Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Συστάσεις ESVS για Καρωτιδικό Stenting (CAS) & Τυχαιοποιημένες Μελέτες Χρήστος Λιάπης Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Αγγειοχειρουργική Κλινική Αττικό Νοσοκομείο.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Συστάσεις ESVS για Καρωτιδικό Stenting (CAS) & Τυχαιοποιημένες Μελέτες Χρήστος Λιάπης Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Αγγειοχειρουργική Κλινική Αττικό Νοσοκομείο."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Συστάσεις ESVS για Καρωτιδικό Stenting (CAS) & Τυχαιοποιημένες Μελέτες Χρήστος Λιάπης Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Αγγειοχειρουργική Κλινική Αττικό Νοσοκομείο

2

3 Ταξινόμηση των συστάσεων Βαθμό ς ΣύστασηA Βασισμένη σε τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες κλινικές μελέτες B Βασισμένη σε καλά οργανωμένες κλινικές μελέτες C Βασισμένη σε αποφάσεις ειδικών επιτροπών και γνώμες «ειδικών» AHCPR. United States Department of Health and Human Services. Agency for Health Care Policy and Research. Rockville MD, AHCPR, 1993

4

5 Κατευθυντήριες οδηγίες ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Σύσταση 2. CAS σε συμπτωματικούς ασθενείς Αποδείξεις επιπέδου Ι δείχνουν ότι προς το παρόν η ενδαρτηρεκτομή είναι η καλύτερη επιλογή για τους συμπτωματικούς ασθενείς [A]. Αποδείξεις επιπέδου Ι δείχνουν ότι προς το παρόν η ενδαρτηρεκτομή είναι η καλύτερη επιλογή για τους συμπτωματικούς ασθενείς [A]. CAS θα πρέπει να προσφέρεται σε συμπτωματικούς ασθενείς, εφόσον είναι υψηλού κινδύνου για CEA, σε κέντρα με μεγάλο όγκο περιστατικών, με τεκμηριωμένα χαμηλά ποσοστά περι- επεμβατικού ΑΕΕ και θανάτων ή εντός τυχαιοποιημένων μελετών [C]. CAS θα πρέπει να προσφέρεται σε συμπτωματικούς ασθενείς, εφόσον είναι υψηλού κινδύνου για CEA, σε κέντρα με μεγάλο όγκο περιστατικών, με τεκμηριωμένα χαμηλά ποσοστά περι- επεμβατικού ΑΕΕ και θανάτων ή εντός τυχαιοποιημένων μελετών [C].

6 30day Outcome (Any Stroke ± MI and Death) NoCEA CAS CAVATAS LANCET % συμπτωματικοί 50410% KENTUCKY (A) JACC 2001 Όλοι συμπτωματικοί 1040,020,02% SAPPHIRE NEJM % συμπτωματικοί ,8% 9,3% 4,8% 2,1% N.S. CREST NEJM % συμπτωματικοί ,5% 5,4% 5,2% N.S. 6,7% N.S Τυχαιοποιημένες μελέτες…CEA vs CAS σε συμπτωματικούς ασθενείς

7 30day Outcome (Any Stroke ± MI and Death) NoCEA CAS LEICESTER JVS 1998 Όλοι συμπτωματικοί 17071% WALLSTENT STROKE 2001 Όλοι συμπτωματικοί 2194,5%12,1% SPACE Lancet 2006 Όλοι συμπτωματικοί ,51%7,68% EVA3S NEJM 2006 Όλοι συμπτωματικοί 527 3,9%9,6% ICSS 2010 Όλοι συμπτωματικοί ,2%8,5% Τυχαιοποιημένες μελέτες…CEA vs CAS σε συμπτωματικούς ασθενείς

8 30-day death 30-day stroke 30-day death/any stroke 30-day death/disabling stroke 30-day cranial nerve injury ‘late’ death/any stroke 0.99 [0.50 – 1.97] 1.40 [1.02 – 1.91] 1.39 [1.05 – 1.84] 1.22 [0.83 – 1.79] 0.07 [0.03 – 0.20] 1.13 [0.80 – 1.58] Odds Ratio (Fixed) 95% CI Endpoint favours CEAfavours CAS 12 RCTs of CEA vs CAS Ederle J et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007

9 Meta-analysis of EVA-3S, SPACE & ICSS Rothwell, Lancet day death/stroke

10 Are the ESVS Guidelines Still Valid? Kakisis J, Liapis C, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Meta-analysis of all RCTs (Stroke & Death) with Symptomatic Patients

11 Σύσταση 2. CAS σε συμπτωματικούς ασθενείς Η δυνατότητα πρόληψης εγκεφαλικού επεισοδίου μετά από επιτυχές CAS είναι παρόμοια με την CEA [A] Η δυνατότητα πρόληψης εγκεφαλικού επεισοδίου μετά από επιτυχές CAS είναι παρόμοια με την CEA [A] Κατευθυντήριες οδηγίες ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

12 Ποσοστό αναλογίας ασθενών με σύστοιχο εγκεφαλικό επεισόδιο ή αγγειακό θάνατο σε 2 και 4 χρόνια (SPACE & EVA3s) Όχι στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ CEA και CAS CAS Μεσοπρόθεσμα Αποτελέσματα SPACE. Lancet 2008 EVA3s. Lancet 2008

13 CASCEA Hazard RatioP-value 7.2%6.8% HR:1.11; 95% CI: CAS Μεσοπρόθεσμα Αποτελέσματα CREST. NEJM 2010

14 Σύσταση 3. CAS σε ασυμπτωματικούς ασθενείς Προς το παρόν είναι σκόπιμο να προσφέρουμε CAS σε ασυμπτωματικούς ασθενείς σε κέντρα με μεγάλο όγκο περιστατικών, με τεκμηριωμένα ποσοστά περιεπεμβατικου ΑΕΕ και θανάτων ή εντός μιας καλά οργανωμένης κλινικής μελέτης. Προς το παρόν είναι σκόπιμο να προσφέρουμε CAS σε ασυμπτωματικούς ασθενείς σε κέντρα με μεγάλο όγκο περιστατικών, με τεκμηριωμένα ποσοστά περιεπεμβατικου ΑΕΕ και θανάτων ή εντός μιας καλά οργανωμένης κλινικής μελέτης. Κατευθυντήριες οδηγίες ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

15 30day Outcome (Any Stroke ± MI and Death) NoCEA CAS KENTUCKY (B) Neurosurgery 2004 Όλοι ασυμπτωματικοί 850% SAPPHIRE NEJM % ασυμπτωματικοί ,8% 10,2% 4,8% 5,4% N.S. CREST NEJM % ασυμπτωματικοί ,5% 3,6% 5,2% N.S. 3,5% N.S Τυχαιοποιημένες μελέτες…CEA vs CAS Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς

16 Are the ESVS Guidelines Still Valid? Kakisis J, Liapis C, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Meta-analysis of all RCTs (Stroke & Death) with Asymptomatic Patients

17 Eur J Vasc Endovasc Surg.Eur J Vasc Endovasc Surg Apr 18. pii: S (13) doi: /j.ejvs [Epub ahead of print] Critique of the Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST): Flaws in CREST and its Interpretation. Paraskevas KIParaskevas KI, Mikhailidis DP, Liapis CD, Veith FJ.Mikhailidis DPLiapis CDVeith FJ Source Department of Vascular Surgery, Red Cross Hospital, Athens, Greece. Abstract The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST) has been used to support the equivalence of carotid artery stenting (CAS) and carotid endarterectomy (CEA) in the treatment of carotid stenosis in both symptomatic and asymptomatic patients. This inclusion of two different forms of the disease decreased the power and significance of the CREST results and weakened the trial. Other flaws in CREST were the equal weighting of mostly minor myocardial infarctions (MIs) with strokes and death in the peri- procedural, composite 'end' point, but not in the 4-year, long-term 'end' point. Although CAS was associated with 50% fewer peri-procedural MIs compared with CEA, there were >2.5-fold more MIs after CAS than CEA at 4 years. The 4-year MI rate, however, was not a component of the primary 'end' point. Additionally, although the initial CREST report indicated that there was no difference in the outcomes of CAS and CEA according to symptomatic status or sex, subsequent subgroup analyses showed that CAS was associated with significantly higher stroke and death rates than CEA in symptomatic patients, in females and in individuals ≥65 years of age. The present article will examine these and other flaws and the details of CREST's results derived from the trial's preplanned subanalyses to show why the claims that CREST demonstrates equivalence of the two therapeutic procedures are unjustified. Copyright © 2013 European Society for Vascular Surgery. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.

18 Κρίσιμα ζητήματα Το όφελος από το CAS σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με καρωτιδική στένωση, είναι ακόμα υπό διερεύνηση Η υπόθεση ότι ο ασθενής μπορεί να αντιμετωπιστεί με CAS, όταν έχει ενδείξεις για CEA δεν έχει ακόμα τεκμηριωθεί Δεν υπάρχει τυχαιοποιημένη μελέτη που να αναδεικνύει τον βαθμό στένωσης πάνω από τον οποίο υπάρχει ένδειξη για CAS (ούτε σε συμπτωματικούς, ούτε σε ασυμπτωματικούς ασθενείς) Κατευθυντήριες οδηγίες ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

19 Σύσταση 4. Οι επιλογές θεραπείας επηρεάζονται από ιατρική συννοσηρότητα - συνοδά νοσήματα. CEA μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με καρδιακά, εγκεφαλικά επεισόδια και ποσοστά θανάτου, με αποδεκτή επιτυχία [B]. Κατευθυντήριες οδηγίες ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

20 CEA σε ασθενείς υψηλού κινδύνου σύμφωνα με τα κριτήρια της SAPPHIRE Mozes G, et al. J Vasc Surg 2004;39:58

21 Σύσταση 4. Επιλογές θεραπείας με βάση την ιατρική συννοσηρότητα Για ασυμπτωματικούς ασθενείς «εξαιρετικά» υψηλού κινδύνου η φαρμακευτική αγωγή μόνο μπορεί να είναι και η καλύτερη επιλογή, αντί της επεμβατικής παρέμβασης [C]. …Δεν υπάρχουν ενδείξεις από την βιβλιογραφία ότι ένας «υψηλού κινδύνου» χειρουργικός ασθενής μπορεί να βρίσκεται και σε υψηλό κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου εφ’ όσον αντιμετωπιστεί ιατρικά. Ως εκ τούτου περιεπεμβατικό ποσοστό ΑΕΕ ή θανάτου >3% σε ασυμπτωματικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου για χειρουργείο, δεν μπορεί να γίνει αποδεκτό… Κατευθυντήριες οδηγίες ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

22 Σύσταση 4. Επιλογές θεραπείας με βάση την ιατρική συννοσηρότητα Το CAS συσχετίζεται με υψηλότερα ποσοστά εμβολισμού στους υπερήλικες [B]. Η CEA εκτελείται σε υπερήλικες χωρίς αυξημένο κίνδυνο εμβολισμού και με ένα αποδεκτό ποσοστό νευρολογικών και καρδιακών επιπλοκών [C] Κατευθυντήριες οδηγίες ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

23 The CREST Study CAS σε Υπερήλικες

24 CAPTURE 2 (5297 patients) CAS σε Υπερήλικες Chatuverdi S, et al. Stroke 2010

25 EVA3s, SPACE & ICSS Metaanalysis (3433 patients) CAS σε Υπερήλικες Bonati LH, et al. Lancet 2010

26 Σύσταση 5. Επιλογές αντιμετώπισης σύμφωνα με τα αγγειακά και τοπικά ανατομικά χαρακτηριστικά. ενδείκνυται σε περιπτώσεις CAS ενδείκνυται σε περιπτώσεις: Επανεπέμβασης - επαναστένωσης Ακτινοβολίας [C]. Υψηλού καρωτιδικού διχασμού ή ενδοκρανιακής επέκτασης της καρωτιδικής βλάβης [C]. Κατευθυντήριες οδηγίες ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

27 Σύσταση 5. Επιλογές αντιμετώπισης σύμφωνα με τα αγγειακά και τοπικά ανατομικά χαρακτηριστικά CAS δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με: εκτεταμένη αορτική πλάκα ή πλάκες στους αορτικούς κλάδους εκτεταμένη αορτική πλάκα ή πλάκες στους αορτικούς κλάδους ασβέστωση και ελίκωση ασβέστωση και ελίκωση …εκτός αν εκτελείται σε κέντρα μεγάλου όγκου περιστατικών με τεκμηριωμένα χαμηλά περιεπεμβατικά ΑΕΕ και ποσοστά θανάτου [C]. Κατευθυντήριες οδηγίες ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

28 τύπος III αορτικού τόξου Ασβέστωση Στένωση έκφυσης ICA ελίκωση CAS δεν ενδείκνυται Vasc Dis Manag 2009 Liapis et al. Aortic arch: markers, imaging and procedure planning for carotid intervention. Vasc Dis Manag 2009

29 Κρίσιμα ζητήματα Η συσκευή εγκεφαλικής προστασίας (BPD) που χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της ενδαγγειακής διαδικασίας δε μπορεί να προστατέψει από μεταγενέστερο εμβολισμό. Η επιλογή των καρωτιδικών πλακών χαμηλού εμβολογόνου δυναμικού είναι ουσιώδης στο να περιοριστούν μεταγενέστερες επιπλοκές. Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να αποδεικνύουν την υπεροχή του ενός από το άλλο stent (κωνικό vs ευθύ ανοιχτής vs κλειστής κυψέλης) στην ελάττωση των νευρολογικών επιπλοκών Κατευθυντήριες οδηγίες ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

30 Σύσταση 13. Βελτιώνοντας την έκβαση του CAS CAS θα πρέπει να εκτελείται υπό διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη [A].CAS θα πρέπει να εκτελείται υπό διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη [A]. Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή θα πρέπει να ξεκινάει πριν το CAS και να συνεχίζεται για 3 μήνες μετά το stenting [C].Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή θα πρέπει να ξεκινάει πριν το CAS και να συνεχίζεται για 3 μήνες μετά το stenting [C]. Κατευθυντήριες οδηγίες ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

31 Aspirin + heparin vs aspirin + clopidogrel Mc Kevitt FM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005

32 Σύσταση 13. Βελτιώνοντας την έκβαση του CAS Θα πρέπει να οργανωθούν πιστοποιημένα εκπαιδευτικά προγράμματα [B]. Θα πρέπει να οργανωθούν πιστοποιημένα εκπαιδευτικά προγράμματα [B]. Κατευθυντήριες οδηγίες ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

33 Συγκρίνοντας την πρώτη ( ) με τη δεύτερη χρονική περίοδο ( ) της μελέτης, το ποσοστό βαρέων ΑΕΕ – θανάτων στις 30- μέρες μειώθηκε από 3.1% σε 0.9% και το ποσοστό οποιουδήποτε ΑΕΕ – θανάτου στις 30-μέρες μειώθηκε από 8.2% σε 2.7% Ο ρόλος της καμπύλης εκμάθησης… Verzini F, Cao P, et al. JVS 2006;44

34 Σύσταση 13. Βελτιώνοντας την έκβαση του CAS Οι συσκευές εγκεφαλικής προστασίας είναι κατά πάσα πιθανότητα ωφέλιμες [C]. Οι συσκευές εγκεφαλικής προστασίας είναι κατά πάσα πιθανότητα ωφέλιμες [C]. Κατευθυντήριες οδηγίες ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

35 Ederle J et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 CAS ME H’ ΧΩΡΙΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ COCHRANE REVIEW

36 Σύγκριση μεταξύ SVS και ESVS κατευθυντήριων οδηγιων CAS SVSESVS CAS σε συμπτωματική στένωση Ασθενείς υψηλού κινδύνου Σχόλια - Ισοδύναμη μεσοπρόθεσμη πρόληψη ΑΕΕ με CEA και CAS CAS σε ασυμπτωματική στένωση Δεν ενδείκνυται Μόνο ως μέρος RCT ή σε κέντρα μεγάλου όγκου περιστατικών με τεκμηριωμένα άριστα αποτελέσματα Προσθήκες - Το ποσοστό στένωσης για χρήση stenting δεν έχει επιβεβαιωθεί Τεχνικές συστάσεις για CAS -Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή στην περιεπεμβατική περίοδο SVS

37 Χρήστος Δ. Λιάπης Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Πρόεδρος ΙSVS Οι κατευθυντήριες οδηγίες αντικατοπτρίζουν τη διαθέσιμη γνώση και μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο ως συστάσεις για κλινική άσκηση…


Κατέβασμα ppt "Συστάσεις ESVS για Καρωτιδικό Stenting (CAS) & Τυχαιοποιημένες Μελέτες Χρήστος Λιάπης Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Αγγειοχειρουργική Κλινική Αττικό Νοσοκομείο."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google