Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Ηλεκτρολυτικές διαταραχές σε ειδικές καταστάσεις  Το κάλιο στην καρδιακή ανεπάρκεια Ευαγγελία Ντουνούση  Ηλεκτρολυτικές διαταραχές σε ΟΝΑΧρήστος Μπαντής.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Ηλεκτρολυτικές διαταραχές σε ειδικές καταστάσεις  Το κάλιο στην καρδιακή ανεπάρκεια Ευαγγελία Ντουνούση  Ηλεκτρολυτικές διαταραχές σε ΟΝΑΧρήστος Μπαντής."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ηλεκτρολυτικές διαταραχές σε ειδικές καταστάσεις  Το κάλιο στην καρδιακή ανεπάρκεια Ευαγγελία Ντουνούση  Ηλεκτρολυτικές διαταραχές σε ΟΝΑΧρήστος Μπαντής  Ηλεκτρολυτικές διαταραχές στο ΣΔ Μάριος Θεοδωρίδης  ΗΔ στην κίρρωση και ηπατική ανεπάρκειαΜάκρω Σονικιάν  ΗΔ σε χειρουργικούς ασθενείς Ευμορφία Κονδύλη Σχολιαστής Π. Πασαδάκης

2 Το κάλιο στην καρδιακή ανεπάρκεια Ευαγγελία Ντουνούση, Λέκτορας Νεφρολογίας-Μεταμόσχευσης, Νεφρολογική Κλινική Π.Ν. Ιωαννίνων

3 Το κάλιο στην καρδιακή ανεπάρκεια  στην ΚΑ και ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει υποκαλιαιμία (Κ+ 5,5 mEq/L)!!  Η αποφυγή τους είναι δύσκολη αλλά απαραίτητη, αφού και οι δύο συνδέονται με επικίνδυνες αρρυθμίες

4 Copyright ©2004 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Macdonald, J. E. et al. J Am Coll Cardiol 2004;43: Probability of ventricular tachycardia in relation to serum potassium concentrations (40)

5 Υποκαλιαιμία Υπερκαλιαιμία P: επιπέδωση ή εξαφάνιση PR: επιμήκυνση R:ελάττωση ύψους R QRS:διεύρυνση, παράταση QT, βαθύ S ST: πτώση T: ψηλά Τ (σκηνοειδή) ΗΚΓ PR: επιμήκυνση ST: πτώση QRS:διεύρυνση, T: επιπέδωση U: εμφάνιση ΗΚΓ

6 Περιστατικό Καρδ. Ανεπ.  Γυναίκα 70-χρόνων με ΣΔ τύπου 2 από 6ετίας ήρθε στο Νοσ. για δύσπνοια μόχθου από μηνός.  Δεν είχε άλλα συμπτώματα  Από 4ετίας λαμβάνει Ραμιπρίλη 2,5 mg x 1, και Aldactone 25mgx2.  Τελευταίες 10 ημέρες πήρε NSAIDs γα οσφυαλγία  Αντικειμενική εξέταση κφ  X-ray θώρακα: κφ (καρδιομεγαλία)  Εργαστηριακά: Cr= 1.8mg%, K= 7,2mEq/L, Ca=8,5mg%, P=5.2mg%  Χοληστερόλη 240 mg%, Τριγλυκερίδια 185 mg%,  PH 7.34, HCO3 22 meq/L,  Hb 11 gm%, WBC 12,500,  ΗΚΓ :

7 Περιστατικό Καρδ. Ανεπ.

8

9 ασθενείς με ΚΑ και υπερκαλιαιμία (K+ ορού>7,0 mEq/L),  δεν εμφανίζουν ΗΚΓκές μεταβολές ή κλινικές ενδείξεις υπερκαλιαιμίας επειδή τα ιστικά επίπεδα K+ είναι φυσιολογικά ή χαμηλά* Ευαγγελία Ντουνούση * όπως αποδεικνύεται από την ΕΝΔ C K+ στα ερυθρά αιμοσφαίρια (6).

10 η προτεινόμενη, επιθυμητή τιμή K+ ορού στους ασθενείς με ΚΑ είναι προς τα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα και συγκεκριμένα μεταξύ των ορίων: 4,5-5,0 mEq/L.

11 Η χορήγηση διουρητικών σε ΚΑ συστήνεται προκειμένου να επιτευχθεί ευβολαιμία

12  Diuretic-induced hypokalemia is best prevented by use of the lowest effective dose.  We suggest not routinely providing prophylactic therapy to prevent hypokalemia (Grade 2C).

13 Δοσοεξαρτώμενες οι ανεπιθύμητες δράσεις θειαζιδών fasting blood glucose (FBG)

14 Ποια από τις παρακάτω κατηγορίες φάρμακων δεν συστήνεται ως φάρμακο πρώτης γραμμής στη θεραπεία ΚΑ:  α) α-MEA;  β) β-αποκλειστές;  γ) Ανταγωνιστές της αλδοστερόνης;  δ) Διουρητικά της αγκύλης;

15 μελέτη δυσλειτουργίας της ΑρΚ (SOLVD) – ACE-i for NYHA II,III symptomatic HF Τα διουρητικά σχετίζονταν με αύξηση του κινδύνου εμφάνισης θανατηφόρας αρρυθμίας κατά 37%

16 Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study- EPHESUS  η επλερενόνη, σε ασθενείς με καρδιακό επεισόδιο και ενδείξεις συστολικής δυσλειτουργίας της ΑρΚ και ΚΑ, βελτιώνει την επιβίωση και τη νοσηλεία.  μόλις 1% χρειάστηκε να την διακόψει εξαιτίας σοβαρής υπερκαλιαιμίας (>6 mEq/L)  την καλύτερη επιβίωση έδειξαν οι ασθενείς με Κ+ ορού>4 mEq/L.

17 Επικίνδυνη υπερκαλιαιμία των νέων στρατηγικών θεραπείας Καρδιακής Ανεπάρκειας +++= CKD HF

18

19

20 Ηλεκτρολυτικές διαταραχές σε ΟΝΑ

21

22  υπερφωσφαταιμία :  υπασβεστιαιμία:  υπερασβεστιαμία: ραβδομυόλυση, σύνδρομο λύσης όγκου, αιμόλυση ή βαρέα εγκαύματα ραβδομυόλυση, οξεία παγκρεατίτιδα ταχεία διόρθωση μεταβολικής οξέωσης ραβδομυόλυση, μετά από Ca-ούχα σκευάσματα

23 Αιτίες της ραβδομυόλυσης  Τραυματική βλάβη μυών  Αύξηση δραστηριότητας μυών  Εξωγενείς τοξίνες (αλκοόλ, φάρμακα)  Κληρονομική μυοπάθεια, φλεγμονώδεις μυοπάθειες  Υποκαλιαιμία, ΥπερΦωσφαταιμία, Υπερωσμωτικότητα

24 Jerome W. Conn (1907–1994), Primary hyperaldosteronism

25

26 Οξεία νεφροπάθεια φωσφορικού  παρουσιάζεται μετά τη χρήση καθαρτικών του εντέρου με oral sodium phosphate (OSP) -  αναφέρθηκε μετά από ένεμα OSP για κολονοσκόπηση το  Πολλαπλές περιπτώσεις – Οξείας Νεφρικής Βλάβης (ΟΝΒ) με ειδική ιστολογική εικόνα στη βιοψία Acute phosphate nephropathy and renal failure. Desmeules S, Bergeron MJ, Isenring P N Engl J Med. 2003;349(10): warning for potential AKI Δεκ boxed warning

27 72 ετών γυναίκα, με αιματοχεσία  ιστορικό υπέρτασης  ένα επεισόδιο αιματοχεσία, υποβλήθηκε σε εξωτερική κολονοσκόπηση.  εσωτερικές hemorrhoids (καυτηρίαση), 2 πολύποδες(αφαιρέθηκαν).  2 εβδομάδες αργότερα εμφάνισε προοδευτική αδυναμία και ήρθε στα ΤΕΠ.  Φαρμακα που έπαιρνε lisinopril 20 mg/D και εκτάκτως ibuprofen για πόνο στις αρθρώσεις.  Φυσική εξέταση : κανονική πίεση αίματος  Εργαστηριακά: Κρεατινίνη ορού 3.5 mg/dL (1.0 mg/dL πριν 3 μήνες), Ουρία 120 mg/dL, K 5.2 mEq/L, Ca 8.5 mg/dL, P 7.5 mg/dL και Alb3.8 g/dL. Ούρα dipstick 1+ protein, μικροσκοπικά ουδέν  Λόγω νέας αύξησης της Cr έγινε βιοψία:

28 Sunday, October 9, 2011 θετικά ιόντα Ag με το αρνητικό τμήμα φωσφορικό ή ανθρακικό. Σχηματίζουν άλας Ag (ασημένιο φωσφορικά άλατα), είναι μαύρο silver nitrate

29  Νεφρική βιοψία ευρήματα οξείας και χρόνιας σωληναριακής βλάβης με εναπόθεση φωσφορικού Ca.  Οι επασβεστώσεις ευρίσκονται στο κυτταρόπλασμα των επιθηλιακών σωληναριακών κυττάρων και λιγότερο εντός του διαμέσου ιστού. Sunday, October 9, 2011 Acute Phosphate Nephropathy

30 LOGO Ηλεκτρολυτικές Διαταραχές στο Σακχαρώδη Διαβήτη Μάριος Θ. Θεοδωρίδης Νεφρολόγος, Επιμελητής Α Παν. Νεφρολογική Κλινική Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης 6 ο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών και Οξεοβασικής Ισορροπίας

31 Ηλεκτρολυτικές διαταραχές στο ΣΔ  υπερνατριαιμία λόγω ωσμωτικής διούρησης  διαταραγμένη ομοιοστασία Κ+ -διορθώνεται με Ins  Kαλή ρύθμιση του διαβήτη αποτρέπει την υπερφωσφατουρία  Ο διαβήτης σχετίζεται με υπομαγνησιαιμία

32 insulin deficiency, hypertonicity and αcidemia ………..

33 LOGO ↑[ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ] στο ΕΣΑ ↓ Επαναρρόφηση ύδατος 4. Conclusion Υπεργλυκαιμία & Ωσμωτική διούρηση ↓ συγκέντρωση Νa στο ΕΣΑ ↑ απέκκριση Νa ↑ αποβολή ύδατος ↑ απέκκριση K Συνήθεις απώλειες γλυκόζη ≈ mmol/L Na + ≈ 40 mmol/L K + ≈ 20 mmol/L.

34 In all 4 patients the plasma electrolyte values were fallaciously low.

35

36 σοβαρές κράμπες στα πόδια  42 ετών γυναίκα, διαβητική για 10 χρόνια,  Ιστορικό: κόπωση, απώλεια βάρους, ναυτία, έμετος, πολυουρία, πολυδιψία, σωματικοί πόνοι, και πόνος στα κάτω άκρα.  Πτωχός γλυκαιμικός έλεγχος: 4 μήνες FPG 280mg%,PLPG 360mg%  Από 6μήνου Νυκτουρία.  Φάρμακα: glibenclamide 10mg x 2, Tab. metformin 500mg x 2. FPG fasting plasma glucose, PLPG post lunch plasma glucose

37 σοβαρές κράμπες στα πόδια  Πριν από ένα μήνα ο οικογενειακός γιατρός της έγραψε NSAIDS για πόνο στο σώμα και τα πόδια με μικρή ανακούφιση.  Στη συνέχεια παρουσίασε αδυναμία έγερσης από καθιστή θέση.  Οι πόνοι και η αδυναμία συνεχίστηκαν με σταδιακή αύξηση.  15 ημέρες πριν ναυτία, έμετοι.  7 ημέρες πριν Εργαστηριακά: FPG 240mg%, PLPG 340mg%, γλυκόζη ούρων +++, ketones --.

38 σοβαρές κράμπες στα πόδια Αντικειμενική Εξέταση:  Είχε συμπτώματα αφυδάτωσης.  Σφύξεις 88/min, ρυθμικές, BP = 160/90 mmHg.  Καρδιά – Αναπνευστικό κφ.  ECG : Επιπέδωση Τ

39 Κατά την εισαγωγή  Τυχαίο σάκχαρο αίματος: 350 mg %,  Ουρά (spot): Glucose ++++, Protein – trace, Ketones +++;  Ηλεκτρολύτες: Na 134; K 1.7; CI 99, Ουρία 110 mg%, Cr 1.5 mg%,  Chol 240 mg%, TGl 350 mg%,  pH 7.34, HCO3 20 mEq/L, Ca 8.5 mg%, P 4 gm%  Hb 10 gm%, WBC 12,500,  X-ray κφ  Έναρξη Θεραπείας για DKA με KCI –  KCl δόθηκαν 200 mEq τις πρώτες 24h

40 Ημέρα 2 η  Σάκχαρο 117mg%, Ketones: ίχνη,  Electrolytes: Na 135; K 2.7; CI 108, Ουρία 56mg%.  Την νύχτα παρουσίασε έντονο πόνο στα κάτω άκρων με κράμπες. Οι πόνοι ήταν αρκετά σοβαροί ώστε να την κάνουν να κραυγάζει με αγωνία ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ:  Η αδυναμία είχε αυξηθεί. ΌΧΙ σημεία μηνιγγίτιδας. Άνω άκρα κφ. Η ασθενής δεν μπορεί να σηκώσει τa πόδιa, στο κρεβάτι.  Τα αντανακλαστικά στα κάτω άκρα δεν παράγονταν.  Ο πόνος στα κάτω άκρα γενικεύτηκε. Δεν υπήρχαν μυϊκοί σπασμοί, αλλά επώδυνες κράμπες.

41 σοβαρές κράμπες στα πόδια  Eξετάστηκε το μαγνήσιο ορού και Δόθηκε μια ένεση Θειικό Μαγνήσιο.  Μέσα σε λίγα λεπτά εξαφανίστηκε ο πόνος των άκρων και η ασθενής μπόρεσε να κοιμηθεί. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ  Οι σοβαρές κράμπες στα πόδια σχετίζονταν με σοβαρή μυϊκή αδυναμία λόγω ανεπάρκειας μαγνησίου.

42 Μάκρω Σονικιάν Νεφρολογικό τμήμα ΓΝΜ “Α. Φλέμινγκ” ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣE ΚΙΡΡΩΣΗ - ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

43 ΗΔ στην κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια Επιπλοκές Κίρρωσης  Κιρσοί οισοφάγου  Ηπατική εγκεφαλοπάθεια  Άλλες επιπλοκές

44 ΗΔ στην κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια  υποNατριαιμία λόγω διουρητικών για τον ασκίτη, πρόσληψη μεγάλων ποσοτήτων υγρών με χαμηλό Na+  υποKαλιαιμία λόγω απώλειας Κ + στα ούρα  υποΦωσφαταιμία σε αλκοολικούς με χρόνια ηπατική ανεπάρκεια

45 ΗΔ στην κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια  υποΝατριαιμία λόγω κατακράτησης ύδατος (αυξ. έκκριση ADH, μείωση RBF-νεφρική αγγειοσύσπαση) κατανάλωση ποσοτήτων υγρών με χαμηλό Na+ διουρητικά α) Περιορισμός υγρών < Vu β) Διόρθωση συνυπάρχουσας υποΚ γ) Χορήγηση ανταγωνιστών V2-ADH δ) Δεμεκλοκυκλίνη ε) Υπέρτονο NaCl 3% V2: τολβαπτάνη, σαταβαπτάνη, λυξιβαπτάνη V1a: κονιβαπτάνη ΕΦ

46 αλκοολικοί με χρόνια ηπατική ανεπάρκεια  Υποφωσφαταιμία συνηθέστερη εκδήλωση (P < 1 mg/dl), είναι η μυοπάθεια* η μυοπάθεια μπορεί να οδηγήσει σε ραβδομυόλυση, οπότε αντισταθμιστικά απελευθερώνεται PO 4 3- από τους πάσχοντες μύες. * μπορεί να οφείλεται στο έλλειμμα PO43 ‘η/και στο αλκοόλ.

47 αλκοολική κίρρωση  Ανδρας 47 ετών προσεκομίσθη με από 3-ημέρου αδυναμία, ανορεξία, δύσπνοια καθώς και μια πρόσφατη πτώση.  Ιστορικό: πεπτικό έλκος, υπέρταση και αλκοολική κίρρωση. Οικογενειακό ιστορικό ελεύθερο.  Αναφέρει κάπνισμα 2 πακέτων ημερησίως, και κατανάλωση 8-12 μπύρες την ημέρα τα τελευταία 20 χρόνια.

48 αλκοολική κίρρωση  ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ:  σημαντικός ασκίτης, οίδημα ζυμώδες πάνω από τα γόνατα άμφω,  αμβλύτητα και ρόγχοι στον αριστερό κάτω πνευμονικό λοβό.  Θώρακος x-ray: Πνευμονία* αριστερού κάτω λοβού.  Εργαστηριακά:WBC =19.400/L, AST =107 U/L, ALT =66 U/L, Να ορού 105 meq/L. *Vancomycin (1 g IV χ 2) Piperacillin/Tazobactam (3.375 mg IV χ 4)

49 αλκοολική κίρρωση  ΘΕΡΑΠΕΙΑ: IV Lasix (40 mg × 1) και 3% NaCl με επιπρόσθετο περιορισμό υγρών εξαιτίας της σημαντικής και συπτωματικής ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ.  Το Να ορού αυξήθηκε στο 120 meq/L σε 48 hours και 130 meq/L σε 96 ώρες, και η αδυναμία, ανορεξία και ασταθής κατάσταση βελτιώθηκε. <10 mEq/L τις 24 ώρες και <18 mEq/L τις 48 ώρες για την αποφυγή ωσμωτικού απομυελινωτικού συνδρόμου ρυθμός διόρθωσης της υπονατριαιμίας

50 αλκοολική κίρρωση  ΕΞΙΤΗΡΙΟ από το Νοσοκομείο ΣΤ spironolactone (200 mg/Η) & furosemide (40 mg/Η) αποχή από το αλκοόλ, δίαιτα χαμηλή Να και περιορισμό υγρών.

51 Η υπομαγνησιαιμία της κίρρωσης οφείλεται:  α) Στη χρόνια διάρροια;  β) Στον υποσιτισμό;  γ) Στη μακροχρόνια λήψη διουρητικών;  δ) Σε όλα τα παραπάνω;

52 Διαταραχές ηλεκτρολυτών σε χειρουργικούς ασθενείς Κονδύλη Ευμορφία Επίκουρη καθηγήτρια Εντατικής Ιατρικής ΜΕΘ - ΠΑΓΝΗ

53 Physiological Aspects of Fluid and Electrolyte Balance The 1999 UK National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths report (Callum, Gray et al. 1999) has found that fluid imbalance contributes to serious postoperative morbidity and mortality and has recommended that “training in fluid management, for medical and nursing staff, is required to increase awareness and spread good practice”. The 1999 UK National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths report (Callum, Gray et al. 1999) has found that fluid imbalance contributes to serious postoperative morbidity and mortality and has recommended that “training in fluid management, for medical and nursing staff, is required to increase awareness and spread good practice”. An earlier retrospective study (Stoneham and Hill 1997) showed that perioperative fluid prescriptions are extremely variable, with some patients receiving as much as 5 L fluid and 740 mmol sodium per day. An earlier retrospective study (Stoneham and Hill 1997) showed that perioperative fluid prescriptions are extremely variable, with some patients receiving as much as 5 L fluid and 740 mmol sodium per day. Dileep N. Lobo MB, BS, MS, Dip. NB, FRCS ( Gen Surg ) University of Nottingham, October 2002

54 Provision of guidelines or teaching on fluid and electrolyte prescribing

55 ΗΔ σε χειρουργικούς ασθενείς  Υπονατριαιμία=  Υπονατριαιμία= μία από τις συνηθέστερες διαταραχές.  Υπερφωσφαταιμία**  Υπερφωσφαταιμία** συχνότερα σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική νόσο, υποπαραθυρεοειδισμό, τραύμα, ραβδομυόλυση ή εκσεσημασμένα αυξημένο κυτταρικό μεταβολισμό.

56 ΗΔ σε χειρουργικούς ασθενείς οι μετεγχειρητικοί ασθενείς τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες πολύ συχνά βρίσκονται σε θετικό ισοζύγιο  υγρών (> 7 L) και  Na+ ( 700 mmol) αντιδιούρηση ολιγουρία (  Αρχικά, η απάντηση στο στρες και τον πόνο προκαλεί αντιδιούρηση και ολιγουρία (ADH, αυξ. κατεχολαμίνες, ενεργ. RAA). υπογκαιμία  Συχνά εκλαμβάνεται ως υπογκαιμία και αντιμετωπίζεται με χορήγηση υγρών πλούσιων σε Na+.

57 ΒΑΣΙΚΕΣ καθημερινές ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ για τους νεαρούς ενήλικες (περίπου)  30 ml/kg Η2Ο,  mmol/kg Na  mmol/kg K.

58 Υποτασικός ασθενής με επισκληρίδιο  αποκλεισμός ελλείματος υγρών. Η υπόταση Δεν οφείλεται οπωσδήποτε στην επισκληρίδιο.  αποφυγή υπερβολικής χορήγησης υγρών σε ασθενείς που είναι ενυδατωμένοι.* vasodilating effects of epidural analgesia.

59 υποΝα? Ποια είναι η πιθανή αιτία της υποΝα?  Γυναίκα 38-ετών νοσηλεύεται μετά από ετερόπλευρη χειρουργική μαστεκτομή.  Εργασηριακά 1 ης μετεγχειρητικής ημέρας: Ουρία 26 mg/dL, Κρεατινίνη 1.2 mg/dL, με Na+ ορού 127 mEq/L, ουρικό οξύ 3mg/dL, Απέκκριση Na+ > 40mEq/L, Ωσμωτικότητα ούρων > 100 mosmol/kg*

60 βασικά σημεία για διάγνωση της SIADH 1. ΥποΝατριαιμία 2. ΥποΩσμωτικότητα (Sosm mosmol/kg) 3. Ωσμωτικότητα ούρων > 100 mosmol/kg* 4. Απέκκριση Na + > 40mEq/L 5. Φυσιολογική Οξεοβασική Ισορροπία και Ισορροπία Κ 6. Φυσιολογική λειτουργία νεφρών, θυρεοειδούς, επινεφριδίων 7. Χαμηλό ουρικό οξύ (συνήθως) ** μεγαλύτερη από την αναμενόμενη για τον βαθμό της ΥποΝατριαιμίας

61 ΦΑΝΑΡΙ ΡΟΔΟΠΗΣ


Κατέβασμα ppt "Ηλεκτρολυτικές διαταραχές σε ειδικές καταστάσεις  Το κάλιο στην καρδιακή ανεπάρκεια Ευαγγελία Ντουνούση  Ηλεκτρολυτικές διαταραχές σε ΟΝΑΧρήστος Μπαντής."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google