Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Συντηρητική αντιμετώπιση της Κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης Κων/νος Κολλιός Λέκτορας Παιδιατρικής Νεφρολογίας ΑΠΘ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Συντηρητική αντιμετώπιση της Κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης Κων/νος Κολλιός Λέκτορας Παιδιατρικής Νεφρολογίας ΑΠΘ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Συντηρητική αντιμετώπιση της Κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης Κων/νος Κολλιός Λέκτορας Παιδιατρικής Νεφρολογίας ΑΠΘ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης 6ο Μακεδονικό Ουρολογικό Συνέδριο Θεσσαλονίκη, 2-4 /11/2007

2 ΚΟΠ και ουρολοιμώξεις Συχνότητα της ΚΟΠ: στο 2% του γενικού πληθυσμού Συχνότητα της ΚΟΠ: στο 2% του γενικού πληθυσμού Στο 30-40% των παιδιών με ουρολοίμωξη Στο 30-40% των παιδιών με ουρολοίμωξη Από αυτά περίπου 30% έχουν νεφροπάθεια από παλινδρόμηση (ακτινολογικά ευρήματα νεφρικών ουλών)

3 Πρωτοπαθής ΚΟΠ Ανατομική ανωμαλία της κυστεοουρητηρικής συμβολής (βραχεία υποβλεννογόνια πορεία του ουρητήρα) Ανατομική ανωμαλία της κυστεοουρητηρικής συμβολής (βραχεία υποβλεννογόνια πορεία του ουρητήρα) Όμως, δυνατόν η πρωτοπαθής ΚΟΠ να μην οφείλεται σε διαταραχή της κυστεοουρητηρικής συμβολής, αλλά να είναι αποτέλεσμα δυσλειτουργίας της κύστεως Όμως, δυνατόν η πρωτοπαθής ΚΟΠ να μην οφείλεται σε διαταραχή της κυστεοουρητηρικής συμβολής, αλλά να είναι αποτέλεσμα δυσλειτουργίας της κύστεως

4 Βραχεία ενδοκυστική σήραγγα ουρητήρα στην πρωτοπαθή ΚΟΠ Ενδοτοιχωματικός ουρητήρας ΚΟΠ Υποβλεννογόνιος ουρητήρας

5 των ουρολοιμώξεων της οξείας πυελονεφρίτιδας των μονίμων νεφρικών βλαβών Επειδή η ΚΟΠ είναι πιο συχνή στα παιδιά με ουρολοιμώξεις, θεωρήθηκε ότι έχει ένα σημαντικό ρόλο στην παθογένεση: Σημασία της ΚΟΠ

6 Nεφρικές ουλές NEΦPOΠAΘEIA AΠO ΠAΛINΔPOMHΣH KOΠOυρολοιμώξεις

7 ΥπέρτασηΛευκωματουρία >15 χρονών < 3 χρονών Ουρολοίμωξη + ΚΟΠ < 5 χρονών Νεφρικές ουλές >25 χρονών ΧΝΑ

8 ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΚΟΠ: Μία απλή νοσολογική οντότητα ?? Όχι μια απλή νοσολογική οντότητα Όχι μια απλή νοσολογική οντότητα Δείκτης γενικευμένης νόσου του ουροποιητικού συστήματος Δείκτης γενικευμένης νόσου του ουροποιητικού συστήματος Δυο κύριοι νοσολογικοί τύποι Δυο κύριοι νοσολογικοί τύποι Μετά από προγεννητική διάγνωση Μετά από ουρολοίμωξη Παιδιά με ΚΟΠ που διαγνώστηκε μετά από έλεγχο λόγω προγεννητικής υδρονέφρωσης, έχουν σε μεγάλο ποσοστό νεφρικές ουλές κατά τον Σπινθηρογραφικό έλεγχο: συγγενής δυσπλασία

9 Κλινικές μορφές της ΚΟΠ ΠρογεννητικήΚΟΠΜεταγεννητικήΚΟΠ Φύλο > Αγόρια > κορίτσια ΔυσπλασίαΣυγγενήςΔιάχυτηΒαριάΕπίκτητηΕστιακήΉπια/μέτρια Δυσλειτουργία κύστεως 50%50% Πορεία Χωρίς εξέλιξη ή λίγο εξελισσόμενη Εξέλιξη με νέες ουρολοιμώξεις Fanos V, Cataldi L. Lancet 2004; 364 (6):

10 Μόνιμες νεφρικές βλάβες (ουλές) Μόνιμες νεφρικές βλάβες (ουλές) Αγόρια Αγόρια Συνήθως είναι συγγενείς Συνήθως είναι συγγενείς Συχνά με μεγάλου βαθμού ΚΟΠ Συχνά με μεγάλου βαθμού ΚΟΠ

11 Κορίτσια Κορίτσια Διάγνωση σε μεγαλύτερη ηλικία Διάγνωση σε μεγαλύτερη ηλικία Συνήθως επίκτητες από υποτροπιάζουσες οξείες πυελονεφρίτιδες Συνήθως επίκτητες από υποτροπιάζουσες οξείες πυελονεφρίτιδες Με μικρού βαθμού ΚΟΠ ή χωρίς ΚΟΠ Με μικρού βαθμού ΚΟΠ ή χωρίς ΚΟΠ Μόνιμες νεφρικές βλάβες (ουλές) Μόνιμες νεφρικές βλάβες (ουλές)

12 Ότι είναι αληθινό σήμερα, ίσως είναι τελείως λάθος αύριο

13 Κόνιτσα, Γεφύρι στον Βοϊδομάτη

14 ΠΑΛΑΙΕΣ ΚΑΙ ΝΕΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ

15 ΚΟΠ και οξεία πυελονεφρίτιδα ΚΟΠ και οξεία πυελονεφρίτιδα ΚΟΠ και νεφρικές ουλές ΚΟΠ και νεφρικές ουλές Χημειοπροφύλαξη σε ΚΟΠ Χημειοπροφύλαξη σε ΚΟΠ Garin EH et al. Pediatr Nephrol 1998; 12:

16 Ανασκόπηση από Garin et al, 1998 Ανασκόπηση από Garin et al, 1998 Σύγκριση DMSA ευρημάτων σε παιδιά με ΚΟΠ και σε παιδιά χωρίς ΚΟΠ Σύγκριση DMSA ευρημάτων σε παιδιά με ΚΟΠ και σε παιδιά χωρίς ΚΟΠ 10 μελέτες 10 μελέτες Αποτελέσματα: 4/10 μελέτες δεν έδειξαν διαφορά, 6/10 μελέτες έδειξαν διαφορά Αποτελέσματα: 4/10 μελέτες δεν έδειξαν διαφορά, 6/10 μελέτες έδειξαν διαφορά Garin EH et al. Pediatr Nephrol 1998; 12: Επομένως, η οξεία πυελονεφρίτιδα εκδηλώνεται τόσο σε παρουσία ΚΟΠ όσο και σε απουσία ΚΟΠ Μελέτες με DMSA οξείας φάσης (οξεία πυελονεφρίτιδα) σε παιδιά με ΚΟΠ και παιδιά χωρίς ΚΟΠ ΚΟΠ και οξεία πυελονεφρίτιδα

17 Από μελέτες φαίνεται ότι δεν υπάρχουν διαφορές στην εμφάνιση ουλών σε παρουσία vs απουσία ΚΟΠ. Αντίθετα, μελέτη έδειξε: σε παρουσία ΚΟΠ: ουλές 25% Σε απουσία ΚΟΠ: ουλές 37% Rushton HG. Pediatr Nephrol 1997: 11:108 ΚΟΠ ως αιτία ουλών Επομένως, η άποψη ότι η ΚΟΠ προδιαθέτει σε νεφρικές ουλές δεν είναι βέβαιο ότι ισχύει. Επίσης, είναι αβέβαιο αν η μεγάλου βαθμού ΚΟΠ προκαλεί, ή απλά συνοδεύεται με νεφρικές ουλές Bandy DG. Pediatr in Rev 2007; 28(2): e6-e8

18 Είναι αβέβαιο αν η θεραπεία της ΚΟΠ προσφέρει σημαντικό όφελος Wheeler D et al. Arch Dish Child 2003; 88: Μετα-ανάλυση του 2003 καταλήγει στο συμπέρασμα:

19 ΧειρουργικήN=151ΣυντηρητικήN=155 Οξεία πυελονεφρίτις 15 (10%) 33 (20%) Ουλές μετά 5 χρόνια 15%14% International Reflux Study in Children Αποτελέσματα 1992 Διαφορά βρέθηκε μόνο στην συχνότητα της οξείας πυελονεφρίτιδας και όχι στην εμφάνιση των νεφρικών ουλών

20 International Reflux Study in Children Αποτελέσματα 2006 Επέκταση της παρακολούθησης από 5 σε 10 χρόνια Ν= 223 παιδιά 125 χημειοπροφύλαξη 127 χειρουργική αντιμετώπιση Αποτελέσματα: Αύξηση του νεφρού: Χωρίς διαφορά μεταξύ των δυο ομάδων Νέες ουλές: Χωρίς διαφορά Ουρολοιμώξεις: παρόμοιο ποσοστό Jodal U et al. Pediatr Nephrol 2006; 21:

21 International Reflux Study in Children Αποτελέσματα 2006 Η μόνη διαφορά που παρατηρήθηκε ήταν στην συχνότητα των εμπυρέτων επεισοδίων ουρολοίμωξης: πιο συχνά στα παιδιά με συντηρητική αντιμετώπιση Jodal U et al. Pediatr Nephrol 2006; 21:

22 Ο ρόλος της χημειοπροφύλαξης Πρόσφατη Μελέτη, 2006: Πολυκεντρική, Διπλή τυφλή (RCT) Ν= 218 Ηλικία: 3 μηνών – 18 ετών, με οξεία πυελονεφρίτιδα Ομάδα με χημειοπροφύλαξη και ομάδα χωρίς χημειοπροφύλαξη Παρακολούθηση: ανά 3-μηνο για 12 μήνες Garin ΕΗ et al. Pediatrics 2006;117(3): ΚΟΠ, χημειοπροφύλαξη και υποτροπές

23 Αποτελέσματα: Χωρίς διαφορά στην εμφάνιση των ουρολοιμώξεων ΚΟΠ Χωρίς ΚΟΠ Με προφύλαξη Χωρίς προφύλαξη Με προφύλαξη Χωρίς προφύλαξη Ν= 55 Ν= 58 Ν= 55 Ν= 60 Ομάδες στην μελέτη ΚΟΠ, χημειοπροφύλαξη και υποτροπές

24 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

25 ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ Ή ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ?? Αντιμικροβιακή προφύλαξη Αντιμικροβιακή προφύλαξη Ενδοσκοπική θεραπεία ή αντιπαλινδρομική επέμβαση Ενδοσκοπική θεραπεία ή αντιπαλινδρομική επέμβαση Τα ερωτήματα εξακολουθούν να είναι περισσότερα από τις απαντήσεις

26 ΚΛΙΝΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Οι περισσότερες περιπτώσεις ΚΟΠ ιώνται αυτόματα με την πάροδο του χρόνου. Οι περισσότερες περιπτώσεις ΚΟΠ ιώνται αυτόματα με την πάροδο του χρόνου. Αυτόματη υποχώρηση σε μια 5-ετία: Αυτόματη υποχώρηση σε μια 5-ετία: Ι και II: > 80% V: σπάνια υποχωρεί μετά το 1 ο έτος AUA Reflux Guidelines Report, J Urol 1997; 157: Smellie J et all (IRS) J Pediatr 2001;139: Smellie J et all (IRS) J Pediatr 2001;139: ΚΟΠ, αυτόματη υποχώρηση

27 ΣTOIXEIA ΠOY ΣYNEKTIMΩNTAI ΣTHN ANTIMETΩΠIΣH THΣ KOΠ (ΣYNTHPHTIKH ΄H XEIPOYPΓIKH) A. Συντηρητική αντιμετώπιση:  Aυτόματη ίαση της KOΠ: συχνή  Πρόληψη ουρολοιμώξεων με χημειοπροφύλαξη: ικανοποιητική B. Xειρουργική αντιμετώπιση:  Kίνδυνος νεφρικών ουλών: σε συνύπαρξη KOΠ και ουρολοίμωξης

28 Βασικές αρχές της αντιμετώπισης της ΚΟΠ Η αντιμετώπιση εξαρτάται από: Η αντιμετώπιση εξαρτάται από: - Ηλικία - Βαθμός ΚΟΠ - Νεφρικές ουλές Χρειάζεται πιο επιθετική αντιμετώπιση σε: Χρειάζεται πιο επιθετική αντιμετώπιση σε: Κορίτσια (μεγαλύτερος κίνδυνος ουρολοιμώξεων) Μεγάλου βαθμού ΚΟΠ και μεγάλη ηλικία Παρουσία νεφρικών ουλών Αντιμετώπιση της ΚΟΠ

29 ΤΙ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΙ Η ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ Θεραπεία μέχρι τον 4 ο -5 ο χρόνο ζωής ή Θεραπεία μέχρι τον 4 ο -5 ο χρόνο ζωής ή έως την αυτόματη ίαση Άμεση θεραπεία σε κάθε νέο επεισόδιο ουρολοίμωξης Άμεση θεραπεία σε κάθε νέο επεισόδιο ουρολοίμωξης Καλλιέργειες ούρων (περιοδικά, επί πυρετού) Καλλιέργειες ούρων (περιοδικά, επί πυρετού) ΚΟΠ: Συντηρητική αντιμετώπιση

30 ENΔEIΞEIΣ XEIPOYPΓIKHΣ ANTIMETΩΠIΣHΣ THΣ KOΠ Mεγάλου βαθμού KOΠ Aνατομικές ιδιομορφίες κυστεροουρητηρικής συμβολής: - Παραουρητηρικό εκκόλπωμα (Hutch) - Διπλός ουρητήρας Aποτυχία συντηρητικής αγωγής - Mεγάλη ηλικία - Oυρολοιμώξεις υπό χημειοπροφύλαξη - Aλλεργία στα φάρμακα Aνδρουλακάκης Φ. Παιδιατρική Oυρολογία, 1993 Χειρουργική αντιμετώπιση

31 Όλα βρέφη, άσχετα με το βαθμό της KOΠ Eξαίρεση χειρουργική διόρθωση της KOΠ-συνιστάται όταν: - KOΠ 5ου βαθμού με συνύπαρξη νεφρικών ουλών I και II βαθμού KOΠ, ανεξάρτητα της ηλικίας του παιδιού ΚΟΠ: Συντηρητική αντιμετώπιση Αμερικάνικη Ουρολογική Εταιρεία Οδηγίες

32 ETEPO= ετερόπλευρη KOΠ, AMΦΩ= αμφοτερόπλευρη KOΠ, XΠ =Xημειοπροφύλαξη, XK =Xειρουργική αντιμετώπιση BAΘMOΣ KOΠ ETEPO/ AMΦOTEPO- ΠΛEYPA HΛIKIA (ETH) NEΦPIKEΣ OYΛEΣ APXIKH ANTIMETΩΠIΣH FOLLOW-UP ANTIMETΩΠIΣH Ι-ΙI XΠ Χωρίς ομοφωνία ΒΑΘΜΟΣ Ι-I Για την αντιμετώπιση της επίμονης ΚΟΠ Ι και ΙΙ βαθμού: χωρίς ομοφωνία Αμερικάνικη Ουρολογική Εταιρεία Οδηγίες

33 ETEPO=ετερόπλευρη KOΠ, AMΦΩ=αμφοτερόπλευρη KOΠ, XΠ = Xημειοπροφύλαξη, BAΘMOΣ KOΠ ETEPO/ AMΦOTEPO- ΠΛEYPA HΛIKIA (ETH) NEΦPIKEΣ OYΛEΣ APXIKH ANTIMETΩΠIΣH FOLLOW-UP ANTIMETΩΠIΣH ΙΙΙ-ΙV - XΠ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ EΤΕΡΟ +XΠΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ AMΦΩ < 1 +XΠΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ AMΦΩ 1-5+XΠΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ AMΦΩ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΒΑΘΜΟΣ ΙΙΙ-IV Αμερικάνικη Ουρολογική Εταιρεία Οδηγίες

34 ETEPO=ετερόπλευρη KOΠ, AMΦΩ=αμφοτερόπλευρη KOΠ, XΠ=Xημειοπροφύλαξη, XK =Xειρουργική αντιμετώπιση ΒΑΘΜΟΣ V Αμερικάνικη Ουρολογική Εταιρεία Οδηγίες BAΘMOΣ KOΠ ETEPO/ AMΦOTEPO- ΠΛEYPA HΛIKIA (ETH) NEΦPIKEΣ OYΛEΣ APXIKH ANTIMETΩΠIΣH FOLLOW-UP ANTIMETΩΠIΣH <1-XΠΧΚ ΕΤΕΡΟ1-5-XΠ/ XK ΑΜΦΩ-XK /XΠXK -||-6-10-XK -||-<1+XΠ/ XKXK -|| XK

35 Η νεφροπάθεια της ΚΟΠ είναι είτε συγγενής είτε επίκτητη Η νεφροπάθεια της ΚΟΠ είναι είτε συγγενής είτε επίκτητη Ο ρόλος της ΚΟΠ ως αιτία των ουρολοιμώξεων έχει αμφισβητηθεί Ο ρόλος της ΚΟΠ ως αιτία των ουρολοιμώξεων έχει αμφισβητηθεί Ο ρόλος των διαταραχών της ούρησης ως αιτία της ΚΟΠ και των ουρολοιμώξεων δεν πρέπει να αγνοείται Ο ρόλος των διαταραχών της ούρησης ως αιτία της ΚΟΠ και των ουρολοιμώξεων δεν πρέπει να αγνοείται Συμπεράσματα

36 Η χειρουργική αντιμετώπιση της ΚΟΠ Η χειρουργική αντιμετώπιση της ΚΟΠ δεν πλεονεκτεί από την συντηρητική όσον αφορά την συχνότητα εμφάνισης νεφρικών ουλών Η χειρουργική αντιμετώπιση της ΚΟΠ πλεονεκτεί της συντηρητικής μόνο στην λιγότερο συχνή εμφάνιση εμπύρετων ουρολοιμώξεων Η χειρουργική αντιμετώπιση της ΚΟΠ πλεονεκτεί της συντηρητικής μόνο στην λιγότερο συχνή εμφάνιση εμπύρετων ουρολοιμώξεων Συμπεράσματα (ΙΙ)

37 Η συντηρητική αντιμετώπιση πρέπει να αποτελεί την αρχική αντιμετώπιση στην πλειονότητα των περιπτώσεων Η συντηρητική αντιμετώπιση πρέπει να αποτελεί την αρχική αντιμετώπιση στην πλειονότητα των περιπτώσεων Η ΚΟΠ είναι συνήθως ένας παθητικός παρατηρητής της εξέλιξης της νεφρικής βλάβης Η ΚΟΠ είναι συνήθως ένας παθητικός παρατηρητής της εξέλιξης της νεφρικής βλάβης Το ενδιαφέρον μας ίσως πρέπει να εστιάζεται κατά κύριο λόγο στο νεφρικό παρέγχυμα και όχι στην ΚΟΠ Το ενδιαφέρον μας ίσως πρέπει να εστιάζεται κατά κύριο λόγο στο νεφρικό παρέγχυμα και όχι στην ΚΟΠ Συμπεράσματα (ΙΙΙ)

38 Η πρόληψη της νεφροπάθειας της παλινδρόμησης εξαρτάται από την έγκαιρη αντιμετώπιση των ουρολοιμώξεων Συμπεράσματα (IV)

39 Σας ευχαριστώ


Κατέβασμα ppt "Συντηρητική αντιμετώπιση της Κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης Κων/νος Κολλιός Λέκτορας Παιδιατρικής Νεφρολογίας ΑΠΘ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google