Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Νοσοκομειακές Μηνιγγίτιδες Α.Καραμπίνης Καθηγητής Επείγουσας Ιατρικής Ω.Κ.Κ.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Νοσοκομειακές Μηνιγγίτιδες Α.Καραμπίνης Καθηγητής Επείγουσας Ιατρικής Ω.Κ.Κ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Νοσοκομειακές Μηνιγγίτιδες Α.Καραμπίνης Καθηγητής Επείγουσας Ιατρικής Ω.Κ.Κ

2 Επιδημιολογικά στοιχεία -Μετεγχειρητικές νευροχειρουργικές λοιμώξεις < 5% (CDC) - Πολυκεντρική επιδ. έρευνα (Γαλλία) 4% [range 1.5% %] Λοιμώξεις μετά από κρανιεκτομή (Korinek AM, Neurosurgery 1997) - Μετεγχειρητικές μηνιγγίτιδες 1.7% - 2% - Μετεγχειρητικές μηνιγγίτιδες/ ΝΧ επέμβαση *Κρανιεκτομή 0.5% - 0.8% *Όγκοι 6% *Αγγειακή ΝΧ 3% *Τραυματολογία 2.5% -Εξωτερική παροχέτευση 2.6%-7.6% -PIC 0.7% -Επεμβάσεις ΣΣ < 0.1% - 0.6%

3 Φυσιοπαθολογικοί μηχανισμοί Μηνιγγίτιδες  10ημέρες (σαπροφυτική χλωρίδα-μειωμένη παθογένεια) Απευθείας μεταφορά –εμφύτευση μικροβίωνΑπευθείας μεταφορά –εμφύτευση μικροβίων κατά την διάρκεια της επέμβασης Χλωρίδα του ασθενή +++Χλωρίδα του ασθενή +++ Μεταφορά από άλλη σηπτική εστία Χειρουργική ομάδα Δευτερεύουσες μηνιγγίτιδες > 10 η (νοσοκομειακή χλωρίδα) Εξωμηνιγγικές εστίες (βακτηριαιμίες-ούρα-βρογχικές)) Επιμόλυνση του τραύματος : ασθενής vs νοσηλευτικά-ιατρικά χέρια Διαφυγή ΕΝΥ Επιμόλυνση Shunts ή εγκεφαλικών παροχετεύσεων

4 Φυσιοπαθολογικοί Μηχανισμοί ΕΝΥ -- Απουσία ανοσολογικής άμυνας -- Απουσία ανοσολογικής άμυνας *Όχι ανοσοσφαιρίνες *Όχι ανοσοσφαιρίνες *Όχι συμπλήρωμα *Όχι συμπλήρωμα *Όχι λεμφοκύτταρα *Όχι λεμφοκύτταρα *Όχι πολυμορφοπύρηνα *Όχι πολυμορφοπύρηνα *Όχι φαγοκυττάρωση *Όχι φαγοκυττάρωση Ιδανικό περιβάλλον για την μικροβιακή ανάπτυξη ΕΝΥ -- Απουσία ανοσολογικής άμυνας -- Απουσία ανοσολογικής άμυνας *Όχι ανοσοσφαιρίνες *Όχι ανοσοσφαιρίνες *Όχι συμπλήρωμα *Όχι συμπλήρωμα *Όχι λεμφοκύτταρα *Όχι λεμφοκύτταρα *Όχι πολυμορφοπύρηνα *Όχι πολυμορφοπύρηνα *Όχι φαγοκυττάρωση *Όχι φαγοκυττάρωση Ιδανικό περιβάλλον για την μικροβιακή ανάπτυξη

5 Βακτηριακές μηνιγγίτιδες : Προδιαθεσικοί παράγοντες (Durand ML et al, NEJM 1993) Παράγοντες κινδύνου ΈξωνοσοκομειακέςΕνδονοσοκομειακές Λοίμωξη OΡΛ ΑναπνευστικόΕνδοκαρδίτιδα Χειρουργείο ΝΧ Ξένο σώμα (ΝΧ) Διαφυγή ΕΝΥ Ανοσοκαταστολή (Διαβήτης-οινόπνευμα- διατροφή)

6 Μετεγχειρητικές ΝΧ μηνιγγίτιδες : παράγοντες κινδύνου *APACHE III *Ηλικία *Παροχέτευση *Ημέρες παραμονής της παροχέτευσης *Διαφυγή ΕΝΥ *Είδος ΝΧ επέμβασης *Έλλειψη προφυλακτικής αντιβίωσης *Προηγηθείσα αντιβίωση *Κατάγματα κρανίου Ιστορικό ΝΧ επέμβασης < 1 μήνα * *Πρώιμο δεύτερο χειρουργείο Πολλαπλά ΝΧ Σηπτικό ΝΧ (ιγμόρεια ) Επείγουσα ΝΧ επέμβαση Χειρουργείο ΝΧ > 4 ώρες Χειρουργός

7 Προγνωστικοί δείκτες *Θνησιμότητα 8% - 35% *Κακοί προγνωστικοί δείκτες -APACHE III -Ηλικία -Πρώιμοι σπασμοί -Πρώιμη διαταραχή του επιπέδου συνείδησης -Συνυπάρχον σηπτικό Choc -Παρατεταμένο χαμηλό ζάχαρο στο ΕΝΥ -Gram - -Αρχική εμπειρική αντιβίωση

8 Από ημέρες μετά την ΝΧ επέμβασηΑπό ημέρες μετά την ΝΧ επέμβαση Εάν παροχέτευση 5 – 30 ημέρες μετά από ΝΧ επέμβασηΕάν παροχέτευση 5 – 30 ημέρες μετά από ΝΧ επέμβαση Άτυπες κλινικές εκδηλώσειςΆτυπες κλινικές εκδηλώσεις Σε 50 % έλλειψη κλασσικών κλινικών εκδηλώσεωνΣε 50 % έλλειψη κλασσικών κλινικών εκδηλώσεων Πυρετός (> 37.5° C)Πυρετός (> 37.5° C) Διαταραχές του επιπέδου συνειδήσηςΔιαταραχές του επιπέδου συνειδήσης CT εγκεφάλου και μετά ΟΝΠ Επανάληψη των ΟΝΠ Επανάληψη των ΟΝΠ Κλινικές εκδηλώσεις

9 Διαγνωστική προσέγγιση > 48 ώρες μετά από είσοδο στο νοσοκομείο> 48 ώρες μετά από είσοδο στο νοσοκομείο * Χειρουργικές επεμβάσεις στο ΚΝΣ-ΣΣ* Χειρουργικές επεμβάσεις στο ΚΝΣ-ΣΣ ΟΝΠ, ραχιαία έγχυση ΟΝΠ, ραχιαία έγχυση * ΕΝΥ: ανεύρεση μικροοργανισμού στην καλλιέργεια * ΕΝΥ: κύτταρα > 5 κύτταρα/ mm 3 ( όχι αίμα) Εάν παρουσία αίματος: κύτταρα/ερυθρά > 1/100 > 10 κύτταρα.mm 3 /  50% ουδετερόφιλα > 10 κύτταρα.mm 3 /  50% ουδετερόφιλα > 100 κύτταρα.mm 3 > 100 κύτταρα.mm 3 > 100 κύτταρα.mm 3 /  50% ουδετερόφιλα > 100 κύτταρα.mm 3 /  50% ουδετερόφιλα > 400 κύτταρα.mm 3 > 400 κύτταρα.mm 3 Αξιολόγηση ΕΝΥ πάντοτε στα πλαίσια της κλινικήςΑξιολόγηση ΕΝΥ πάντοτε στα πλαίσια της κλινικής εικόνας (μετεγχειρητικό- μετατραυματικό-μετά από εγκεφαλική εικόνας (μετεγχειρητικό- μετατραυματικό-μετά από εγκεφαλική αιμορραγία ) αιμορραγία )

10 ΕΝΥ και μετεγχειρητικές μηνιγγίτιδες Δύσκολη διαχείριση των δεδομένων!!!! -Στην άμεση ΝΧ μετεγχειρητική περίοδο το λεύκωμα και τα κύτταρα είναι αυξημένα στο ΕΝΥ - Ανεύρεση μικροβίου είναι σπάνια λόγο του μικρού μικροβιακού φορτίου(70%) μικροβιακού φορτίου(70%) - CRP, D-lactates, ferritine, b2-microglobuline, endotoxine, PCT, TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10, NO = 0 TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10, NO = 0 - Σαχ.ΕΝΥ – ratio Σαχ. ΕΝΥ/Σάκχαρο αιμ. < 0.5 (Ψ+ 35%,Ψ- 40%) - Ratio Λευκά/ ερυθρά > 0.01 – Απομόνωση μικροβίου -Επανάληψη ΟΝΠ *Κάθε πότε ? 6 – 12 ώρες (De Bels et al., Acta Neurochir 2002) *24 ώρες (British Society for Antimicrobial Chemotherapy 2000) *Εξέλιξη των κύτταρων ++++ *Εξέλιξη του σακχάρου του ΕΝΥ και του ratio ++ - Streptococcus pneumoniae/Υπόφυση ( transphénoïdal προσέγγιση)

11 Βακτηριακές μηνιγγίτιδες (Durand ML al, NEJM 1993) Μικροοργανισμοί (%) Μ.ΚοινότηταΜ.Νοσοκομειακες Pneumocoquε MéningocoqueListeriaStaphylocoque Bacille gram négatif Πολυμικροβιακές

12 Bacilles gram négatif (30%-35%) Entérobactéries E coli – K pneumoniae (19%-21%) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Serratia marcescens Enterobacter cloacae Cocci gram positifs (60 – 65%) Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis Streptococcus pneumoniae Streptocoques Corynebacterium spp Propionibacterium acnes Μετεγχειρητικές Μηνιγγίτιδες (50% - 55%) (8% - 10%)

13 Empirical treatment of adult postsurgical nosocomial meningitis (De Bels et al., Acta Neurochir 2002) Postoperative meningitis Presence of CSF shunting material Absence of CSF shunting material Staphylococci51%65%41% Enterobacteriaceae19%14%32%

14 Μετεγχειρητικές «χημικές» μηνιγγίτιδες - 9% - 54%των μετεγχειρητικών μηνιγγίτιδων Κλινική συμπτωματολογία μηνιγγίτιδας, ΕΝΥ θολό αλλά στείρο, άμεση Gram χρώση (- ) άμεση Gram χρώση (- ) - Αυτό ίαση χωρίς αντιβίωση –Ορισμός ??? -Διαφορική διάγνωση ? Υπερθερμία  39°C/Λευκά αίματος και ΕΝΥ et LCR πολύ αυξημένα Διαφυγή ΕΝΥ / Εστιακές νευρολογικές εκδηλώσεις / Λοίμωξη τοιχωματική -Οφείλεται σε χημικό ερεθισμό ? Αίμα και παράγωγα του στον υπαραχνοειδη χώρο(1949-πειρ.μελέτη) Αίμα και παράγωγα του στον υπαραχνοειδη χώρο(1949-πειρ.μελέτη) Αέρα -, NaCl 9%, caséine Αέρα -, NaCl 9%, caséine Πειραματική μηνιγγίτιδα :24 ώρες μετά από ενδοραχιαία έγχυση χημικών ουσιών –κυταρροβρυθία ΕΝΥ 3-4 εβδομάδες -Υψηλές δόσεις κορτικοειδών ? -Να συνεχιστεί η χορήγηση αντιβιοτικών? Καμία μελέτη ! -« British Society for Antimicrobial Chemotherapy »: -« British Society for Antimicrobial Chemotherapy »: Διακοπή της αντιβίωσης εάν καλλιέργεια ΕΝΥ (-) Διακοπή της αντιβίωσης εάν καλλιέργεια ΕΝΥ (-) -Θνησιμότητα = 0% - 12%

15 Χημικές,μετεγχειρητικές,άσηπτες Μηνιγγίτιδες Ασθ. Ημ. Μετεγχ. Κύτταρα/mm 3 ΕΝΥ Σακχ./σάκχαρο Λευκ. ΕΝΥ NA ΕΝΥ την στιγμή της διάγνωσης

16 Characterization of chemical meningitis after neurological surgery (Forgacs P et al., CID 2001)

17 Κοιλιοπεριτοναϊκές παροχετεύσεις και μηνιγγίτιδες - Εμφανίζονται μετά από 2 – 6 μήνες - Κλινικές εκδηλώσεις *Πυρετός *Πυρετός *Στοιχεία δερματικής φλεγμονής στην πορεία του καθετήρα *Στοιχεία δερματικής φλεγμονής στην πορεία του καθετήρα *Δυσλειτουργία της βαλβίδας (Υδροκεφαλία) *Δυσλειτουργία της βαλβίδας (Υδροκεφαλία) *Περιτονίτιδα –Δεξιά ενδοκαρδίτιδα –βακτηριαιμία *Περιτονίτιδα –Δεξιά ενδοκαρδίτιδα –βακτηριαιμία - Επιδημιολογία Gram + cocci 70% - 80% Gram + cocci 70% - 80% *Staphylococcus spp 50% - 80% (λευκ. Staphy.) *Corynebacterium spp < 5% *Streptococcus spp *Gram(-) bact. < 20% *Gram(-) bact. < 20% - Θεραπευτική αντιμετώπιση : *Αντιβιοτικά ΙV *Αφαίρεση υλικού +++++

18 Μηνιγγίτιδες - κοιλίτιδες επί εξωτερικής παροχέτευσης παροχέτευσης - Όψιμες μηνιγγίτιδες (4-10 ήμερες) - Συχνότητα: 10% - 40% -Ελάχιστες κλινικές εκδηλώσεις *Πυρετική δεκατική κίνηση *Πυρετική δεκατική κίνηση *Ελάχιστες μηνιγγικές εκδηλώσεις *Ελάχιστες μηνιγγικές εκδηλώσεις *Διαταραχές του επιπέδου συνείδησης *Διαταραχές του επιπέδου συνείδησης - Διάγνωση : Απομόνωση ίδιου μικροοργανισμού σε 2 συνεχόμενες καλλιέργειες (κίνδυνος επιμόλυνσης ++++) -Επιδημιολογία : Staphylococcus coagulase négatif (80 –90 %) - Θεραπεία : Αντιβιοτικά (intrathécal ?) Αφαίρεση του υλικού παροχέτευσης +++++

19 Ventriculostomy-related infections: A critical review of the literature (Lozier et al., Neurosurgery 2002)

20 Θεραπευτική προσέγγιση των νοσοκομειακών Μηνιγγίτιδων - ΕΝΥ : άμεση Gram χρώση αρνητική σε 70% - Καινούργιο ΕΝΥ κάθε 6 – 12 ώρες ? - Έναρξη της θεραπείας πρέπει να βασίζεται -Άμεση χρώση GRAM στο ΕΝΥ -Αύξηση λευκοκυττάρων και ελάττωση ζαχάρου στο ΕΝΥ σε 2 με 3 δείγματα σε 2 με 3 δείγματα

21 Θεραπευτικές αρχές για την αντιμετώπιση των ΝΜ -1 -Επείγουσα χορήγηση αντιβιοτικών Εμπειρική χορήγηση αντιβιοτικών -3-Άμεση χρώση Gram αρνητική σε 70% των περιπτώσεων -4-IV Αντιβιοτικά και maximum δοσολογία -5-Φαρμακοδυναμική των αντιβιοτικών :  CMI x 10 (x 20) -6-Διαπερατότητα στον εγκέφαλο (Φραγμοί) -7-Οικοσύστημα του ασθενή και της ΝΧ κλινικής -9-Διάρκεια : 20 ± 9 ημέρες Staphylococcus spp 15 ημ– BGN 21 ημ. Staphylococcus spp 15 ημ– BGN 21 ημ. (British Society for Antimicrobial Chemotherapy) 10-ΟΝΠ επανελέγχου (4ημ-5ημ) κυρίως εάν BMResistant 10-ΟΝΠ επανελέγχου (4ημ-5ημ) κυρίως εάν BMResistant

22 ΕΝΥ και αντιβιοτικά (Korinek AM, SFAR 2000) Diffusion =0 Diffusion < 30% Diffusion >50% Pénicillines M CIG, CIIG Inhibiteurs blactamases Aminosides (4) Polymyxines (4) Macrolides, synergistines CyclinesLincosamides acide fusidique Teicoplanine (4) Pénicillines G et A CarboxypénicillinesUréidopénicillines CIIIG (3) Carbapénem Vancomycine (3)(4) QuinoloneschloramphénicolrifampicinefosfomycinecotrimoxazoleImidazolésSulfamides 1.Diffusion 30% από το περιφερικό αίμα 2.Diffusion 40% - 50% από το περιφερικό αίμα 3.Diffusion correct σε υψηλές δόσεις 4.Ιntratéchal administration ++++

23 Αντιβιοτικά : Εμπειρική χορήγηση 1η Επιλογή Μονοθεραπεία -céfotaxime mg/kg/ημ. -céfotaxime mg/kg/ημ. -ceftriaxone g/ημ. -ceftriaxone g/ημ. (British Society for Antimicrobial Chemotherapy BSAC; Br J Neurosurg 2000) -ceftazidime mg/kg/j -céfotaxime 200 – 300 mg/kg/j (De Bels D et al., Acta Neurochir 2002) (De Bels D et al., Acta Neurochir 2002)Συνδυασμοί - céfotaxime 200 mg/kg/ημ + fosfomycine 200 mg/kg/ημ (Portier H et al., Presse Med 1987) -céfotaxime mg/kg/ημ +vancomycine 30 mg/kg/ ημ εάν ξένα σώματα εάν ξένα σώματα (De Bels D et al., Acta Neurochir 2002) - imipenem 60 mg/kg ou méropenem 120 mg/kg + vancomycine 30 mg/kg/j

24 CTXVANCTX-FOSCTX-VAN SASMSARMSBSMSBRM Άλλοι cocci Entérobactéries Pseudomonas spp Acinetobacter spp Corynebacteria spp Total100%/100%0%/0%100%/100%0%/0%60%/30%100%/100%0%/0%0%/0%100%/100%88%/59%100%/100%100%/100%100%/100%100%/100%100%/100%0%/0%0%/0%0%/0%100%/100%63%/75%100%/100%60%/60%100%/100%50%/50%60%/30%100%/100%0%/0%0%/0%100%/100%88%/71%100%/100%100%/100%100%/100%100%/100%100%/100%100%/100%0%/0%0%/0%100%/100%95%/89% Empirical treatment of adult postsurgical nosocomial meningitis (De Bels et al., Acta Neurochir 2002) Μικροβιολογικές ευαισθησίες

25 Δοσολογία IV/24h Χορήγηση /24h (n) CefotaximeCeftazidimeFosfomycineImipenemMeropenemPefloxacineCiprofloxacineVancomycineTMP-SMX mg/kg 60 mg/kg 120 mg/kg mg/kg Μέχρι 50 mg/kg 30 mg/kg mg Συνεχόμενη4 Αντιβιοτικά 1ης επιλογής

26 Ενδοραχιαια-ενδοκοιλιακήχορήγηση αντιβιοτικών Ενδείξεις ????  Κλινική βαρύτητα  Gram – βακτηρίδια  Πολυανθεκτικότητα  Ξένα σώματα (παροχετεύσεις ) Δοσολογία των αντιβιοτικών gentamicine 0.1 mg/kg nétromicine 0.1 mg/kg tobramycine 0.1 mg/kg amikacine mg/kg vancomycine 1 mg/kg téicoplanine 10 mg colimycine U

27 - SASM Flucloxacilline 150 – 200 mg/kg/j - SASM Flucloxacilline 150 – 200 mg/kg/j (Fluoroquinolones, rifampicine, fosfomycine, phénicolés, cotrimoxazole) - SARM Vancomycine 30 mg/kg/j (dose charge 15Mg/kg) et - SARM Vancomycine 30 mg/kg/j (dose charge 15Mg/kg) et Rifampicine 600 mg x 2 /j Monitorage des pic et résiduelle ++++ Résiduelle sérique > 25 mg/l (25 – 35 mg/l) (Résiduelles sériques 40 – 60 mg/l / Taux LCR 5 – 19 mg/l / Doses de vancomycine 60 à 80 mg/kg/j) (Albanèse J et al., AAC 1999) de vancomycine 60 à 80 mg/kg/j) (Albanèse J et al., AAC 1999) Si teicoplanine 12 mg/kg/j IVSE (dose charge 6 mg/kg): résiduelle sérique 45 – 50 mg/l 45 – 50 mg/l (rifampicine, fosfomycine, phénicolés, cotrimoxazole, clindamycine, linezolid, Q/D) Durée du traitement: 15 j (British Society for Antimicrobial Chemotherapy) 21 j (Korinek AM, SFAR 2000) 21 j (Korinek AM, SFAR 2000)

28 Χορήγηση Vancomycin

29 CID 2001 Linezolid (Oxazolidinone)  Ratio concentrations LCR/Sérum 0.75  Σε μηνιγγίτιδα 0.75 – 1.6  Δοσολογία : 600 mg/8ώρες  Προσοχή ανταγωνισμό vancomycine – linezolid στους SARM Σταφυλόκοκκους

30 Clinical Neurology and Neurosurgery 2002 Q/D IV 7.5 mg/kg/8h Intrathécal 2 mg/j (jusqu’à 5 mg/j) και όχι ενδοραχαιαια

31 27% Gram negative bacillary meningitis in adult post-neurosurgical patients (Lu CH et al., Surg Neurol 1999)

32 Νοσοκομειακές μηνιγγίτιδες από Gram - πολυανθεκτικά Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp Stenotrophomonas maltophilia … Meropenem (200 – 300 mg/kg/ημ) imipenemciprofloxacinrifampicinetrimethoprim-sulfamethoxazolechloramphenicol Colimycine intratéchal + ΙV Αντιβίωση


Κατέβασμα ppt "Νοσοκομειακές Μηνιγγίτιδες Α.Καραμπίνης Καθηγητής Επείγουσας Ιατρικής Ω.Κ.Κ."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google