Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 13ο ΘΕΜΑΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ &

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 13ο ΘΕΜΑΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ &"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 13ο ΘΕΜΑΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ &
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ : ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Δρ Ιωάννης Παρασκευόπουλος Α’ Τμήμα Γενικής Χειρουργικής ΓΝΑ “ ΚΑΤ ” Κηφισιά

2 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Ορισμός
Οξεία φλεγμονή του παγκρέατος που μπορεί να επεκτείνεται στους περι-παγκρεατικούς ιστούς και / ή να προσβάλλει άλλα οργανικά συστήματα ( Atlanta Symposium 1992 )

3 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Φυσιολογία Πάγκρεας
Εξωκρινής μοίρα Ενδοκρινής μοίρα ( 85%) ( 15%) ↓ ↓ Πεπτικά ένζυμα Ινσουλίνη Σωματοστατίνη Γλυκαγόνο PP CCK Secretin VIP → GRP Encephalins

4

5 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Ταξινόμηση (70-80 %) ( 20-30 %)
Ήπια ΟΠ Bαρεία ( Νεκρωτική ) ΟΠ (70-80 %) ( %) αυτοπεριοριζόμενη φλεγμονή πηκτική νέκρωση αδενίων / περι- του παγκρέατος ( οίδημα, παγκρεατικού λιπώδους ιστού δυσλειτουργία του οργάνου & ↓ ήπια δυσλειτουργία άλλων τοπικές επιπλοκές οργανικών συστημάτων ) με ± ανεπίπλεκτη αποκατάσταση σοβαρή ανεπάρκεια άλλων ↓ οργανικών συστημάτων ΙΑΣΗ ( Atlanta Criteria 1992)

6 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Παθοφυσιολογία Πρόωρη ενεργοποίηση θρυψινογόνου ↓
Θρυψίνη Βλάβη κυψελιδοειδών κυττάρων Απελευθέρωση πρωτεολυτικών ενζύμων (φωσφολιπάση Α2, ελαστάση,λιπάση, καρβοξυπεπτιδάση) Βλάβη παγκρεατικού / περιπαγκρεατικού ιστού (οίδημα, απόστημα, νέκρωση) ARDS Νεφρική ανεπάρκεια Shock Πολυοργανική ανεπάρκεια

7 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Παθοφυσιολογία
Η ΟΠ δρα με 2 διαφορετικούς μηχανισμούς σε διαφορετικές περιόδους, ενεργοποιώντας 2 εξαιρετικά ανεξέλεγκτους μηχανισμούς ( Rocha FG et al, Am J Surg 2008;196:442-9)

8 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Παθοφυσιολογία 1ος Μηχανισμός
Αρχικά στις πρώτες h ενεργοποείται ο καταρράκτης των κυτταροκινών από την φλεγμονώδη ενεργοποίηση του παγκρέατος Στις επόμενες 24-72h ξεκινά η συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση με πολυσυστηματικές επιδράσεις → προσβολή άλλων οργανικών συστημάτων → έκπτωση ή και ανεπάρκεια αυτών ( αιτία θανάτου τις πρώτες ημέρες ) ( Rocha FG et al, Am J Surg 2008;196:442-9)

9 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Παθοφυσιολογία 2ος Μηχανισμός
Δρα μετά την 3η-4η εβδομάδα & αφορά στις σηπτικές επιπλοκές από τον εποικισμό με παθογόνα μικρόβια κυρίως από την μικροβιακή χλωρίδα του γειτονικού παχέως εντέρου ή ιατρογενώς, τα περι/παγκρεατικά νεκρώματα, αλλά και τις άσηπτες συλλογές ( αιτία όψιμου θανάτου οι σηπτικές επιπλοκές ) ( Rocha FG et al, Am J Surg 2008;196:442-9)

10 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Επιδημιολογία
♦ 210,000 εισαγωγές ΟΠ / έτος στις ΗΠΑ ♦ 20,000 θάνατοι / έτος από ΟΠ στις ΗΠΑ ♦ Ήπια ΟΠ : % ♦ Νεκρωτική ΟΠ : % ♦ 10 % με ήπια ΟΠ παρουσιάζει ανεπάρκεια οργάνων ♦ 54 % με νεκρωτική ΟΠ παρουσιάζει πολυοργανική ανεπάρκεια ♦ 40 % με νεκρωτική ΟΠ παρουσιάζει ↑ ενδοκοιλιακή πίεση ( Cavallini G et al, Dig Liver Dis 2004;36:205-11)

11 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Επιδημιολογία
Παράμετρος Ήπια ΟΠ Νεκρωτική ΟΠ Άσηπτη Σηπτική νεκρ. ΟΠ νεκρ. ΟΠ % % % % ♦ Συχνότητα ♦ Ανεπάρκεια οργάνου ( SP<90mmHg Pa≤60mmHg Creat. >2.0 mg/dL GI bleed. >500cc/24h) ♦ Θνητότητα 5 % ( Banks PA et al, Am J Gastroenterol 2006;101: )

12 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Κλινική Εικόνα Ι. Συμπτώματα : ΙΙ. Σημεία :
Ι. Συμπτώματα : - οξύ κοιλιακό άλγος (επιγαστρικό, ΔΥ,διάχυτο) ταχέως ↑ σε ένταση ( 95%) με χαρακτηριστική ζωνοειδή επέκταση & επιτεινόμενο με λήψη τροφής / υγρών - ναυτία, έμετος (90%) - ασθενής ανήσυχος - προτιμά να κάθεται & να κλίνει προς τα εμπρός ΙΙ. Σημεία : - ίκτερος ( αν υπάρχει απόφραξη χοληδόχου πόρου) - σημείο Cullen - σημείο Grey-Turner - σημείο Fox - σημείο Bryant - υποδόρια νέκρωση λίπους (Kemppainen E et al, Ann Clin Gynaecol 1998;87:191-4)

13 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

14 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

15 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

16 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Κλινική Εξέταση
Τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης εξαρτώνται από την σοβαρότητα της νόσου -Ευαισθησία κοιλίας -Μετεωρισμός -Σύσπαση ( συνήθως εντοπιζόμενη στην άνω κοιλία) -Αναπηδώσα ευαισθησία -↓ ή και απουσία εντερικών ήχων -Ψηλαφητή μάζα στο επιγάστριο -Ταχυκαρδία -Υπόταση -↑ θερμοκρασίας ( 60%) -Ταχύπνοια ( Cappell MS et al, Med Clin North Am 2008;92: )

17 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Διαφορική Διάγνωση - Οξεία μεσεντέριος ισχαιμία
- Οξεία μεσεντέριος ισχαιμία - Διάτρηση ΠΕ - Ηπατικός κωλικός - Διαχωριστικό ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής - Οξεία εντερική απόφραξη - Οξύ έμφραγμα κατωτέρου τοιχώματος του μυοκαρδίου ( Al-Bahrani AZ et al, Clin Chim Acta 2005;362:26-48)

18 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Εργαστηριακός Έλεγχος 1.↑ Αμυλάσης ορού
- διαγνωστική αν είναι 3-5 x των φυσ.τιμών - ↑ αμέσως με την έναρξη της ΟΠ - παραμένει ↑ για 3-4 ημέρες - ήπια / μέτρια υπεραμυλασαιμία παρατηρείται και σε άλλες περιπτώσεις ( νεφρ. ανεπάρκεια, παρωτίτις, μετά-ERCP, διάτρηση οισοφάγου, κύηση, μακροαμυλασαιμία ) - αναξιόπιστη σε καθυστερημένη προσέλευση ασθενούς με ΟΠ, σε ΟΠ συνεπεία υπερτριγλυκεριδαιμίας & σε οξεία προς χρόνια αλκοολική παγκρεατίτιδα - η τιμή της αμυλάσης δεν σχετίζεται με την σοβαρότητα της ΟΠ - φυσιολογικές τιμές αμυλάσης παρατηρούνται στο 19% των ασθενών με ΟΠ κατά την εισαγωγή τους ( Winslet M et al, Gut 1992;33:982-6)

19 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 2. ↑ Λιπάσης ορού Εργαστηριακός Έλεγχος
- παραμένει ↑ επί μακρότερο χρόνο - είναι περισσότερο ειδική & ευαίσθητη μέθοδος διάγνωσης ΟΠ, διότι παράγεται αποκλειστικά μόνο στο πάγκρεας - ↑ λιπάση ( 2-3 φορές) παρατηρείται στη νεφρική ανεπάρκεια & στην διάτρηση του εντέρου - η τιμή της λιπάσης δεν σχετίζεται με την σοβαρότητα της ΟΠ ( Matull WR et al, J Clin Pathol 2006;59:340-4 )

20 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Εργαστηριακός Έλεγχος ♦ Παρά το γεγονός ότι η αμυλάση του ορού είναι αξιόπιστη στην διάγνωση της ΟΠ, εάν υπάρχει η δυνατότητα μέτρησης της λιπάσης, τότε θα πρέπει να προτιμάται ( Recomm. Grade A ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9) ♦ Εάν η αμυλάση ή η λιπάση παραμένει ↑ για αρκετές εβδομάδες τότε θα πρέπει να αποκλειστεί : - η επιμένουσα παγκρεατική / περι-παγκρεατική φλεγμονή - η απόφραξη του παγκρεατικού πόρου - η ύπαρξη ψευδοκύστης του παγκρέατος ♦ Λόγος λιπάσης / αμυλάσης > 2 παρατηρείται σε αλκοολική παγκρεατίτιδα

21 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Εργαστηριακός Έλεγχος

22 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 3. Λοιπές εξετάσεις Εργαστηριακός Έλεγχος - ↑ wcc
- ήπια υπεργλυκαιμία ( ↓ ινσουλίνης / ↑ γλυκαγόνης ) - ↓ Ca oρού - ↑ Ht - ↑ ολικής χολερυθρίνης, AST, ALT, αλκαλικής φωσφατάσης - ↑ CRP - ↑ προκαλσιτονίνης - ↑ φωσφολιπάσης Α, θρυψίνης, θρυψινογόνου-2, καρβοξυπεπτιδάσης ( δεν αποτελούν εξετάσεις ρουτίνας ) ( Al-Bahrani AZ et al, Clin Chim Acta 2005;362:26-48)

23 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Απεικονιστικός Έλεγχος 1. Ακτινογραφία κοιλίας
1. Ακτινογραφία κοιλίας 2. Ακτινογραφία θώρακος 3. Υπερηχογράφημα κοιλίας 4. Αξονική τομογραφία κοιλίας 5. Άλλες απεικονιστικές μέθοδοι ( MRCP, ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα ) ( Cappell MS et al, Med Clin North Am 2008;92: )

24 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 1. Ακτινογραφία κοιλίας ( σε ύπτια / όρθια θέση )
Απεικονιστικός Έλεγχος 1. Ακτινογραφία κοιλίας ( σε ύπτια / όρθια θέση ) - αποκλεισμός διάτρησης κοίλου σπλάγχνου - διατεταμένες εντερικές έλικες (παραλυτικός ειλεός ) - δορυφόρος έλικα ( sentinel loop ) λόγω σπασμού του περιφερικού εντέρου - σημείο αποκοπής ( cut-off sign ) στο εγκάρσιο κόλο, λόγω σπασμού της σπληνικής καμπής & επέκτασης της περι-παγκρεατικής φλεγμονής - διεύρυνση της αγκύλης του 12δακτύλου, λόγω οιδήματος & φλεγμονής της κεφαλής του παγκρέατος - χολολιθίαση ( ενίοτε ) ( Negro P et al, Ann Ital Chir 1995;66:223-31)

25 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

26 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

27 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

28 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 2. Ακτινογραφία θώρακος
Απεικονιστικός Έλεγχος 2. Ακτινογραφία θώρακος Στο 30% των ασθενών με ΟΠ παρατηρούνται : - πλευριτική συλλογή ( συνηθέστερα ΑΡ ) - άνοδος ΑΡ ημιδιαφράγματος - ατελεκτασία βάσεων - διηθήσεις πνευμονικού παρεγχύματος ( Raghu MG et al, JOP 2007;8: )

29 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

30 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 3. Υπερηχογράφημα ( US ) κοιλίας
Απεικονιστικός Έλεγχος 3. Υπερηχογράφημα ( US ) κοιλίας - άμεση απεικονιστική μέθοδος εκλογής - ασφαλής, ↓ κόστους, εύκολα διαθέσιμη, απαιτεί όμως εμπειρία - απεικόνιση του παγκρέατος στο 25-50% των ασθενών με ΟΠ - διόγκωση παγκρέατος με υποηχογενείς περιοχές λόγω του παρεγχυματικού οιδήματος - χολολιθίαση ( ευαισθησία 95%) - χοληδοχολιθίαση ( ευαισθησία 50%) ( Bennett GL et al, Surg Clin North Am 2001;81:259-81)

31 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

32 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Απεικονιστικός Έλεγχος
4. Αξονική τομογραφία ( CT ) κοιλίας - ασθενείς με βαρεία ΟΠ κατά την εισαγωγή τους ή αρχικά ήπια ΟΠ, η οποία όμως δεν βελτιώνεται ή επιδεινούται παρά την συντηρητική αγωγή μετά πάροδο 6-10 ημερών, χρήζουν CT κοιλίας ( Recomm. Grade B) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9)

33 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Απεικονιστικός Έλεγχος
4. Αξονική τομογραφία ( CT ) κοιλίας ( συν.) - έγχυση iv σκιαγραφικού αντενδείκνυται όταν η κρεατινίνη > 1.5mg/dl & σε ιστορικό αλλεργίας - η απλή CT κοιλίας χωρίς σκιαγραφικό επιβεβαιώνει την διάγνωση της ΟΠ ( = διόγκωση παγκρέατος + διάχυτο οίδημα, ετερογένεια παγκρεατικού παρεγχύματος, περι-παγκρεατική συλλογή υγρού ) ή την παρουσία ασβεστώσεων, μάζας, διάτασης παγκρεατικού πόρου - CT διπλής σκιαγραφικής αντίθεσης είναι διαγνωστική της παγκρεατικής νέκρωσης - ο συνδυασμός των ανωτέρω αποτελεί τον CT δείκτη βαρύτητας, ο οποίος έχει σημαντικές προγνωστικές εφαρμογές ( Alhajeri A et al, Abdom Imaging 2008;33:18-20)

34 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

35 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

36 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

37 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Απεικονιστικός Έλεγχος
5. Άλλες απεικονιστικές μέθοδοι ♦ MRCP - ενδείκνυται : σε κύηση επί αλλεργίας στο σκιαγραφικό επί νεφρικής ανεπαρκείας υποψία χοληδοχολιθίασης ( ευαισθησία 90%, ειδικότητα 95%) ♦ Ενδοσκοπικό US - πιο ευαίσθητο στην διάγνωση της χοληδοχολιθίασης από την MRCP - ενδείκνυται στην κύηση & σε ασθενείς με εσωτερικές μεταλλικές συσκευές που δεν δύνανται να υποβληθούν σε MRCP ( McMahon CJ et al, Abdom Imaging 2008;33:6-9)

38 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

39 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Φυσιολογική ΜRΙ παγκρέατος

40 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ MRI οξεία παγκρεατίτις

41 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Αίτια ♦ Λιθίαση χοληφόρων (40%)
♦ Αλκοόλ (35%) : κατανάλωση >100g/ημ για >5 έτη, γενετικοί & περιβαλλοντικοί παράγοντες ♦ Ca παγκρέατος ( Intraductal papillary mucinous neoplasm ) ♦ Υπερτριγλυκεριδαιμία (2%) : τριγλυκερίδια ορού > 2,000mg/dL ( ΣΔ, παχυσαρκία, υποθυρεοειδισμός ) ♦ Μετά-ERCP (5%) : 35-70% των ασθενών παρουσιάζουν ασυμπτωματική υπεραμυλασαιμία – παράγοντες κινδύνου → ♀, μικρή ηλικία, εμπειρία ενδοσκόπου, αρθ. προσπαθειών ♦ Φάρμακα (2%) : δοσοεξαρτώμενα, αντίδραση υπερευαισθησίας,ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση ♦ Αυτοάνοση ( ↑ IgG4) ♦ Γενετικοί παράγοντες : μετάλλαξη γονιδίου θρυψινογόνου PRSS1, αναστολέα θρυψίνης INK1, γονιδίου κυστικής ίνωσης CFTR ♦ Κοιλιακό τραύμα : 0.2% σε αμβλύ & 1% σε διατιτραίνον ( Bradley EL, Pancreatology 2003;3:139-43)

42 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Αίτια
♦ Μετεγχειρητικά ( επεμβ. στομάχου, ήπατος, χοληφόρων ) ♦ Ισχαιμία ( μεσεντέριος εμβολή, συστηματική αγγειίτις, υπόταση, εργοταμίνη, κοκαίνη, διαταρ. πήξεως ) ♦ Λοιμώξεις ( ιογενείς, βακτηριακές, παρασιτικές, μυκητιάσεις ) ♦ Υπερασβεστιαιμία ♦ Διατιτραίνον οπίσθιο 12δακτυλικό έλκος ♦ Δηλητήριο σκορπιού ♦ Ιδιοπαθής ♦ Δυσλειτουργία σφιγκτήρα Oddi ♦ Διφυές πάγκρεας αμφιλεγόμενα αίτια ♦ Δακτυλοειδές πάγκρεας ( Bradley EL, Pancreatology 2003;3:139-43)

43 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ (Found in Central/ South America and the Caribbean)
Tityus Trinitatis (Found in Central/ South America and the Caribbean)

44 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Αίτια Η αιτιολογία της ΟΠ θα πρέπει να καθορίζεται
σαφώς στο 80% των περιπτώσεων Ως ιδιοπαθής θα πρέπει να χαρακτηρίζεται η ΟΠ σε < 20% των ασθενών ( Recomm. Grade B ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9)

45 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Επιπλοκές Ι . Συστηματικές ΙΙ. Τοπικές
Ι . Συστηματικές ΙΙ. Τοπικές ( Bollen TL et al, Br J Surg 2008;95:6-21)

46 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Επιπλοκές Ι. Συστηματικές
♦ Αναπν.σύστημα : ατελεκτασία, πλευριτική συλλογή, ARDS ♦ Κυκλοφ. σύστημα : καρδιογενές shock με υπο-ογκαιμία ♦ Ουροποιητ. σύστημα : νεφρική ανεπάρκεια ♦ Μεταβ. διαταραχές : μεταβολική οξέωση, ↓ Ca, διατάραξη μεταβολισμού γλυκόζης ♦ Αιματολ. διαταραχές : DIC, αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα ♦ Νευρολ. διαταραχές : παγκρ. εγκεφαλοπάθεια ♦ Συνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος : ≈ 40% των ασθενών με νεκρωτική ΟΠ ( Bollen TL et al, Br J Surg 2008;95:6-21)

47 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Επιπλοκές ΙΙ. Τοπικές
♦ Νέκρωση παγκρέατος ( άσηπτη / σηπτική ) ♦ Παγκρεατικό απόστημα ♦ Παγκρεατική ψευδοκύστη ♦ Παγκρεατικός ασκίτης ( λόγω λύσης της συνέχειας του παγκρεατικού πόρου ) ♦ Παγκρεατικό συρίγγιο ♦ Θρόμβωση σπληνικής φλεβός ± σπληνομεγαλία ± κιρσοί οισοφάγου ♦ Ψευδο-ανεύρυσμα σπληνικής / γαστρο12δακτυλικής αρτηρίας ( Bollen TL et al, Br J Surg 2008;95:6-21)

48 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Παγκρεατικό απόστημα

49 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Παγκρεατική ψευδοκύστη

50 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Παγκρεατική ψευδοκύστη

51 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Ψευδο ανεύρυσμα σπληνικής αρτηρίας

52 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Eκτίμηση Βαρύτητας
♦ Αποτελεί ίσως τον σημαντικώτερο παράγοντα έκβασης της νόσου ♦ Είναι αναγκαία για την ορθότερη επιλογή των ασθενών & την επιθετικότερη / εντατικότερη αντιμετώπισή τους ♦ Καθορίζει την : - εισαγωγή ασθενών στην ΜΕΘ / ΜΑΦ - πραγματοποίηση ελέγχου με CT - χορήγηση αντιβιοτικών - πρώϊμη εκτέλεση ERCP - χορήγηση τεχνητής διατροφής - χορήγηση ειδικών φαρμάκων - εφαρμογή ειδικών πρωτοκόλλων ( AGA Institute, Gastroenterology 2007;132: )

53 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας
♦ Αναζήτηση παραγόντων κινδύνου κατά την πρώτη εκτίμηση ( εισαγωγή ) του ασθενούς ♦ Χρησιμοποίηση πολυπαραγοντικών συστημάτων αξιολόγησης : - κλινικές κλίμακες αξιολόγησης ( προγνωστικά σημεία Ranson, Ιmrie ) - εκτίμηση της επίπτωσης στην γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς ( κλίμακα APACHE – II ) - κριτήρια Ατλάντας ( Ιnternational Symposium on Acute Pancreatitis,1992 ) - εκτίμηση της βαρύτητας των μορφολογικών αλλοιώσεων του παγκρέατος με CT ( Balthazar Score ) -άλλα συστήματα ( APACHE-0, APACHE-III, BISAP ) ( AGA Institute, Gastroenterology 2007;132: )

54 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας Παράγοντες κινδύνου
♦ ηλικία >55 ετών ( Connor S, 2003 ) ♦ ΒΜΙ>30 ( Μartinez J, 2004 ) ♦ εγκατεστημένη ανεπάρκεια οργάνου που επιμένει > 48 ωρών → θνητότητα 36% ( Johnson CD, 2004 ) ♦ ύπαρξη πλευριτικής συλλογής στις πρώτες 24 ώρες ( Talamini G, 1999 ) ♦ αλκοολική παγκρεατίτις – 1ο επεισόδιο ( Lankisch PG, 1999) ♦ ↑ Ht - > 47% κατά την εισαγωγή ( Lankisch PG, 1999) ♦ ↑ κρεατινίνη - > 2.0mg/dL – σε συνδυασμό με ↑ γλυκόζη - > 250mg/dL ( Blum T, 2001 ) ♦ ↑ CRP - >150 mg/dL ( Whitcomb DC, 2006) ♦ ↑ προκαλσιτονίνη ( Whitcomb DC, 2006)

55 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας 1. Κριτήρια Ranson
Κατά την εισαγωγή Μετά 48 ώρες Ηλικία > 55 έτη Αύξηση του Αιματοκρίτη > 10% WBC > 16,000/mL Αύξηση της Ουρίας > 5 mg/dL LDH > 50 IU/L Ca < 8 mg/dL AST > 250 IU/L PaO2 < 60 mm Hg Γλυκόζη > 200 mg/dL Έλλειμμα Βάσης > 4 mg/dL Έλλειμμα Ύδατος > 6 L Προγνωστική αξία εξαρτάται από τον αριθμό των θετικών κριτηρίων: ♦ ≥ 3 αυξημένη πιθανότητα βαριάς παγκρεατίτιδας ♦ < 3 μικρή πιθανότητα βαριάς παγκρεατίτιδας Mortality risk 5% με < 2 14-20% ״ 40% ״ 99% ״ > 7

56 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας 1. Κριτήρια Ranson
Μειονεκτήματα : - αδυναμία εκτίμησης πριν την πάροδο 48 ωρών - αδυναμία εφαρμογής όταν δεν γνωρίζουμε την χρονική στιγμή έναρξης της συμπτωματολογίας ή σε περιπτώσεις καθυστερημένης προσέλευσης του ασθενούς ( Ranson JH et al, Surg Gynecol Obstet 1974;139:69-81)

57 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας
2. Κριτήρια Imrie (Γλασκώβης) Κριτήρια Imrie (Glasgow prognostic criteria) Modified Glasgow  prognostic criteria Ηλικία > 55 ετών WBC > /mL Γλυκόζη > 180 mg/dL LDH > 600 IU/mL PaO2 < 60 mmHg Αλβουμίνη < 3.2g/dL BUN > 96 mg/dL Ασβέστιο < 8 mg/dL AST ή ALT > 100 IU/L ♦ ≥ 3 αυξημένη πιθανότητα βαριάς παγκρεατίτιδας ♦ < 3 μικρή πιθανότητα βαριάς ( Blamey SL, Gut 1984;25: )

58 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας
3. Κλίμακα APACHE – II Χρησιμοποιεί τιμές από 12 φυσιολογικές παραμέτρους, όπου αξιολογούνται επιπρόσθετα των υπολοίπων παραγόντων και η ηλικία, καθώς και η παρουσία χρόνιων νοσημάτων ( ηπατική / καρδιακή / αναπνευστική / νεφρική ανεπάρκεια, ανοσοκαταστολή )

59 APACHE II Severity of Disease Classification System
(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) Physiologic Variable High Abnormal Range                                                      Low Abnormal Range +4 +3 +2 +1 Temperature – rectal (°C) >41° 39 to 40.9° 38.5 to38.9 36 to 38.4 34 to 35.9° 32 to 33.9 30 to 31.9 <29.9° Mean Arterial Pressure - mm Hg >160 130 to 159 110 to 129 70 to 109 50 to 69 <49 Heart Rate (ventricular response) >180 140 to 179 110 to 139 55 to 69 40 to 54 <39 Respiratory Rate (non-ventilated or ventilated) >50 35 to 49 25 to 34 12 to 24 10 to 11 6 to 9 <5 Oxygenation: A-aDO2or PaO2 (mm Hg) a. FIO2 >0.5 record A-aDO2 b. FIO2 <0.5 record PaO2 >500 350 to 499 200 to 349 <200 PO2>70 PO2 61 to 70 PO2 55 to 60 PO2<55 Arterial pH (preferred) Serum HCO3 (venous mEq/l) (not preferred, but may use if no ABGs) >7.7 >52 7.6 to 7.69 41 to 51.9 7.5 to 7.59 32 to 40.9 7.33 to 7.49 22 to 31.9 7.25 to 7.32 18 to 21.9 7.15 to 7.24 15 to 17.9 <7.15 <15 Serum Sodium (mEq/l) 160 to 179 155 to 159 150 to 154 130 to 149 120 to 129 111 to 119 <110 Serum Potassium (mEq/l) >7 6 to 6.9 5.5 to 5.9 3.5 to 5.4 3 to 3.4 2.5 to 2.9 <2.5 Serum Creatinine (mg/dl) Double point score for acute renal failure >3.5 2 to 3.4 1.5 to 1.9 0.6 to 1.4 <0.6 Hematocrit (%) >60 50 to 59.9 46 to 49.9 30 to 45.9 20 to 29.9 <20 White Blood Count (total/mm3) (in 1000s) >40 20 to 39.9 15 to 19.9 3 to 14.9 1 to 2.9 <1 Glasgow Coma Score (GCS) Score = 15 minus actual GCS A. Total Acute Physiology Score (sum of 12 above points) B. Age points (years) <44=0; 45 to 54=2; 55 to 64=3; 65 to 74=5; >75=6 C. Chronic Health Points

60 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας 3. Κλίμακα APACHE – II
♦ Πλεονεκτήματα : - η δυνατότητα χρήσης της κατά την εισαγωγή του ασθενούς - καθημερινή εφαρμογή - εκτίμηση κλινικής πορείας - η αξιοπιστία της αυξάνει μετά τις πρώτες 24 ώρες ♦ Μειονεκτήματα : - η πολυπλοκότητά της - η δυσκολία του υπολογισμού ( Khan AA et al, Arch Surg 2002;137: )

61 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας
4. Kριτήρια Ατλάντας ♦ Ranson’s score ≥ 3 ♦ APACHE II score ≥ 8 ♦ Organ failure: Shock : systolic BP < 90 mmHg Pulmonary insufficiency: PaO2 <= 60 mmHg Renal insufficiency : Cre >= 2mg/dL after rehydration GI bleeding : >= 500 ml/24 hours ♦ Substantial pancreatic necrosis at least 30% glandular necrosis according to contrast-enhanced CT or more than 3cm ( Bradley EL, Arch Surg 1993;128:586-90)

62 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας 4. Kριτήρια Ατλάντας
Μειονεκτήματα : - έτυχαν διαφορετικών ερμηνειών & χρησιμοποιήθηκαν με διαφορετικούς τρόπους & αξιολογήσεις - ενίοτε η σταδιοποίηση χρησιμοποιείται σαν προγνωστικό σύστημα & όχι για την ταξινόμηση της παγκρεατίτιδας - κριτήρια με διαφορετική προγνωστική αξία θεωρούνται ίδιας βαρύτητας - δεν υπάρχει διάκριση στην βαρύτητα της ανεπάρκειας των οργανικών συστημάτων καθώς και στην διάρκειά της - η παγκρεατική νέκρωση καθορίζεται με δύο διαφορετικά κριτήρια, ενώ η νέκρωση μπορεί να συνυπάρχει και στις δύο μορφές ΟΠ - η οργανική ανεπάρκεια που αποκαθίσταται εντός 48 ωρών θεωρείται ενδεικτική ήπιας ΟΠ ( Recomm. Grade B) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9)

63 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 5. Μορφολογικές αλλοιώσεις παγκρέατος με CT
Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας 5. Μορφολογικές αλλοιώσεις παγκρέατος με CT ( Balthazar Score ) ♦ Η απεικόνιση του παγκρέατος πρέπει να γίνεται την 2η-3η ημέρα, όταν πλέον είναι ορατές οι νεκρωτικές βλάβες στο παγκρεατικό παρέγχυμα ♦ Η πρώϊμη πραγματοποίηση CT έχει ένδειξη μόνο επί διαφοροδιαγνωστικού προβληματισμού ( Balthazar EJ, Radiology 2002;223:603-13)

64 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Εκτίμησης Βαρύτητας 5. Μορφολογικές αλλοιώσεις
CT grade Points Φυσιολογικό πάγκρεας Οιδηματώδες πάγκρεας 1 Οιδηματώδες πάγκρεας και περιπαγκρεατική φλεγμονή 2 Οιδηματώδες πάγκρεας και περιπαγκρεατική φλεγμονή + μία συλλογή υγρού 3 Πολλαπλές συλλογές υγρού 4 Νέκρωση Points Δεν αναγνωρίζεται <1/3 >1/3 και < 50% > 50% 6 CT severity index= (CT grade+Παγκρεατική Νέκρωση) Επιπλοκές Θάνατοι 0-3 8% 3% 4-6 35% 6% 7-10 92% 17%-54% Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας 5. Μορφολογικές αλλοιώσεις παγκρέατος με CT ( Balthazar Score )

65 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας
5. Μορφολογικές αλλοιώσεις παγκρέατος με CT ( Balthazar Score ) Μειονεκτήματα : - η υποκειμενική κρίση στην εκτίμηση των παγκρεατικών βλαβών - η κακή ενίοτε τεχνική απεικόνισης σε συνδυασμό με την μη σωστή χρονικά πραγματοποίηση της CT - η βαρύτητα βάσει του ποσοστού νέκρωσης, όπου με ποσοστό >30% νεκρωτικού παρεγχύματος θεωρείται νεκρωτική η ΟΠ, ωστόσο νεκρωτική σοβαρή ΟΠ μπορεί να παρατηρηθεί και με μικρότερο ποσοστό νέκρωσης ( Βalthazar EJ , Radiology 2002;223:603-13)

66 Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας
ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας 6. Άλλα πολυπαραγοντικά συστήματα ♦ APACHE – Ο : αποτελεί τροποποίηση του APACHE-ΙΙ με την προσθήκη του ΒΜΙ για εφαρμογή σε παχύσαρκους ασθενείς ( King NK, 2004 ) ♦ APACHE – III : προκύπτει από την προσθήκη στο APACHE- II επιπλέον του υπολογισμού διούρησης, αλβουμίνης, χολερυθρίνης, γλυκόζης, ενώ λαμβάνεται υπόψη και το πρωτοπαθές νόσημα ( Knaus WA,1991 )

67 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας
6. Άλλα πολυπαραγοντικά συστήματα (συν.) ♦ Σύστημα BISAP : επιτρέπει την πρόγνωση εντός του 1ου 24ώρου και την άμεση εφαρμογή του - B : Bun > 0.25 mg/dL - I : Impaired mental status - S : SIRS ( σφ.>90/min,αν.>20/min ή PaCO2>32mmHg, θ >38°C, WCC>12,000 ) - Α : Age > 60 ετών - P : Pleural effusion Score < → Μortality % ״ < → ״ % ״ < >3 → ״ % ( Singh VK et al, Am J Gastroenterol 2009;104: )

68 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Μέθοδοι Εκτίμησης Βαρύτητας
Οι διαθέσιμοι σήμερα προγνωστικοί παράγοντες για την ανάπτυξη επιπλοκών σε ασθενείς με ΟΠ είναι : 1. η αρχική κλινική εκτίμηση της βαρύτητας 2. η παχυσαρκία 3. APACHE-ΙΙ > 8 τις πρώτες 48 ώρες από την εισαγωγή ΚΑΙ 1. CRP > 150 mg/dL 2. Glasgow score ≥3 ή 3. επιμένουσα ανεπάρκεια οργάνων μετά την πάροδο των πρώτων 48 ωρών ( Recomm. Grade B ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9)

69 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 1. Πολυ-παραγοντική ιατρική προσέγγιση
Θεραπευτική Αντιμετώπιση 1. Πολυ-παραγοντική ιατρική προσέγγιση ( team approach ) 2. Γενική υποστηρικτική (συντηρητική) αγωγή 3. Έγκαιρη εισαγωγή ασθενών στην ΜΕΘ ̸ ΜΑΦ 4. Τεχνητή διατροφή 5. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών 6. Χειρουργική αντιμετώπιση (Cappell MS, Med Clin North Am 2008;92: )

70 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση
1. Πολυ-παραγοντική ιατρική προσέγγιση ♦ Συνεργασία πολλών ιατρικών ειδικοτήτων : - εντατικολόγος - επεμβατικός ακτινολόγος- γαστρ ̸ λόγος - χειρουργός - λοιμωξιολόγος ♦ Ύπαρξη μονάδας χειρουργικών παθήσεων Ήπατος-Παγκρέατος-Χοληφόρων ♦ ΜΕΘ ̸ ΜΑΦ ( Recomm. Grade C ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 )

71 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση 2. Συντηρητική αγωγή
♦ Η επιθετική αναπλήρωση των υγρών ( mm ̸ h κρυσταλλοειδών το 1ο 24ωρο ) που χάνονται στον τρίτο χώρο, ♦ Η αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου και ♦ Η διατήρηση του κορεσμού Ο2 ≥95% είναι πρωταρχικής σημασίας στην αντιμετώπιση ασθενών με ΟΠ ( Recomm. Grade C ) ( Frossard JL et al, Lancet 2008;371:143-52)

72 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση
2. Συντηρητική αγωγή ( συν.) ♦ Μonitoring της επάρκειας ενυδάτωσης ( ζωτικά σημεία ανά 4ωρο, μέτρηση ούρων ανά ώρα, λήψη Ht 12 & 24 h μετά την εισαγωγή των ασθενών ) ♦ Παρακολούθηση αναπνευστικής, καρδιαγγειακής, νεφρικής λειτουργίας ♦ Χορήγηση Ο2 με ρινικό καθετήρα ώστε ο κορεσμός Ο2≥95% ή με μάσκα όταν ο κορεσμός Ο2 <90% ♦ Διασωλήνωση επί πνευμονικών επιπλοκών ή αναπνευστικού καμάτου ♦ Διακοπή της από του στόματος σίτισης ♦ Χορήγηση αντιεμετικών & αναστολέων αντλίας πρωτονίων

73 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση
2. Συντηρητική αγωγή ( συν.) ♦ Χορήγηση επαρκούς αναλγησίας ( meperidine mg ̸ 3ωρο, hydromorphine, fentanyl) ♦ Toποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα ( παραλυτικός ειλεός, μετεωρισμός κοιλίας, επιμένων έμετος) ♦ Αιτιολογική αντιμετώπιση ( Frossard JL et al, Lancet 2008;371:143-52)

74 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση
2. Συντηρητική αγωγή ( συν.) Τα περισσότερα επεισόδια ήπιας ΟΠ αυτοπεριορίζονται εντός 3-5 ημερών , συνήθως χρήζουν βραχύχρονης νοσηλείας και δεν απαιτούν χειρουργική παρέμβαση ( Recomm. Grade B ) ( Bollen TL et al, Br J Surg 2008;95:6-21)

75 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 3. Έγκαιρη εισαγωγή ασθενών στην ΜΕΘ ̸ ΜΑΦ
Θεραπευτική Αντιμετώπιση 3. Έγκαιρη εισαγωγή ασθενών στην ΜΕΘ ̸ ΜΑΦ ♦ Εγκατεστημένη ανεπάρκεια οργάνων διαρκείας > 48 ώρες συνιστά ένδειξη για άμεση εισαγωγή στην ΜΕΘ ♦ Εισαγωγή στην ΜΕΘ ή τουλάχιστον στην ΜΑΦ συνιστάται επίσης όταν η κλινική συμπτωματολογία ̸ εργαστηριακή διερεύνηση συνηγορούν υπέρ βαρείας ΟΠ ( Recomm. Grade B ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 )

76 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση
3. Έγκαιρη εισαγωγή ασθενών στην ΜΕΘ ̸ ΜΑΦ ΜΕΘ ♦ ανεπάρκεια οργάνων ( επιμένουσα υποξαιμία, συνεχιζόμενη υπόταση, νεφρική ανεπάρκεια-κρεατινίνη >2.0mg̸dL-παρά την ενυδάτωση ) ♦ ηλικιωμένοι ασθενείς ♦ όσοι χρειάζονται μεγάλο όγκο υγρών για ανάνηψη ♦ εργώδης αναπνοή ΜΑΦ ♦ παχυσαρκία (ΒΜΙ > 30) ♦ ολιγουρία ( < 50ml ̸ h) ♦ ταχυκαρδία ( > 120 σφ ̸ min) ♦ εγκεφαλοπάθεια ♦ ↑ αναλγησία ( Banks PA, Am J Gastroenterol 2006;101: )

77 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση 4. Τεχνητή Διατροφή
♦ Τεχνητή διατροφή (ΤΔ) δεν απαιτείται σε περιπτώσεις ήπιας ΟΠ. Αντίθετα, σε βαρεία ΟΠ συνιστάται η χορήγηση εντερικής διατροφής (ΕΔ) και όχι ολικής παρεντερικής (ΟΠΔ) ( Recomm. Grade A ) ♦ Η εντερική ( ρινογαστρική ) σίτιση έχει τις λιγότερες παρενέργειες & είναι εφικτή στο 80% των ασθενών ( Recomm. Grade Β ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 )

78 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 4. Τεχνητή Διατροφή ( συν.)
Θεραπευτική Αντιμετώπιση 4. Τεχνητή Διατροφή ( συν.) ♦ Η όσο το δυνατό γρηγορότερη έναρξη ΤΔ- εντός των πρώτων 3-4 ημερών ♦ Η συνολική θνητότητα δεν διαφέρει μεταξύ ΕΔ & ΟΠΔ ♦ Η ΕΔ είναι προτιμώτερη της ΟΠΔ : - η ΟΠΔ σχετίζεται με ενίσχυση της προφλεγμονώδους αντίδρασης - σταθεροποιεί την λειτουργία του εντερικού φραγμού - ↓ τις σηπτικές & μη επιπλοκές - ↓ τις χειρουργικές παρεμβάσεις - στερείται των παρενεργειών της ΟΠΔ ( μόλυνση κεντρικής γραμμής, αιμάτωμα, φλεβική θρόμβωση, πνευμοθώρακα, εμβολή αέρα ) - είναι 4 φορές φθηνότερη της ΟΠΔ ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 )

79 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 4. Τεχνητή Διατροφή ( συν.)
Θεραπευτική Αντιμετώπιση 4. Τεχνητή Διατροφή ( συν.) ♦ Η οδός εντερικής σίτισης (ρινογαστρική vs ρινονηστιδική ) αποτελεί σημείο αντιπαράθεσης ♦ Ρινογαστρική σίτιση : ασφαλής & ανεκτή στο 80% των ασθενών ( Eatock FC et al, 2000) ♦ Ρινονηστιδική σίτιση : ↑ την σύνθεση & έκκριση παγκρεατικών ενζύμων με συνέπεια επιδείνωση του κοιλιακού άλγους , ↑ τα επίπεδα αμυλάσης ορού ( O΄Keefe SJ et al, 2003) ♦ Ρινογαστρική vs ρινονηστιδική σίτιση : απουσία κλινικά στατιστικής σημαντικής διαφοράς ( Eatock FC et al, 2005)

80 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση
4. Τεχνητή Διατροφή ( συν.) ♦ Αντενδείξεις εντερικής σίτισης : - παραλυτικός ειλεός > 5 ημ. - ↓ επίπεδο συνείδησης ♦ Η θερμιδική σύσταση και ο τύπος των εντερικών διαλυμάτων χρήζουν περαιτέρω μελέτης ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 )

81 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση
5. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε βαρεία (νεκρωτική) παγκρεατίτιδα ♦ Δεν συνιστάται η προφυλακτική iv χορήγηση αντιβιοτικών σε ασθενείς με νεκρωτική ΟΠ για αποφυγή επιμόλυνσης των παγκρεατικών νεκρωμάτων ( Recomm. Grade C ) ( Banks PA et al, Am J Gastroenterol 2006;101: ) ♦ Εάν χορηγηθεί προφυλακτική αντιβίωση πρέπει να συνεχίζεται για 14 ημέρες ( Recomm. Grade B ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 ) ♦ Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες ( Recomm. Grade C)

82 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ (νεκρωτική) παγκρεατίτιδα (συν.)
Θεραπευτική Αντιμετώπιση 5. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε βαρεία (νεκρωτική) παγκρεατίτιδα (συν.) ♦ Η επιμόλυνση των παγκρεατικών νεκρωμάτων είναι η σοβαρότερη τοπική επιπλοκή της βαρείας ΟΠ ♦ Εμφανίζεται μετά την 2η-3η εβδομάδα στο 40-70% των ασθενών ♦ Χαρακτηρίζεται από υψηλή θνητότητα ♦ Τα αποτελέσματα των υπαρχουσών μελετών όσον αφορά στην προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών είναι αντιφατικά, επειδή : - χρησιμοποιούν διαφορετικά σχήματα αντιβιοτικών - χρησιμοποιούν διαφορετικά κριτήρια επιλογής ασθενών - η διάρκεια θεραπείας ποικίλλει - ο ορισμός της βαρείας ( νεκρωτικής ) ΟΠ διαφέρει μεταξύ των μελετών - μικρός αριθμός ασθενών ( Banks PA et al, Am J Gastroenterol 2006;101: )

83 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση
5. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε βαρεία (νεκρωτική) παγκρεατίτιδα (συν.) ♦ ↓ θνητότητας &συχνότητας επιπλοκών σε βαρεία ( νεκρωτική) ΟΠ : - Heinrich S et al, Ann Surg 2006;243:154-68 - Bassi C et al, Gastroenterology 1998;115:1513-7 - Luiten EJ et al, Ann Surg 1995;222:57-65 - Pederzoli P et al, Surg Gynecol Obstet 1993;176:480-3 ♦ Μη επιβεβαίωση των ανωτέρω ευρημάτων : - Sainio V et al, Lancet 1995;346:663-7 -Delcenserie R et al, Pancreas 1996;13:

84 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση
5. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε βαρεία (νεκρωτική) παγκρεατίτιδα (συν.) Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo – controlled, double-blind trial ( Isenmann R et al, Gastroenterology 2004;126: ) ♦ Η μόνη επί του παρόντος placebo- controlled, double-blind μελέτη προφυλακτικής iv χορήγησης ciprofloxacin & metronidazole ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΔΙΑΦΟΡΑ στην συχνότητα της επιμόλυνσης των παγκρεατικών νεκρωμάτων, συστηματικών επιπλοκών & θνητότητας

85 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση
5. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε βαρεία (νεκρωτική) παγκρεατίτιδα (συν.) ♦ Η χορήγηση προφυλακτικής αντιβίωσης προκαλεί μυκητιασική επιμόλυνση σε ποσοστό 8-35% ♦ Παραμένει αδιευκρίνηστο εάν η θνητότητα είναι στατιστικά σημαντικά υψηλότερη εάν παρουσιαστεί μυκητιασική επιμόλυνση ♦ Παραμένει επίσης ασαφές ποιοι ασθενείς οφείλουν να λαμβάνουν προφυλακτική αντιμυκητιασική αγωγή ( Banks PA et al, Am J Gastroenterol 2006;101: )

86 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση
5. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε βαρεία (νεκρωτική) παγκρεατίτιδα (συν.) ♦ Σε ισχυρή υποψία επιμόλυνσης των παγκρεατικών νεκρωμάτων ( λευκοκυττάρωση, πυρετός ± ανεπάρκεια οργάνων ) ΠΡΕΠΕΙ να γίνεται παρακέντηση υπό CT ή US καθοδήγηση και λήψη υλικού για χρώση κατά Gram & καλλιέργεια, ενώ ταυτόχρονα χορηγείται iv ιμιπενέμη ή μεροπενέμη ( για 14 ημέρες). Η αντιβιοτική θεραπεία διακόπτεται εάν η καλλιέργεια δεν επιβεβαιώσει λοίμωξη των παγκρεατικών νεκρωμάτων ( Heinrich S et al, Ann Surg 2006;243: ) ΟΜΩΣ !! ♦ Προφυλακτική χορήγηση αντιβίωσης πρέπει να θεωρείται σκόπιμη όταν η έκταση της παγκρεατικής νέκρωσης σε CT κοιλίας είναι > 30% ( Fosmark CE et al, Gastroenterology 2007;132: )

87 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Θεραπευτική Αντιμετώπιση 6. Χειρουργική Παρέμβαση
Α. Επιμολυσμένη νεκρωτική ΟΠ Β. Άσηπτη νεκρωτική ΟΠ ( υπό προϋποθέσεις) Γ. Συνυπάρχουσα χολο- ̸̸ χοληδοχολιθίαση Δ. Επιπλοκές : - παγκρεατικό απόστημα - παγκρεατική ψευδοκύστη - ενδοκοιλιακη αιμορραγία ( stress ulcers, διάβρωση παρακείμενου μεγάλου αγγείου ) - ↑ ενδοκοιλιακής πίεσης - εγκυστωμένη συλλογή υγρού - παγκρεατικός ασκίτης παγκρεατικό συρίγγιο - ψευδοανεύρυσμα - θρόμβωση σπληνικής φλεβός

88 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 6. Χειρουργική Παρέμβαση
Α. Επιμολυσμένη νεκρωτική ΟΠ ♦ Aποδεδειγμένη επιμόλυνση νεκρωτικής ΟΠ ( με FNAC υπό CT ή US καθοδήγηση ) συνιστά απόλυτη ένδειξη για χειρουργική επέμβαση ( Recomm.Grade B) ( Isaji S et al,J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13:48-55) ♦ Η επιμονή του πυρετού, της λευκοκυττάρωσης & της ↑ CRP δεν συνιστούν μόνα τους ένδειξη για εγχείρηση, επειδή παρατηρούνται και σε περίπτωση SIRS ( Σύνδρομο Συστηματικής Φλεγμονώδους Αντίδρασης ) που παρατηρείται και στην μη επιμολυσμένη νεκρωτική ΟΠ ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 )

89 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 6. Χειρουργική Παρέμβαση
Α. Επιμολυσμένη νεκρωτική ΟΠ (συν.) ♦ Η αφαίρεση των νεκρωμάτων είναι η επέμβαση εκλογής στην επιμολυσμένη νεκρωτική ΟΠ ( Recomm. Grade A ) ♦ H ιδανική εγχειρητική τεχνική πρέπει να εξασφαλίζει την δυνατότητα επαρκούς παροχέτευσης των νεκρωμένων ιστών & παράλληλα να ↓ την συχνότητα των επανεπεμβάσεων ♦ Δεν υπάρχει συγκεκριμένη χειρ ̸ κή μέθοδος εκλογής ♦ Η επιλογή της εγχειρητικής τεχνικής πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τα εγχειρητικά ευρήματα, την κλινική πορεία του ασθενούς, αλλά και την εμπειρία του χειρουργού ( Recomm.Grade B ) ( Banks PA et al, Am J Gastroenterol 2006;101: )

90 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 6. Χειρουργική Παρέμβαση
Α. Επιμολυσμένη νεκρωτική ΟΠ (συν.) Εγχειρητικές Τεχνικές ♦ Κλειστή μέθοδος αφαίρεσης νεκρωμάτων & είτε συνεχής έκπλυση του ελάσσονα επιπλοϊκού θύλακα (μεθ. Berger) είτε απλή παροχέτευση αυτού ( μεθ.Warshaw ) ♦ Ανοικτή μέθοδος αφαίρεσης νεκρωμάτων με επιπωματισμό ή προσωρινή σύγκλειση & είτε προγραμματισμένη επανεγχείρηση μετά ώρες είτε συνεχής έκπλυση & δευτερογενή σύγκλειση ( μεθ. Bradley ) ♦ Αφαίρεση νεκρωμάτων & πλύσεις με διάνοιξη επικοινωνίας ανάμεσα στον ελάσσονα επιπλοϊκό θύλακα και στην περιτοναϊκή κοιλότητα ♦ Οπισθοπεριτοναϊκή λαπαροτομία ( με οσφυϊκή προσπέλαση ΔΕ ή ΑΡ ή άμφω ) & χειρ ̸ κός καθαρισμός, τοποθέτηση παροχετεύσεων, πλύσεις ( κλειστή μέθ. Fagniez ) ή παραμονή ανοικτής τομής με επιπωματισμό καιι ανά 48 ώρες επανάληψη της απολυματεκτομής και πλύσεις ( ανοικτή μεθ. Van Vyne ) ♦ Λαπαροσκοπική αφαίρεση νεκρωμάτων ( οπισθογαστρική ̸ -κολική ̸ - περιτοναϊκή, διαγαστρική ) ♦ Διαδερμική υπό CT καθοδήγηση αφαίρεση νεκρωμάτων και πλύσεις με τοποθέτηση παροχετεύσεων ( Werner J et al, Gut 2005;54: )

91 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

92 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 6. Χειρουργική Παρέμβαση Β. Άσηπτη νεκρωτική ΟΠ
♦ Σε αντίθεση με την επιμολυσμένη νεκρωτική ΟΠ, η αντιμετώπιση της άσηπτης νεκρωτικής ΟΠ παραμένει εστία διαφωνιών ♦ Σε ασθενείς με άσηπτη νεκρωτική ΟΠ η αντιμετώπιση κατά τις 2-3 πρώτες εβδομάδες είναι συντηρητική ( ακόμη και επί παρουσίας πολυοργανικής ανεπάρκειας ), η δε χειρουργική παρέμβαση μετά το διάστημα αυτό ενδείκνυται σε επιλεγμένες περιπτώσεις ( παραμονή κοιλιακού άλγους που εμποδίζει την σίτιση του ασθενούς, επιμένουσα υπερπυρεξία & λευκοκυττάρωση ) ( Recomm. Grade B ) ( Banks PA et al, Am J Gastroenterol 2006;101: )

93 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 6. Χειρουργική Παρέμβαση
Β. Άσηπτη νεκρωτική ΟΠ (συν.) ♦ Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις ενδείκνυται η πρώϊμη χειρ ̸ κή αντιμετώπιση της άσηπτης νεκρωτικής ΟΠ, ακόμη και στις πρώτες 14 ημέρες εκδήλωσης της νόσου, λόγω : - εμφάνισης συνδρόμου κοιλιακού διαμερίσματος - περιτονίτιδας ( διάτρηση εντέρου, οξεία μεσεντέριος ισχαιμία ) - ενδοκοιλιακής αιμορραγίας ( ρήξη ψευδοανευρύσματος ) ( Recomm. Grade B ) ( Nathens AB et al, Crit Care Med 2004;32: )

94 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 6. Χειρουργική Παρέμβαση
Γ. Συνυπάρχουσα χολο- ̸ χοληδοχολιθίαση ♦ Η θεραπεία της χολολιθίασης είναι επιτακτική λόγω του υψηλού ποσοστού υποτροπής της ΟΠ (32-63% ) εφόσον η συνυπάρχουσα χολολιθίαση δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα ♦ Όλοι οι ασθενείς με λιθιασική ΟΠ πρέπει να υποβληθούν σε χολοκυστεκτομή ( ανοικτή ή λαπ/κή ) με ή χωρίς διεγχειρητική χολαγγειογραφία ή ERCP και σφιγκτηροτομή ± διαδερμική χολοκυστοστομία ( εάν είναι βαρέως πάσχοντες ) κατά την διάρκεια της ίδιας εισαγωγής, εκτός εάν η οριστική επέμβαση προγραμματιστεί να γίνει εντός 2 εβδομάδων και αφού υποχωρήσει η οξεία φάση της ΟΠ ( πριν την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο ) ( Recomm. Grade C ) ♦ Οι ασθενείς με ΟΠ και ίκτερο ή εικόνα χολαγγειίτιδας πρέπει να υποβληθούν σε ERCP + σφιγκτηροτομή ( ανεξάρτητα αν διαπιστωθεί ή όχι χοληδοχολιθίαση ) εντός 72 ωρών από την έναρξη της νόσου ( Recomm.Grade B ) ( UK Working Party on Acute Pancreatitis, Gut 2005;54:1-9 )

95 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 6. Χειρουργική Παρέμβαση Δ. Επιπλοκές
♦ Απόστημα Εμφανίζεται από την 3η εβδομάδα της νόσου και μετά. Διαδερμική παροχέτευση υπό CT καθοδήγηση ή με ανοικτή επέμβαση επί αποτυχίας ή υποτροπής ♦ Ψευδοκύστη Οι ευμεγέθεις ψευδοκύστεις, αν δεν έχουν τάση υποχώρησης που συμβαίνει στο 50% των περιπτώσεων, θα αξιολογηθούν για εγχείρηση μετά την 6η εβδομάδα, όταν το τοίχωμά τους προσφέρεται για χειρισμούς ♦ Εγκυστωμένη συλλογή υγρού Δεν αποτελεί ένδειξη για επέμβαση. Η διαδερμική παροχέτευση γίνεται για συμπτωματική μηχανική ανακούφιση ή για διαγνωστικούς λόγους ♦ ↑ Ενδοκοιλιακή πίεση Προσωρινή σύγκλειση κοιλιακού τοιχώματος ( Uhl W et al, Pancreatology 2002;2: )

96 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 6. Χειρουργική Παρέμβαση Δ. Επιπλοκές ( συν. )
♦ Παγκρεατικός ασκίτης ERCP + τοποθέτηση stent, χορήγηση ( ρήξη παγκρ. πόρου ) octreotide, παγκρεατεκτομή ♦ Παγκρεατικό συρίγγιο ״ ♦ Ψευδοανεύρυσμα Εμβολισμός, απολίνωση αγγείων ( σπληνικής / γαστρο12δακτυλικής ) ♦ Θρόμβωση σπληνικής φλεβός Θρομβόλυση ( επί οξείας θρόμβωσης ), σπληνεκτομή επί αιμορραγούντων κιρσών του οισοφάγου ( Cappell MS et al, Med Clin North Am 2008;92: )

97 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Summary of management steps in acute pancreatitis
Gut 1998;42:S1-S13

98 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ״ Acute pancreatitis is the most terrible of all the calamities that occur in connection to the abdominal viscera The suddenness of its onset, the illimitable agony which accompanies it, and the mortality attendant upon it, render it the most formidable of catastrophes ״ Lord B. Moynihan, 1925

99 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

100 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Σας ευχαριστώ


Κατέβασμα ppt "ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ 13ο ΘΕΜΑΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ &"

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google