Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Δρ Ιωάννης Παρασκευόπουλος Δρ Ιωάννης Παρασκευόπουλος Α’ Τμήμα Γενικής Χειρουργικής Α’ Τμήμα Γενικής Χειρουργικής ΓΝΑ “ ΚΑΤ ” ΓΝΑ “

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Δρ Ιωάννης Παρασκευόπουλος Δρ Ιωάννης Παρασκευόπουλος Α’ Τμήμα Γενικής Χειρουργικής Α’ Τμήμα Γενικής Χειρουργικής ΓΝΑ “ ΚΑΤ ” ΓΝΑ “"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Δρ Ιωάννης Παρασκευόπουλος Δρ Ιωάννης Παρασκευόπουλος Α’ Τμήμα Γενικής Χειρουργικής Α’ Τμήμα Γενικής Χειρουργικής ΓΝΑ “ ΚΑΤ ” ΓΝΑ “ ΚΑΤ ” Κηφισιά Κηφισιά 13ο ΘΕΜΑΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ & 13ο ΘΕΜΑΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ & ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ : ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

2 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Ορισμός Ορισμός Οξεία φλεγμονή του παγκρέατος που μπορεί να επεκτείνεται στους περι-παγκρεατικούς ιστούς Οξεία φλεγμονή του παγκρέατος που μπορεί να επεκτείνεται στους περι-παγκρεατικούς ιστούς και / ή και / ή να προσβάλλει άλλα οργανικά συστήματα να προσβάλλει άλλα οργανικά συστήματα ( Atlanta Symposium 1992 ) ( Atlanta Symposium 1992 )

3 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Φυσιολογία Φυσιολογία Πάγκρεας Πάγκρεας Εξωκρινής μοίρα Ενδοκρινής μοίρα Εξωκρινής μοίρα Ενδοκρινής μοίρα ( 85%) ( 15%) ( 85%) ( 15%) ↓ ↓ ↓ ↓ Πεπτικά ένζυμα Ινσουλίνη Πεπτικά ένζυμα Ινσουλίνη Σωματοστατίνη Σωματοστατίνη Γλυκαγόνο Γλυκαγόνο PP PP CCK Secretin VIP → GRP Encephalins

4

5 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Ταξινόμηση Ταξινόμηση Ήπια ΟΠ Bαρεία ( Νεκρωτική ) ΟΠ Ήπια ΟΠ Bαρεία ( Νεκρωτική ) ΟΠ (70-80 %) ( %) (70-80 %) ( %) αυτοπεριοριζόμενη φλεγμονή πηκτική νέκρωση αδενίων / περι- αυτοπεριοριζόμενη φλεγμονή πηκτική νέκρωση αδενίων / περι- του παγκρέατος ( οίδημα, παγκρεατικού λιπώδους ιστού του παγκρέατος ( οίδημα, παγκρεατικού λιπώδους ιστού δυσλειτουργία του οργάνου & ↓ δυσλειτουργία του οργάνου & ↓ ήπια δυσλειτουργία άλλων τοπικές επιπλοκές ήπια δυσλειτουργία άλλων τοπικές επιπλοκές οργανικών συστημάτων ) με ± οργανικών συστημάτων ) με ± ανεπίπλεκτη αποκατάσταση σοβαρή ανεπάρκεια άλλων ανεπίπλεκτη αποκατάσταση σοβαρή ανεπάρκεια άλλων ↓ οργανικών συστημάτων ↓ οργανικών συστημάτων ΙΑΣΗ ΙΑΣΗ ( Atlanta Criteria 1992) ( Atlanta Criteria 1992)

6 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Παθοφυσιολογία Παθοφυσιολογία Πρόωρη ενεργοποίηση θρυψινογόνου Πρόωρη ενεργοποίηση θρυψινογόνου ↓ Θρυψίνη Θρυψίνη ↓ Βλάβη κυψελιδοειδών κυττάρων Βλάβη κυψελιδοειδών κυττάρων Απελευθέρωση πρωτεολυτικών ενζύμων Απελευθέρωση πρωτεολυτικών ενζύμων (φωσφολιπάση Α2, ελαστάση,λιπάση, καρβοξυπεπτιδάση) (φωσφολιπάση Α2, ελαστάση,λιπάση, καρβοξυπεπτιδάση) ↓ Βλάβη παγκρεατικού / περιπαγκρεατικού ιστού Βλάβη παγκρεατικού / περιπαγκρεατικού ιστού (οίδημα, απόστημα, νέκρωση) (οίδημα, απόστημα, νέκρωση) ↓ ARDS ARDS Νεφρική ανεπάρκεια Νεφρική ανεπάρκεια Shock Shock Πολυοργανική ανεπάρκεια Πολυοργανική ανεπάρκεια

7 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Παθοφυσιολογία Παθοφυσιολογία Η ΟΠ δρα με 2 διαφορετικούς μηχανισμούς σε Η ΟΠ δρα με 2 διαφορετικούς μηχανισμούς σε διαφορετικές περιόδους, ενεργοποιώντας 2 διαφορετικές περιόδους, ενεργοποιώντας 2 εξαιρετικά ανεξέλεγκτους μηχανισμούς εξαιρετικά ανεξέλεγκτους μηχανισμούς ( Rocha FG et al, Am J Surg 2008;196:442-9) ( Rocha FG et al, Am J Surg 2008;196:442-9)

8 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Παθοφυσιολογία Παθοφυσιολογία 1ος Μηχανισμός Αρχικά στις πρώτες h ενεργοποείται ο Αρχικά στις πρώτες h ενεργοποείται ο καταρράκτης των κυτταροκινών από την φλεγμονώδη καταρράκτης των κυτταροκινών από την φλεγμονώδη ενεργοποίηση του παγκρέατος ενεργοποίηση του παγκρέατος Στις επόμενες 24-72h ξεκινά η συστηματική Στις επόμενες 24-72h ξεκινά η συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση με πολυσυστηματικές φλεγμονώδης αντίδραση με πολυσυστηματικές επιδράσεις → προσβολή άλλων οργανικών συστημάτων επιδράσεις → προσβολή άλλων οργανικών συστημάτων → έκπτωση ή και ανεπάρκεια αυτών → έκπτωση ή και ανεπάρκεια αυτών ( αιτία θανάτου τις πρώτες ημέρες ) ( αιτία θανάτου τις πρώτες ημέρες ) ( Rocha FG et al, Am J Surg 2008;196:442-9)

9 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Παθοφυσιολογία Παθοφυσιολογία 2ος Μηχανισμός 2ος Μηχανισμός Δρα μετά την 3η-4η εβδομάδα & αφορά στις σηπτικές επιπλοκές από Δρα μετά την 3η-4η εβδομάδα & αφορά στις σηπτικές επιπλοκές από τον εποικισμό με παθογόνα μικρόβια κυρίως από την μικροβιακή τον εποικισμό με παθογόνα μικρόβια κυρίως από την μικροβιακή χλωρίδα του γειτονικού παχέως εντέρου ή ιατρογενώς, τα χλωρίδα του γειτονικού παχέως εντέρου ή ιατρογενώς, τα περι/παγκρεατικά νεκρώματα, αλλά και τις άσηπτες συλλογές περι/παγκρεατικά νεκρώματα, αλλά και τις άσηπτες συλλογές ( αιτία όψιμου θανάτου οι σηπτικές επιπλοκές ) ( αιτία όψιμου θανάτου οι σηπτικές επιπλοκές ) ( Rocha FG et al, Am J Surg 2008;196:442-9) ( Rocha FG et al, Am J Surg 2008;196:442-9)

10 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Επιδημιολογία Επιδημιολογία ♦ 210,000 εισαγωγές ΟΠ / έτος στις ΗΠΑ ♦ 20,000 θάνατοι / έτος από ΟΠ στις ΗΠΑ ♦ Ήπια ΟΠ : % ♦ Νεκρωτική ΟΠ : % ♦ 10 % με ήπια ΟΠ παρουσιάζει ανεπάρκεια οργάνων ♦ 54 % με νεκρωτική ΟΠ παρουσιάζει πολυοργανική ανεπάρκεια ♦ 40 % με νεκρωτική ΟΠ παρουσιάζει ↑ ενδοκοιλιακή πίεση ( Cavallini G et al, Dig Liver Dis 2004;36:205-11) ( Cavallini G et al, Dig Liver Dis 2004;36:205-11)

11 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Επιδημιολογία Επιδημιολογία Παράμετρος Ήπια ΟΠ Νεκρωτική ΟΠ Άσηπτη Σηπτική νεκρ. ΟΠ νεκρ. ΟΠ νεκρ. ΟΠ νεκρ. ΟΠ % % % % % % % % ♦ Συχνότητα ♦ Ανεπάρκεια οργάνου οργάνου ( SP<90mmHg ( SP<90mmHg Pa≤60mmHg Pa≤60mmHg Creat. >2.0 mg/dL Creat. >2.0 mg/dL GI bleed. >500cc/24h) GI bleed. >500cc/24h) ♦ Θνητότητα % 5 % ( Banks PA et al, Am J Gastroenterol 2006;101: ) ( Banks PA et al, Am J Gastroenterol 2006;101: )

12 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Κλινική Εικόνα Κλινική Εικόνα Ι. Συμπτώματα : - οξύ κοιλιακό άλγος (επιγαστρικό, ΔΥ,διάχυτο) ταχέως ↑ σε ένταση ( 95%) - οξύ κοιλιακό άλγος (επιγαστρικό, ΔΥ,διάχυτο) ταχέως ↑ σε ένταση ( 95%) με χαρακτηριστική ζωνοειδή επέκταση & επιτεινόμενο με λήψη τροφής / με χαρακτηριστική ζωνοειδή επέκταση & επιτεινόμενο με λήψη τροφής / υγρών υγρών - ναυτία, έμετος (90%) - ναυτία, έμετος (90%) - ασθενής ανήσυχος - ασθενής ανήσυχος - προτιμά να κάθεται & να κλίνει προς τα εμπρός - προτιμά να κάθεται & να κλίνει προς τα εμπρός ΙΙ. Σημεία : - ίκτερος ( αν υπάρχει απόφραξη χοληδόχου πόρου) - ίκτερος ( αν υπάρχει απόφραξη χοληδόχου πόρου) - σημείο Cullen - σημείο Cullen - σημείο Grey-Turner - σημείο Grey-Turner - σημείο Fox - σημείο Fox - σημείο Bryant - σημείο Bryant - υποδόρια νέκρωση λίπους - υποδόρια νέκρωση λίπους (Kemppainen E et al, Ann Clin Gynaecol 1998;87:191-4) (Kemppainen E et al, Ann Clin Gynaecol 1998;87:191-4)

13 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

14

15

16 Κλινική Εξέταση Κλινική Εξέταση Τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης εξαρτώνται από την σοβαρότητα της νόσου -Ευαισθησία κοιλίας -Ευαισθησία κοιλίας -Μετεωρισμός -Μετεωρισμός -Σύσπαση ( συνήθως εντοπιζόμενη στην άνω κοιλία) -Σύσπαση ( συνήθως εντοπιζόμενη στην άνω κοιλία) -Αναπηδώσα ευαισθησία -Αναπηδώσα ευαισθησία - ↓ ή και απουσία εντερικών ήχων - ↓ ή και απουσία εντερικών ήχων -Ψηλαφητή μάζα στο επιγάστριο -Ψηλαφητή μάζα στο επιγάστριο -Ταχυκαρδία -Ταχυκαρδία -Υπόταση -Υπόταση -↑ θερμοκρασίας ( 60%) -↑ θερμοκρασίας ( 60%) -Ταχύπνοια -Ταχύπνοια ( Cappell MS et al, Med Clin North Am 2008;92: ) ( Cappell MS et al, Med Clin North Am 2008;92: )

17 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Διαφορική Διάγνωση Διαφορική Διάγνωση - Οξεία μεσεντέριος ισχαιμία - Οξεία μεσεντέριος ισχαιμία - Διάτρηση ΠΕ - Διάτρηση ΠΕ - Ηπατικός κωλικός - Ηπατικός κωλικός - Διαχωριστικό ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής - Διαχωριστικό ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής - Οξεία εντερική απόφραξη - Οξεία εντερική απόφραξη - Οξύ έμφραγμα κατωτέρου τοιχώματος του μυοκαρδίου - Οξύ έμφραγμα κατωτέρου τοιχώματος του μυοκαρδίου ( Al-Bahrani AZ et al, Clin Chim Acta 2005;362:26-48) ( Al-Bahrani AZ et al, Clin Chim Acta 2005;362:26-48)

18 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Εργαστηριακός Έλεγχος Εργαστηριακός Έλεγχος 1.↑ Αμυλάσης ορού - διαγνωστική αν είναι 3-5 x των φυσ.τιμών - διαγνωστική αν είναι 3-5 x των φυσ.τιμών - ↑ αμέσως με την έναρξη της ΟΠ - ↑ αμέσως με την έναρξη της ΟΠ - παραμένει ↑ για 3-4 ημέρες - παραμένει ↑ για 3-4 ημέρες - ήπια / μέτρια υπεραμυλασαιμία παρατηρείται και σε άλλες περιπτώσεις - ήπια / μέτρια υπεραμυλασαιμία παρατηρείται και σε άλλες περιπτώσεις ( νεφρ. ανεπάρκεια, παρωτίτις, μετά-ERCP, διάτρηση οισοφάγου, κύηση, ( νεφρ. ανεπάρκεια, παρωτίτις, μετά-ERCP, διάτρηση οισοφάγου, κύηση, μακροαμυλασαιμία ) μακροαμυλασαιμία ) - αναξιόπιστη σε καθυστερημένη προσέλευση ασθενούς με ΟΠ, σε ΟΠ συνεπεία - αναξιόπιστη σε καθυστερημένη προσέλευση ασθενούς με ΟΠ, σε ΟΠ συνεπεία υπερτριγλυκεριδαιμίας & σε οξεία προς χρόνια αλκοολική παγκρεατίτιδα υπερτριγλυκεριδαιμίας & σε οξεία προς χρόνια αλκοολική παγκρεατίτιδα - η τιμή της αμυλάσης δεν σχετίζεται με την σοβαρότητα της ΟΠ - η τιμή της αμυλάσης δεν σχετίζεται με την σοβαρότητα της ΟΠ - φυσιολογικές τιμές αμυλάσης παρατηρούνται στο 19% των ασθενών με ΟΠ - φυσιολογικές τιμές αμυλάσης παρατηρούνται στο 19% των ασθενών με ΟΠ κατά την εισαγωγή τους κατά την εισαγωγή τους ( Winslet M et al, Gut 1992;33:982-6) ( Winslet M et al, Gut 1992;33:982-6)

19 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Εργαστηριακός Έλεγχος Εργαστηριακός Έλεγχος 2. ↑ Λιπάσης ορού - παραμένει ↑ επί μακρότερο χρόνο - παραμένει ↑ επί μακρότερο χρόνο - είναι περισσότερο ειδική & ευαίσθητη μέθοδος - είναι περισσότερο ειδική & ευαίσθητη μέθοδος διάγνωσης ΟΠ, διότι παράγεται αποκλειστικά μόνο στο πάγκρεας διάγνωσης ΟΠ, διότι παράγεται αποκλειστικά μόνο στο πάγκρεας - ↑ λιπάση ( 2-3 φορές) παρατηρείται στη νεφρική ανεπάρκεια & - ↑ λιπάση ( 2-3 φορές) παρατηρείται στη νεφρική ανεπάρκεια & στην διάτρηση του εντέρου στην διάτρηση του εντέρου - η τιμή της λιπάσης δεν σχετίζεται με την σοβαρότητα της ΟΠ - η τιμή της λιπάσης δεν σχετίζεται με την σοβαρότητα της ΟΠ ( Matull WR et al, J Clin Pathol 2006;59:340-4 ) ( Matull WR et al, J Clin Pathol 2006;59:340-4 )

20 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Εργαστηριακός Έλεγχος Εργαστηριακός Έλεγχος ♦ Παρά το γεγονός ότι η αμυλάση του ορού είναι αξιόπιστη στην διάγνωση της ΟΠ, εάν υπάρχει η δυνατότητα μέτρησης της λιπάσης, διάγνωση της ΟΠ, εάν υπάρχει η δυνατότητα μέτρησης της λιπάσης, τότε θα πρέπει να προτιμάται τότε θα πρέπει να προτιμάται ( Recomm. Grade A ) ( Recomm. Grade A ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9) ♦ Εάν η αμυλάση ή η λιπάση παραμένει ↑ για αρκετές εβδομάδες τότε θα πρέπει να αποκλειστεί : πρέπει να αποκλειστεί : - η επιμένουσα παγκρεατική / περι-παγκρεατική φλεγμονή - η επιμένουσα παγκρεατική / περι-παγκρεατική φλεγμονή - η απόφραξη του παγκρεατικού πόρου - η απόφραξη του παγκρεατικού πόρου - η ύπαρξη ψευδοκύστης του παγκρέατος - η ύπαρξη ψευδοκύστης του παγκρέατος ♦ Λόγος λιπάσης / αμυλάσης > 2 παρατηρείται σε αλκοολική παγκρεατίτιδα παγκρεατίτιδα

21 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Εργαστηριακός Έλεγχος

22 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Εργαστηριακός Έλεγχος Εργαστηριακός Έλεγχος 3. Λοιπές εξετάσεις 3. Λοιπές εξετάσεις - ↑ wcc - ↑ wcc - ήπια υπεργλυκαιμία ( ↓ ινσουλίνης / ↑ γλυκαγόνης ) - ήπια υπεργλυκαιμία ( ↓ ινσουλίνης / ↑ γλυκαγόνης ) - ↓ Ca oρού - ↓ Ca oρού - ↑ Ht - ↑ Ht - ↑ ολικής χολερυθρίνης, AST, ALT, αλκαλικής φωσφατάσης - ↑ ολικής χολερυθρίνης, AST, ALT, αλκαλικής φωσφατάσης - ↑ CRP - ↑ CRP - ↑ προκαλσιτονίνης - ↑ προκαλσιτονίνης - ↑ φωσφολιπάσης Α, θρυψίνης, θρυψινογόνου-2, - ↑ φωσφολιπάσης Α, θρυψίνης, θρυψινογόνου-2, καρβοξυπεπτιδάσης ( δεν αποτελούν εξετάσεις ρουτίνας ) καρβοξυπεπτιδάσης ( δεν αποτελούν εξετάσεις ρουτίνας ) ( Al-Bahrani AZ et al, Clin Chim Acta 2005;362:26-48) ( Al-Bahrani AZ et al, Clin Chim Acta 2005;362:26-48)

23 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Απεικονιστικός Έλεγχος Απεικονιστικός Έλεγχος 1. Ακτινογραφία κοιλίας 1. Ακτινογραφία κοιλίας 2. Ακτινογραφία θώρακος 2. Ακτινογραφία θώρακος 3. Υπερηχογράφημα κοιλίας 3. Υπερηχογράφημα κοιλίας 4. Αξονική τομογραφία κοιλίας 4. Αξονική τομογραφία κοιλίας 5. Άλλες απεικονιστικές μέθοδοι 5. Άλλες απεικονιστικές μέθοδοι ( MRCP, ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα ) ( MRCP, ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα ) ( Cappell MS et al, Med Clin North Am 2008;92: ) ( Cappell MS et al, Med Clin North Am 2008;92: )

24 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Απεικονιστικός Έλεγχος Απεικονιστικός Έλεγχος 1. Ακτινογραφία κοιλίας ( σε ύπτια / όρθια θέση ) - αποκλεισμός διάτρησης κοίλου σπλάγχνου - αποκλεισμός διάτρησης κοίλου σπλάγχνου - διατεταμένες εντερικές έλικες (παραλυτικός ειλεός ) - διατεταμένες εντερικές έλικες (παραλυτικός ειλεός ) - δορυφόρος έλικα ( sentinel loop ) λόγω σπασμού του περιφερικού εντέρου - δορυφόρος έλικα ( sentinel loop ) λόγω σπασμού του περιφερικού εντέρου - σημείο αποκοπής ( cut-off sign ) στο εγκάρσιο κόλο, λόγω σπασμού της σπληνικής - σημείο αποκοπής ( cut-off sign ) στο εγκάρσιο κόλο, λόγω σπασμού της σπληνικής καμπής & επέκτασης της περι-παγκρεατικής φλεγμονής καμπής & επέκτασης της περι-παγκρεατικής φλεγμονής - διεύρυνση της αγκύλης του 12δακτύλου, λόγω οιδήματος & φλεγμονής της - διεύρυνση της αγκύλης του 12δακτύλου, λόγω οιδήματος & φλεγμονής της κεφαλής του παγκρέατος κεφαλής του παγκρέατος - χολολιθίαση ( ενίοτε ) - χολολιθίαση ( ενίοτε ) ( Negro P et al, Ann Ital Chir 1995;66:223-31) ( Negro P et al, Ann Ital Chir 1995;66:223-31)

25 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

26

27

28 Απεικονιστικός Έλεγχος Απεικονιστικός Έλεγχος 2. Ακτινογραφία θώρακος Στο 30% των ασθενών με ΟΠ παρατηρούνται : Στο 30% των ασθενών με ΟΠ παρατηρούνται : - πλευριτική συλλογή ( συνηθέστερα ΑΡ ) - πλευριτική συλλογή ( συνηθέστερα ΑΡ ) - άνοδος ΑΡ ημιδιαφράγματος - άνοδος ΑΡ ημιδιαφράγματος - ατελεκτασία βάσεων - ατελεκτασία βάσεων - διηθήσεις πνευμονικού παρεγχύματος - διηθήσεις πνευμονικού παρεγχύματος ( Raghu MG et al, JOP 2007;8: ) ( Raghu MG et al, JOP 2007;8: )

29 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

30 Απεικονιστικός Έλεγχος Απεικονιστικός Έλεγχος 3. Υπερηχογράφημα ( US ) κοιλίας - άμεση απεικονιστική μέθοδος εκλογής - άμεση απεικονιστική μέθοδος εκλογής - ασφαλής, ↓ κόστους, εύκολα διαθέσιμη, απαιτεί όμως εμπειρία - ασφαλής, ↓ κόστους, εύκολα διαθέσιμη, απαιτεί όμως εμπειρία - απεικόνιση του παγκρέατος στο 25-50% των ασθενών με ΟΠ - απεικόνιση του παγκρέατος στο 25-50% των ασθενών με ΟΠ - διόγκωση παγκρέατος με υποηχογενείς περιοχές λόγω του - διόγκωση παγκρέατος με υποηχογενείς περιοχές λόγω του παρεγχυματικού οιδήματος παρεγχυματικού οιδήματος - χολολιθίαση ( ευαισθησία 95%) - χολολιθίαση ( ευαισθησία 95%) - χοληδοχολιθίαση ( ευαισθησία 50%) - χοληδοχολιθίαση ( ευαισθησία 50%) ( Bennett GL et al, Surg Clin North Am 2001;81:259-81) ( Bennett GL et al, Surg Clin North Am 2001;81:259-81)

31 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

32 Απεικονιστικός Έλεγχος Απεικονιστικός Έλεγχος 4. Αξονική τομογραφία ( CT ) κοιλίας - ασθενείς με βαρεία ΟΠ κατά την εισαγωγή τους ή αρχικά ήπια ΟΠ, - ασθενείς με βαρεία ΟΠ κατά την εισαγωγή τους ή αρχικά ήπια ΟΠ, η οποία όμως δεν βελτιώνεται ή επιδεινούται παρά την η οποία όμως δεν βελτιώνεται ή επιδεινούται παρά την συντηρητική αγωγή μετά πάροδο 6-10 ημερών, χρήζουν CT κοιλίας συντηρητική αγωγή μετά πάροδο 6-10 ημερών, χρήζουν CT κοιλίας ( Recomm. Grade B) ( Recomm. Grade B) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9)

33 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Απεικονιστικός Έλεγχος Απεικονιστικός Έλεγχος 4. Αξονική τομογραφία ( CT ) κοιλίας ( συν.) - έγχυση iv σκιαγραφικού αντενδείκνυται όταν η κρεατινίνη > 1.5mg/dl & σε ιστορικό - έγχυση iv σκιαγραφικού αντενδείκνυται όταν η κρεατινίνη > 1.5mg/dl & σε ιστορικό αλλεργίας αλλεργίας - η απλή CT κοιλίας χωρίς σκιαγραφικό επιβεβαιώνει την διάγνωση της ΟΠ ( = - η απλή CT κοιλίας χωρίς σκιαγραφικό επιβεβαιώνει την διάγνωση της ΟΠ ( = διόγκωση παγκρέατος + διάχυτο οίδημα, ετερογένεια παγκρεατικού παρεγχύματος, διόγκωση παγκρέατος + διάχυτο οίδημα, ετερογένεια παγκρεατικού παρεγχύματος, περι-παγκρεατική συλλογή υγρού ) ή την παρουσία ασβεστώσεων, μάζας, διάτασης περι-παγκρεατική συλλογή υγρού ) ή την παρουσία ασβεστώσεων, μάζας, διάτασης παγκρεατικού πόρου παγκρεατικού πόρου - CT διπλής σκιαγραφικής αντίθεσης είναι διαγνωστική της παγκρεατικής νέκρωσης - CT διπλής σκιαγραφικής αντίθεσης είναι διαγνωστική της παγκρεατικής νέκρωσης - ο συνδυασμός των ανωτέρω αποτελεί τον CT δείκτη βαρύτητας, ο οποίος έχει - ο συνδυασμός των ανωτέρω αποτελεί τον CT δείκτη βαρύτητας, ο οποίος έχει σημαντικές προγνωστικές εφαρμογές σημαντικές προγνωστικές εφαρμογές ( Alhajeri A et al, Abdom Imaging 2008;33:18-20) ( Alhajeri A et al, Abdom Imaging 2008;33:18-20)

34 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

35

36

37 Απεικονιστικός Έλεγχος Απεικονιστικός Έλεγχος 5. Άλλες απεικονιστικές μέθοδοι ♦ MRCP ♦ MRCP - ενδείκνυται : σε κύηση - ενδείκνυται : σε κύηση επί αλλεργίας στο σκιαγραφικό επί αλλεργίας στο σκιαγραφικό επί νεφρικής ανεπαρκείας επί νεφρικής ανεπαρκείας υποψία χοληδοχολιθίασης υποψία χοληδοχολιθίασης ( ευαισθησία 90%, ειδικότητα 95%) ( ευαισθησία 90%, ειδικότητα 95%) ♦ Ενδοσκοπικό US ♦ Ενδοσκοπικό US - πιο ευαίσθητο στην διάγνωση της χοληδοχολιθίασης από την MRCP - πιο ευαίσθητο στην διάγνωση της χοληδοχολιθίασης από την MRCP - ενδείκνυται στην κύηση & σε ασθενείς με εσωτερικές μεταλλικές συσκευές που δεν δύνανται - ενδείκνυται στην κύηση & σε ασθενείς με εσωτερικές μεταλλικές συσκευές που δεν δύνανται να υποβληθούν σε MRCP να υποβληθούν σε MRCP ( McMahon CJ et al, Abdom Imaging 2008;33:6-9) ( McMahon CJ et al, Abdom Imaging 2008;33:6-9)

38 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

39 Φυσιολογική ΜRΙ παγκρέατος

40 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ MRI οξεία παγκρεατίτις

41 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Αίτια Αίτια ♦ Λιθίαση χοληφόρων (40%) ♦ Αλκοόλ (35%) : κατανάλωση >100g/ημ για >5 έτη, γενετικοί & περιβαλλοντικοί παράγοντες παράγοντες ♦ Ca παγκρέατος ( Intraductal papillary mucinous neoplasm ) ♦ Υπερτριγλυκεριδαιμία (2%) : τριγλυκερίδια ορού > 2,000mg/dL ( ΣΔ, παχυσαρκία, υποθυρεοειδισμός ) παχυσαρκία, υποθυρεοειδισμός ) ♦ Μετά-ERCP (5%) : 35-70% των ασθενών παρουσιάζουν ασυμπτωματική υπεραμυλασαιμία – παράγοντες κινδύνου → ♀, μικρή ηλικία, εμπειρία ενδοσκόπου, αρθ. προσπαθειών ♦ Φάρμακα (2%) : δοσοεξαρτώμενα, αντίδραση υπερευαισθησίας,ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση υπερευαισθησίας,ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση ♦ Αυτοάνοση ( ↑ IgG4) ♦ Γενετικοί παράγοντες : μετάλλαξη γονιδίου θρυψινογόνου PRSS1, αναστολέα θρυψίνης INK1, γονιδίου κυστικής ίνωσης CFTR θρυψίνης INK1, γονιδίου κυστικής ίνωσης CFTR ♦ Κοιλιακό τραύμα : 0.2% σε αμβλύ & 1% σε διατιτραίνον ( Bradley EL, Pancreatology 2003;3:139-43) ( Bradley EL, Pancreatology 2003;3:139-43)

42 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Αίτια Αίτια ♦ Μετεγχειρητικά ( επεμβ. στομάχου, ήπατος, χοληφόρων ) ♦ Ισχαιμία ( μεσεντέριος εμβολή, συστηματική αγγειίτις, υπόταση, εργοταμίνη, κοκαίνη, διαταρ. πήξεως ) εργοταμίνη, κοκαίνη, διαταρ. πήξεως ) ♦ Λοιμώξεις ( ιογενείς, βακτηριακές, παρασιτικές, μυκητιάσεις ) ♦ Υπερασβεστιαιμία ♦ Διατιτραίνον οπίσθιο 12δακτυλικό έλκος ♦ Δηλητήριο σκορπιού ♦ Ιδιοπαθής ♦ Δυσλειτουργία σφιγκτήρα Oddi ♦ Διφυές πάγκρεας αμφιλεγόμενα αίτια ♦ Δακτυλοειδές πάγκρεας ( Bradley EL, Pancreatology 2003;3:139-43) ( Bradley EL, Pancreatology 2003;3:139-43)

43 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ  Tityus Trinitatis  (Found in Central/  South America and  the Caribbean)

44 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Αίτια Αίτια Η αιτιολογία της ΟΠ θα πρέπει να καθορίζεται Η αιτιολογία της ΟΠ θα πρέπει να καθορίζεται σαφώς στο 80% των περιπτώσεων σαφώς στο 80% των περιπτώσεων Ως ιδιοπαθής θα πρέπει να χαρακτηρίζεται η ΟΠ Ως ιδιοπαθής θα πρέπει να χαρακτηρίζεται η ΟΠ σε < 20% των ασθενών σε < 20% των ασθενών ( Recomm. Grade B ) ( Recomm. Grade B ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9)

45 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Επιπλοκές Επιπλοκές Ι. Συστηματικές ΙΙ. Τοπικές ( Bollen TL et al, Br J Surg 2008;95:6-21) ( Bollen TL et al, Br J Surg 2008;95:6-21)

46 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Επιπλοκές Επιπλοκές Ι. Συστηματικές ♦ Αναπν.σύστημα : ατελεκτασία, πλευριτική συλλογή, ARDS ♦ Αναπν.σύστημα : ατελεκτασία, πλευριτική συλλογή, ARDS ♦ Κυκλοφ. σύστημα : καρδιογενές shock με υπο-ογκαιμία ♦ Κυκλοφ. σύστημα : καρδιογενές shock με υπο-ογκαιμία ♦ Ουροποιητ. σύστημα : νεφρική ανεπάρκεια ♦ Ουροποιητ. σύστημα : νεφρική ανεπάρκεια ♦ Μεταβ. διαταραχές : μεταβολική οξέωση, ↓ Ca, διατάραξη ♦ Μεταβ. διαταραχές : μεταβολική οξέωση, ↓ Ca, διατάραξη μεταβολισμού γλυκόζης μεταβολισμού γλυκόζης ♦ Αιματολ. διαταραχές : DIC, αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα ♦ Αιματολ. διαταραχές : DIC, αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα ♦ Νευρολ. διαταραχές : παγκρ. εγκεφαλοπάθεια ♦ Νευρολ. διαταραχές : παγκρ. εγκεφαλοπάθεια ♦ Συνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος : ≈ 40% των ασθενών με ♦ Συνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος : ≈ 40% των ασθενών με νεκρωτική ΟΠ νεκρωτική ΟΠ ( Bollen TL et al, Br J Surg 2008;95:6-21) ( Bollen TL et al, Br J Surg 2008;95:6-21)

47 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Επιπλοκές Επιπλοκές ΙΙ. Τοπικές ♦ Νέκρωση παγκρέατος ( άσηπτη / σηπτική ) ♦ Νέκρωση παγκρέατος ( άσηπτη / σηπτική ) ♦ Παγκρεατικό απόστημα ♦ Παγκρεατικό απόστημα ♦ Παγκρεατική ψευδοκύστη ♦ Παγκρεατική ψευδοκύστη ♦ Παγκρεατικός ασκίτης ( λόγω λύσης της συνέχειας του ♦ Παγκρεατικός ασκίτης ( λόγω λύσης της συνέχειας του παγκρεατικού πόρου ) παγκρεατικού πόρου ) ♦ Παγκρεατικό συρίγγιο ♦ Παγκρεατικό συρίγγιο ♦ Θρόμβωση σπληνικής φλεβός ± σπληνομεγαλία ± ♦ Θρόμβωση σπληνικής φλεβός ± σπληνομεγαλία ± κιρσοί οισοφάγου κιρσοί οισοφάγου ♦ Ψευδο-ανεύρυσμα σπληνικής / γαστρο12δακτυλικής ♦ Ψευδο-ανεύρυσμα σπληνικής / γαστρο12δακτυλικής αρτηρίας αρτηρίας ( Bollen TL et al, Br J Surg 2008;95:6-21) ( Bollen TL et al, Br J Surg 2008;95:6-21)

48 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Παγκρεατικό απόστημα

49 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Παγκρεατική ψευδοκύστη

50 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Παγκρεατική ψευδοκύστη

51 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Ψευδο ανεύρυσμα σπληνικής αρτηρίας

52 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Eκτίμηση Βαρύτητας Eκτίμηση Βαρύτητας ♦ Αποτελεί ίσως τον σημαντικώτερο παράγοντα έκβασης της νόσου ♦ Είναι αναγκαία για την ορθότερη επιλογή των ασθενών & την επιθετικότερη / εντατικότερη αντιμετώπισή τους επιθετικότερη / εντατικότερη αντιμετώπισή τους ♦ Καθορίζει την : - εισαγωγή ασθενών στην ΜΕΘ / ΜΑΦ - εισαγωγή ασθενών στην ΜΕΘ / ΜΑΦ - πραγματοποίηση ελέγχου με CT - πραγματοποίηση ελέγχου με CT - χορήγηση αντιβιοτικών - χορήγηση αντιβιοτικών - πρώϊμη εκτέλεση ERCP - πρώϊμη εκτέλεση ERCP - χορήγηση τεχνητής διατροφής - χορήγηση τεχνητής διατροφής - χορήγηση ειδικών φαρμάκων - χορήγηση ειδικών φαρμάκων - εφαρμογή ειδικών πρωτοκόλλων - εφαρμογή ειδικών πρωτοκόλλων ( AGA Institute, Gastroenterology 2007;132: ) ( AGA Institute, Gastroenterology 2007;132: )

53 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας ♦ Αναζήτηση παραγόντων κινδύνου κατά την πρώτη εκτίμηση ( εισαγωγή ) του ασθενούς του ασθενούς ♦ Χρησιμοποίηση πολυπαραγοντικών συστημάτων αξιολόγησης : - κλινικές κλίμακες αξιολόγησης - κλινικές κλίμακες αξιολόγησης ( προγνωστικά σημεία Ranson, Ιmrie ) ( προγνωστικά σημεία Ranson, Ιmrie ) - εκτίμηση της επίπτωσης στην γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς - εκτίμηση της επίπτωσης στην γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς ( κλίμακα APACHE – II ) ( κλίμακα APACHE – II ) - κριτήρια Ατλάντας ( Ιnternational Symposium on Acute Pancreatitis,1992 ) - κριτήρια Ατλάντας ( Ιnternational Symposium on Acute Pancreatitis,1992 ) - εκτίμηση της βαρύτητας των μορφολογικών αλλοιώσεων του παγκρέατος - εκτίμηση της βαρύτητας των μορφολογικών αλλοιώσεων του παγκρέατος με CT με CT ( Balthazar Score ) ( Balthazar Score ) -άλλα συστήματα -άλλα συστήματα ( APACHE-0, APACHE-III, BISAP ) ( APACHE-0, APACHE-III, BISAP ) ( AGA Institute, Gastroenterology 2007;132: ) ( AGA Institute, Gastroenterology 2007;132: )

54 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας Παράγοντες κινδύνου Παράγοντες κινδύνου ♦ ηλικία >55 ετών ( Connor S, 2003 ) ♦ ΒΜΙ>30 ( Μartinez J, 2004 ) ♦ εγκατεστημένη ανεπάρκεια οργάνου που επιμένει > 48 ωρών → θνητότητα 36% → θνητότητα 36% ( Johnson CD, 2004 ) ( Johnson CD, 2004 ) ♦ ύπαρξη πλευριτικής συλλογής στις πρώτες 24 ώρες ( Talamini G, 1999 ) ( Talamini G, 1999 ) ♦ αλκοολική παγκρεατίτις – 1ο επεισόδιο ( Lankisch PG, 1999) ♦ ↑ Ht - > 47% κατά την εισαγωγή ( Lankisch PG, 1999) ♦ ↑ κρεατινίνη - > 2.0mg/dL – σε συνδυασμό με ↑ γλυκόζη - > 250mg/dL ( Blum T, 2001 ) ↑ γλυκόζη - > 250mg/dL ( Blum T, 2001 ) ♦ ↑ CRP - >150 mg/dL ( Whitcomb DC, 2006) ♦ ↑ προκαλσιτονίνη ( Whitcomb DC, 2006)

55 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας 1. Κριτήρια Ranson 1. Κριτήρια Ranson Κατά την εισαγωγή Μετά 48 ώρες Ηλικία > 55 έτη Αύξηση του Αιματοκρίτη > 10% WBC > 16,000/mL Αύξηση της Ουρίας > 5 mg/dL LDH > 50 IU/L Ca < 8 mg/dL AST > 250 IU/L PaO2 < 60 mm Hg Γλυκόζη > 200 mg/dL Έλλειμμα Βάσης > 4 mg/dL Έλλειμμα Ύδατος > 6 L Προγνωστική αξία εξαρτάται από τον αριθμό των θετικών κριτηρίων: ♦ ≥ 3 αυξημένη πιθανότητα βαριάς παγκρεατίτιδας ♦ < 3 μικρή πιθανότητα βαριάς παγκρεατίτιδας Mortality risk 5% με < % ״ % ״ % ״ > 7

56 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας 1. Κριτήρια Ranson 1. Κριτήρια Ranson Μειονεκτήματα : - αδυναμία εκτίμησης πριν την πάροδο 48 ωρών πάροδο 48 ωρών - αδυναμία εφαρμογής όταν δεν - αδυναμία εφαρμογής όταν δεν γνωρίζουμε την χρονική στιγμή γνωρίζουμε την χρονική στιγμή έναρξης της συμπτωματολογίας ή σε περιπτώσεις έναρξης της συμπτωματολογίας ή σε περιπτώσεις καθυστερημένης προσέλευσης του ασθενούς καθυστερημένης προσέλευσης του ασθενούς ( Ranson JH et al, Surg Gynecol Obstet 1974;139:69-81) ( Ranson JH et al, Surg Gynecol Obstet 1974;139:69-81)

57 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας 2. Κριτήρια Imrie (Γλασκώβης) 2. Κριτήρια Imrie (Γλασκώβης) Κριτήρια Imrie (Glasgow prognostic criteria) Modified Glasgow prognostic criteria Ηλικία > 55 ετών WBC > /mL Γλυκόζη > 180 mg/dL LDH > 600 IU/mL PaO2 < 60 mmHg Αλβουμίνη < 3.2g/dL BUN > 96 mg/dL Ασβέστιο < 8 mg/dL AST ή ALT > 100 IU/L ♦ ≥ 3 αυξημένη πιθανότητα βαριάς παγκρεατίτιδας ♦ < 3 μικρή πιθανότητα βαριάς παγκρεατίτιδας ( Blamey SL, Gut 1984;25: )

58 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας 3. Κλίμακα APACHE – II 3. Κλίμακα APACHE – II Χρησιμοποιεί τιμές από 12 φυσιολογικές παραμέτρους, όπου αξιολογούνται επιπρόσθετα των υπολοίπων παραγόντων και η ηλικία, καθώς και η παρουσία χρόνιων νοσημάτων Χρησιμοποιεί τιμές από 12 φυσιολογικές παραμέτρους, όπου αξιολογούνται επιπρόσθετα των υπολοίπων παραγόντων και η ηλικία, καθώς και η παρουσία χρόνιων νοσημάτων ( ηπατική / καρδιακή / αναπνευστική / νεφρική ( ηπατική / καρδιακή / αναπνευστική / νεφρική ανεπάρκεια, ανοσοκαταστολή ) ανεπάρκεια, ανοσοκαταστολή )

59 APACHE II Severity of Disease Classification System (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) Physiologic VariableHigh Abnormal Range Low Abnormal Range Temperature – rectal (°C) >41°39 to 40.9° 38.5 to to to 35.9°32 to to 31.9 <29.9° Mean Arterial Pressure - mm Hg > to to to to 69 <49 Heart Rate (ventricular response) > to to to to 6940 to 54<39 Respiratory Rate (non-ventilated or ventilated) >5035 to to 3412 to 2410 to 116 to 9 <5<5 Oxygenation: A-aDO2or PaO2 (mm Hg) a. FIO2 >0.5 record A-aDO2 b. FIO2 <0.5 record PaO2 > to to 349 <200 PO2>70 PO2 61 to 70 PO2 55 to 60 PO2<55 Arterial pH (preferred) Serum HCO3 (venous mEq/l) (not preferred, but may use if no ABGs) >7.7 > to to to to to to to to to to 17.9 <7.15 <15 Serum Sodium (mEq/l) > to to to to to to 119 <110 Serum Potassium (mEq/l) >7>76 to to to 5.43 to to 2.9 <2.5 Serum Creatinine (mg/dl) Double point score for acute renal failure >3.52 to to to 1.4 <0.6 Hematocrit (%) >60 50 to to to to 29.9 <20 White Blood Count (total/mm3) (in 1000s) >40 20 to to to to 2.9 <1 Glasgow Coma Score (GCS) Score = 15 minus actual GCS A. Total Acute Physiology Score (sum of 12 above points) B. Age points (years) 75=6 C. Chronic Health Points

60 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας 3. Κλίμακα APACHE – II 3. Κλίμακα APACHE – II ♦ Πλεονεκτήματα : - η δυνατότητα χρήσης της κατά την εισαγωγή του ασθενούς ασθενούς - καθημερινή εφαρμογή - καθημερινή εφαρμογή - εκτίμηση κλινικής πορείας - εκτίμηση κλινικής πορείας - η αξιοπιστία της αυξάνει μετά τις πρώτες 24 ώρες - η αξιοπιστία της αυξάνει μετά τις πρώτες 24 ώρες ♦ Μειονεκτήματα : - η πολυπλοκότητά της - η δυσκολία του υπολογισμού - η δυσκολία του υπολογισμού ( Khan AA et al, Arch Surg 2002;137: ) ( Khan AA et al, Arch Surg 2002;137: )

61 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας 4. Kριτήρια Ατλάντας 4. Kριτήρια Ατλάντας ♦ Ranson ’ s score ≥ 3 ♦ Ranson ’ s score ≥ 3 ♦ APACHE II score ≥ 8 ♦ APACHE II score ≥ 8 ♦ Organ failure: ♦ Organ failure: Shock : systolic BP < 90 mmHg Shock : systolic BP < 90 mmHg Pulmonary insufficiency: PaO2 <= 60 mmHg Pulmonary insufficiency: PaO2 <= 60 mmHg Renal insufficiency : Cre >= 2mg/dL after rehydration Renal insufficiency : Cre >= 2mg/dL after rehydration GI bleeding : >= 500 ml/24 hours GI bleeding : >= 500 ml/24 hours ♦ Substantial pancreatic necrosis ♦ Substantial pancreatic necrosis at least 30% glandular necrosis according to contrast-enhanced CT or more than 3cm at least 30% glandular necrosis according to contrast-enhanced CT or more than 3cm ( Bradley EL, Arch Surg 1993;128:586-90) ( Bradley EL, Arch Surg 1993;128:586-90)

62 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας 4. Kριτήρια Ατλάντας 4. Kριτήρια Ατλάντας Μειονεκτήματα : Μειονεκτήματα : - έτυχαν διαφορετικών ερμηνειών & χρησιμοποιήθηκαν με διαφορετικούς - έτυχαν διαφορετικών ερμηνειών & χρησιμοποιήθηκαν με διαφορετικούς τρόπους & αξιολογήσεις τρόπους & αξιολογήσεις - ενίοτε η σταδιοποίηση χρησιμοποιείται σαν προγνωστικό σύστημα & όχι για - ενίοτε η σταδιοποίηση χρησιμοποιείται σαν προγνωστικό σύστημα & όχι για την ταξινόμηση της παγκρεατίτιδας την ταξινόμηση της παγκρεατίτιδας - κριτήρια με διαφορετική προγνωστική αξία θεωρούνται ίδιας βαρύτητας - κριτήρια με διαφορετική προγνωστική αξία θεωρούνται ίδιας βαρύτητας - δεν υπάρχει διάκριση στην βαρύτητα της ανεπάρκειας των οργανικών συστημάτων - δεν υπάρχει διάκριση στην βαρύτητα της ανεπάρκειας των οργανικών συστημάτων καθώς και στην διάρκειά της καθώς και στην διάρκειά της - η παγκρεατική νέκρωση καθορίζεται με δύο διαφορετικά κριτήρια, ενώ η νέκρωση - η παγκρεατική νέκρωση καθορίζεται με δύο διαφορετικά κριτήρια, ενώ η νέκρωση μπορεί να συνυπάρχει και στις δύο μορφές ΟΠ μπορεί να συνυπάρχει και στις δύο μορφές ΟΠ - η οργανική ανεπάρκεια που αποκαθίσταται εντός 48 ωρών θεωρείται ενδεικτική ήπιας - η οργανική ανεπάρκεια που αποκαθίσταται εντός 48 ωρών θεωρείται ενδεικτική ήπιας ΟΠ ( Recomm. Grade B) ΟΠ ( Recomm. Grade B) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9)

63 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας 5. Μορφολογικές αλλοιώσεις παγκρέατος με CT 5. Μορφολογικές αλλοιώσεις παγκρέατος με CT ( Balthazar Score ) ( Balthazar Score ) ♦ Η απεικόνιση του παγκρέατος πρέπει να γίνεται την 2η-3η ημέρα, όταν ♦ Η απεικόνιση του παγκρέατος πρέπει να γίνεται την 2η-3η ημέρα, όταν πλέον είναι ορατές οι νεκρωτικές βλάβες στο παγκρεατικό παρέγχυμα πλέον είναι ορατές οι νεκρωτικές βλάβες στο παγκρεατικό παρέγχυμα ♦ Η πρώϊμη πραγματοποίηση CT έχει ένδειξη μόνο επί διαφοροδιαγνωστικού ♦ Η πρώϊμη πραγματοποίηση CT έχει ένδειξη μόνο επί διαφοροδιαγνωστικού προβληματισμού προβληματισμού ( Balthazar EJ, Radiology 2002;223:603-13) ( Balthazar EJ, Radiology 2002;223:603-13)

64 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας 5. Μορφολογικές αλλοιώσεις 5. Μορφολογικές αλλοιώσεις παγκρέατος με CT παγκρέατος με CT ( Balthazar Score ) ( Balthazar Score ) CT grade Points Φυσιολογικό πάγκρεας 0 Οιδηματώδες πάγκρεας 1 Οιδηματώδες πάγκρεας και περιπαγκρεατική φλεγμονή 2 Οιδηματώδες πάγκρεας και περιπαγκρεατική φλεγμονή + μία συλλογή υγρού 3 Πολλαπλές συλλογές υγρού 4 Νέκρωση Points Δεν αναγνωρίζεται 0 <1/3 2 >1/3 και < 50% 4 > 50% 6 CT severity index= (CT grade+Παγκρεατική Νέκρωση) ΕπιπλοκέςΘάνατοι 0-38%3% 4-635%6% %17%-54%

65 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας 5. Μορφολογικές αλλοιώσεις παγκρέατος με CT 5. Μορφολογικές αλλοιώσεις παγκρέατος με CT ( Balthazar Score ) ( Balthazar Score ) Μειονεκτήματα : Μειονεκτήματα : - η υποκειμενική κρίση στην εκτίμηση των παγκρεατικών βλαβών - η υποκειμενική κρίση στην εκτίμηση των παγκρεατικών βλαβών - η κακή ενίοτε τεχνική απεικόνισης σε συνδυασμό με την μη σωστή - η κακή ενίοτε τεχνική απεικόνισης σε συνδυασμό με την μη σωστή χρονικά πραγματοποίηση της CT χρονικά πραγματοποίηση της CT - η βαρύτητα βάσει του ποσοστού νέκρωσης, όπου με ποσοστό >30% - η βαρύτητα βάσει του ποσοστού νέκρωσης, όπου με ποσοστό >30% νεκρωτικού παρεγχύματος θεωρείται νεκρωτική η ΟΠ, ωστόσο νεκρωτικού παρεγχύματος θεωρείται νεκρωτική η ΟΠ, ωστόσο νεκρωτική σοβαρή ΟΠ μπορεί να παρατηρηθεί και με νεκρωτική σοβαρή ΟΠ μπορεί να παρατηρηθεί και με μικρότερο ποσοστό νέκρωσης μικρότερο ποσοστό νέκρωσης ( Βalthazar EJ, Radiology 2002;223:603-13) ( Βalthazar EJ, Radiology 2002;223:603-13)

66 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας 6. Άλλα πολυπαραγοντικά συστήματα 6. Άλλα πολυπαραγοντικά συστήματα ♦ APACHE – Ο : αποτελεί τροποποίηση του APACHE-ΙΙ με την προσθήκη του ΒΜΙ για εφαρμογή σε με την προσθήκη του ΒΜΙ για εφαρμογή σε παχύσαρκους ασθενείς ( King NK, 2004 ) παχύσαρκους ασθενείς ( King NK, 2004 ) ♦ APACHE – III : προκύπτει από την προσθήκη στο APACHE- II επιπλέον του υπολογισμού διούρησης, αλβουμίνης, χολερυθρίνης, υπολογισμού διούρησης, αλβουμίνης, χολερυθρίνης, γλυκόζης, ενώ λαμβάνεται υπόψη και το πρωτοπαθές νόσημα γλυκόζης, ενώ λαμβάνεται υπόψη και το πρωτοπαθές νόσημα ( Knaus WA,1991 ) ( Knaus WA,1991 )

67 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας 6. Άλλα πολυπαραγοντικά συστήματα (συν.) 6. Άλλα πολυπαραγοντικά συστήματα (συν.) ♦ Σύστημα BISAP : επιτρέπει την πρόγνωση εντός του 1ου 24ώρου και την άμεση εφαρμογή του και την άμεση εφαρμογή του - B : Bun > 0.25 mg/dL - B : Bun > 0.25 mg/dL - I : Impaired mental status - I : Impaired mental status - S : SIRS ( σφ.>90/min,αν.>20/min ή PaCO2>32mmHg, θ >38°C, WCC>12,000 ) - S : SIRS ( σφ.>90/min,αν.>20/min ή PaCO2>32mmHg, θ >38°C, WCC>12,000 ) - Α : Age > 60 ετών - Α : Age > 60 ετών - P : Pleural effusion - P : Pleural effusion Score < 2 → Μortality 1% ״ < 2-3 → ״ 2% ״ < 2-3 → ״ 2% ״ 3 → ״ 5-20% ״ 3 → ״ 5-20% ( Singh VK et al, Am J Gastroenterol 2009;104: ) ( Singh VK et al, Am J Gastroenterol 2009;104: )

68 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας Οι διαθέσιμοι σήμερα προγνωστικοί παράγοντες για την ανάπτυξη επιπλοκών σε ασθενείς με ΟΠ είναι : σε ασθενείς με ΟΠ είναι : 1. η αρχική κλινική εκτίμηση της βαρύτητας 1. η αρχική κλινική εκτίμηση της βαρύτητας 2. η παχυσαρκία 2. η παχυσαρκία 3. APACHE-ΙΙ > 8 τις πρώτες 48 ώρες από την εισαγωγή 3. APACHE-ΙΙ > 8 τις πρώτες 48 ώρες από την εισαγωγή ΚΑΙ ΚΑΙ 1. CRP > 150 mg/dL 1. CRP > 150 mg/dL 2. Glasgow score ≥3 ή 2. Glasgow score ≥3 ή 3. επιμένουσα ανεπάρκεια οργάνων μετά την πάροδο των πρώτων 48 ωρών 3. επιμένουσα ανεπάρκεια οργάνων μετά την πάροδο των πρώτων 48 ωρών ( Recomm. Grade B ) ( Recomm. Grade B ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9)

69 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση Θεραπευτική Αντιμετώπιση 1. Πολυ-παραγοντική ιατρική προσέγγιση ( team approach ) ( team approach ) 2. Γενική υποστηρικτική (συντηρητική) αγωγή 3. Έγκαιρη εισαγωγή ασθενών στην ΜΕΘ ̸ ΜΑΦ 4. Τεχνητή διατροφή 5. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών 6. Χειρουργική αντιμετώπιση (Cappell MS, Med Clin North Am 2008;92: ) (Cappell MS, Med Clin North Am 2008;92: )

70 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση Θεραπευτική Αντιμετώπιση 1. Πολυ-παραγοντική ιατρική προσέγγιση 1. Πολυ-παραγοντική ιατρική προσέγγιση ♦ Συνεργασία πολλών ιατρικών ειδικοτήτων : ♦ Συνεργασία πολλών ιατρικών ειδικοτήτων : - εντατικολόγος - εντατικολόγος - επεμβατικός ακτινολόγος- γαστρ ̸ λό γος - επεμβατικός ακτινολόγος- γαστρ ̸ λό γος - χειρουργός - χειρουργός - λοιμωξιολόγος - λοιμωξιολόγος ♦ Ύπαρξη μονάδας χειρουργικών παθήσεων ♦ Ύπαρξη μονάδας χειρουργικών παθήσεων Ήπατος-Παγκρέατος-Χοληφόρων Ήπατος-Παγκρέατος-Χοληφόρων ♦ ΜΕΘ ̸ ΜΑΦ ♦ ΜΕΘ ̸ ΜΑΦ ( Recomm. Grade C ) ( Recomm. Grade C ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 )

71 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση Θεραπευτική Αντιμετώπιση 2. Συντηρητική αγωγή 2. Συντηρητική αγωγή ♦ Η επιθετική αναπλήρωση των υγρών ( mm ̸ h ♦ Η επιθετική αναπλήρωση των υγρών ( mm ̸ h κρυσταλλοειδών το 1ο 24ωρο ) που χάνονται στον τρίτο χώρο, κρυσταλλοειδών το 1ο 24ωρο ) που χάνονται στον τρίτο χώρο, ♦ Η αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου και ♦ Η αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου και ♦ Η διατήρηση του κορεσμού Ο2 ≥95% είναι πρωταρχικής σημασίας ♦ Η διατήρηση του κορεσμού Ο2 ≥95% είναι πρωταρχικής σημασίας στην αντιμετώπιση ασθενών με ΟΠ στην αντιμετώπιση ασθενών με ΟΠ ( Recomm. Grade C ) ( Recomm. Grade C ) ( Frossard JL et al, Lancet 2008;371:143-52) ( Frossard JL et al, Lancet 2008;371:143-52)

72 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση Θεραπευτική Αντιμετώπιση 2. Συντηρητική αγωγή ( συν.) 2. Συντηρητική αγωγή ( συν.) ♦ Μonitoring της επάρκειας ενυδάτωσης ( ζωτικά σημεία ανά 4ωρο, μέτρηση ούρων ανά ώρα, λήψη Ht 12 & 24 h μετά την εισαγωγή των ασθενών ) ( ζωτικά σημεία ανά 4ωρο, μέτρηση ούρων ανά ώρα, λήψη Ht 12 & 24 h μετά την εισαγωγή των ασθενών ) ♦ Παρακολούθηση αναπνευστικής, καρδιαγγειακής, νεφρικής λειτουργίας λειτουργίας ♦ Χορήγηση Ο2 με ρινικό καθετήρα ώστε ο κορεσμός Ο2≥95% ή με μάσκα όταν ο κορεσμός Ο2 <90% μάσκα όταν ο κορεσμός Ο2 <90% ♦ Διασωλήνωση επί πνευμονικών επιπλοκών ή αναπνευστικού καμάτου καμάτου ♦ Διακοπή της από του στόματος σίτισης ♦ Χορήγηση αντιεμετικών & αναστολέων αντλίας πρωτονίων

73 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση Θεραπευτική Αντιμετώπιση 2. Συντηρητική αγωγή ( συν.) 2. Συντηρητική αγωγή ( συν.) ♦ Χορήγηση επαρκούς αναλγησίας ( meperidine mg ̸ 3ωρο, hydromorphine, fentanyl) ( meperidine mg ̸ 3ωρο, hydromorphine, fentanyl) ♦ Toποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα ( παραλυτικός ειλεός, μετεωρισμός κοιλίας, επιμένων έμετος) ( παραλυτικός ειλεός, μετεωρισμός κοιλίας, επιμένων έμετος) ♦ Αιτιολογική αντιμετώπιση ( Frossard JL et al, Lancet 2008;371:143-52) ( Frossard JL et al, Lancet 2008;371:143-52)

74 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση Θεραπευτική Αντιμετώπιση 2. Συντηρητική αγωγή ( συν.) 2. Συντηρητική αγωγή ( συν.) Τα περισσότερα επεισόδια ήπιας ΟΠ αυτοπεριορίζονται εντός 3-5 ημερών, συνήθως χρήζουν βραχύχρονης νοσηλείας και δεν απαιτούν χειρουργική παρέμβαση Τα περισσότερα επεισόδια ήπιας ΟΠ αυτοπεριορίζονται εντός 3-5 ημερών, συνήθως χρήζουν βραχύχρονης νοσηλείας και δεν απαιτούν χειρουργική παρέμβαση ( Recomm. Grade B ) ( Recomm. Grade B ) ( Bollen TL et al, Br J Surg 2008;95:6-21) ( Bollen TL et al, Br J Surg 2008;95:6-21)

75 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση Θεραπευτική Αντιμετώπιση 3. Έγκαιρη εισαγωγή ασθενών στην ΜΕΘ ̸ ΜΑΦ 3. Έγκαιρη εισαγωγή ασθενών στην ΜΕΘ ̸ ΜΑΦ ♦ Εγκατεστημένη ανεπάρκεια οργάνων διαρκείας > 48 ώρες συνιστά ένδειξη για άμεση εισαγωγή στην ΜΕΘ ένδειξη για άμεση εισαγωγή στην ΜΕΘ ♦ Εισαγωγή στην ΜΕΘ ή τουλάχιστον στην ΜΑΦ συνιστάται επίσης όταν η κλινική συμπτωματολογία ̸ εργαστηριακή διερεύνηση όταν η κλινική συμπτωματολογία ̸ εργαστηριακή διερεύνηση συνηγορούν υπέρ βαρείας ΟΠ συνηγορούν υπέρ βαρείας ΟΠ ( Recomm. Grade B ) ( Recomm. Grade B ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 )

76 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΜΕΘ ΜΕΘ ♦ ανεπάρκεια οργάνων ( επιμένουσα υποξαιμία, συνεχιζόμενη υπόταση, νεφρική ανεπάρκεια-κρεατινίνη >2.0mg̸dL-παρά την ενυδάτωση ) ( επιμένουσα υποξαιμία, συνεχιζόμενη υπόταση, νεφρική ανεπάρκεια-κρεατινίνη >2.0mg̸dL-παρά την ενυδάτωση ) ♦ ηλικιωμένοι ασθενείς ♦ όσοι χρειάζονται μεγάλο όγκο υγρών για ανάνηψη υγρών για ανάνηψη ♦ εργώδης αναπνοή ΜΑΦ ΜΑΦ ♦ παχυσαρκία (ΒΜΙ > 30) ♦ ολιγουρία ( < 50ml ̸ h) ♦ ταχυκαρδία ( > 120 σφ ̸ min) ♦ εγκεφαλοπάθεια ♦ ↑ αναλγησία Θεραπευτική Αντιμετώπιση 3. Έγκαιρη εισαγωγή ασθενών στην ΜΕΘ ̸ ΜΑΦ ( Banks PA, Am J Gastroenterol 2006;101: )

77 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση Θεραπευτική Αντιμετώπιση 4. Τεχνητή Διατροφή 4. Τεχνητή Διατροφή ♦ Τεχνητή διατροφή (ΤΔ) δεν απαιτείται σε περιπτώσεις ήπιας ΟΠ. Αντίθετα, σε βαρεία ΟΠ συνιστάται η χορήγηση εντερικής διατροφής (ΕΔ) και όχι ολικής παρεντερικής (ΟΠΔ) ( Recomm. Grade A ) ( Recomm. Grade A ) ♦ Η εντερική ( ρινογαστρική ) σίτιση έχει τις λιγότερες παρενέργειες & είναι εφικτή στο 80% των ασθενών εφικτή στο 80% των ασθενών ( Recomm. Grade Β ) ( Recomm. Grade Β ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 )

78 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση Θεραπευτική Αντιμετώπιση 4. Τεχνητή Διατροφή ( συν.) 4. Τεχνητή Διατροφή ( συν.) ♦ Η όσο το δυνατό γρηγορότερη έναρξη ΤΔ- εντός των πρώτων 3-4 ημερών ♦ Η συνολική θνητότητα δεν διαφέρει μεταξύ ΕΔ & ΟΠΔ ♦ Η ΕΔ είναι προτιμώτερη της ΟΠΔ : - η ΟΠΔ σχετίζεται με ενίσχυση της προφλεγμονώδους αντίδρασης - η ΟΠΔ σχετίζεται με ενίσχυση της προφλεγμονώδους αντίδρασης - σταθεροποιεί την λειτουργία του εντερικού φραγμού - σταθεροποιεί την λειτουργία του εντερικού φραγμού - ↓ τις σηπτικές & μη επιπλοκές - ↓ τις σηπτικές & μη επιπλοκές - ↓ τις χειρουργικές παρεμβάσεις - ↓ τις χειρουργικές παρεμβάσεις - στερείται των παρενεργειών της ΟΠΔ ( μόλυνση κεντρικής - στερείται των παρενεργειών της ΟΠΔ ( μόλυνση κεντρικής γραμμής, αιμάτωμα, φλεβική θρόμβωση, πνευμοθώρακα, γραμμής, αιμάτωμα, φλεβική θρόμβωση, πνευμοθώρακα, εμβολή αέρα ) εμβολή αέρα ) - είναι 4 φορές φθηνότερη της ΟΠΔ - είναι 4 φορές φθηνότερη της ΟΠΔ ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 )

79 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση Θεραπευτική Αντιμετώπιση 4. Τεχνητή Διατροφή ( συν.) 4. Τεχνητή Διατροφή ( συν.) ♦ Η οδός εντερικής σίτισης (ρινογαστρική vs ρινονηστιδική ) αποτελεί σημείο αντιπαράθεσης αποτελεί σημείο αντιπαράθεσης ♦ Ρινογαστρική σίτιση : ασφαλής & ανεκτή στο 80% των ασθενών ( Eatock FC et al, 2000) ασθενών ( Eatock FC et al, 2000) ♦ Ρινονηστιδική σίτιση : ↑ την σύνθεση & έκκριση παγκρεατικών ενζύμων με συνέπεια επιδείνωση του παγκρεατικών ενζύμων με συνέπεια επιδείνωση του κοιλιακού άλγους, ↑ τα επίπεδα αμυλάσης ορού κοιλιακού άλγους, ↑ τα επίπεδα αμυλάσης ορού ( O΄Keefe SJ et al, 2003) ( O΄Keefe SJ et al, 2003) ♦ Ρινογαστρική vs ρινονηστιδική σίτιση : απουσία κλινικά στατιστικής σημαντικής διαφοράς ( Eatock FC et al, 2005) στατιστικής σημαντικής διαφοράς ( Eatock FC et al, 2005)

80 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση Θεραπευτική Αντιμετώπιση 4. Τεχνητή Διατροφή ( συν.) 4. Τεχνητή Διατροφή ( συν.) ♦ Αντενδείξεις εντερικής σίτισης : - παραλυτικός ειλεός > 5 ημ. - παραλυτικός ειλεός > 5 ημ. - ↓ επίπεδο συνείδησης - ↓ επίπεδο συνείδησης ♦ Η θερμιδική σύσταση και ο τύπος των εντερικών διαλυμάτων χρήζουν περαιτέρω μελέτης διαλυμάτων χρήζουν περαιτέρω μελέτης ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 )

81 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση Θεραπευτική Αντιμετώπιση 5. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε βαρεία (νεκρωτική) παγκρεατίτιδα (νεκρωτική) παγκρεατίτιδα ♦ Δεν συνιστάται η προφυλακτική iv χορήγηση αντιβιοτικών σε ασθενείς με νεκρωτική ΟΠ για αποφυγή επιμόλυνσης των ασθενείς με νεκρωτική ΟΠ για αποφυγή επιμόλυνσης των παγκρεατικών νεκρωμάτων παγκρεατικών νεκρωμάτων ( Recomm. Grade C ) ( Recomm. Grade C ) ( Banks PA et al, Am J Gastroenterol 2006;101: ) ( Banks PA et al, Am J Gastroenterol 2006;101: ) ♦ Εάν χορηγηθεί προφυλακτική αντιβίωση πρέπει να συνεχίζεται για 14 ημέρες ( Recomm. Grade B ) ( Recomm. Grade B ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 ) ♦ Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες ( Recomm. Grade C) ( Recomm. Grade C) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 )

82 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση Θεραπευτική Αντιμετώπιση 5. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε βαρεία 5. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε βαρεία (νεκρωτική) παγκρεατίτιδα (συν.) (νεκρωτική) παγκρεατίτιδα (συν.) ♦ Η επιμόλυνση των παγκρεατικών νεκρωμάτων είναι η σοβαρότερη τοπική επιπλοκή της βαρείας ΟΠ της βαρείας ΟΠ ♦ Εμφανίζεται μετά την 2η-3η εβδομάδα στο 40-70% των ασθενών ♦ Χαρακτηρίζεται από υψηλή θνητότητα ♦ Τα αποτελέσματα των υπαρχουσών μελετών όσον αφορά στην προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών είναι αντιφατικά, επειδή : χορήγηση αντιβιοτικών είναι αντιφατικά, επειδή : - χρησιμοποιούν διαφορετικά σχήματα αντιβιοτικών - χρησιμοποιούν διαφορετικά σχήματα αντιβιοτικών - χρησιμοποιούν διαφορετικά κριτήρια επιλογής ασθενών - χρησιμοποιούν διαφορετικά κριτήρια επιλογής ασθενών - η διάρκεια θεραπείας ποικίλλει - η διάρκεια θεραπείας ποικίλλει - ο ορισμός της βαρείας ( νεκρωτικής ) ΟΠ διαφέρει μεταξύ των μελετών - ο ορισμός της βαρείας ( νεκρωτικής ) ΟΠ διαφέρει μεταξύ των μελετών - μικρός αριθμός ασθενών - μικρός αριθμός ασθενών ( Banks PA et al, Am J Gastroenterol 2006;101: ) ( Banks PA et al, Am J Gastroenterol 2006;101: )

83 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση Θεραπευτική Αντιμετώπιση 5. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε βαρεία 5. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε βαρεία (νεκρωτική) παγκρεατίτιδα (συν.) (νεκρωτική) παγκρεατίτιδα (συν.) ♦ ↓ θνητότητας &συχνότητας επιπλοκών σε βαρεία ( νεκρωτική) ΟΠ : - Heinrich S et al, Ann Surg 2006;243: Heinrich S et al, Ann Surg 2006;243: Bassi C et al, Gastroenterology 1998;115: Bassi C et al, Gastroenterology 1998;115: Luiten EJ et al, Ann Surg 1995;222: Luiten EJ et al, Ann Surg 1995;222: Pederzoli P et al, Surg Gynecol Obstet 1993;176: Pederzoli P et al, Surg Gynecol Obstet 1993;176:480-3 ♦ Μη επιβεβαίωση των ανωτέρω ευρημάτων : - Sainio V et al, Lancet 1995;346: Sainio V et al, Lancet 1995;346: Delcenserie R et al, Pancreas 1996;13: Delcenserie R et al, Pancreas 1996;13:

84 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση Θεραπευτική Αντιμετώπιση 5. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε βαρεία 5. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε βαρεία (νεκρωτική) παγκρεατίτιδα (συν.) (νεκρωτική) παγκρεατίτιδα (συν.) Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo – controlled, double-blind trial ( Isenmann R et al, Gastroenterology 2004;126: ) ( Isenmann R et al, Gastroenterology 2004;126: ) ♦ Η μόνη επί του παρόντος placebo- controlled, double-blind μελέτη προφυλακτικής iv χορήγησης ciprofloxacin & metronidazole προφυλακτικής iv χορήγησης ciprofloxacin & metronidazole ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΔΙΑΦΟΡΑ στην συχνότητα της επιμόλυνσης των παγκρεατικών νεκρωμάτων, συστηματικών επιπλοκών & θνητότητας ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΔΙΑΦΟΡΑ στην συχνότητα της επιμόλυνσης των παγκρεατικών νεκρωμάτων, συστηματικών επιπλοκών & θνητότητας

85 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση Θεραπευτική Αντιμετώπιση 5. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε βαρεία 5. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε βαρεία (νεκρωτική) παγκρεατίτιδα (συν.) (νεκρωτική) παγκρεατίτιδα (συν.) ♦ Η χορήγηση προφυλακτικής αντιβίωσης προκαλεί μυκητιασική επιμόλυνση σε ποσοστό 8-35% επιμόλυνση σε ποσοστό 8-35% ♦ Παραμένει αδιευκρίνηστο εάν η θνητότητα είναι στατιστικά σημαντικά υψηλότερη εάν παρουσιαστεί μυκητιασική επιμόλυνση υψηλότερη εάν παρουσιαστεί μυκητιασική επιμόλυνση ♦ Παραμένει επίσης ασαφές ποιοι ασθενείς οφείλουν να λαμβάνουν προφυλακτική αντιμυκητιασική αγωγή προφυλακτική αντιμυκητιασική αγωγή ( Banks PA et al, Am J Gastroenterol 2006;101: ) ( Banks PA et al, Am J Gastroenterol 2006;101: )

86 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση Θεραπευτική Αντιμετώπιση 5. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε βαρεία 5. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε βαρεία (νεκρωτική) παγκρεατίτιδα (συν.) (νεκρωτική) παγκρεατίτιδα (συν.) ♦ Σε ισχυρή υποψία επιμόλυνσης των παγκρεατικών νεκρωμάτων ( λευκοκυττάρωση, πυρετός ± ανεπάρκεια οργάνων ) ΠΡΕΠΕΙ να γίνεται παρακέντηση υπό CT ή US καθοδήγηση και λήψη υλικού για χρώση κατά Gram & καλλιέργεια, ενώ ταυτόχρονα χορηγείται iv ιμιπενέμη ή μεροπενέμη ( για 14 ημέρες). ( λευκοκυττάρωση, πυρετός ± ανεπάρκεια οργάνων ) ΠΡΕΠΕΙ να γίνεται παρακέντηση υπό CT ή US καθοδήγηση και λήψη υλικού για χρώση κατά Gram & καλλιέργεια, ενώ ταυτόχρονα χορηγείται iv ιμιπενέμη ή μεροπενέμη ( για 14 ημέρες). Η αντιβιοτική θεραπεία διακόπτεται εάν η καλλιέργεια δεν επιβεβαιώσει λοίμωξη των παγκρεατικών νεκρωμάτων Η αντιβιοτική θεραπεία διακόπτεται εάν η καλλιέργεια δεν επιβεβαιώσει λοίμωξη των παγκρεατικών νεκρωμάτων ( Heinrich S et al, Ann Surg 2006;243: ) ( Heinrich S et al, Ann Surg 2006;243: ) ΟΜΩΣ !! ΟΜΩΣ !! ♦ Προφυλακτική χορήγηση αντιβίωσης πρέπει να θεωρείται σκόπιμη όταν η έκταση της παγκρεατικής νέκρωσης σε CT κοιλίας είναι > 30% ( Fosmark CE et al, Gastroenterology 2007;132: ) ( Fosmark CE et al, Gastroenterology 2007;132: )

87 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση Θεραπευτική Αντιμετώπιση 6. Χειρουργική Παρέμβαση 6. Χειρουργική Παρέμβαση Α. Επιμολυσμένη νεκρωτική ΟΠ Β. Άσηπτη νεκρωτική ΟΠ ( υπό προϋποθέσεις) Γ. Συνυπάρχουσα χολο- ̸̸ χοληδοχολιθίαση Δ. Επιπλοκές : - παγκρεατικό απόστημα - παγκρεατική ψευδοκύστη - παγκρεατική ψευδοκύστη - ενδοκοιλιακη αιμορραγία ( stress ulcers, διάβρωση - ενδοκοιλιακη αιμορραγία ( stress ulcers, διάβρωση παρακείμενου μεγάλου αγγείου ) παρακείμενου μεγάλου αγγείου ) - ↑ ενδοκοιλιακής πίεσης - ↑ ενδοκοιλιακής πίεσης - εγκυστωμένη συλλογή υγρού - εγκυστωμένη συλλογή υγρού - παγκρεατικός ασκίτης - παγκρεατικός ασκίτης. - παγκρεατικό συρίγγιο - ψευδοανεύρυσμα - ψευδοανεύρυσμα - θρόμβωση σπληνικής φλεβός - θρόμβωση σπληνικής φλεβός

88 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 6. Χειρουργική Παρέμβαση 6. Χειρουργική Παρέμβαση Α. Επιμολυσμένη νεκρωτική ΟΠ Α. Επιμολυσμένη νεκρωτική ΟΠ ♦ Aποδεδειγμένη επιμόλυνση νεκρωτικής ΟΠ ( με FNAC υπό CT ή US καθοδήγηση ) συνιστά απόλυτη ένδειξη για χειρουργική καθοδήγηση ) συνιστά απόλυτη ένδειξη για χειρουργική επέμβαση επέμβαση ( Recomm.Grade B) ( Recomm.Grade B) ( Isaji S et al,J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13:48-55) ( Isaji S et al,J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13:48-55) ♦ Η επιμονή του πυρετού, της λευκοκυττάρωσης & της ↑ CRP δεν συνιστούν μόνα τους ένδειξη για εγχείρηση, επειδή παρατηρούνται συνιστούν μόνα τους ένδειξη για εγχείρηση, επειδή παρατηρούνται και σε περίπτωση SIRS ( Σύνδρομο Συστηματικής Φλεγμονώδους και σε περίπτωση SIRS ( Σύνδρομο Συστηματικής Φλεγμονώδους Αντίδρασης ) που παρατηρείται και στην μη επιμολυσμένη νεκρωτική Αντίδρασης ) που παρατηρείται και στην μη επιμολυσμένη νεκρωτική ΟΠ ΟΠ ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 )

89 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 6. Χειρουργική Παρέμβαση 6. Χειρουργική Παρέμβαση Α. Επιμολυσμένη νεκρωτική ΟΠ (συν.) Α. Επιμολυσμένη νεκρωτική ΟΠ (συν.) ♦ Η αφαίρεση των νεκρωμάτων είναι η επέμβαση εκλογής στην επιμολυσμένη νεκρωτική ΟΠ επιμολυσμένη νεκρωτική ΟΠ ( Recomm. Grade A ) ( Recomm. Grade A ) ♦ H ιδανική εγχειρητική τεχνική πρέπει να εξασφαλίζει την δυνατότητα επαρκούς παροχέτευσης των νεκρωμένων ιστών & παράλληλα να ↓ επαρκούς παροχέτευσης των νεκρωμένων ιστών & παράλληλα να ↓ την συχνότητα των επανεπεμβάσεων την συχνότητα των επανεπεμβάσεων ♦ Δεν υπάρχει συγκεκριμένη χειρ ̸ κή μέθοδος εκλογής ♦ Η επιλογή της εγχειρητικής τεχνικής πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τα εγχειρητικά ευρήματα, την κλινική πορεία του ανάλογα με τα εγχειρητικά ευρήματα, την κλινική πορεία του ασθενούς, αλλά και την εμπειρία του χειρουργού ασθενούς, αλλά και την εμπειρία του χειρουργού ( Recomm.Grade B ) ( Recomm.Grade B ) ( Banks PA et al, Am J Gastroenterol 2006;101: ) ( Banks PA et al, Am J Gastroenterol 2006;101: )

90 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 6. Χειρουργική Παρέμβαση 6. Χειρουργική Παρέμβαση Α. Επιμολυσμένη νεκρωτική ΟΠ (συν.) Α. Επιμολυσμένη νεκρωτική ΟΠ (συν.) Εγχειρητικές Τεχνικές Εγχειρητικές Τεχνικές ♦ Κλειστή μέθοδος αφαίρεσης νεκρωμάτων & είτε συνεχής έκπλυση του ελάσσονα επιπλοϊκού θύλακα (μεθ. Berger) είτε απλή παροχέτευση αυτού ( μεθ.Warshaw ) επιπλοϊκού θύλακα (μεθ. Berger) είτε απλή παροχέτευση αυτού ( μεθ.Warshaw ) ♦ Ανοικτή μέθοδος αφαίρεσης νεκρωμάτων με επιπωματισμό ή προσωρινή σύγκλειση & είτε προγραμματισμένη επανεγχείρηση μετά ώρες είτε συνεχής έκπλυση & είτε προγραμματισμένη επανεγχείρηση μετά ώρες είτε συνεχής έκπλυση & δευτερογενή σύγκλειση ( μεθ. Bradley ) δευτερογενή σύγκλειση ( μεθ. Bradley ) ♦ Αφαίρεση νεκρωμάτων & πλύσεις με διάνοιξη επικοινωνίας ανάμεσα στον ελάσσονα επιπλοϊκό θύλακα και στην περιτοναϊκή κοιλότητα επιπλοϊκό θύλακα και στην περιτοναϊκή κοιλότητα ♦ Οπισθοπεριτοναϊκή λαπαροτομία ( με οσφυϊκή προσπέλαση ΔΕ ή ΑΡ ή άμφω ) & χειρ ̸ κός καθαρισμός, τοποθέτηση παροχετεύσεων, πλύσεις ( κλειστή μέθ. Fagniez ) ή κός καθαρισμός, τοποθέτηση παροχετεύσεων, πλύσεις ( κλειστή μέθ. Fagniez ) ή παραμονή ανοικτής τομής με επιπωματισμό καιι ανά 48 ώρες επανάληψη της παραμονή ανοικτής τομής με επιπωματισμό καιι ανά 48 ώρες επανάληψη της απολυματεκτομής και πλύσεις ( ανοικτή μεθ. Van Vyne ) απολυματεκτομής και πλύσεις ( ανοικτή μεθ. Van Vyne ) ♦ Λαπαροσκοπική αφαίρεση νεκρωμάτων ( οπισθογαστρική ̸ -κολική ̸ - περιτοναϊκή, διαγαστρική ) διαγαστρική ) ♦ Διαδερμική υπό CT καθοδήγηση αφαίρεση νεκρωμάτων και πλύσεις με τοποθέτηση παροχετεύσεων παροχετεύσεων ( Werner J et al, Gut 2005;54: ) ( Werner J et al, Gut 2005;54: )

91 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

92 6. Χειρουργική Παρέμβαση 6. Χειρουργική Παρέμβαση Β. Άσηπτη νεκρωτική ΟΠ Β. Άσηπτη νεκρωτική ΟΠ ♦ Σε αντίθεση με την επιμολυσμένη νεκρωτική ΟΠ, η αντιμετώπιση της άσηπτης νεκρωτικής ΟΠ παραμένει εστία διαφωνιών ♦ Σε ασθενείς με άσηπτη νεκρωτική ΟΠ η αντιμετώπιση κατά τις 2-3 πρώτες εβδομάδες είναι συντηρητική ( ακόμη και επί παρουσίας πολυοργανικής ανεπάρκειας ), η δε χειρουργική παρέμβαση μετά το διάστημα αυτό ενδείκνυται σε επιλεγμένες περιπτώσεις ( παραμονή κοιλιακού άλγους που εμποδίζει την σίτιση του ασθενούς, επιμένουσα υπερπυρεξία & λευκοκυττάρωση ) ( Recomm. Grade B ) ( Recomm. Grade B ) ( Banks PA et al, Am J Gastroenterol 2006;101: ) ( Banks PA et al, Am J Gastroenterol 2006;101: )

93 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 6. Χειρουργική Παρέμβαση 6. Χειρουργική Παρέμβαση Β. Άσηπτη νεκρωτική ΟΠ (συν.) Β. Άσηπτη νεκρωτική ΟΠ (συν.) ♦ Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις ενδείκνυται η πρώϊμη χειρ ̸ κή αντιμετώπιση της άσηπτης νεκρωτικής ΟΠ, ακόμη και στις πρώτες 14 ημέρες εκδήλωσης της νόσου, λόγω : - εμφάνισης συνδρόμου κοιλιακού διαμερίσματος - εμφάνισης συνδρόμου κοιλιακού διαμερίσματος - περιτονίτιδας ( διάτρηση εντέρου, οξεία μεσεντέριος ισχαιμία ) - περιτονίτιδας ( διάτρηση εντέρου, οξεία μεσεντέριος ισχαιμία ) - ενδοκοιλιακής αιμορραγίας ( ρήξη ψευδοανευρύσματος ) - ενδοκοιλιακής αιμορραγίας ( ρήξη ψευδοανευρύσματος ) ( Recomm. Grade B ) ( Recomm. Grade B ) ( Nathens AB et al, Crit Care Med 2004;32: ) ( Nathens AB et al, Crit Care Med 2004;32: )

94 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 6. Χειρουργική Παρέμβαση 6. Χειρουργική Παρέμβαση Γ. Συνυπάρχουσα χολο- ̸ χοληδοχολιθίαση Γ. Συνυπάρχουσα χολο- ̸ χοληδοχολιθίαση ♦ Η θεραπεία της χολολιθίασης είναι επιτακτική λόγω του υψηλού ποσοστού υποτροπής της ΟΠ (32-63% ) εφόσον η συνυπάρχουσα χολολιθίαση δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα ♦ Όλοι οι ασθενείς με λιθιασική ΟΠ πρέπει να υποβληθούν σε χολοκυστεκτομή ( ανοικτή ή λαπ/κή ) με ή χωρίς διεγχειρητική χολαγγειογραφία ή ERCP και σφιγκτηροτομή ± διαδερμική χολοκυστοστομία ( εάν είναι βαρέως πάσχοντες ) κατά την διάρκεια της ίδιας εισαγωγής, εκτός εάν η οριστική επέμβαση προγραμματιστεί να γίνει εντός 2 εβδομάδων και αφού υποχωρήσει η οξεία φάση της ΟΠ ( πριν την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο ) ( ανοικτή ή λαπ/κή ) με ή χωρίς διεγχειρητική χολαγγειογραφία ή ERCP και σφιγκτηροτομή ± διαδερμική χολοκυστοστομία ( εάν είναι βαρέως πάσχοντες ) κατά την διάρκεια της ίδιας εισαγωγής, εκτός εάν η οριστική επέμβαση προγραμματιστεί να γίνει εντός 2 εβδομάδων και αφού υποχωρήσει η οξεία φάση της ΟΠ ( πριν την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο ) ( Recomm. Grade C ) ( Recomm. Grade C ) ♦ Οι ασθενείς με ΟΠ και ίκτερο ή εικόνα χολαγγειίτιδας πρέπει να υποβληθούν σε ERCP + σφιγκτηροτομή ( ανεξάρτητα αν διαπιστωθεί ή όχι χοληδοχολιθίαση ) εντός 72 ωρών από την έναρξη της νόσου ( Recomm.Grade B ) ( Recomm.Grade B ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 )

95 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 6. Χειρουργική Παρέμβαση 6. Χειρουργική Παρέμβαση Δ. Επιπλοκές Δ. Επιπλοκές ♦ Απόστημα Εμφανίζεται από την 3η εβδομάδα της νόσου και μετά. Διαδερμική παροχέτευση υπό CT καθοδήγηση ή με Διαδερμική παροχέτευση υπό CT καθοδήγηση ή με ανοικτή επέμβαση επί αποτυχίας ή υποτροπής ανοικτή επέμβαση επί αποτυχίας ή υποτροπής ♦ Ψευδοκύστη Οι ευμεγέθεις ψευδοκύστεις, αν δεν έχουν τάση υποχώρησης που συμβαίνει στο 50% των υποχώρησης που συμβαίνει στο 50% των περιπτώσεων, θα αξιολογηθούν για εγχείρηση μετά την περιπτώσεων, θα αξιολογηθούν για εγχείρηση μετά την 6η εβδομάδα, όταν το τοίχωμά τους προσφέρεται για 6η εβδομάδα, όταν το τοίχωμά τους προσφέρεται για χειρισμούς χειρισμούς ♦ Εγκυστωμένη συλλογή υγρού Δεν αποτελεί ένδειξη για επέμβαση. Η διαδερμική συλλογή υγρού Δεν αποτελεί ένδειξη για επέμβαση. Η διαδερμική παροχέτευση γίνεται για συμπτωματική μηχανική παροχέτευση γίνεται για συμπτωματική μηχανική ανακούφιση ή για διαγνωστικούς λόγους ανακούφιση ή για διαγνωστικούς λόγους ♦ ↑ Ενδοκοιλιακή πίεση Προσωρινή σύγκλειση κοιλιακού τοιχώματος πίεση Προσωρινή σύγκλειση κοιλιακού τοιχώματος ( Uhl W et al, Pancreatology 2002;2: ) ( Uhl W et al, Pancreatology 2002;2: )

96 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 6. Χειρουργική Παρέμβαση 6. Χειρουργική Παρέμβαση Δ. Επιπλοκές ( συν. ) Δ. Επιπλοκές ( συν. ) ♦ Παγκρεατικός ασκίτης ERCP + τοποθέτηση stent, χορήγηση ( ρήξη παγκρ. πόρου ) octreotide, παγκρεατεκτομή ( ρήξη παγκρ. πόρου ) octreotide, παγκρεατεκτομή ♦ Παγκρεατικό συρίγγιο ״ ♦ Ψευδοανεύρυσμα Εμβολισμός, απολίνωση αγγείων ( σπληνικής / ( σπληνικής / γαστρο12δακτυλικής ) γαστρο12δακτυλικής ) ♦ Θρόμβωση σπληνικής φλεβός Θρομβόλυση ( επί οξείας θρόμβωσης ), φλεβός Θρομβόλυση ( επί οξείας θρόμβωσης ), σπληνεκτομή επί αιμορραγούντων κιρσών σπληνεκτομή επί αιμορραγούντων κιρσών του οισοφάγου του οισοφάγου ( Cappell MS et al, Med Clin North Am 2008;92: ) ( Cappell MS et al, Med Clin North Am 2008;92: )

97 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Gut 1998;42:S1-S13 Summary of management steps in acute pancreatitis

98 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ״ Acute pancreatitis is the most terrible of all the calamities that occur in connection to the abdominal viscera ״ Acute pancreatitis is the most terrible of all the calamities that occur in connection to the abdominal viscera The suddenness of its onset, the illimitable agony which accompanies it, and the mortality attendant upon it, render it the most formidable of catastrophes ״ The suddenness of its onset, the illimitable agony which accompanies it, and the mortality attendant upon it, render it the most formidable of catastrophes ״ Lord B. Moynihan, 1925 Lord B. Moynihan, 1925

99 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

100 Σας ευχαριστώ


Κατέβασμα ppt "ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Δρ Ιωάννης Παρασκευόπουλος Δρ Ιωάννης Παρασκευόπουλος Α’ Τμήμα Γενικής Χειρουργικής Α’ Τμήμα Γενικής Χειρουργικής ΓΝΑ “ ΚΑΤ ” ΓΝΑ “"

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google