Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Φαρμακευτική διαχείρηση της υπερλειτουργικής κύστης: είναι όλα τα φάρμακα ίδια; Απόστολος Αποστολίδης Λέκτορας Ουρολογίας / Νευροουρολογίας Α.Π.Θ. Β΄ Ουρολογική.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Φαρμακευτική διαχείρηση της υπερλειτουργικής κύστης: είναι όλα τα φάρμακα ίδια; Απόστολος Αποστολίδης Λέκτορας Ουρολογίας / Νευροουρολογίας Α.Π.Θ. Β΄ Ουρολογική."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Φαρμακευτική διαχείρηση της υπερλειτουργικής κύστης: είναι όλα τα φάρμακα ίδια; Απόστολος Αποστολίδης Λέκτορας Ουρολογίας / Νευροουρολογίας Α.Π.Θ. Β΄ Ουρολογική Κλινική

2 p< Αποτελεσματικότητα αντιμουσκαρινικών σε σχέση με εικονικό φάρμακο Επεισόδια ακράτειας/24h0.6 ( ) Αριθμός ουρήσεων/24h0.6 ( ) Κυστεομανομετρική χωρητικότητα54 (43-66) Όγκος 1 ης συστολής (ml) 52 (37-67) Υπολειπόμενο (ml)4 (1-7) Ξηροστομία – σχετικός κίνδυνος2.56 ( ) “Παρά την στατιστική σημαντικότητα, οι διαφορές με το εικονικό φάρμακο είναι μικρές και αμφισβητούμενης κλινικής σημασίας” Δεν υπάρχουν μακροχρόνια δεδομένα Herbison et al BMJ 2003;326:841

3 Αποτελεσματικότητα αντιμουσκαρινικών Τα επεισόδια επιτακτικής ούρησης μειώθηκαν κατά 1 την ημέρα σε ασθενείς που έλαβαν σολιφενακίνη 5 mg ή 10 mg και τολτεροδίνη ER 4 mg συγκριτικά με εικονικό φάρμακο. Κλινικά σημαντικό; C. Chapple et al. / European Urology 48 (2005) 5–26

4 Αποτελεσματικότητα αντιμουσκαρινικών Τα επεισόδια ακράτειας μειώθηκαν κατά ≥ 0.5/24Η σε ασθενείς που έλαβαν οξυβουτυνίνη (IR ή TDS), σολιφενακίνη και τολτεροδίνη (IR or ER) συγκριτικά με αυτούς που έλαβαν εικονικό φάρμακο Κλινικά σημαντικό; C. Chapple et al. / European Urology 48 (2005) 5–26

5 Αποτελεσματικότητα αντιμουσκαρινικών Η αποβαλλόμενη ποσότητα ούρων ανά ούρηση αυξήθηκε κατά ml σε ασθενείς που έλαβαν ενεργό φάρμακο (οξυβουτυνίνη IR 8.8–15 mg/day, οξυβουτυνίνη TDS 3.9 mg/day, σολιφενακίνη 5 mg/day, 10 mg/day, τολτεροδίνη IR 2 mg/day, 4 mg/day, τολτεροδίνη ER 4 mg/day) σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο Κλινικά σημαντικό; C. Chapple et al. / European Urology 48 (2005) 5–26

6 Ασθενείς που έλαβαν σολιφενακίνη 5 ή 10 mg/24Η παρουσίασαν ≤ 1 επεισόδιο επιτακτικής ούρησης ανά 24Η συγκριτικά με τολτεροδίνη IR 4 mg/24Η. Ασθενείς που έλαβαν οξυβουτυνίνη ER 10 mg/day παρουσίασαν 2 λιγότερα επεισόδια ακράτειας / εβδ. συγκριτικά με τολτεροδίνη ER 4 mg/day C. Chapple et al. / European Urology 48 (2005) 5–26 Κλινικά σημαντικό;

7 Συγκριτικές μελέτες μεταξύ αντιμουσκαρινικών Οξυβουτυνίνη έναντι: –τολτεροδίνης (Abrams 1998; Appell 2001; Dmochowski 2003; Diokno 2003; Drutz 1999; Homma 2002; Lee 2001; Leung 2001; Malone-Lee 2001b; Van Kerrebroeck 1997), –τρόσπιου (Froehlich 1998; Hofner 2000; Madersbacher 1995; Osca 1997), –προπανθελίνης (Gajewski 1986; Thuroff 1991), –προπιβερίνης (Madersbacher 1999; Stohrer 2002) Τολτεροδίνη έναντι: –οξυβουτυνίνης (όπως προηγούμενα), –τρόσπιου (Junemann 2000), –σολιφενακίνης (Chapple 2002) Περιορισμένη χρονική διάρκεια (μέχρι 3 μήνες) όλων των μελετών εκτός από 2! Απουσία κοινών παραμέτρων αποτελεσματικότητας και ομοιογένειας στον τρόπο παρουσίασης των αποτελεσμάτων Hay-Smith J, et al. Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults (Review). The Cochrane Library 2006, Issue 1

8 Οξυβουτυνίνη έναντι τολτεροδίνης Παράμετροι αποτελεσματικότητας: ποιότητα ζωής (κύρια παράμετρος) –44% έναντι 47% ίαση ή βελτίωση –απουσία στατιστικής σημαντικότητας επεισόδια ακράτειας –απουσία στατιστικής σημαντικότητας συχνότητα ουρήσεων –απουσία στατιστικής σημαντικότητας Hay-Smith J, et al. The Cochrane Library 2006, Issue 1

9 Οξυβουτυνίνη έναντι τρόσπιου Παράμετροι αποτελεσματικότητας: ποιότητα ζωής –απουσία δεδομένων επεισόδια ακράτειας/συχνότητα ουρήσεων –απουσία αναλύσιμων δεδομένων Κυστεομαν. χωρητικότητα/υπολειπόμενο –απουσία στατιστικής σημαντικότητας Hay-Smith J, et al. The Cochrane Library 2006, Issue 1

10 Οξυβουτυνίνη έναντι προπιβερίνης Παράμετροι αποτελεσματικότητας: ποιότητα ζωής –απουσία δεδομένων επεισόδια ακράτειας/συχνότητα ουρήσεων –απουσία αναλύσιμων δεδομένων Κυστεομαν. χωρητικότητα/υπολειπόμενο –απουσία στατιστικής σημαντικότητας Hay-Smith J, et al. The Cochrane Library 2006, Issue 1

11 Μορφές παρατεταμένης αποδέσμευσης Οξυβουτυνίνη έναντι τολτεροδίνης ποιότητα ζωής –απουσία αναλύσιμων δεδομένων – μόνο σύγκριση με εικονικό φάρμακο επεισόδια ακράτειας/συχνότητα ουρήσεων –απουσία στατιστικής σημαντικότητας ουροδυναμικές παράμετροι –απουσία δεδομένων Hay-Smith J, et al. The Cochrane Library 2006, Issue 1

12 ‘Βλέπουμε’ τον πραγματικό μηχανισμό δράσης των αντιμουσκαρινικών;

13 Αντιμουσκαρινικά Συχνουρία Νυκτουρία Επιτακτικότητα Επεισόδια ακράτειας Χωρητικότητα κύστης Φάση πλήρωσης Αισθητικές (προσαγωγές) οδοί

14 Το ουροθήλιο και χόριο φορείς των αισθητικών μηχανισμών της κύστης που παίζουν ρόλο στη φυσιολογία και παθοφυσιολογία της ούρησης

15 Το ουροθήλιο: περισσότερο από απλός φραγμός Έκκριση νευροδιαβιβαστών και αισθητικών νευροπεπτιδίων Έκφραση υποδοχέων νευροδιαβιβαστών Έκφραση αισθητικών υποδοχέων Έκκριση και ανταπόκριση σε νευροτροφικούς παράγοντες Νεύρωση από αισθητικά νεύρα

16 TRPV1 Ούρα (μεταβολές pH, θερμοκρασίας, μηχανική διάταση) M3 M2 M3 M2 P2X 3 TRPV1 NGF SP AT P ATP/AC h AC h ΕΞ ΜΙ ΒΣ ΟΥΡ

17 Έκκριση ACh από το ουροθήλιο: βασικές συνθήκες και διάταση Η έκκριση ACh από το ουροθήλιο αυξάνει προοδευτικά με την ηλικία Yoshida et al. Urology 2004

18 Αυξημένη ουροθηλιακή έκκριση ACh σε ασθενείς με ΥΕ Σε ασθενείς με ΝΥΕ τόσο σε ηρεμία όσο και σε διάταση Yoshida et al, Neurourol Urodyn 2004

19 TRPV1 Ούρα (μεταβολές pH, θερμοκρασίας, μηχανική διάταση) M3 M2 M3 M2 P2X 3 TRPV1 NGF SP AT P ATP/AC h AC h ? ? ?? ? ? ΕΞ ΜΙ ΒΣ ΟΥΡ

20 Έκφραση μουσκαρινικών υποδοχέων στο ανθρώπινο ουροθήλιο/χόριο Μ2 / Μ5 : μεγαλύτερη – σταθερή έκφραση Μ1 / Μ3: μη σταθερή έκφραση K.J. Mansfield et al. British Journal of Pharmacology vol 144 (8)

21 Μουσκαρινικοί υποδοχείς στο ανθρώπινο ουροθήλιο/χόριο Συγγένεια και πυκνότητα μουσκαρινικών υποδοχέων στο ουροθήλιο και χόριο παρόμοια με αυτή του εξωστήρα K.J. Mansfield et al. British Journal of Pharmacology vol 144 (8)

22 ΕΞ ΒΣ ΜΙ D.N.Landon and Clare J.Fowler Μυοϊνοβλάστες: συλλογικό αισθητικό όργανο για την αντίληψη της διάτασης και προώθηση αισθητικών ερεθισμάτων ΟΥΡ

23 Μουσκαρινικοί υποδοχείς σε μυοϊνοβλάστες; Μ2 Μ3 Mukerji G. et al. J Urol. 176, , 2006

24 Μουσκαρινικοί υποδοχείς σε νευρικές ίνες του χορίου Mukerji G. et al. J Urol. 176, , 2006

25 Αύξηση Μ2/Μ3 υποδοχέων χορίου σε ΙΥΕ Mukerji G. et al. J Urol. 176, , 2006 Μ2 Μ3

26 Μ2/Μ3 υποδοχείς χορίου: κλινικοί συσχετισμοί Mukerji G. et al. J Urol. 176, , 2006

27 Μηχανική υπερευαισθησία στην υπερδραστήρια κύστη Ενεργοποίηση των χολινεργικών υποδοχέων του ουροθηλίου διευκολύνει την απελευθέρωση ΑΤΡ από το ουροθήλιο που με την σειρά του ενεργοποιεί τα αισθητικά νεύρα του χορίου –BIRDER, L.A. (2003). Am. J. Physiol. Renal. Physiol., 285, F423–F429.

28 P2X 3 P2Y 4 TRPV1 Ούρα (μεταβολές pH, θερμοκρασίας, μηχανική διάταση) M3 M2 M3 M2 P2X 3 TRPV1 P2Y 6 P2X 3 AT P ATP/AC h AC h P2X 3 P2Y 2 M2 M3 M2 AC h α7α7 α3α3 M2 M3 ΕΞ ΜΙ ΒΣ ΟΥΡ

29 Η βασική έκκριση ACh από το ουροθήλιο και χόριο δρα σε υποδοχείς των αισθητικών νεύρων και του εξωστήρα διατηρώντας ένα βασικό τόνο του εξωστήρα μυ κατά την πλήρωση της κύστης Αυξημένη έκκριση ACh κατά την πλήρωση της κύστης σε ΥΕ Τα αντιχολινεργικά δρουν αναστέλλοντας την έκκριση ACh κατά την πλήρωση της κύστης, μειώνοντας τον τόνο του εξωστήρα και έτσι αυξάνουν την χωρητικότητα της κύστης K-E Andersson, M. Yoshida. Eur Urol 2003; 43: 1-5

30 Η συστηματική χορήγηση οξυβουτυνίνης καταστέλλει το αισθητικό σκέλος του πυελικού νεύρου Αδ-νευρικές ίνες C-νευρικές ίνες De Laet et al. Neurourol Urodyn 2006

31 Η δράση της τολτεροδίνης στην υπερδραστήρια κύστη ασκείται μέσω των αισθητικών ινών τύπου C Μοντέλο ΝΥΕ Καταστολή αισθητικών ινών τύπου C με έγχυση ρεζινιφερατοξίνης (RTX) Η τολτεροδίνη αύξησε την κυστική χωρητικότητα σε ζώα της ομάδας ελέγχου αλλά όχι στην RTX ομάδα Yokoyama et al, Vol. 174, 2032–2036, 2005

32 Τα αντιμουσκαρινικά δρουν στη φάση πλήρωσης αλλά όχι στη φάση κένωσης Ι Κλινικά σημαντικές δόσεις αντιχολινεργικών – ενδοκυστική χορήγηση Επίδραση στην χωρητικότητα, μεσοδιάστημα μεταξύ συστολών, πίεση πλήρωσης Καμία επίδραση στις πιέσεις ούρησης Καταστολή της χολινεργικά προκληθείσας υπερδραστηριότητας του εξωστήρα Kim et al. UROLOGY 65: 238–242, 2005.

33 Τα αντιμουσκαρινικά δρουν στη φάση πλήρωσης αλλά όχι στη φάση κένωσης ΙΙ Τολτεροδίνη έναντι εικονικού φαρμάκου σε άνδρες με ΚΥΠ και υποκυστική απόφραξη Μείωση Q max : - 0,7ml/s Μείωση PdetQ max : - 7 cmH 2 O 1 επεισόδιο επίσχεσης: σε ασθενή που έλαβε εικονικό φάρμακο! Abrams P et al. J Urol. 2006;175(3 Pt 1): ;

34 Μείωση Μ3 υποδοχέων στον γηράσκοντα ανθρώπινο εξωστήρα ‘ΑνδρεςΓυναίκες K.J. Mansfield et al. British Journal of Pharmacology (2005)

35 Αύξηση Μ2 σε διαβητικά ζώα Tong Y-C et al. Neuroscience Letters 277 (1999)

36 Pontari et al. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004 Ο Μ2 υποδοχέας υπεύθυνος για την συστολή του εξωστήρα στην ανθρώπινη νευρογενή κύστη (in vitro)

37 Μ1 υποδοχείς στο χόριο Datta, Fowler & Apostolidis 2007 Μετά ΒΟΤΟΧ

38 Μ2 υποδοχείς στο χόριο και αλλαντική τοξίνη Datta, Fowler & Apostolidis 2007 M2 Baseline 4 weeks 16 weeks p=0.021p=0.038 n=20 n=15 n=17 * * Stage of Biopsy %M2 Staining per HPF

39 Μ3 υποδοχείς στο χόριο Μετά ΒΟΤΟΧ Datta, Fowler & Apostolidis 2007

40 Συμπεράσματα Ι ►Παρουσία Μ1-Μ2-Μ3 στο ουροθήλιο και χόριο – ρόλος στις αισθητικές οδούς ► Αυξανόμενα δεδομένα για ρόλο των Μ2 υποδοχέων και πιθανός ρόλος Μ1 υποδοχέων στην παθοφυσιολογία της ΥΕ ► Τα αντιμουσκαρινικά δρουν στη φάση πλήρωσης της κύστης μέσω των αισθητικών οδών ► Αναθεώρηση της εκλεκτικότητας και αποτελεσματικότητας των αντιμουσκαρινικών φαρμάκων με βάση τους νέους μηχανισμούς δράσης

41 Συμπεράσματα ΙΙ ► Οι διαφορές από πλευράς αποτελεσματικότητας και επίδρασης στην ποιότητα ζωής είναι κλινικά μη σημαντικές –σε συγκριτκές μελέτες –σε ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες ► Απουσία κοινών παραμέτρων αποτελεσματικότητας και ομοιογένειας στον τρόπο παρουσίασης των αποτελεσμάτων


Κατέβασμα ppt "Φαρμακευτική διαχείρηση της υπερλειτουργικής κύστης: είναι όλα τα φάρμακα ίδια; Απόστολος Αποστολίδης Λέκτορας Ουρολογίας / Νευροουρολογίας Α.Π.Θ. Β΄ Ουρολογική."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google