αυξάνεται υπερβολικά η Pplat, εμφανίζεται ασυγχρονισμός σε VCV, (variable flow) η οξυγόνωση είναι ανεπαρκής Δυνητικό πλεονέκτημα… … «αυτόματη» μείωση του V T όσο επιδεινώνεται η μηχανική των πνευμόνων …αλλά και μειονέκτημα… … κίνδυνος υπερβολικής αύξησης του V T σε βελτίωση της μηχανικής.

46 JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8): ανθεκτικό / σοβαρό ARDS (6) Αντιμετώπιση Ανθεκτικής Υποξυγοναιμίας

47 δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνουν την επιβίωση, …όμως… ορισμένες από αυτές βελτιώνουν την οξυγόνωση. Θεραπείες διάσωσης… (1)

48 αποσκοπούν στη στράτευση κυψελίδων αποβλέπουν στην βελτιστοποίηση της σχέσης V/Q πρέπει να εφαρμόζονται στα αρχικά στάδια της νόσου Θεραπείες διάσωσης… (2)

49 Θετική τελοεκπνευστική πίεση (ΡΕΕΡ) … Θεραπείες διάσωσης… (3)

50 Χειρισμοί στράτευσης των κυψελίδων (Recruitment Maneuvers - RM) συνίστανται σε σκόπιμη και παροδική αύξηση της διαπνευμονικής πίεσης… … που αποσκοπεί στο άνοιγμα ασταθών ατελεκτατικών κυψελίδων… … και, κατά συνέπεια,… … στην αύξηση του τελο – εκπνευστικού όγκου του πνεύμονα, στη βελτίωση της ανταλλαγής αερίων και στη μείωση της VILI. P. Pelosi et al, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine (2010): Θεραπείες διάσωσης… (4)

51 Χειρισμοί στράτευσης των κυψελίδων Είδη… Ποιος χειρισμός υπερτερεί; ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΣΤΡΑΤΕΥΣΗΣΤΕΧΝΙΚΗ Παρατεταμένη εφαρμογή υψηλής πίεσηςΡύθμιση της ΡΕΕΡ στα 30 – 50 cmH 2 O για sec. Διαλείπουσα χορήγηση «αναστεναγμών»Χορήγηση 3 «αναστεναγμών» / λεπτό με αναπνεόμενο όγκο που να διαμορφώνει P plateau = 45 cmH 2 O. Παρατεταμένος «αναστεναγμός»Σταδιακή αύξηση της ΡΕΕΡ κατά 5 cmH 2 O με ταυτόχρονη μείωση του V T, μέσα σε χρόνο 2 min, με στόχο να εφαρμοσθεί συνεχής θετική πίεση 30 cmH 2 O για 30 sec. Διαλείπουσα αύξηση της ΡΕΕΡΔιαλείπουσα αύξηση της ΡΕΕΡ σε προκαθορισμένο επίπεδο για 2 διαδοχικές αναπνοές / λεπτό. Εφαρμογή αερισμού ελεγχόμενης πίεσης + ΡΕΕΡ Χρήση αερισμού ελεγχόμενης πίεσης cmH 2 O και ΡΕΕΡ cmH 2 O ώστε να επιτευχθεί μέγιστη εισπνευστική πίεση cmH 2 O για 2 λεπτά. Χειρισμοί Στράτευσης των Κυψελίδων. CHEST 2010;137(5): Συχνότερα χρησιμοποιούμενη… …η συνεχής εφαρμογή πίεσης 40 cmH 2 O για διάστημα μέχρι 60’’ (sustained inflation technique) P. Pelosi et al, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine (2010): ¿ Θεραπείες διάσωσης… (4)

52 Χειρισμοί στράτευσης των κυψελίδων Η αποτελεσματικότητά τους εξαρτάται από… - Φύση / στάδιο / έκταση πνευμονικής βλάβης - Θέση του ασθενούς (ύπτια / πρηνής) - Είδος χειρισμού - Χρήση αγγειοδραστικών παραγόντων P. Pelosi et al, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine (2010): Θεραπείες διάσωσης… (4)

53 Χειρισμοί στράτευσης των κυψελίδων …όμως είναι δυνατό να συμβάλλουν στην εμφάνιση biotrauma μέσω… … της αλλόθεσης βακτηρίων από τον πνεύμονα, της εισόδου κυτοκινών από το πνευμονικό παρέγχυμα στη συστηματική κυκλοφορία. επιπλέον είναι δυνατό… να μειώσουν τη φλεβική επιστροφή / καρδιακή παροχή P. Pelosi et al, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine (2010): Θεραπείες διάσωσης… (4)

54 High Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV) Ιστορική αναδρομή… 1970’s Προηγουμένη 20ετία: εκτεταμένη χρήση / μελέτη σε νεογνικές ΜΕΘ Τελευταία 15ετία: η τεχνολογική εξέλιξη έφερε τον HFOV στις ΜΕΘ ενηλίκων S Ali, ND Ferguson. Crit Care Clin 27 (2011) 487–499 Lunkenheimer PP, et al. Application of transtracheal pressure oscillations as a modification of “diffusion respiration”. Br J Anaesth 1972;44:627. Θεραπείες διάσωσης… (5)

55 High Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV) Βασικές αρχές λειτουργίας… Η μέση πίεση των αεραγωγών διατηρείται σταθερή… …δημιουργούνται κύματα πίεσης στο αναπνευστικό κύκλωμα από ένα διάφραγμα που πάλεται με συχνότητα Hz (180–600 breaths per minute). S Ali, ND Ferguson. Crit Care Clin 27 (2011) 487–499 Θεραπείες διάσωσης… (5)

56 High Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV) ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΗ ΕΚΠΝΟΗ S Ali, ND Ferguson. Crit Care Clin 27 (2011) 487–499 ΜΙΚΡΟΙ V T ΣΕ ΜΕΓΑΛΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑΒΑΛΛΕΙ ΤΗΝ mPAW ΟΞΥΓΟΝΩΣΗ ~ FIO 2 / mPaw ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ~ ΔΡ / f / I:E ΜΕΤΑΒΑΛΛΕΙ ΤΗΝ mPAW Θεραπείες διάσωσης… (5)

57 ΔΡ = 60 to 90 cm H2O (κύκλωμα αναπνευστήρα) ΔΡ = 9 to 18 cm H2O (τραχεία) Θεραπείες διάσωσης… (5)

58 & προστασία από τη VILI… Χορηγούνται μικροί V T → → διακύμανση Ρ aw (μικρή) → δυνατότητα χρήσης mPAW (↑) → High Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV) Atelectrauma (↓) volutrauma (↓) Rotta AT, et al. Crit Care Med 2001;29(11):2176–84. Imai Y, et al. J Appl Physiol 2001;91(4):1836–44. der von HK, et al. Pediatr Res 2004;55(2):339–46. Sedeek KA, et al. Anesthesiology 2003;99(5):1102–11. FiO 2 (↓) → τοξικότητα Ο 2 (↓) Θεραπείες διάσωσης… (5)

59 ως θεραπεία διάσωσης … High Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV) Fort P, et al. Crit Care Med 1997;25(6): 937–47. Mehta S, et al. Crit Care Med 2001;29:1360–9. Mehta S, et al. Chest 2004;126(2):518–27. Θα πρέπει να ξεκινά πρώιμα ώστε να προληφθεί η παρατεταμένη έκθεση σε «τοξικά επίπεδα» συμβατικού μηχανικού αερισμού Ασφαλής & αποτελεσματικός για τη βελτίωση της οξυγόνωσης Θεραπείες διάσωσης… (5)

60 OSCILLation for ARDS treated early (OSCILLATE) OSCAR HFOV vs ΣΥΜΒΑΤΙΚΟΥ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ High Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV) ως εναλλακτικό μοντέλο μηχανικού αερισμού … ? Θεραπείες διάσωσης… (5)

61 Νευρομυικοί Αποκλειστές (ΝΜΒΑ) τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες: … διευκολύνουν την εφαρμογή μηχανικού αερισμού σε περιπτώσεις που δεν επαρκεί η χρήση κατασταλτικών και, ιδιαίτερα, σε ασθενείς με σοβαρή διαταραχή στην ανταλλαγή αερίων. πώς; - διασφάλιση του συγχρονισμού ασθενούς – αναπνευστήρα - μειώνοντας την κατανάλωση οξυγόνου στο μυικό ιστό Murray MJ et al. Crit Care Med (2002) 30: Θεραπείες διάσωσης… (6)

62 Νευρομυικοί Αποκλειστές (ΝΜΒΑ) 2004: 56 pts με ARDS → ΝΜΒΑ Χ 48 ώρες → βελτίωση στην οξυγόνωση τάση μείωση της θνητότητας (ρ=0.06) Gainnier M et al. Crit Care Med (2004) 32: : 340 pts με σοβαρό ARDS που εκδηλώθηκε πριν από ≤ 48 ώρες πρώιμη χορήγηση cisatracurium besylate Χ 48 ώρες - βελτίωσε τη σταθμισμένη επιβίωση των ασθενών στις 90 ημέρες - μείωσε τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού - μείωσε τη διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ - μείωσε την επίπτωση βαροτραύματος L Papazian et al N Engl J Med (2010) 363: Θεραπείες διάσωσης… (6)

63 Νευρομυικοί Αποκλειστές (ΝΜΒΑ) … ↑ κίνδυνο εμφάνισης παρατεταμένης μυικής αδυναμίας λόγω μυοπάθειας, …ιδιαίτερα όταν χορηγούνται ταυτόχρονα με κορτικοστεροειδή. Θεραπείες διάσωσης… (6)

64 Εισπνεόμενο ΝΟ (iNO) Δρα μόνο στα αεριζόμενα τμήματα των πνευμόνων. Προκαλεί ανακατανομή της ροής του αίματος από μη αεριζόμενες περιοχές προς περιοχές με αερισμό → βελτίωση V/Q → βελτίωση της οξυγόνωσης Μειώνει την πίεση της πνευμονικής αρτηρίας. Η ανταπόκριση των ασθενών ποικίλει δεν έχει αποδειχθεί μείωση της θνητότητας Θεραπείες διάσωσης… (7)

65 εισπνεόμενη προστακυκλίνη (ΙΡ) … …αγγειοδιασταλτική / αντιαιμοπεταλιακή δράση …περιορισμένες μελέτες …ενδεχομένως μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά του iNO … ελκυστικό το χαμηλό της κόστος έναντι του iNO Αλμιτρίνη (almitrine bismesylate)… … εκλεκτικό αγγειοσυσπαστικό της πνευμονικής κυκλοφορίας που ευοδώνει την υποξική αγγειοσύσπαση, όταν χορηγείται ενδοφλεβίως …βελτιώνει την οξυγόνωση ιδιαίτερα όταν χορηγείται σε συνδυασμό με iNO. Θεραπείες διάσωσης… (7)

66 πρηνής θέση – 2006: 4 τυχαιοποιημένες μελέτες σε ενήλικες δεν έδειξαν βελτίωση της πρόγνωσης 2010 – 2011 Douglas WW et al. Improved oxygenation in patients with acute respiratory failure: the prone position. Am Rev Respir Dis (1977) 115: Gattinoni L et al. N Engl J Med (2001) 345: Guerin C et al. JAMA (2004) 292: Mancebo J et al. Am J Respir Crit Care Med (2006) 173: Taccone P et al. JAMA (2009) 302: Sud S et al. Intensive Care Med (2010) 36: Charron C et al. Intensive Care Med (2011) 37: Θεραπείες διάσωσης… (8) C Charron et al.Intensive Care Med (2011) 37:

67 πρηνή ς θέση είναι δυνατό να … … επιφέρει βελτίωση της οξυγόνωσης … μειώσει την εμφάνιση VILI … αυξήσει την αποτελεσματικότητα των χειρισμών στράτευσης Rouby JJ, Lu Q, Vieira S.Eur Respir J Suppl 2003; 42:27s–36s Αύξηση διαπνευμονικής πίεσης στις οπίσθιες περιοχές των πνευμόνων 1.Ομοιογενέστερη κατανομή των κλίσεων διαπνευμονικής πίεσης 2.Αύξηση τελο – εκπνευστικού όγκου Θεραπείες διάσωσης… (8)

68 πρηνής θέση …δια χειρός..

69 Vollman Prone Positioner Hill-Rom Services, Inc. πρηνής θέση

70 Rotoprone Therapy System (KCI USA, Inc, San Antonio, TX). πρηνής θέση …high tech…

71 Εξωσωματική υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας Extracorporeal Lung Assist (ECLA) Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) Interventional Lung Assist (ILA) 1972: η 1 η επιτυχής εφαρμογή σε νεαρό ασθενή με ARDS (ECLA/ ECMO). Πανδημία Η 1 Ν 1 : εκατοντάδες ασθενείς, ανά τον κόσμο, υποστηρίχθηκαν με ECMO. Στα περισσότερα κέντρα, η χρήση της περιορίζεται σε ασθενείς με βαρύ ARDS και ανθεκτική υποξυγοναιμία Στόχος: μείωση της VILI με παράλληλη εξασφάλιση επαρκούς ανταλλαγής αερίων. Αντενδείξεις ΑΠΟΛΥΤΕΣ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΟΙ > 30 PaO 2 /FiO 2 <70 & PEEP ≥ 15 cmH 2 O PaO 2 /FiO 2 <100 & PEEP ≥ 10 cmH 2 O pH < 7.25 για τουλάχιστον 2 ώρες Αιμοδυναμική αστάθεια N. Patroniti et al. Intensive Care Med (2011) 37: Εγκεφαλική βλάβη 2.Οξεία σοβαρή ΚΕΚ 3.Τελικού σταδίου χρόνιο ή κακόηθες νόσημα 4.Σοβαρή αιμορραγία 5.Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη 6.Ενδοκρανιακή αιμοραγία / άλλη μείζων αντένδειξη χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής Α. Προχωρημένη ηλικία Β. ανοσοκαταστολή Γ. ηπια – μετριας βαρύτητας ΚΕΚ Δ. Αριστερή Καρδιακή ανεπάρκεια Ε. ΗΙΤ N. Patroniti et al. Intensive Care Med (2011) 37: R. Kopp et al. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine (2008): Θεραπείες διάσωσης… (9)

72 Extracorporeal CO2 Removal (ECCO 2 R) Θεραπείες διάσωσης… (9) Brunston RL Jr, Zwischenberger JB, Tao W, et al. Total arteriovenous CO2 removal: simplifying extracorporeal support for respiratory failure. Ann Thorac Surg 1997;64(6):1599–604 Τέλη της δεκαετίας 1970: 1 η εφαρμογή του ECCO2R με τη χρήση τροποποιημένου ECMO (Kolobow & Gattinoni) Pumpless Extracorporeal Lung Assist (PECLA), Novalung, Interventional Lung Assist (ILA). AVCO2R

73 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (1) Παρακολούθηση (monitoring) είναι απαραίτητη η συστηματική λήψη πληροφοριών σχετικά με… … την ανταλλαγή αερίων (PaO2/FiO2, ποσοστό του shunt),..τη μηχανική του αναπνευστικού συστήματος (Pplateau, ευενδοτότητα αναπνευστικού συτήματος - Crs) …την αιμοδυναμική κατάσταση / ιστική οξυγόνωση (καρδιακή παροχή - CO, επίπεδα γαλακτικού στο αίμα, κορεσμός του φλεβικού αίματος σε οξυγόνο, κεντρική φλεβική πίεση – CVP, πίεση ενσφήνωσης - PAOP).

74 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (1) Παρακολούθηση (monitoring) no benefit with PAC-guided fluid therapy over the less invasive CVC-guided therapy was associated with more complications than CVC- guided therapy

75 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (2) Διαχείριση των υγρών

76 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (2) Διαχείριση των υγρών Wiedemann HP, et al. N Engl J Med 2006;354:2564–75. συσσώρευση ~ 1 λίτρου υγρών / ημέρα

77 Διαχείριση των υγρών ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (2) Wiedemann HP, et al. N Engl J Med 2006;354:2564–75. 3 επιπλέον ημέρες ελεύθερες μηχανικού αερισμού

78 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (2) Διαχείριση των υγρών Wiedemann HP, et al. N Engl J Med 2006;354:2564–75. Μείωση της ανάγκης μεταγγίσεων

79 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (2) Διαχείριση των υγρών Wiedemann HP, et al. N Engl J Med 2006;354:2564–75. Δεν αυξήθηκε η συχνότητα υπότασης / ανάγκης αγγειοσυσπαστικών

80 συνιστάται να ακολουθείται συντηρητική προσέγγιση διαχείρισης των υγρών … …με εξαίρεση τις περιπτώσεις ασθενών που (1)εμφανίζουν υπόταση, (2) βρίσκονταν πρόσφατα (<12 ώρες) σε αγωγή με αγγειοσυσπαστικά, (3) έχουν πολύ χαμηλή ΚΦΠ (< 4 mmHg) ή, (4) είναι ολιγουρικοί και έχουν ΚΦΠ 4-8 mmHg. ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (2) Διαχείριση των υγρών

81 Γλυκοκορτικοειδή Από τη θεωρία… Πειραματικά / κλινικά δεδομένα: επίμονη φλεγμονώδης αντίδραση εξέλιξη του ARDS (μη λύση) ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (3) ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ Αναστολή …ενεγοποίησης ουδετεροφίλων …υπερπλασίας ινοβλαστών …εναπόθεσης κολλαγόνου JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8): PE Marik, et al. Crit Care Clin 27 (2011) 589–607 n engl j med 353;26

82 Γλυκοκορτικοειδή …στη πράξη… Α. πρόσφατης έναρξης / σοβαρό ARDS (PαO 2 /FIO 2 <200 – ΡΕΕΡ= 10 cm H20) methylprednisolone: 1 mg/kg/d (στάγδην χορήγηση) Β. επίμονο ARDS (λιγότερο από 1 βαθμό μείωση στο Lung Injury Score την 7 η ημέρα) methylprednisolone: 2 mg/kg/d (στάγδην χορήγηση) Χορήγηση για 14 ημέρες και ακολούθως σταδιακή μείωση της δόσης για αποφυγή αναζωπύρωσης της φλεγμονής / αποκατάσταση του άξονα ΥΥΕ ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (3) JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8): PE Marik, et al. Crit Care Clin 27 (2011) 589–607

83 Γλυκοκορτικοειδή …στη πράξη… ΠΡΟΣΟΧΗ: 1. Να αποφεύγεται η έναρξη χορήγησης μετά την 14 η ημέρα. 2. Να αποφεύγεται η χορήγησή τους σε σοβαρή λοίμωξη από Η1Ν1. 3. Να μη συγχορηγούνται με …νευρομυικούς αποκλειστές …ετομιδάτη. 4. Να παρακολουθείται καθημερινά η ανταπόκριση στη χορήγηση. 5. Να εφαρμόζεται αυστηρό πρόγραμμα επιτήρησης λοιμώξεων. ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (3) JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8): PE Marik, et al. Crit Care Clin 27 (2011) 589–607

84 Χορήγηση καταστολής / αναλγησίας… …καθιστά καλώς ανεκτό το μηχανικό αερισμό …μειώνει την κατανάλωση οξυγόνου …σημαντική η τιτλοποίηση της δόσης τους ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (4)

85 Σκευάσματα αυξημένης περιεκτικότητας σε λίπος και μειωμένης σε υδατάνθρακες (high -fat, low-carbohydrate formula) American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)/Society of Critical Care Medicine (SCCM) (2009) : Δεν συνιστάται η συστηματική χρήση τους σε ασθενείς με Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ ΘΡΕΠΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ A Krzak, M Pleva, LM. Napolitano.Crit Care Clin 27 (2011) 647–659 Talpers SS, et alChest 1992;102:551–5 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (5)

86 . STOP ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (5) ω-3 Λιπαρά Οξέα

87 ω-3 Λιπαρά Οξέα (κυρίως EPA & GLA) και αντιοξειδωτικά Pontes-Arruda A, et al. JPEN 2008;32:596. Gadek JE, et al. Crit Care Med 1999;27:1409–20. Singer P, et al. Crit Care Med 2006;34:1033–8. Pontes-Arruda A, et al. Crit Care Med 2006; 34:2325–33. (1)60% μείωση στην θνητότητα (28-day, in-hospital, all-cause) (2)Αύξηση του αριθμού ημερών εκτός ΜΥΑ (3)Αύξηση του αριθμού ημερών εκτός ΜΕΘ (4)83% μείωση του κινδύνου εμφάνισης νέων ανεπαρκειών οργάνων (5)Βελτίωση της οξυγόνωσης ΘΡΕΠΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (5)

88 ARDSNet EDEN-Omega study ω-3 Λιπαρά Οξέα (κυρίως EPA & GLA) και αντιοξειδωτικά Πρώιμος τερματισμός. -Η θνητότητα στις 60 ds ήταν μικρότερη στην ομάδα control (P =0.05), -Στην ομάδα παρέμβασης ο αριθμός ημερών ελεύθερων ΜΥΑ στις 28 ημέρες, ήταν μικρότερος (P =0.03), -Στην ομάδα παρέμβασης ο αριθμός ημερών εκτός ΜΕΘ στις 28 ημέρες, ήταν μικρότερος (P =0.02). ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (5) ΘΡΕΠΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ

89 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (6) Αντιμετώπιση / Πρόληψη Πνευμονίας σχετιζόμενης με τον αναπνευστήρα (VAP) Η διάγνωσή της είναι δυσχερής… «Υπερ-διάγνωσή»… …ευοδώνει την εμφάνιση πολυανθεκτικών μικροοργανισμών. Μη διάγνωση… …είναι δυνατό να έχει μοιραίες επιπτώσεις.

90 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (7) Πρόληψη της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης Πρόληψη της αιμορραγίας από το πεπτικό

91 ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ… University of Michigan

92 Ευχαριστώ για την προσοχή σας !


Κατέβασμα ppt "ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΔΙΑΠΕΡΑΤΟΤΗΤΑΣ: ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ Ι. ΜΑΪΝΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ / ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΜΕΘ ΓΝΑ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google