Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Oστεοπόρωση – θεραπευτικά σχήματα Ειρήνη Λαμπρινουδάκη Ενδοκρινολόγος Επ. Καθηγήτρια Πανεπιστημίου Αθηνών Β΄Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Oστεοπόρωση – θεραπευτικά σχήματα Ειρήνη Λαμπρινουδάκη Ενδοκρινολόγος Επ. Καθηγήτρια Πανεπιστημίου Αθηνών Β΄Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Oστεοπόρωση – θεραπευτικά σχήματα Ειρήνη Λαμπρινουδάκη Ενδοκρινολόγος Επ. Καθηγήτρια Πανεπιστημίου Αθηνών Β΄Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Αρεταίειο Νοσοκομείο

2 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Είναι μια σκελετική πάθηση που χαρακτηρίζεται από μειωμένη οστική αντοχή που προδιαθέτει ένα άτομο σε αυξημένο κίνδυνο κατάγματος NIH Consensus 2001 Η πιο συχνή μεταβολική νόσος των οστών στον ανεπτυγμένο κόσμο

3 Osteoporotic fractures: Comparison with other diseases 1996 new cases, all ages vertebral other sites forearm hip Osteoporotic Fractures Heart Attack StrokeBreast Cancer Annual incidence x annual incidence all ages annual estimate women annual estimate women 30+ American Heart Association,1996 American Cancer Society,1996 Riggs BL & Melton LJ 3rd, Bone, 1995;17(5 suppl):505S-511S

4 Projected number of osteoporotic hip fractures worldwide Projected to reach million in Asia by 2050 Adapted from Cooper C et al, Osteoporosis Int, 1992;2: Estimated no of hip fractures: (1000s) Total number of hip fractures: 1950 = 1.66 million 2050 = 6.26 million

5 Osteoporosis affects the entire skeleton NIH/ORBD (www.osteo.org), 2000 Osteoporosis is responsible for >1.5 million vertebral and non-vertebral fractures annually Spine, hip, and wrist fractures are most common Other Vertebral Hip Wrist 15 %19 % 46 %

6 Συχνότητα εμφάνισης Σπονδυλικών και καταγμάτων Ισχίου και Καρπού σε γυναίκες άνω των 50 ετών Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, Ηλικία (έτη) Ετήσια επίπτωση ανά 1000 γυναίκες Σπονδυλική στήλη καρπός ισχίο

7 Osteocytes Osteoclasts Reversal 47 µM Deep Apoptotic Osteoclasts Lining Cells Osteocytes Activation Osteocytes Formation Osteoblasts Osteocytes Resorption Resting Phase Osteoclasts Οστική ανακατασκευή Osteoid Lining Cells Osteocytes Preosteoblasts

8 Bone remodeling balance Bone formation Bone resorption 0-25 years years > 35 years Bone formation Bone resorption Bone formation Bone resorption MENOPAUSE

9 Οστική ανακατασκευή Σπογγώδες οστούν 20% σκελετικής μάζας 80% οστικής ανακατασκευής Συμπαγές οστούν 80% σκελετικής μάζας 20% οστικής ανακατασκευής Σπονδυλική στήληΜηριαίο οστούν

10 Unrecognized vertebral fractures on X-ray Gehlbach SH et al, Osteoporos Int, 2000;11: women age 60 and older, hospitalized for various reasons Chest x-rays reviewed for fracture Fractures Mentioned in Radiologist’s Report 52% Mentioned in Discharge Summary 23% Mentioned in Record Osteoporosis 17% Treatment for Osteoporosis 7% Number of subjects 14.5%

11 Osteoclast Inhibition of resorption Osteoblast Stimulation of formation Treatment objectives

12 Drugs used in osteoporosis treatment HRT Raloxifene Calcitonin Bisphosphonates Strontium ranelate Osteoprotegerin analogues  Parathyroid hormone (PTH) Strontium ranelate Inhibition of bone resorption Stimulation of bone formation

13 The Osteoporosis Continuum 75+ Kyphotic At risk for hip fracture 55+ Postmenopausal At greater risk for vertebral fracture than any other type of fracture Healthy spine Kyphotic spine 50 Menopausal Experiencing vasomotor symptoms

14 Πρόληψη και θεραπεία της οστεοπόρωσης Κανένα φάρμακο δεν είναι αποδοτικό εάν η ημερήσια πρόσληψη ασβεστίου δεν είναι επαρκής

15 Πρόληψη και θεραπεία της οστεοπόρωσης Ημερήσιες ανάγκες της γυναίκας σε ασβέστιο Ενήλικες νεαρές γυναίκεςΕνήλικες νεαρές γυναίκες ΚορίτσιαΚορίτσια Έγκυες και θηλάζουσεςΈγκυες και θηλάζουσες Γυναίκες στην εμμηνόπαυσηΓυναίκες στην εμμηνόπαυση 1000 mg 1500 mg

16 Πρόληψη και Θεραπεία της οστεοπόρωσης ΠΕΡΙΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΤΡΟΦΩΝ ΣΕ ΑΣΒΕΣΤΙΟ Συνήθης δίαιτα χωρίς γαλακτοκομικά 400 mgΣυνήθης δίαιτα χωρίς γαλακτοκομικά 400 mg 1 ποτήρι γάλα 300 mg1 ποτήρι γάλα 300 mg 1 γιαούρτι 300 mg1 γιαούρτι 300 mg 100 γρ άσπρο τυρί 500 mg100 γρ άσπρο τυρί 500 mg 100 γρ κίτρινο τυρί 800 mg100 γρ κίτρινο τυρί 800 mg

17 Ορμονική θεραπεία Προτιμάται σε νέες γυναίκες με πρόσφατη εμμηνόπαυση Μειώνει την οστική απορρόφηση Παράλληλα θεραπεύει τα κλιμακτηριακά συμπτώματα και βελτιώνει την ποιότητα ζωής

18 Οιστρογόνα, συνθετικά ή φυσικά σε πολύ χαμηλές δόσεις Προσθήκη προγεστερόνης στις γυναίκες που έχουν μήτρα Εξατομίκευση !!

19 Εξωγενώς χορηγούμενα οιστρογόνα

20 Δοσολογία του οιστρογόνου στη ΟΘ 17β-οιστραδιόλη (mg) Βαλεριανική οιστραδιόλη (mg) Συνεζευγμένα οιστρογόνα (mg) Διαδερμική 17β-οιστραδιόλη (μg) Χαμηλή δόση Υψηλή δόση Συνήθης δόση Gambacianni et al, Maturitas 40 (2001):

21 φυσικάσυνθετικά προγεστερόνη 17α-υδρόξυ-προγεστερόνη19-νορ-τεστοστερόνη διυδρογεστερόνη μεδροξυπρογεστερόνη (MPA) μεγεστρόλη κυπροτερόνη Εστράνες Οξεική νορεθιστερόνη (NETA) νορεθυνδρονέλη λυνεστρενόλη αιθυνοδιόλη Γονάνες λεβονοργεστρέλη δεσογεστρέλη νοργεστιμάτη γεστοδένη διενογέστη (υβριδικό προγεσταγόνο) 19-νορπρογεστερόνη Τριμεγεστόνη δροσπιρενόνη Ταξινόμηση προγεσταγόνων

22 Τρόποι χορήγησης Χάπια Διαδερμικά αυτοκόλλητα Gel Τοπικά Υποδόρια εμφυτεύματα

23 PD/II/USA- Osteoporosis Prevention; McClung et al, ASBMR, San Francisco,1998 Μεταβολή % *p<0.001 έναντι εικονικού φαρμάκου *p<0.01 έναντι εικονικού φαρμάκου *p<0.05 έναντι εικονικού φαρμάκου * * * * * * Οστική πυκνότητα Ορμονική Θεραπεία και οστεοπόρωση

24 Ορμονική Θεραπεία Πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες Ca μαστού θρομβοεμβολικό επεισόδιο Ca ενδομητρίου Αύξηση βάρους

25 ΟΘ και καρκίνος μαστού Για τα πρώτα 4-5 χρόνια πρακτικά δεν υπάρχει αύξηση του κινδύνου Για θεραπεία > 5 ετών υπάρχει μια μικρή αύξηση του κινδύνου που ισοδυναμεί με τον κίνδυνο από καθυστερημένη εμμηνόπαυση

26 Η ΟΘ από το στόμα διπλασιάζει τον κίνδυνο αλλά Ο απόλυτος κίνδυνος είναι πολύ μικρός σε νεαρές ηλικίες Ορμονική θεραπεία και θρομβοεμβολική νόσος Η διαδερμική θεραπεία δεν αυξάνει τον κίνδυνο

27 Τιβολόνη Συνθετική γοναδομιμητική ουσία που στον οργανισμό, ανάλογα με το όργανο στο οποίο κατευθύνεται, μετατρέπεται σε Οιστρογόνο Προγεστερόνη Ανδρογόνο Στο κάθε όργανο έχει διαφορετική δράση, ανάλογη με την ουσία στην οποία μετατρέπεται

28 Δράση της τιβολόνης ανάλογα με το όργανο - στόχος εξάψεις Οιστρογονική δράση Ύφεση εξάψεων οστά Αύξηση της οστικής πυκνότητας μήτρα δράση προγεστερόνης ατροφία Ψυχική διάθεση Σεξουαλική διάθεση Βελτίωση του ψυχισμού και αύξηση της σεξουαλικής επιθυμίας κόλπος Οιστρογονική δράση Βελτίωση της ξηρότητας του κόλπου δράση ανδρογόνου

29 Επίδραση της τιβολόνης στην οστική πυκνότητα μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών

30 Μελέτη LIFT: Η τιβολόνη 1.25mg μειώνει τον κίνδυνο σπονδυλικού κατάγματος κατά 45% στις εμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Cummings SR et al, N Engl J Med, Aug 2008

31 Μελέτη LIFT: Η τιβολόνη 1.25 mg μειώνει τον κίνδυνο μη σπονδυλικού κατάγματος κατά 26% στις εμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Cummings SR et al, N Engl J Med, Aug 2008

32 Μελέτη LIFT: Η τιβολόνη 1.25 mg μειώνει τον κίνδυνο διηθητικού καρκίνου του μαστού κατά 68% στις εμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Cummings SR et al, N Engl J Med, Aug 2008

33 Τιβολόνη και μαστός Η θεραπεία με τιβολόνη Δεν διεγείρει τον μαζικό αδένα Δεν προκαλεί διόγκωση και πόνο στο μαστό Δεν αυξάνει την πυκνότητα στη μαστογραφία

34 Aγωνιστής ΟστάΚαρδιά Aνταγωνιστής ΜαστόςΜήτρα S elective E strogen R eceptor M odulator Επιλεκτικοί Τροποποιητές των Οιστρογονικών Υποδοχέων ΡΑΛΟΞΙΦΑΙΝΗ

35 Έτος 4  50%  38% Έτη 0-3  55%  30% Delmas PD, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87: Αποτελεσματικότητα της Ραλοξιφαίνης στα Νέα Σπονδυλικά ανά Περίοδο Μελέτης ( Αποτελεσματικότητα της Ραλοξιφαίνης στα Νέα Σπονδυλικά ανά Περίοδο Μελέτης (MORE Trial) Χωρίς Προϋπάρχοντα Σπονδυλικά Κατάγματα Σχετικός Κίνδυνος (95% CI) Με Προϋπάρχοντα Σπονδυλικά Κατάγματα Περίοδος Μελέτης

36 Επίδραση της ραλοξιφαίνης στον (ER+) διηθητικό καρκίνο του μαστού (MORE +CORE) 8 έτη All 7705 Randomized Participants in MORE p <0.001 HR % CI ( ) N= %76% Martino S. et al, Journal of the National Cancer Institute. 2004;96:

37 Μελέτη STAR Αθροιστική εμφάνιση Διηθητικού Καρκίνου του Μαστού Αθροιστική Εμφάνιση/1.000 Χρόνος από τυχαιοποίηση (μήνες) At Risk by Year#Ρυθμός/1.000 Θεραπεία036Περιστ.στα 6 έτηP-value Ταμοξιφαίνη Ραλοξιφαίνη Vogel VG et al. JAMA Online June 5, 2006 doi: /jama joc % επίπτωση VS 4.03% αναμενόμενη επίπτωση

38 Ραλοξιφαίνη και κλιμακτήριος Δεν βελτιώνει τις εξάψεις Δεν βελτιώνει την ξηρότητα του κόλπου Δεν έχει επίδραση στην ατροφία του ουρογεννητικού συστήματος

39 Ραλοξιφαίνη: κλινικές συστάσεις …σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση με ή χωρίς σπονδυλικό κάταγμα. ……σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπενία χωρίς κλιμακτηριακά συμπτώματα Ιδανική επιλογή αν υπάρχει: αυξημένος κίνδυνος για καρκίνο μαστού Τεκμηριωμένα αποτελεσματική αγωγή Άτεκνη ή 1 ο παιδί >30 Παχύσαρκη Κατανάλωση αλκοόλ Ινοκυστική μαστοπάθεια Αυξημένη μαστογρφική πυκνότητα Οικογενειακό ιστορικό

40 Ενεργός βιταμίνη D Αυξάνει την απορρόφηση ασβεστίου από το έντερο και μειώνει τη νεφρική του αποβολή Προτιμάται ως επικουρική θεραπεία σε γυναίκες > 65 ετών, ηλικία από την οποία αρχίζει να μειώνεται η εντερική απορρόφηση ασβεστίου Καλσιτονίνη Αναστέλλει τη λειτουργία των οστεοκλαστών Έχει πρόσθετη αναλγητική δράση Μετά από λίγο διάστημα δημιουργείται αντοχή στο φάρμακο

41 Διφωσφονικά Ανάλογα πυροφωσφορικού οξέος Μεγάλη και ισχυρή δέσμευση στον υδροξυαπατίτη Μεγάλος χρόνος ημίσειας ζωής στο οστούν

42 Τα διφωσφονικά ασκούν ισχυρή αντιοστεοκλαστική δράση Disruption of cytoskeleton Loss of ruffled border Inhibition of lysosomal enzymes Inhibition of protein tyrosine phosphatases Russell R, et al. Osteoporos Int. 1999;(suppl 2):S68-S80. Intracellular uptake of bisphosphonate during resorption Loss of resorptive function Apoptosis

43 Intestinal absorption is low: 0.5%-10.0% Food (eg, Ca) interferes with absorption Fast and “complete” uptake into bone: 20%-80% Urine is main route of elimination; no metabolites Slow release From bone No biliary secretion Bisphosphonates: Pharmacokinetics Russell R, et al. Osteoporos Int. 1999;(suppl 2):S68-S80.

44 Από του στόματος διφωσφονικά Αλενδρονάτη 70mg 1 φορά εβδομαδιαίως Ριζενδρονάτη 35 mg 1 φορά εβδομαδιαίως ή 75mg για 2 συνεχόμενες ημέρες τον μήνα Ιμπανδρονάτη 150 mg 1 φορά το μήνα Δραστικότητα 40-60% μείωση σπονδυλικών καταγμάτων 25-50% μείωση μη σπονδυλικών καταγμάτων Kanis JA, Osteoporos Int (2008) 19:399–428

45 Ενδοφλέβια διφωσφονικά Ιμπανδρονάτη 3mg IV κάθε 3 μήνες Ζολεδρονικό οξύ 5mg IV κάθε 12 μήνες

46 Ασθενείς με νέο σπονδυλικό κάταγμα % 60%* (43%, 72%) 71%* (62%, 78%) –10–10–20–20–30–3 Έτη % (42/2822) 3.7% (106/2853) 2.2% (63/2822) 7.7% (220/2853) 3.3% (92/2822) 10.9% (310/2853) 70%* (62%, 76%) *P <.0001, σχετική μείωση κινδύνου vs placebo (95% διάστημα εμπιστοσύνης) Αποτελέσματα: Μορφομετρικά σπονδυλικά κατάγματα σε 3 έτη (Ομάδα I) ZOL 5 mgPlacebo Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:

47 *P =.0024; †P <.0001; ‡P =.0002; Μείωση σχετικού κινδύνου vs placebo 41%* (17%, 58%) 77% (63%, 86%) 25% (13%, 36%) Κλινικό σπονδυλικό κάταγμα Κάταγμα Ισχίου Μη σπονδυλικό κάταγμα 1.4% (52/3875) 0.5% (19/3875) 2.5% (88/3861) 2.6% (84/3861) 8.0% (292/3875) 10.7% (388/3861) Αθροιστική επίπτωση (%) Νέων κλινικών καταγμάτων σε 3 έτη Μείωση σχετικού κινδύνου κλινικών καταγμάτων (Ισχίου, κλινικά σπονδυλικά, μη σπονδυλικά) ZOL 5 mgPlacebo Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:

48 Διφωσφονικά: περιορισμοί και ανεπιθύμητες ενέργειες Δεδομένα δραστικότητας για μεγάλες ηλικίες (δεν υπάρχουν δεδομένα για ηλικίες 45-65) Ερεθισμός ανώτέρου πεπτικού με p.o. Σκευάσματα (οισοφαγίτιδα, γαστρίτιδα, δωδεκαδακτυλίτιδα) Καταστολή οστεοβλαστών – FROZEN BONE (περισσότερο με την συχνή χορήγηση) Γριππώδες σύνδρομο (περισσότερο με την IV χορήγηση) Ιριδοκυκλίτιδες – οστεονέκρωση γνάθου

49 O RANK Ligand παράγεται από τους οστεοβλάστες, προσδένεται στον μεμβρανικό υποδοχέα των προ-οστεοκλαστών RANK και προάγει την λειτουργία των οστεοκλαστών Osteoblasts Activated Osteoclast CFU-GM Prefusion Osteoclast Multinucleated Osteoclast Hormones Growth Factors Cytokines Bone Formation Bone Resorption Adapted from: Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423: RANKL RANK © 2009 Amgen. All rights reserved. Do not copy or distribute.

50 Η Οστεοπρωτογερίνη (OPG) παράγεται από τους οστεοβλάστες, δεσμεύει τον RANKL και τον εμποδίζει να πρσδεθεί στους μεμβρανικούς υποδοχείς RANK Bone Formation Bone Resorption Inhibited Osteoclast Formation, Function, and Survival Inhibited CFU-GM Prefusion Osteoclast Osteoblasts RANKL RANK OPG Hormones Growth Factors Cytokines Adapted from: Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423: © 2009 Amgen. All rights reserved. Do not copy or distribute.

51 Αυξημένη παραγωγή RANK Ligand αυξάνει την οστεοκλαστική δραστηριότητα και οδηγεί σε οστεοπόρωση Bone Formation Bone Resorption Activated Osteoclast CFU-GM Prefusion Osteoclast Multinucleated Osteoclast Osteoblasts RANKL RANK OPG Decreased Estrogen Leads to Increased RANK Ligand Adapted from: Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423: © 2009 Amgen. All rights reserved. Do not copy or distribute.

52 Το Denosumab είναι ανασυνδυασμένο ανάλογο οστεοπρωτογερίνης, δεσμεύει τον RANK Ligand και αναστέλλει τους οστεοκλάστες RANKL RANK OPG Denosumab Bone Formation Bone Resorption Inhibited Osteoclast Formation, Function, and Survival Inhibited CFU-GM Prefusion Osteoclast Osteoblasts Hormones Growth Factors Cytokines © 2009 Amgen. All rights reserved. Do not copy or distribute.

53 Effect of Denosumab on Lumbar Spine BMD Over 24 Months Phase 3: The DEFEND Trial Percent Change From Baseline Study Month * * * * LS Mean and CI, *P < 33 22 1 PlaceboDenosumab 60 mg Q6M *P < 0.05 vs placebo. Data presented as least squares means, 95% confidence interval (CI). Bone HG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(6): –0.6

54 Percent Change From Baseline Study Month –2 – * * * * PlaceboDenosumab 60 mg 1 υποδόρια ένεση κάθε 6μηνο 3.4 –1.1 Effect of Denosumab 60 mg Q6M on Total Hip BMD Over 24 Months Phase 3: The DEFEND Trial *P < 0.05 vs placebo. Data presented as least square means, 95% CI. Bone HG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(6):

55 The Effect of Denosumab on Fracture Risks at 36 Months Phase 3: The FREEDOM Trial Cummings SR, et al. N Engl J Med Aug 20;361(8): Placebo Denosumab 40% P = % P = % P < 0.001

56 Το στρόντιο στην κλινική πράξη Mεταβολή από την έναρξη κατά 12.7% για την ΟΜΣΣ, 7.2% για τον αυχένα του μηριαίου, Το 50% είναι πραγματική αύξηση Meunier PJ et al, N Engl J Med 2004;350:459-68

57 Το στρόντιο στην κλινική πράξη Μείωση σχετικού κινδύνου για την εμφάνιση σπονδυλικού κατάγματος στο 0.51 για τους πρώτους 12 μήνες και στο 0.59 για τους 36 μήνες -49% -41% Meunier PJ et al, N Engl J Med 2004;350:459-68

58 Το στρόντιο στην κλινική πράξη: μη σπονδυλικά κατάγματα Ασθενείς με νέο κάταγμα, συνολική επίπτωση Χρόνος σε μήνες

59 Στρόντιο, οστική πυκνότητα και DXA Tριετής αγωγή συσσωρεύει 30g στρόντιου στο σκελετό με πιθανό χρόνο ημισείας ζωής 30 έτη Η εικονική αύξηση της BMD θα μείνει για πάντα, οπότε στις αρχικές ερωτήσεις αξιολόγησης ενός νέου ασθενούς θα πρέπει να περιλαμβάνεται αν είχε λάβει ποτέ αγωγή με στρόντιο Blake GM and Fogelman I, J Bone Miner Res 2005; 20:

60 Ανθρώπινη παραθορμόνη 1-34 και Ser Val Ser Glu IleGlnLeuMetHis Asn Leu Gly Lys His Leu Asn Ser Met GluArg Val Glu Trp Leu ArgLys LeuGlnAsp Val His Asn Phe COOH H 2 N-

61 άπαξ ημερησίωςσυνεχής έγχυση  RANKL  OPG  οστεοκλάστες  οστική απορρόφηση  Ca ++ ορού  Απόπτωση οστεοβλαστών  cbfa1 προ-ΟΒ)  αριθμός/δραστικότητα οστεοβλαστών  οστική παραγωγή  οστική μάζα/αντοχή Ο τρόπος χορήγησης καθορίζει την ανταπόκριση του σκελετού στην παραθορμόνη Παραθορμόνη οστικά επενδυ- ματικά κυττάρα

62 Βιοψία οστού ανθρώπου με οστεοπόρωση Αρχικά, χωρίς θεραπείαΜετά από θεραπεία με hPTH(1-34)

63 Fracture Prevention Trial Teriparatide Increases Spine BMD % change ± SE *P<0.001 vs placebo * * * * * * * * * * PlaceboTPTD20TPTD40

64 Επίδραση της τεριπαρατίδης στον κίνδυνο πολλαπλών νέων σπονδυλικών καταγμάτων *P < έναντι Placebo Placebo (n=448) TPTD20 (n=444) TPTD40 (n=434) Μείωση του κινδύνου 100% 80% 60% 40% 20% %86% Αριθμός γυναικών που είχαν > 1 κατάγματα RR 0,14 (95% CI, 0,04 έως 0,47)* RR 0,23 (95% CI, 0,09 έως 0,60)*

65 Ραλοξι- φαίνη οστεοπενία οστεοπόρωση Βαριά οστεοπόρωση στάδιο χαμηλήυψηλή T- Scor e -2.5 Οστική πυκνότητα Θεραπεία μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης Ορμονική θεραπεία τιβολόνη Διφωσφονικά Δενοσουμάμπη Στρόντιο παραθορμόνη ηλικία Κίνδυνος κατάγματος καλσιτονίνη


Κατέβασμα ppt "Oστεοπόρωση – θεραπευτικά σχήματα Ειρήνη Λαμπρινουδάκη Ενδοκρινολόγος Επ. Καθηγήτρια Πανεπιστημίου Αθηνών Β΄Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google