Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Αποτυχία ΜΕΜΑ σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς: Ενδειξη διασωλήνωσης ή DNR; Νίνα Μαγκίνα ΜΕΘ Κωνσταντοπούλειου Νοσοκομείου Νέας Ιωνίας.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Αποτυχία ΜΕΜΑ σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς: Ενδειξη διασωλήνωσης ή DNR; Νίνα Μαγκίνα ΜΕΘ Κωνσταντοπούλειου Νοσοκομείου Νέας Ιωνίας."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Αποτυχία ΜΕΜΑ σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς: Ενδειξη διασωλήνωσης ή DNR; Νίνα Μαγκίνα ΜΕΘ Κωνσταντοπούλειου Νοσοκομείου Νέας Ιωνίας

2 Εντολή DNR Με το υπάρχον νομικό πλαίσιο στην Ελλάδα, το δίλημμα του τίτλου, προς το παρόν, δεν τίθεται σε συζήτηση. Ο παριστάμενος γιατρός είναι υποχρεωμένος να διασωληνώσει τον ασθενή.

3 Εντολή DNR Αυτή η ομιλία επομένως έχει ως στόχο τον εξής προβληματισμό: εάν υπήρχε η νομική δυνατότητα, πώς θα αντιμετώπιζε ο γιατρός το δίλημμα; πρέπει να νομιμοποιηθεί το DNR, υπο προυποθέσεις και στην Ελλάδα;

4 Τα ερωτήματα  Για ποιούς ασθενείς μιλάμε;  Τί θέλει ο ίδιος ο ασθενής;  Ποιοί συμμετέχουν στη λήψη της απόφασης;  Οι διαφορετικές πρακτικές  Η πραγματικότητα σε αναπνευστικούς ασθενείς  Ηθικά και νομικά θέματα

5 Για ποιούς ασθενείς μιλάμε;  Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια τελικού σταδίου  Νευρολογικά (ALS)  Νευρομυικά (μυασθένεια)  Μυοπάθειες (μυική δυστροφία)  Κακοήθειες  Καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου

6 Ενα σενάριο Ασθενής 65 ετών με διάγνωση νόσου κινητικού νευρώνα απο 2ετίας Απο 9μήνου ο ασθενής υποβάλλεται σε ΜΕΜΑ με στοματορινική μάσκα, αρχικά κατα τη νύχτα, στη συνέχεια επι ώρες ημερησίως και απο 2μήνου σχεδόν καθ’ όλο το 24ωρο Απο εβδομάδος και ενόσω ο ασθενής νοσηλεύεται ακόμη στο σπίτι του, εμφανίζει λοίμωξη αναπνευστικού, με πυρετό, δύσπνοια, αρκετές εκκρίσεις, SaO (FiO ) και αδυναμία σίτισης Μέσω ΕΚΑΒ ο ασθενής μεταφέρεται στο νοσοκομείο Ο ασθενής, προ έτους, έχει δηλώσει οτι, επι επιδείνωσης, δεν επιθυμεί τραχειοστομία Οι συγγενείς του αναρωτιούνται τί είναι καλύτερο για τον άνθρωπο τους.

7 Εικόνα αυτών των αρρώστων Nava S, Eur Respir J 2007;30:156

8 Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια: Ο δρόμος προς το τέλος

9 Τα ερωτήματα  Για ποιούς ασθενείς μιλάμε;  Τί θέλει ο ίδιος ο ασθενής;  Ποιοί συμμετέχουν στη λήψη της απόφασης;  Οι διαφορετικές πρακτικές  Η πραγματικότητα σε αναπνευστικούς ασθενείς  Ηθικά και νομικά θέματα

10 Δημοσιογράφος: Οι περισσότεροι άνθρωποι φοβούνται το θάνατο.... Κώστας Αξελός: Τη ζωή που οδηγεί προς το τέλος φοβούνται οι άνθρωποι. Ελευθεροτυπία,

11 Εάν βρεθείτε σε επιμένουσα φυτική κατάσταση, θα επιθυμούσατε διακοπή της υποστήριξης; (ΗΠΑ, 2008)

12 Οταν ο αναπνευστικόςασθενής αποφασίζει.. (κατα γεωγραφική περιοχή) Nava S, Eur Respir J 2007;30:156

13 Το 1900, ο Sir William Osler (περιγράφοντας το θάνατο ασθενών του...) ‘…. Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών δεν έδωσε κάποιο ιδιαίτερο σημάδι.....Οπως η γέννηση, έτσι και θάνατος τους ήταν ύπνος και λησμονιά....’ Sir William Osler

14 100 χρόνια αργότερα, μελέτες SUPPORT και HELP 1176 ασθενείς > 80 ετών Απο αυτούς: 11% : καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση 25% : διασωλήνωση τραχείας και μηχανικός αερισμός 40% : ρινογαστρικός σωλήνας και τεχνητή σίτιση (κι όμως, 60% των ασθενών είχαν ζητήσει ‘ανακούφιση κατα το δυνατόν του πόνου και της κακουχίας, ακόμη κι αν αυτό σήμαινε βράχυνση της ζωής…’) Rocker G. Crit Care Clinics 2003:811-23

15 Η ‘έγνοια’ του ασθενούς  Εγκατάλειψη απο τους θεράποντες  Ανεξέλεγκτος πόνος  Μόνιμη απώλεια συνείδησης  Εξάρτηση απο τα μηχανήματα  Παραπληροφόρηση απο τους θεράποντες The Danish Council of Ethics, 2007

16 Ασθενής: Τί σε απασχολεί;  Ποιότητα φροντίδας62%  Πόνος 68%  Bάρος στην οικογένεια63%  Σεβασμός στις αξίες μου59%  Ηρεμία κατα το θάνατο 56% End-of-life Issues and Care in California California Health Care Foundation, 2006

17 Η ‘βούληση’ του ασθενή; Ακόμη και εαν εχει εκφρασθεί, προφορικά ή γραπτά, όταν προκύψει το δίλημμα, μεταστρέφεται σε ποσοστό εως και 15% Danis M, Ann Intern Med 1994;120:567-73

18 Τα ερωτήματα  Για ποιούς ασθενείς μιλάμε;  Τί θέλει ο ίδιος ο ασθενής;  Ποιοί καθορίζουν την απόφαση;  Οι διαφορετικές πρακτικές  Η πραγματικότητα σε αναπνευστικούς ασθενείς  Ηθικά και νομικά θέματα

19 Ποιοί καθορίζουν την απόφαση;  Ο ασθενής  Η οικογένεια  Οι θεράποντες  Το νομικό πλαίσιο

20 Απόφαση για το τέλος της ζωής: Συμμετοχή ασθενούς, συγγενών και θεραπόντων κατα περιοχή της Ευρώπης Nava S, Eur Respir J 2007;30:156

21 Ο άρρωστος ‘βαραίνει’: Συζήτηση με τους συγγενείς  Περιεχόμενο συζήτησης:  Ανασκόπηση δεδομένων και προοπτικής  Συζήτηση άποψης ασθενούς περι ποιότητας ζωής  Συμφωνία στο σχέδιο φροντίδας και ανακούφισης  Συμφωνία στα κριτήρια επιτυχίας ή αποτυχίας  Τα όρια της τεχνολογίας Lilly, Am J Med 2000; 109:469

22 Ενημέρωση συγγενών: Η κοινή απόφαση (the shared decision) Τί καλούμαστε να αντιμετωπίσουμε;  Φιλοσοφικές απόψεις  Θρησκευτικές αξίες  Εξωγενείς πηγές ενημέρωσης γενικού πληθυσμού

23 Ενημέρωση συγγενών: Η κοινή απόφαση Ο ρόλος των ΜΜΕ Σε 97 συνεχόμενα επεισόδια της σειράς ‘Στην Εντατική’ (ER), η επιβίωση μετα καρδιακή ανακοπή ήταν εντυπωσιακά ευνοική (επιβίωση 32%!) CPR on television. Miracles and misinformation Diem SJ, NEMJ 1996;13:1578

24 Οι θεράποντες: Πώς αποφασίζουν; Οι ισχυρότεροι παράγοντες άρσης της αναπνευστικής υποστήριξης:  Η άποψη του θεράποντα ιατρού περί της βούλησης του ασθενούς  Η πρόβλεψη του ιατρού περί  χαμηλής πιθανότητας επιβίωσης  πτωχού επιπέδου συνείδησης Cook D, NEJM 2003;349:1123 Canadian Critical Care Trials Group

25 Συγκράτηση ή απόσυρση της θεραπείας; Nava S, Eur Respir J 2007;30:156

26 Πόσο σίγουροι μπορούμε να είμαστε για την εξέλιξη της ‘βαρύτατης κατάστασης’ ;

27 Η τελική εξέλιξη της νόσου

28 Εκτίμηση 6μηνης επιβίωσης κατα την τελευταία εβδομάδα προ του θανάτου

29 Ας υποθέσουμε οτι ο ασθενής έχει δηλώσει εκ των προτέρων οτι δεν επιθυμεί να διασωληνωθεί....

30 Ο ασθενής αρνείται να διασωληνωθεί (DNI) 114 ασθενείς DNI 57% κατέληξαν υπο ΜΕΜΑ 43% εξήλθαν του νοσοκομείου Παράγοντες επιβίωσης: –Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια –Δυνατότητα βήχα –Επίπεδο συνείδησης Levy M, Crit Care Med 2004;32:2002

31 Ο ασθενής αρνείται να διασωληνωθεί (DNI) 131 ασθενείς DNI Θνητότητα: –Παρόξυνση ΧΑΠ37.5% –Πνευμονικό οίδημα39.0% –Υπερκαπνική ΑΑ68.0% –Μετα αποσωλήνωση77.0% –Κακοήθεια85.0% Schettino G, Crit Care Med 2005;33:1976

32 Τα ερωτήματα  Για ποιούς ασθενείς μιλάμε;  Ποιοί συμμετέχουν στη λήψη της απόφασης;  Οι διαφορετικές πρακτικές  Η πραγματικότητα σε αναπνευστικούς ασθενείς  Ηθικά και νομικά θέματα

33 Το τέλος της ζωής: Οι πρακτικές

34 Το τέλος της ζωής: Η προσέγγιση στη ΜΕΘ

35 Οι διαφορετικές πρακτικές: Μελέτη Ethicus  Διατήρηση υποστήριξης (κατα γεωγραφική περιοχή της Ευρώπης)  Νότια: 48%  Κεντρική: 34%  Βόρεια: 18%  Αρση υποστήριξης (κατα θρήσκευμα)  Προτεστάντες, Καθολικοί > Ελληνες Ορθόδοξους, Εβραίους, Μουσουλμάνους Sprung CL, The Ethicus Study, JAMA 2003;290:790

36 Εάν αποφασίσουμε μη συνέχιση της υποστήριξης, πώς διασφαλίζουμε την αξιοπρέπεια του τέλους;

37 Προυπόθεση αξιοπρεπούς κατάληξης:Τυποποίηση φροντίδας  Αναλγησία  Υπνος  Διασφάλιση ήρεμης αναπνοής  Ρύθμιση θερμοκρασίας  Ατομική υγιεινή  Περιβάλλον Rubenfeld GD, CCM 2003;7:11

38 Φροντίδα περιβάλλοντος  Διασφάλιση ησυχίας  Απομάκρυνση ή χαμήλωμα των συναγερμών  Απελευθέρωση ωρών επισκεπτηρίου  Διαθεσιμότητα θεραπόντων

39 Τα ερωτήματα  Για ποιούς ασθενείς μιλάμε;  Ποιοί συμμετέχουν στη λήψη της απόφασης;  Οι διαφορετικές πρακτικές  Η πραγματικότητα σε αναπνευστικούς ασθενείς  Ηθικά και νομικά θέματα

40 Επιθυμία αναπνευστικού ασθενούς και τελικός χώρος θανάτου (Βρετανία, 2008) ΕπιθυμίαΠραγματικότητα Σπίτι58%21% Ιδρυμα (Hospice)23%3% Νοσοκομείο13%57% Γηροκομείο3%20% Αλλού3%0%

41 Τρόπος κατάληξης χρονίων αναπνευστικών ασθενών Prendergast & Luce, AJRCCM, 1997 p<0.001

42 Το τέλος της ζωής σε Αναπνευστικές Μονάδες Αυξημένης Φροντίδας (Ευρώπη)

43 Τα ερωτήματα  Για ποιούς ασθενείς μιλάμε;  Ποιοί συμμετέχουν στη λήψη της απόφασης;  Οι διαφορετικές πρακτικές  Η πραγματικότητα σε αναπνευστικούς ασθενείς  Ηθικά και νομικά θέματα

44 Τα ηθικά διλήμματα: Ο χειρισμός  Σύνταξη τοπικών οδηγιών με ανάλογη νομική τεκμηρίωση  Θέσπιση ‘έκφρασης βούλησης’  Εγκαιρη ενημέρωση ασθενούς ή συγγενών  Αξιοποίηση εναλλακτικής υποστήριξης  Μη επεμβατική υποστήριξη  Εξάντληση δυνατοτήτων αποκατάστασης  Ανακουφιστική φροντίδα Simmonds AK, Thorax 2003;58:272

45 Αποτυχία ΜΕΜΑ σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς: Ενδειξη διασωλήνωσης ή DNR;

46 Στην Ελληνική νομοθεσία δεν προβλέπεται: Μη παρέμβαση ιατρού επι επικείμενου θανάτου Εκπεφρασμένη βούληση ασθενούς Ανάληψη ευθύνης ‘μη παρέμβασης ιατρού’ απο συγγενείς

47 Με βάση την ελληνική νομοθεσία (1999), η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής διακόπτεται επι εγκεφαλικά νεκρού ασθενούς και εφόσον δεν είναι εφικτή η διαδικασία δωρεάς οργάνων

48 Πρέπει να ξεκινήσει η συζήτηση; Ασκηση πίεσης απο:  Υγιείς πολίτες  Ασθενείς  Συγγενείς  Γιατρούς Θέματα της συζήτησης: Ορια νομοθεσίας Ο ρόλος της κουλτούρας (θρησκεία, παιδεία κ.λ.) Κοινωνική ‘αποδοχή’

49 Μέχρι τότε, τί κάνουμε; Κλειδιά του χειρισμού αποτελούν: Εγκαιρη και ειλικρινής επικοινωνία του θεράποντα με τον ασθενή και τους συγγενείς Κατάκτηση κλίματος εμπιστοσύνης Κατανόηση της εκφρασμένης ή προβλεπόμενης επιθυμίας του ασθενή Αξιοποίηση της τεχνολογίας και των φαρμάκων στην υπηρεσία της αξιοπρέπειας του τέλους.

50 Ευχαριστώ

51 British Thoracic Society: Oxygen therapy by age


Κατέβασμα ppt "Αποτυχία ΜΕΜΑ σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς: Ενδειξη διασωλήνωσης ή DNR; Νίνα Μαγκίνα ΜΕΘ Κωνσταντοπούλειου Νοσοκομείου Νέας Ιωνίας."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google