Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Εργαστηριακή Διάγνωση της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας και των Οροαρνητικών Σπονδυλαρθροπαθειών Δρ. Παναγιώτης Αθανασίου Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών Διευθυντής.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Εργαστηριακή Διάγνωση της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας και των Οροαρνητικών Σπονδυλαρθροπαθειών Δρ. Παναγιώτης Αθανασίου Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών Διευθυντής."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Εργαστηριακή Διάγνωση της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας και των Οροαρνητικών Σπονδυλαρθροπαθειών Δρ. Παναγιώτης Αθανασίου Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών Διευθυντής Ρευματολογικής Κλινικής Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου Γ.Ν. Θεσσαλονίκης «Άγιος Παύλος»

2 Ρευματοειδής Αρθρίτιδα

3 Ρευματοειδής Αρθρίτιδα Essentials of Diagnosis Τα συμπτώματα γενικά αρχίζουν από τις εγγύς μεσοφαλαγγικές (PIP) μετακαρποφαλαγγικές (MTP) μεταταρσοφαλαγγικές (MCP) αρθρώσεις Τα συμπτώματα πρέπει να υπάρχουν για 6 εβδομάδες Τα διαγνωστικά κριτήρια συμπεριλαμβάνουν πρωινή δυσκαμψία αρθρίτιδα σε 3 περιοχές αρθρίτιδα χειρών συμμετρική αρθρίτιδα ρευματοειδή οζίδια ρευματοειδή παράγοντα ορού ακτινολογικές μεταβολές

4 Ρευματοειδής Αρθρίτιδα

5 Κλινική Εικόνα Ασθενών με Αντίστοιχες Ακτινογραφίες Διάρκεια νόσου:1.5 χρόνιαΔιάρκεια νόσου: 5 χρόνιαΔιάρκεια νόσου:12.5 χρόνια SHARP score: 23SHARP score: 56SHARP score: 96

6 Κλινική Εικόνα Ασθενών με Αντίστοιχες Ακτινογραφίες Διάρκεια νόσου: 20 χρόνια SHARP score: 113 Διάρκεια νόσου: 21 χρόνια SHARP score: 123

7 Ρευματοειδής Αρθρίτιδα Κλασσικές Εκδηλώσεις Φύλο - Γυναίκες/Ανδρες 3/1 Ηλικία γυναίκες/απώτερη αναπαραγωγική ηλικία άνδρες/6 η -8 η δεκαετία Κατανομή συμμετρικά μικρές αρθρώσεις Συστηματικάκόπωση απώλεια βάρους πυρετόςΣυμπτώματαδυσκαμψίαπόνοςοίδημα

8 Ρευματοειδής Αρθρίτιδα Κλασσικές Εκδηλώσεις ΕργαστηριακάΑναιμία Αυξημένη ΤΚΕ ή/και CRP Θρομβοκυττάρωση Θετικός ρευματοειδής παράγοντας 60%-80%

9 Ρευματοειδής Αρθρίτιδα Εργαστηριακά Ευρήματα ΑναιμίαΘρομβοκυττάρωση  ΤΚΕ  CRP Ρευματοειδείς παράγοντες Antinuclear antibodies (ANA) 30% Anticyclic citrullinated peptide antibodies 80% Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) 30% Αρθρικό υγρό – λευκά /μl 2/3 ουδετερόφιλα-χωρίς παθογνωμονικά ευρήματα

10 Ρευματοειδής Αρθρίτιδα Εργαστηριακά Ευρήματα Ρευματοειδείς παράγοντες Είναι αντισώματα - IgM και σπανιότερα IgG - που στρέφονται κατά επιτόπων του Fc τμήματος της IgG ανοσοσφαιρίνης Δεν ανιχνεύεται μόνο στη ΡΑ Ανιχνεύεται και σε άλλες νόσους με χρόνια διέγερση του ανοσιακού συστήματος Στη ΡΑ η παρουσία του σχετίζεται ισχυρά με βαριά αρθρική νόσο εξωαρθρικά συμπτώματα

11 Διαφορική Διάγνωση Θετικού Ρευματοειδούς Παράγοντα Ρευματικά νοσήματα ΡΑ, σύνδρομο Sjogren’s, ΣΕΛ, άλλα Λοιμώξεις Ιογενείς-ηπατίτιδα C, EBV, parvovirus, influenza Βακτηριακές-ενδοκαρδίτιδα, οστεομυελίτιδα, άλλες Χρόνιες φλεγμονώδεις καταστάσεις Ηπατική νόσος, φλεγμονώδης νόσος εντέρου, άλλες Γήρανση

12 Αυτοαντισώματα στη ΡΑ Υπάρχουν και άλλα αυτοαντισώματα που είναι ειδικά για τη ΡΑ – –Περιπυρηνικός παράγοντας – –Αντικερατινικά αντισώματα Δεν χρησιμοποιούνται ευρέως λόγω τεχνικών δυσκολιών στην ανίχνευση

13 Anticyclic Citrullinated Peptide Antibodies Νέα αντισώματα έναντι μορίων κιτρουλλίνης έδειξαν καλή ειδικότητα για τη ΡΑ Η κιτρουλλίνη σχηματίζεται από μετα-μεταφραστική τροποποίηση ριζών αργινίνης με τα ένζυμα από- ιμινάσες πεπτιδυλ-αργινίνης Τέτοια κιτρουλλινιωμένα μόρια περιλαμβάνουν τη φιλαγκρίνη, την κερατίνη, τη φιμπρίνη και τη βιμεντίνη Σήμερα τα αντισώματα έναντι κιτρουλλινιωμένων μορίων ανιχνεύονται με ανοσο-ενζυματική μέθοδο (ELISA) όπου χρησιμοποιείται ως αντιγόνο κυκλικό κιτρουλλινιωμένο πεπτίδιο

14 Anticyclic Citrullinated Peptide Antibodies Οι επίτοποι των αντιγόνων, που αναγνωρίζονται από τα αντισώματα είναι ρίζες αργινίνης Αυτές κιτρουλλινιώνονται από ένα ένζυμο σε κιτρουλλίνη, που είναι ένα αμινοξύ Οι κιτρουλλινιωμένοι επίτοποι αναγνωρίζονται από άλλα αντισώματα σχετιζόμενα με τη ΡΑ

15 Anticyclic Citrullinated Peptide Antibodies Τα αντι-CCP1 και αντι-CCP2 αντισώματα έχουν μεγάλη ειδικότητα για τη ΡΑ και σχετίζονται με τη βλάβη των αρθρώσεων

16 Anticyclic Citrullinated Peptide Antibodies Τα αντι-CCP αντισώματα έχουν ευαισθησία και ειδικότητα για τη ΡΑ Ο διάφορος επιπολασμός των αντι-CCP σε διαφορετικούς πληθυσμούς ασθενών μπορεί να οφείλεται Σε διαφορετικές υποομάδες των αντι-CCP Στο ότι τα επίπεδα των αντι-CCP επηρεάζονται από τα αλλήλια HLA και είναι υψηλότερα σε ασθενείς με τον κοινό επίτοπο HLADRB1 Στο ότι η θεραπεία μπορεί να επηρεάζει τα επίπεδα των αντισωμάτων

17 Anticyclic Citrullinated Peptide Antibodies Anticyclic citrullinated peptide (CCP) antibodies Ανιχνεύονται σε περίπου 80% των ασθενών

18 Μετα-ανάλυση Διαγνωστική ακρίβεια αντι-CCP ab και RF για τη ΡΑ – –37 studies of anti- CCP antibody and 50 studies of RF – –pooled sensitivity, specificity, and (+) and (-) LR’s Ann Intern Med 2007;146: Anti-CCPRF Sens67%69% Spec95%85% (+) LR (-) LR

19 Μετα-ανάλυση Εξι μελέτες εξέτασαν τις σχέσεις της αντι- CCP ab θετικότητας – –Ολες ανέφεραν ότι η αντι-CCP antibody θετικότητα ήταν στατιστικά σημαντικός παράγοντας κινδύνου για ακτινολογική πρόοδο της νόσου Από τις 4 μελέτες που εξέτασαν τη θετικότητα anti-CCP antibody και RF – –3 ανέφεραν ότι ο κίνδυνος ακτινολογικής προόδου ήταν μεγαλύτερος στους ασθενείς με anti-CCP από ότι με IgM RF θετικότητα

20 Anticyclic Citrullinated Peptide Antibodies Τα anti-CCP ab παράγονται τοπικά στις φλεγμαίνουσες αρθρώσεις Τα anti-CCP ab υπάρχουν πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτων της ΡΑ Είναι συχνά (+) νωρίς στην πορεία της ΡΑ όταν η διάγνωση μπορεί να μην είναι βέβαιη Κατ’ αντίθεση προς τον RF, τα anti-CCP δεν σχετίζονται με την ηπατίτιδα C

21 Anticyclic Citrullinated Peptide Antibodies Τα αντισώματα έναντι citrullinated peptides είναι ειδικοί διαγνωστικοί δείκτες -hallmarks- της ΡΑ Επιπλέον, σχετίζονται με ενεργότερες και σοβαρότερες μορφές της ΡΑ Η άνοση απόκριση σε citrullinated επιτόπους φαίνεται ότι συμμετέχει στην παθοφυσιολογία της ΡΑ Schellekens et al 2000 Masson-Bessiere et al 2001 Bas et al 2000

22 Anticyclic Citrullinated Peptide Antibodies Ερευνητικά δεδομένα έχουν δείξει ότι η citrullination πεπτιδίων μπορεί να αυξάνει τη σταθερότητα του συμπλέγματος πεπτιδίων του HLA- DRB1*0401 MHC τάξης ΙΙ και με τον τρόπο αυτό μπορεί να επάγει την παρουσίαση citrullinated επιτόπων στο ανοσιακό σύστημα Hill et al 2002

23 Anticyclic Citrullinated Peptide Antibodies Τα αντι-CCP αντισώματα είναι διαγνωστικός δείκτης της ΡΑ Η ευαισθησία στη διάγνωση της ΡΑ ποικίλει ανάλογα με την ομάδα ασθενών Ducucquoi et al, Ann Rheum Dis 2004

24 Anti-Citrullinated Peptide Antibodies Οσο αφορά τη διάγνωση της early ΡΑ η ευαισθησία είναι μικρότερη Στην ομάδα αυτή ο συνδυασμός των αντι-CCP με το ρευματοειδή παράγοντα έχει μεγαλύτερη ευαισθησία Ducucquoi et al, Ann Rheum Dis 2004

25 American College of Rheumatology Criteria for RA Πρωινή δυσκαμψία Αρθρίτιδα αρθρώσεων τριών περιοχών Αρθρίτιδα χειρών Συμμετρική αρθρίτιδα Ρευματοειδή οζίδια Ρευματοειδής παράγοντας ορού Ακτινολογικές αλλοιώσεις

26 Θεραπεία της ΡΑ Η αναγνώριση δεικτών κακής πρόγνωσης νωρίς στην πορεία της ΡΑ διευκολύνει τις θεραπευτικές αποφάσεις Η νέα έμφαση στη χορήγηση επιθετικών μορφών θεραπείας νωρίς στην πορεία της νόσου ελαττώνει τη νοσηρότητα από τη νόσο και πιθανώς προλαμβάνει την αναπηρία – –Αλλοι δείκτες κακής πρόγνωσης Αυξημένη ΤΚΕ και CRP Ρευματοειδή οζίδια Εξωαρθρικές εκδηλώσεις Μεγάλος αριθμός προσβεβλημένων αρθρώσεων Γρήγορη εμφάνιση διαβρώσεων

27 Οροαρνητικές Σπονδυλαρθροπάθειες

28 Αγκυλωτική Σπονδυλίτιδα

29 Αγκυλωτική Σπονδυλίτιδα Essentials of Diagnosis Φλεγμονώδης οσφυαλγία νέων ενηλίκων Ακτινολογική απόδειξη ιερολαγονίτιδας Ελαττωμένη κινητικότητα σπονδυλικής στήλης, ειδικά οσφυϊκής κάμψης Σχέση με πρόσθια ραγοειδίτιδα Αυξημένος σχετικός κίνδυνος επάγεται από το HLA-B27 Θετικό οικογενειακό ιστορικό

30 Κλινική Εικόνα Ασθενών με ΑΣ

31 Αγκυλωτική Σπονδυλίτιδα Εργαστηριακά Ευρήματα Αναιμία – ήπια ορθόχρωμη ορθοκυτταρική

32 Αγκυλωτική Σπονδυλίτιδα Εργαστηριακά Ευρήματα HLA-B27

33 HLA-B27 – –Επιφέρει σχετικό κίνδυνο 100 – –Ευθύνεται για μόνο 10%-50% του ολικού γενετικού κινδύνου – –Η κληρονόμησή του δεν είναι αρκετή ούτε απαραίτητη για την εμφάνιση σπονδυλαρθροπάθειας – –95% των ΗLA-B27 θετικών δεν έχουν σπονδυλαρθροπάθεια

34 Αγκυλωτική Σπονδυλίτιδα Εργαστηριακά Ευρήματα HLA-B27 – –Η ισχύς της σχέσης με το HLA-B27 ποικίλει ανάλογα με την αξονική συμμετοχή και τη σπονδυλαρθροπάθεια – –Η εθνικότητα επηρεάζει τον επιπολασμό του HLA- B27 στους λευκούς – –8% γενικού πληθυσμό HLA-B27 θετικοί – –90% ασθενών με αγκυλωτική σπονδυλίτιδα HLA-B27 θετικοί στους Αφροαμερικανούς – –2% γενικού πληθυσμού HLA-B27 θετικοί – –50% ασθενών με αγκυλωτική σπονδυλίτιδα HLA-B27 θετικοί

35 Αγκυλωτική Σπονδυλίτιδα

36 Αγκυλωτική Σπονδυλίτιδα Εργαστηριακά Ευρήματα HLA-B27 Πρέπει να γίνεται μόνο σε ασθενείς με φλεγμονώδη οσφυαλγία όταν η διάγνωση είναι αβέβαιη μετά κατάλληλη κλινική εκτίμηση και ακτινογραφίες Ακόμη και έτσι, η δοκιμασία δεν αυξάνει ή ελαττώνει την πιθανότητα της νόσου Η δοκιμασία δεν εδραιώνει ούτε αποκλείει τη διάγνωση Η παρουσία του δεν έχει σημαντικές θεραπευτικές ή προγνωστικές συνέπειες Δεν πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με γνωστή νόσο

37 Αγκυλωτική Σπονδυλίτιδα Απεικονιστικές Μέθοδοι Ιερολαγόνιες αρθρώσεις το πιο χαρακτηριστικό εύρημα είναι συμμετρική φλεγμονή αμφοτέρων η καλύτερη τεχνική για τη διάγνωση της πρώιμης φλεγμονής είναι μαγνητική τομογραφία με gadolinium-DTPA ή καταστολή λίπους –είναι η πιο ευαίσθητη και ειδική μέθοδος για τη διάγνωση της ιερολαγονίτιδας –δεν συνοδεύεται από έκθεση σε ακτινοβολία –επιτρέπει απεικόνιση οξείας ιερολαγονίτιδας, σπονδυλίτιδας, σπονδυλοδισκίτιδας, οξείας φλεγμονής ενθέσεων, οστού και αρθρικού θυλάκου Σπονδυλική στήλη εμφάνιση σπονδυλικών «shiny corners» βλάβες Romanus σχηματισμός συνδεσμοφύτων Περιφερικές αρθρώσεις ενθεσίτιδα

38 Ιερολαγονίτιδα

39 Δεξιά: Ιερολαγονίτιδα ΙΙΙ βαθμού Αριστερά: Ιερολαγονίτιδα ΙΙ βαθμού

40 Οξεία Φλεγμονή της Ίριδας (Πρόσθια Ραγοειδίτιδα)

41 Αγκυλωτική Σπονδυλίτιδα Απεικονιστικές Μέθοδοι Οστεοπόρωση-αποτέλεσμα ακινητοποίησης σπονδυλικής στήλης και χρόνιας φλεγμονής Η παρουσία συνδεσμοφύτων δημιουργεί πρόβλημα στην εκτίμησης οστικής πυκνότητας Εκτίμηση με αξιολόγηση πλάγιας λήψης ΣΣ ή μηριαίου ή με ποσοτική αξονική τομογραφία

42 Αντιδραστική Αρθρίτιδα

43 Αντιδραστική Αρθρίτιδα Essentials of Diagnosis Ασύμμετρη, ολιγοαρθρική φλεγμονώδης αρθρίτιδα κάτω άκρων Ενθεσίτιδα και δακτυλίτιδα Αξονική προσβολή που χαρακτηρίζεται από ετερόπλευρη ιερολαγονίτιδα Σχέση με προηγούμενες φλεγμονές του ουροποιογεννητικού και πεπτικού

44 Ψωριασική Αρθρίτιδα

45 Αρθρίτιδα παρατηρείται σε περίπου 10% των ασθενών με ψωρίαση Παρατηρείται προσβολή μονοαρθρική ή ολιγοαρθρική, πολυαρθρίτιδα, αρθρίτιδα mutilans, αρθρίτιδα αξονικού σκελετού Η προσβολή των άπω μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων που σέβεται η ΡΑ μπορεί να βοηθήσει στη ΔΔ από ΡΑ

46 Ψωριασική Αρθρίτιδα

47

48 Εντεροπαθητική Αρθρίτιδα

49 Εμφανίζεται σε περίπου 20% ασθενών με νόσο Crohn ή ελκώδη κολίτιδα Εχει δύο μορφές Περιφερική αρθρίτιδα, μεταναστευτική ή ασύμμετρη ολιγοαρθρίτιδα που η ενεργότητά της σχετίζεται με την ενεργότητα της νόσου του εντέρου Αξονική προσβολή που η ενεργότητά της είναι ανεξάρτητη από την ενεργότητα της νόσου του εντέρου

50 Η Σημασία της Εργαστηριακής Τεκμηρίωσης της ΡΑ για την Εφαρμογή των Βιολογικών Θεραπειών

51 Ανταπόκριση στη Ριτουξιμάμπη σε Οροθετικούς Ασθενείς με ΡΑ Οροθετικοί ασθενείς (RF και/ή anti-CCP) είναι πιθανότερο να ανταποκριθούν και, όταν ανταποκρίνονται η ανταπόκριση είναι μεγαλύτερη στη ριτουξιμάμπη Αυτό έχει αποδειχθεί σε αρκετές μελέτες –REFLEX –DANCER –SERENE and MIRROR (pooled cohort) –IMAGE Σε πρώιμη και εγκατεστημένη νόσο

52 REFLEX: Seropositive patients (RF and/or anti-CCP) treated with rituximab had superior radiographic outcomes at Week 56 p= p= p= RF and/or anti-CCP positiveRF negative and anti-CCP negative Roche, data on file Total score Erosion Score Joint space narrowing Total scoreErosion score Joint space narrowing Mean change in score Placebo + MTX (n=158/14) Rituximab 2 x 1000 mg+ MTX (n=227/23)

53 REFLEX: Placebo adjusted ACR responses with rituximab at were greater in RF-positive patients at Week 24 Placebo-adjusted ACR responses Cohen et al. 2006; Tak et al ACR20 ACR50 ACR70 Rituximab 2 x 1000 mg (n=234) Rituximab 2 x 1000 mg (n=64) Patients (%) RF positive RF negative

54 ACR20 ACR50 ACR70 DANCER: Placebo adjusted ACR responses with rituximab were greater in RF-positive patients at Week 24 RF positive RF negative Rituximab 2 x 1000 mg (n=122) Rituximab 2 x 1000 mg (n=63) Patients (%) Emery et al., 2006

55 MIRROR and SERENE: Significantly more seropositive (RF and/or anti-CCP) patients had an ACR50 response compared with seronegative patients at Weeks 24 and 48 * ACR50 response rates by serotype in MIRROR and SERENE pooled patients Time (weeks) Patients (%) ** *p<0.05, ** p<0.001 vs seronegative patients RF and/or anti-CCP positive (n=554) RF and anti-CCP negative (n=116) Isaacs et al., 2009 Repeat treatment at 24 weeks was permitted according to individual study criteria

56 MIRROR and SERENE: Significantly more seropositive (RF and/or anti-CCP) patients had an ACR70 response compared with seronegative patients at Week 48 ACR70 response rates by serotype in MIRROR and SERENE pooled patients * Time (weeks) Patients (%) RF and/or anti-CCP positive (n=554) RF and anti-CCP negative (n=116) *p<0.05 vs seronegative patients Isaacs et al., 2009 Repeat treatment at 24 weeks was permitted according to individual study criteria

57 MIRROR and SERENE: Seropositive (RF and/or anti-CCP) patients had a significantly greater change in DAS28-ESR from baseline compared with seronegative patients at Weeks 24 and 48 Change in DAS28-ESR from baseline in pooled MIRROR and SERENE cohorts by serotype Isaacs et al., 2009 **p<0.001, ***p< vs seronegative patients Time (weeks) Change in DAS28-ESR from baseline ** *** Repeat treatment at 24 weeks was permitted according to individual study criteria

58 MIRROR and SERENE: Significantly more seropositive (RF and/or anti-CCP) patients achieved DAS low disease activity (LDA) compared with seronegative patients at Week 48 Percentage of patients with DAS LDA (DAS ) by serotype in MIRROR and SERENE pooled patients Time (weeks) Patients with DAS LDA (%) * RF and/or anti-CCP positive (n=554) RF and anti-CCP negative (n=116) Isaacs et al., 2009 *p<0.05 vs seronegative patients

59 ** * Remission LDA ACR70 ACR50 ACR n Lower confidence limit Estimate Upper confidence limit * * Category Odds ratio *p<0.05, **p<0.001 MIRROR and SERENE: Seropositive (RF and/or anti-CCP) patients were more likely to achieve a clinical response than seronegative patients at Week 48 Week 48 Isaacs et al., 2009 MIRROR and SERENE pooled patients

60 IMAGE: Seropositive (RF and/or anti-CCP) patients receiving rituximab had significantly more inhibition of radiographic progression versus MTX alone at Week 52 Mean change in mTSS *p<0.001 vs placebo + MTX * Placebo + MTX (n=211) Rituximab 2 x 1000 mg + MTX (n=218) Placebo + MTX (n=21) Rituximab 2 x 1000 mg + MTX (n=24) Mariette et al., 2009

61 IMAGE: Seropositive (RF and/or anti-CCP) patients receiving rituximab had a higher DAS remission rate versus MTX alone than seronegative patients at Week 52 Mariette et al., n

62 IMAGE: Seropositive (RF and/or anti-CCP) patients receiving rituximab had a greater change in DAS28 versus MTX alone than seronegative patients at Week Mariette et al., 2009 n

63 Κλινικά Δεδομένα που Υποστηρίζουν το Ρόλο των Αυτοαντισωμάτων στη Ρευματοειδή Αρθρίτιδα Η ριτουξιμάμπη στοχεύει εκλεκτικά τα Β λεμφοκύτταρα και επιτυγχάνει την εξάλειψή τους Η εξάλειψη των Β λεμφοκυττάρων σχετίζεται με ελάττωση του RF και αντι-CCP ab στους ασθενείς με ΡΑ Οροθετικοί ασθενείς (RF και/ή αντι-CCP) έχουν περισσότερες πιθανότητες να ανταποκριθούν και όταν ανταποκρίνονται έχουν καλύτερη ανταπόκριση στη ριτουξιμάμπη από τους οροαρνητικούς Αυτό έχει επιβεβαιωθεί σε πρώιμη και εγκατεστημένη ΡΑ

64 Συμπεράσματα Τα αυτοαντισώματα (RF και anti-CCP) υπάρχουν σε πολλούς ασθενείς με ΡΑ και σχετίζονται με επιθετική νόσο Η πρώιμη ανίχνευσή τους μπορεί να κατευθύνει την πρώιμη επιθετική θεραπευτική αντιμετώπιση της ΡΑ με βιολογικούς παράγοντες

65 Συμπεράσματα Η διάγνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και των οροαρνητικών σπονδυλαρθροπαθειών τίθεται από το συνδυασμό κλινικών, εργαστηριακών και απεικονιστικών ευρημάτων


Κατέβασμα ppt "Εργαστηριακή Διάγνωση της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας και των Οροαρνητικών Σπονδυλαρθροπαθειών Δρ. Παναγιώτης Αθανασίου Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών Διευθυντής."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google