Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

6 ο Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών και Οξεοβασικής Ισορροπίας Κομοτηνή, 28 & 29 Σεπτεμβρίου 2012 Στρογγυλό τραπέζι ΙΙΙ : Υπονατριαιμία.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "6 ο Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών και Οξεοβασικής Ισορροπίας Κομοτηνή, 28 & 29 Σεπτεμβρίου 2012 Στρογγυλό τραπέζι ΙΙΙ : Υπονατριαιμία."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 6 ο Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών και Οξεοβασικής Ισορροπίας Κομοτηνή, 28 & 29 Σεπτεμβρίου 2012 Στρογγυλό τραπέζι ΙΙΙ : Υπονατριαιμία Ο εγκέφαλος και η υπονατριαιμία (ένοχος ή θύμα) Στρογγυλό τραπέζι ΙΙΙ : Υπονατριαιμία Ο εγκέφαλος και η υπονατριαιμία (ένοχος ή θύμα) Ευάγγελος Γιαννάτος Νεφρολόγος Γενικό Νοσοκομείο Κεφαλονιάς

2 Αφετηρίες της συζήτησης  Η υπονατριαιμία ( [Na] πλάσματος < 136 mmol / L ) αντιπροσωπεύει διαταραχή του ισοζυγίου του νερού και όχι διαταραχή του ισοζυγίου του Na (ποσού Na : ρυθμιστής του όγκου του ΕΞΚΥ) και όχι διαταραχή του ισοζυγίου του Na (ποσού Na : ρυθμιστής του όγκου του ΕΞΚΥ)

3 Αφετηρίες της συζήτησης  Η υπονατριαιμία ( [Na] πλάσματος < 136 mmol / L ) αντιπροσωπεύει διαταραχή του ισοζυγίου του νερού και όχι διαταραχή του ισοζυγίου του Na (ποσού Na : ρυθμιστής του όγκου του ΕΞΚΥ) και όχι διαταραχή του ισοζυγίου του Na (ποσού Na : ρυθμιστής του όγκου του ΕΞΚΥ) ↑ όγκος ΕΞΚΥ ↑ όγκος ΕΞΚΥ Υπονατριαιμία ↔ όγκος ΕΞΚΥ Υπονατριαιμία ↔ όγκος ΕΞΚΥ ↓ όγκος ΕΞΚΥ ↓ όγκος ΕΞΚΥ

4 Αφετηρίες της συζήτησης  Η υπονατριαιμία ( [Na] πλάσματος < 136 mmol / L ) αντιπροσωπεύει διαταραχή του ισοζυγίου του νερού και όχι διαταραχή του ισοζυγίου του Na (ποσού Na : ρυθμιστής του όγκου του ΕΞΚΥ) και όχι διαταραχή του ισοζυγίου του Na (ποσού Na : ρυθμιστής του όγκου του ΕΞΚΥ) ↑ όγκος ΕΞΚΥ ↑ όγκος ΕΞΚΥ Υπονατριαιμία ↔ όγκος ΕΞΚΥ Υπονατριαιμία ↔ όγκος ΕΞΚΥ ↓ όγκος ΕΞΚΥ ↓ όγκος ΕΞΚΥ  [Na] πλάσματος ~ ~ 1/ όγκος ΕνδοΚΥ Δραστική Ωσμωτικότητα _

5 Αφετηρίες της συζήτησης  Η υπονατριαιμία ( [Na] πλάσματος < 136 mmol / L ) αντιπροσωπεύει διαταραχή του ισοζυγίου του νερού και όχι διαταραχή του ισοζυγίου του Na (ποσού Na : ρυθμιστής του όγκου του ΕΞΚΥ) και όχι διαταραχή του ισοζυγίου του Na (ποσού Na : ρυθμιστής του όγκου του ΕΞΚΥ) ↑ όγκος ΕΞΚΥ ↑ όγκος ΕΞΚΥ Υπονατριαιμία ↔ όγκος ΕΞΚΥ Υπονατριαιμία ↔ όγκος ΕΞΚΥ ↓ όγκος ΕΞΚΥ ↓ όγκος ΕΞΚΥ  [Na] πλάσματος ~ ~ 1/ όγκος ΕνδοΚΥ Δραστική Ωσμωτικότητα _ Υπονατριαιμία ↑ όγκος ΕνδοΚΥ

6 Ενότητες της συζήτησης  Ρύθμιση του ισοζυγίου νερού (ADH,δίψα) από εγκεφαλικά κέντρα  Παθοφυσιολογία υπονατριαιμιών 1.Δευτεροπαθής εμπλοκή του εγκεφάλου 2.Πρωτοπαθής εμπλοκή του εγκεφάλου  Συνέπειες υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο ένοχος θύμα

7 Ισοζύγιο νερού

8 Verney EB. Absorption and excretion of water: the antidiuretic hormone. Lancet 1946; 2:781 στη μηριαία αρτηρία Υπέρτονο διάλυμα NaCl

9 Verney EB. Absorption and excretion of water: the antidiuretic hormone. Lancet 1946; 2:781 στη μηριαία αρτηρία Υπέρτονο διάλυμα NaCl Αμετάβλητη παραγωγή ούρων

10 Verney EB. Absorption and excretion of water: the antidiuretic hormone. Lancet 1946; 2:781 στη μηριαία αρτηρία Υπέρτονο διάλυμα NaCl Αμετάβλητη παραγωγή ούρων Υπέρτονο διάλυμα NaCl στην καρωτίδα

11 Verney EB. Absorption and excretion of water: the antidiuretic hormone. Lancet 1946; 2:781 στη μηριαία αρτηρία Υπέρτονο διάλυμα NaCl Αμετάβλητη παραγωγή ούρων Υπέρτονο διάλυμα NaCl στην καρωτίδα Μεγάλη μείωση του ποσού των ούρων : «αντιδιούρηση »

12 Verney EB. Absorption and excretion of water: the antidiuretic hormone. Lancet 1946; 2:781 στη μηριαία αρτηρία Υπέρτονο διάλυμα NaCl Αμετάβλητη παραγωγή ούρων Υπέρτονο διάλυμα NaCl στην καρωτίδα Μεγάλη μείωση του ποσού των ούρων : «αντιδιούρηση » ;

13 Παραγωγή και έκκριση Αντιδιουρητικής Oρμόνης (ADH) στον εγκέφαλο Νεφρικές δράσεις της ADH

14 Ουσία με ισχυρή αγγειοσυσπαστική δράση σε υψηλές συγκεντρώσεις Oliver G, Schaefer EA: On the physiological actions of extracts of the pituitary body and certain other glandular organs. J Physiol (Lond) 1895; 18:

15 Ουσία με ισχυρή αγγειοσυσπαστική δράση σε υψηλές συγκεντρώσεις Oliver G, Schaefer EA: On the physiological actions of extracts of the pituitary body and certain other glandular organs. J Physiol (Lond) 1895; 18: Αργινίνη - βαζοπρεσσίνη (AVP) Βιοχημική ταυτοποίηση

16 Ουσία με ισχυρή αγγειοσυσπαστική δράση σε υψηλές συγκεντρώσεις Oliver G, Schaefer EA: On the physiological actions of extracts of the pituitary body and certain other glandular organs. J Physiol (Lond) 1895; 18: Αργινίνη - βαζοπρεσσίνη (AVP) Βιοχημική ταυτοποίηση Η μόνη φυσικά υπάρχουσα αντιδιουρητική ουσία Du Vigneaud V: Hormones of the posterior pituitary gland: Oxytocin and vasopressin. In: DuVigneaud V, Bing RJ, Oncley JL, ed. The Harvey Lectures, , New York: Academic Press; 1956:1-28

17 Ουσία με ισχυρή αγγειοσυσπαστική δράση σε υψηλές συγκεντρώσεις Oliver G, Schaefer EA: On the physiological actions of extracts of the pituitary body and certain other glandular organs. J Physiol (Lond) 1895; 18: Αργινίνη - βαζοπρεσσίνη (AVP) Βιοχημική ταυτοποίηση Η μόνη φυσικά υπάρχουσα αντιδιουρητική ουσία Du Vigneaud V: Hormones of the posterior pituitary gland: Oxytocin and vasopressin. In: DuVigneaud V, Bing RJ, Oncley JL, ed. The Harvey Lectures, , New York: Academic Press; 1956:1-28 Αργινίνη- βαζοπρεσσίνη AVP = ADH Αντιδιουρητική Ορμόνη

18 Αργινίνη – βαζοπρεσσίνη και παρόμοια 9-πεπτίδια Αργινίνη- βαζοπρεσσίνη: η ADH στον άνθρωπο

19 Αργινίνη – βαζοπρεσσίνη και παρόμοια 9-πεπτίδια Αργινίνη- βαζοπρεσσίνη: η ADH στον άνθρωπο Λυσίνη- βαζοπρεσσίνη: η ADH στους χοίρους

20 Αργινίνη – βαζοπρεσσίνη και παρόμοια 9-πεπτίδια Αργινίνη- βαζοπρεσσίνη: η ADH στον άνθρωπο Λυσίνη- βαζοπρεσσίνη: η ADH στους χοίρους Ωκυτοκίνη: Ασθενής αντιδιούρηση, Ισχυρή συστολή λείων μυών στη μήτρα και στους μαζικούς αδένες

21 Αργινίνη – βαζοπρεσσίνη και παρόμοια 9-πεπτίδια Αργινίνη- βαζοπρεσσίνη: η ADH στον άνθρωπο Λυσίνη- βαζοπρεσσίνη: η ADH στους χοίρους Ωκυτοκίνη: Ασθενής αντιδιούρηση, Ισχυρή συστολή λείων μυών στη μήτρα και στους μαζικούς αδένες Vincent du Vigneaud Nobel Χημείας 1955 Σύνθεση

22 Αργινίνη – βαζοπρεσσίνη και παρόμοια 9-πεπτίδια Deamino- d- (dextro-ισομερές) Αργινίνη- βαζοπρεσσίνη: η ADH στον άνθρωπο Λυσίνη- βαζοπρεσσίνη: η ADH στους χοίρους Ωκυτοκίνη: Ασθενής αντιδιούρηση, Ισχυρή συστολή λείων μυών στη μήτρα και στους μαζικούς αδένες DdAVPΔεσμοπρεσσίνη(συνθετική) Αργός καταβολισμός Διάρκεια δράσης: 6 – 14 ώρες

23 Έκκριση ADH στην πίσω Υπόφυση ADH COOH- ΓλυκοπρωτεΐνηΝευροφυσίνη Πρεπροπρεσσοφυσίνη Υπεροπτικός πυρήνας Παρακοιλιακός πυρήνας Πίσω Υπόφυση 1. Συντίθεται στους μεγακυτταρικούς νευρώνες των υποθαλαμικών πυρήνων ως

24 Έκκριση ADH στην πίσω Υπόφυση ADH COOH- ΓλυκοπρωτεΐνηΝευροφυσίνη Πρεπροπρεσσοφυσίνη Υπεροπτικός πυρήνας Παρακοιλιακός πυρήνας Πίσω Υπόφυση ADH COOH- Γλυκοπρωτεΐνη Νευροφυσίνη 2. Ενζυματική διάσπαση στα εκκριτικά κοκκία κατά την νευραξονική μεταφορά 1. Συντίθεται στους μεγακυτταρικούς νευρώνες των υποθαλαμικών πυρήνων ως

25 Έκκριση ADH στην πίσω Υπόφυση ADH COOH- ΓλυκοπρωτεΐνηΝευροφυσίνη Πρεπροπρεσσοφυσίνη Υπεροπτικός πυρήνας Παρακοιλιακός πυρήνας Πίσω Υπόφυση 1. Συντίθεται στους μεγακυτταρικούς νευρώνες των υποθαλαμικών πυρήνων ως ADH COOH- Γλυκοπρωτεΐνη Νευροφυσίνη 2. Ενζυματική διάσπαση στα εκκριτικά κοκκία κατά την νευραξονική μεταφορά 3. Απελευθέρωση στη συστηματική κυκλοφορία από τα τελικά κομβία στην πίσω υπόφυση ανάλογη με τη διέγερση των μεγακυτταρικών νευρώνων ADH Νευροφυσίνη COOH- Γλυκοπρωτεΐνη

26 Έκκριση ADH στην πίσω Υπόφυση Υπεροπτικός πυρήνας Παρακοιλιακός πυρήνας Πίσω Υπόφυση 3. Απελευθέρωση στη συστηματική κυκλοφορία από τα τελικά κομβία στην πίσω υπόφυση ανάλογη με τη διέγερση των μεγακυτταρικών νευρώνων ADH Νευροφυσίνη COOH- Γλυκοπρωτεΐνη Υποφυσιακή αποθήκη ADH: επαρκής για > 1 εβδομάδα μέγιστης αντιδιούρησης Χρόνος απόκρισης : μερικά λεπτά ( ↑[ADH] πλάσματος μετά από διέγερση των νευρώνων )

27 Δράσεις της ADH Νεφρικές δράσεις (V2 υποδοχείς)  ↑ διαπερατότητα στο νερό του επιθηλίου στο τέλος του άπω και σε όλο το (φλοιικό και μυελικό) αθροιστικό σωληνάριο  ↑επαναρρόφηση Na στο παχύ ανιόν σκέλος της αγγύλης του Henle  ↑μεταφορείς ουρίας στο αθροιστικό σωληνάριο του έσω μυελού Αγγειακές δράσεις (V1a υποδοχείς)  Αγγειοσύσπαση (Βαζοπρεσσίνη) σε ↑↑↑[ADH]  ↑Παράγων VIII και ↑von Willebrand  ↑προσκόλληση αιμοπεταλίων

28 Νεφρικές δράσεις της ADH Η ADH συνδέεται με τον V2 υποδοχέα (V2R) Η ADH συνδέεται με τον V2 υποδοχέα (V2R) Σχηματίζεται c-AMP Σχηματίζεται c-AMP Αυξημένη έκφραση AQP2 και AQP3 Αυξημένη έκφραση AQP2 και AQP3 Ενσωμάτωση μονάδων AQP2 στη μεμβράνη της αυλικής επιφάνειας Ενσωμάτωση μονάδων AQP2 στη μεμβράνη της αυλικής επιφάνειας Αυξημένη διαπερατότητα στο νερό του επιθηλίου στο τέλος του άπω εσπειραμμένου και σε όλο το (φλοιικό και μυελικό) αθροιστικό σωληνάριο Αυξημένη διαπερατότητα στο νερό του επιθηλίου στο τέλος του άπω εσπειραμμένου και σε όλο το (φλοιικό και μυελικό) αθροιστικό σωληνάριο Aquaporins Agre J, Am Soc Nephrol 2000;11:

29 Aquaporins Σωληνωτές πρωτεΐνες με υδρόφιλο αυλό που βρίσκονται σε αφθονία στις κυτταρικές μεμβράνες AQP1, AQP2, AQP3, AQP4, AQP6, AQP7, AQP8, AQP10

30 H ADH δρα H2OH2O ουρία [ADH] V2 Υποδοχείς Ο όγκος των ούρων εξαρτάται: 1. το ρυθμό αποβολής δραστικών ωσμωλών 2. τη δραστική ωσμωτικότητα του έσω μυελού

31 Απουσία Αντιδιουρητικής Ορμόνης Απουσία ADH : τα αθροιστικά σωληνάρια αδιαπέραστα στο νερό H2OH2O Υπολειμματική διαπερατότητα στο νερό Σχεδόν όλο το νερό που φθάνει στον άπω νεφρώνα αποβάλλεται στα ούρα Ρυθμός αποβολής νερού ~ παροχή διηθήματος στον άπω νεφρώνα = GFR - εγγύς επαναρρόφηση

32 Σχέση μεταξύ ωσμωτικότητας πλάσματος, [ADH] πλ. Ωσμωτικότητας ούρων και όγκου ούρων  <1% ↑Ωσμωτικότητα πλασμ. → ↑↑ [ADH] πλασμ.  5% ↑Ωσμωτικότητα πλασμ. → μέγιστη αντιδιούρηση  [ADH] πλασμ. ~ Ωσμωτικότητα ούρων  Όγκος ούρων ~ 1/Ωσμωτικότητα ούρων  Ωσμωτικό κατώφλι δίψας > Ωσμωτικότητα πλασμ. Για τη μέγιστη αντιδιούρηση

33 Ρύθμιση της έκκρισης ADH Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: 1.Αύξηση ωσμωτικότητας πλάσματος 2. Μειωμένος δραστικός 2. Μειωμένος δραστικός όγκος κυκλοφορίας όγκος κυκλοφορίας (υπόταση ή υποογκαιμία) (υπόταση ή υποογκαιμία)

34 Ρύθμιση της έκκρισης ADH Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: 1.Αύξηση ωσμωτικότητας πλάσματος 2. Μειωμένος δραστικός 2. Μειωμένος δραστικός όγκος κυκλοφορίας όγκος κυκλοφορίας (υπόταση ή υποογκαιμία) (υπόταση ή υποογκαιμία) Αλλά με διαφορετικό κατώφλι απόκρισης και διαφορετικές ευαισθησίες

35 Ρύθμιση της έκκρισης ADH Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: Αλλά με διαφορετικό κατώφλι απόκρισης και διαφορετικές ευαισθησίες 1. ↑ ↓ Brenner & Rector's THE KIDNEY Eighth Edition

36 Ρύθμιση της έκκρισης ADH Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: Αλλά με διαφορετικό κατώφλι απόκρισης και διαφορετικές ευαισθησίες 1. ↑ ↓ Γραμμική συσχέτιση (σταθερή ευαισθησία) με την [ADH] πλάσματος

37 Ρύθμιση της έκκρισης ADH Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: Αλλά με διαφορετικό κατώφλι απόκρισης και διαφορετικές ευαισθησίες 1. ↑ ↓ Γραμμική συσχέτιση (σταθερή ευαισθησία) με την [ADH] πλάσματος Κατώφλι Ωσμωτικότητας

38 Ρύθμιση της έκκρισης ADH Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: Αλλά με διαφορετικό κατώφλι απόκρισης και διαφορετικές ευαισθησίες 1. ↑ 2. ↓

39 Ρύθμιση της έκκρισης ADH Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: Αλλά με διαφορετικό κατώφλι απόκρισης και διαφορετικές ευαισθησίες 1. ↑ 2. ↓ μεταβαλλόμενη συσχέτιση (μεταβαλλόμενη ευαισθησία) με την [ADH] πλάσματος

40 Ρύθμιση της έκκρισης ADH Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: Αλλά με διαφορετικό κατώφλι απόκρισης και διαφορετικές ευαισθησίες 1. ↑ 2. ↓ Κατώφλι δραστ. όγκου κυκλοφορίας μεταβαλλόμενη συσχέτιση (μεταβαλλόμενη ευαισθησία) με την [ADH] πλάσματος

41 Ρύθμιση της έκκρισης ADH Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: Αλλά με διαφορετικό κατώφλι απόκρισης και διαφορετικές ευαισθησίες 1. ↑ 2. ↓ μεταβαλλόμενη συσχέτιση (μεταβαλλόμενη ευαισθησία) με την [ADH] πλάσματος Κατώφλι δραστ. όγκου κυκλοφορίας κλινικά σημαντική ↑ [ADH] πλάσμ. όταν ↓δρ. όγκ. κυκλ. > 10%

42 Ρύθμιση της έκκρισης ADH Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: Αλλά με διαφορετικό κατώφλι απόκρισης και διαφορετικές ευαισθησίες 1. ↑ 2. ↓ μεταβαλλόμενη συσχέτιση (μεταβαλλόμενη ευαισθησία) με την [ADH] πλάσματος Κατώφλι δραστ. όγκου κυκλοφορίας κλινικά σημαντική ↑ [ADH] πλάσμ. όταν ↓δρ. όγκ. κυκλ. > 10% Η μέγιστη απόκριση της [ADH] πλάσματος >> της απάντησης σε ↑ωσμωτικότητας

43 Ρύθμιση της έκκρισης ADH Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα: μεταβαλλόμενη συσχέτιση (μεταβαλλόμενη ευαισθησία) με την [ADH] πλάσματος κλινικά σημαντική ↑ [ADH] πλάσμ. όταν ↓δρ. όγκ. κυκλ. > 10% Η μέγιστη απόκριση της [ADH] πλάσματος >> της απάντησης σε ↑ωσμωτικότητας

44 Κύριες υποθαλαμικές οδοί που μεσολαβούν στην έκκριση της ADH Υπεροπτικός Παρακοιλιακός πυρήνας Όργανο κάτωθεν της ψαλίδος (Subfornical organ) Οπτικό χίασμα Πυρήνας μονήρους δεματίου Κοιλιοπλάγιος προμήκης Παραβραχιακός πυρήνας Πρόσθιος σύνδεσμος Χολοκυστο- κινίνη Χωρίς τυπικό αιματο- εγκεφαλικό φραγμό Περιοχή Ωσμωυποδοχέων Αγγειοβριθές όργανο του τελικού πετάλου Μέσος προοπτικός πυρήνας

45 Κύριες υποθαλαμικές οδοί που μεσολαβούν στην έκκριση της ADH Η έκκριση ADH προκύπτει σαν τελική (συνισταμένη) απάντηση των μεγακυτταρικών νευρώνων σε πολλαπλά διεγερτικά και ανασταλτικά, ωσμωτικά και μη ωσμωτικά ερεθίσματα

46 Κύριες υποθαλαμικές οδοί που μεσολαβούν στην έκκριση της ADH Η έκκριση ADH προκύπτει σαν τελική (συνισταμένη) απάντηση των μεγακυτταρικών νευρώνων σε πολλαπλά διεγερτικά και ανασταλτικά, ωσμωτικά και μη ωσμωτικά ερεθίσματα Tο κατώφλι ωσμωτικότητος και η ευαισθησία της απόκρισης της ADH μεταβάλλεται αναλόγως των συνθηκών

47 Συνήθης παθοφυσιολογικός μηχανισμός σε υπονατριαιμίες με ↓δραστικό όγκο κυκλοφορίας: Καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση, βαρύ νεφρωσικό σύνδρομο, αληθή υποογκαιμία Μέγιστη αντιδιούρηση

48 Συνήθης παθοφυσιολογικός μηχανισμός σε υπονατριαιμίες με ↓δραστικό όγκο κυκλοφορίας: Καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση, βαρύ νεφρωσικό σύνδρομο, αληθή υποογκαιμία ↑Εγγύς επαναρρόφηση + Μέγιστη αντιδιούρηση

49 Συνήθης παθοφυσιολογικός μηχανισμός σε υπονατριαιμίες με ↓δραστικό όγκο κυκλοφορίας: Καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση, βαρύ νεφρωσικό σύνδρομο, αληθή υποογκαιμία ↑Εγγύς επαναρρόφηση↓GFR Μέγιστη αντιδιούρηση +

50 Συνήθης παθοφυσιολογικός μηχανισμός σε υπονατριαιμίες με ↓δραστικό όγκο κυκλοφορίας: Καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση, βαρύ νεφρωσικό σύνδρομο, αληθή υποογκαιμία ↑Εγγύς επαναρρόφηση↓GFR Μέγιστη αντιδιούρηση + ↑ ADH πλασμ. +

51 Κύριες υποθαλαμικές οδοί που μεσολαβούν στην έκκριση της ADH Η έκκριση ADH προκύπτει σαν τελική (συνισταμένη) απάντηση των μεγακυτταρικών νευρώνων σε πολλαπλά διεγερτικά και ανασταλτικά, ωσμωτικά και μη ωσμωτικά ερεθίσματα Tο κατώφλι ωσμωτικότητος και η ευαισθησία της απόκρισης της ADH μεταβάλλεται αναλόγως των συνθηκών Πολύ σύνθετη απόκριση ADH Brenner & Rector's THE KIDNEY Eighth Edition

52 Φάρμακα και ορμόνες που επηρεάζουν την έκκριση ADH ΔιεγερτικάΑνασταλτικά AcetylcholineNorepinephrine NicotineFluphenazine ApomorphineHaloperidol Morphine (high doses)Promethazine EpinephrineOxilorphan IsoproterenolButorphanol HistamineOpioid agonists BradykininMorphine (low doses) ProstaglandinEthanol β-EndorphinCarbamazepine Cyclophosphamide IVGlucocorticoids VincristineClonidine InsulinMuscimol 2-DeoxyglucosePhencyclidine Angiotensin IIPhenytoin Lithium Corticotropin-releasing factor Naloxone Cholecystokinin Brenner & Rector's THE KIDNEY Eighth Edition

53 Φάρμακα που σχετίζονται με υπονατριαιμία Ανάλογα ADH Desmopressin acetate Oxytocin Επαυξάνουν την έκκριση ADH Chlorpropamide Clofibrate Carbamazepine, oxycarbazepine Vincristine Nicotine Narcotics (μ-opioid receptors) Antipsychotics, antidepressants Ifosfamide Ενισχύουν τη νεφρική δράση της ADH Chlorpropamide Cyclophosphamide Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Acetaminophen Προκαλούν υπονατριαιμία με άγνωστους μηχανισμούς Haloperidol Fluphenazine Amitriptyline Thioridazine Selective serotonin reuptake inhibitors Ecstasy (amphetamine-related) Data from Berl T, Schrier RW: Disorders of water metabolism. In Schrier RW (ed): Renal and Electrolyte Disorders, 6th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, Brenner & Rector's THE KIDNEY Eighth Edition

54 Άλλα μη ωσμωτικά ερεθίσματα για την έκκριση ADH  Πόνος  Χειρουργικό stress  Ναυτία Robertson GL: The regulation of vasopressin function in health and disease. Rec Prog Horm Res 1976; 33: Brenner & Rector's THE KIDNEY Eighth Edition

55 Υπονατριαιμία σε μετεγχειρητικούς ασθενείς  + Πόνος  + Χειρουργικό stress  + Ναυτία  + Φάρμακα

56 Υπονατριαιμία σε μετεγχειρητικούς ασθενείς  + Πόνος  + Χειρουργικό stress  + Ναυτία  + Φάρμακα ↑ Έκκριση ADH + Υπότονοι οροί (D/W 5%) ή νερό Ρ.Ο. Υπονατριαιμία

57 Υπονατριαιμία σε μετεγχειρητικούς ασθενείς  + Πόνος  + Χειρουργικό stress  + Ναυτία  + Φάρμακα ↑ Έκκριση ADH Χορήγηση N/S 0,9% 1L 150 mmol/L NaCl 1L 150 mmol/L NaCl Χορηγήθηκαν + +

58 Υπονατριαιμία σε μετεγχειρητικούς ασθενείς  + Πόνος  + Χειρουργικό stress  + Ναυτία  + Φάρμακα ↑ Έκκριση ADH Χορήγηση N/S 0,9% 1L 150 mmol/L NaCl 1L 150 mmol/L NaCl 1L 300 mmol/L NaCl Αποβάλλουν όλο το NaCl σε 1 L ούρα Χορηγήθηκαν Αποβάλλεται στα ούρα + +

59 Υπονατριαιμία σε μετεγχειρητικούς ασθενείς  + Πόνος  + Χειρουργικό stress  + Ναυτία  + Φάρμακα ↑ Έκκριση ADH Χορήγηση N/S 0,9% 1L 150 mmol/L NaCl 1L 150 mmol/L NaCl 1L 0 mmol/L NaCl 1L 300 mmol/L NaCl Αποβάλλουν όλο το NaCl σε 1 L ούρα Χορηγήθηκαν Αποβάλλεται στα ούρα Κατακρατείται στο σώμα ++ + Υπονατριαιμία

60 Υπονατριαιμία σε οξεία ψύχωση Πολυπαραγοντικός μηχανισμός  Έλλειμμα ωσμωρύθμισης : εκκρίνεται ADH ενώ [Na] πλάσματος < φυσιολογική τιμή  Έλλειμμα στην αραίωση των ούρων, ↑ νεφρική ευαισθησία στη δράση της ADH  ↑[ADH] σε εξάρσεις της ψύχωσης  ↑αίσθηση δίψας → υπερβολική κατανάλωση νερού

61 Υπονατριαιμία σε οξεία ψύχωση Πολυπαραγοντικός μηχανισμός  Έλλειμμα ωσμωρύθμισης : εκκρίνεται ADH ενώ [Na] πλάσματος < φυσιολογική τιμή  Έλλειμμα στην αραίωση των ούρων, ↑ νεφρική ευαισθησία στη δράση της ADH  ↑[ADH] σε εξάρσεις της ψύχωσης  ↑αίσθηση δίψας → υπερβολική κατανάλωση νερού +  Φάρμακα → αντιχοληνεργική δράση → ξηρότητα βλεννογόνων

62 Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH (SIADH)  Πρώτη περιγραφή από τον Schwartz το 1957 σε δύο ασθενείς με βρογχογενές καρκίνωμα  Σήμερα αντιπροσωπεύει την πιο συνήθη αιτία υποτονικής υπονατριαιμίας με φυσιολογικό όγκο  Η έκκριση ADH είναι ανεξάρτητη από ωσμωτικά ή αιμοδυναμικά ερεθίσματα  Αιτίες: 1.κακοήθειες (έκτοπη παραγωγή ADH από τον όγκο) 2.διαταραχές ΚΝΣ (↑υποθαλαμική παραγωγή ADH) 3.διαταραχές πνευμόνων (ασαφής μηχανισμός ↑ ADH) 3.διαταραχές πνευμόνων (ασαφής μηχανισμός ↑ ADH)

63 Αιτίες συνδρόμου απρόσφορης έκκρισης ADH Data from Berl T, Schrier RW: Disorders of water metabolism. In Schrier RW (ed): Renal and Electrolyte Disorders, 6th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, Brenner & Rector's THE KIDNEY Eighth Edition

64 Παθοφυσιολογία Υπονατριαιμίας στο SIADH Συνεχής Δράση της ADH + Πρόσληψη νερού Κατακράτηση νερού ↓[Na] πλάσματος (έλλειμμα στη ρύθμιση της δίψας ;) πρώιμα

65 Παθοφυσιολογία Υπονατριαιμίας στο SIADH Συνεχής Δράση της ADH + Πρόσληψη νερού Κατακράτηση νερού ↓[Na] πλάσματος Διαστολή Όγκου ↑ Αποβολή Na στα ούρα (έλλειμμα στη ρύθμιση της δίψας ;) πρώιμα

66 Παθοφυσιολογία Υπονατριαιμίας στο SIADH Συνεχής Δράση της ADH + Πρόσληψη νερού Κατακράτηση νερού ↓[Na] πλάσματος Διαστολή Όγκου ↑ Αποβολή Na στα ούρα (έλλειμμα στη ρύθμιση της δίψας ;) πρώιμα Μειωμένο ποσό Na στο σώμα καθυστερημένα Brenner & Rector's THE KIDNEY Eighth Edition

67 Διάγνωση εξ αποκλεισμού:  Αποκλείονται ασθενείς με ↓δραστικό όγκο κυκλοφορίας ή ↓GFR  Αποκλείονται ασθενείς με υποθυρεοειδισμό και καθαρή ανεπάρκεια κορτιζόλης Διαγνωστικό κριτήριο:  Υπονατριαιμία και ωσμωτικότης ούρων > 100 mOsm/kg (συχνά > ωσμωτικότητα πλάσματος), με φυσιολογικό δραστικό όγκο κυκλοφορίας κλινικά  [Na] ούρων > 30 mmol/L ενώ η πρόσληψη άλατος είναι συνήθης  ↓[ουρία] πλάσματος και ↓ [ουρικό οξύ] πλάσματος Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH (SIADH)

68 Εγκεφαλική απώλεια άλατος  Ο όρος χρησιμοποιήθηκε πριν την περιγραφή του SIADH το1957 για την τριάδα: –Εγκεφαλική βλάβη (συνήθως υπαραχνοειδής αιμορραγία) –Απώλεια άλατος (δηλ. ↑νεφρική αποβολή NaCl ενώ υπάρχει ↓δραστικού όγκου κυκλοφορίας) –Υπονατριαιμία  Ο όρος εξαφανίστηκε από τη βιβλιογραφία μετά τη περιγραφή του SIADH το1957, για >20 χρόνια  : 119 άρθρα στο Medline Richard H. Sterns and Stephen M. Silver: Cerebral Salt Wasting Versus SIADH: What Difference ? J Am Soc Nephrol 19: 194–196, 2008.

69 Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη: Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH ↑νεφρική αποβολή NaCl: πρωτοπαθής (από ↑BNP ή digitalis like sub.) ↓δραστικού όγκου κυκλοφορίας ↑ADH δευτεροπαθής ;

70 Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη: Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH ↑νεφρική αποβολή NaCl: πρωτοπαθής (από ↑BNP ή digitalis like sub.) ↓δραστικού όγκου κυκλοφορίας ↑ADH δευτεροπαθής ↑ADH πρωτοπαθής ↔δραστικός όγκος κυκλοφορίας (ή ήπια ↑ πρώιμα) ↑νεφρική αποβολή NaCl: δευτεροπαθής (για διατήρηση ισοζυγίου NaCl, λόγω ↑ χορήγησης) ;

71 Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη: Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH ↑νεφρική αποβολή NaCl: πρωτοπαθής (από ↑BNP ή digitalis like sub.) ↓δραστικού όγκου κυκλοφορίας ↑ADH δευτεροπαθής ↑ADH πρωτοπαθής ↔δραστικός όγκος κυκλοφορίας (ή ήπια ↑ πρώιμα) ↑νεφρική αποβολή NaCl: δευτεροπαθής (για διατήρηση ισοζυγίου NaCl, λόγω ↑ χορήγησης) ; Δύσκολη αντικειμενική απόδειξη

72 Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη: Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH ↑νεφρική αποβολή NaCl: πρωτοπαθής (από ↑BNP ή digitalis like sub.) ↓δραστικού όγκου κυκλοφορίας ↑ADH δευτεροπαθής ↑ADH πρωτοπαθής ↔δραστικός όγκος κυκλοφορίας (ή ήπια ↑ πρώιμα) ↑νεφρική αποβολή NaCl: δευτεροπαθής (για διατήρηση ισοζυγίου NaCl, λόγω ↑ χορήγησης) ; Δύσκολη αντικειμενική απόδειξη Ύπαρξη του συνδρόμου ; ;

73 Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη: Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH Υπονατριαιμία από απώλεια Na (-150 mmol) Na H 2 O (0 L) Χορήγηση Na+K 150 mmol 1L Αποβολή Na+K 300 mmol 1L

74 Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη: Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH Υπονατριαιμία από απώλεια Na (-150 mmol) Na H 2 O (0 L) Χορήγηση Na+K 150 mmol 1L Αποβολή Na+K 300 mmol 1L

75 Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη: Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH Υπονατριαιμία από απώλεια Na (-150 mmol) Na H 2 O (0 L) Χορήγηση Na+K 150 mmol 1L Αποβολή Na+K 300 mmol 1L Υπονατριαιμία από κατακράτηση H 2 O (0 mmol) Na H 2 O (+1 L) Χορήγηση Na+K 150 mmol 2L Αποβολή Na+K 300 mmol 1L

76 Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη: Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH Υπονατριαιμία από απώλεια Na (-150 mmol) Na H 2 O (0 L) Χορήγηση Na+K 150 mmol 1L Αποβολή Na+K 300 mmol 1L Υπονατριαιμία από κατακράτηση H 2 O (0 mmol) Na H 2 O (+1 L) Χορήγηση Na+K 150 mmol 2L Αποβολή Na+K 300 mmol 1L

77 Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη: Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH Υπονατριαιμία από απώλεια Na (-150 mmol) Na H 2 O (0 L) Χορήγηση Na+K 150 mmol 1L Αποβολή Na+K 300 mmol 1L Υπονατριαιμία από κατακράτηση H 2 O (0 mmol) Na H 2 O (+1 L) Χορήγηση Na+K 150 mmol 2L Αποβολή Na+K 300 mmol 1L Η υπονατριαιμία αντιπροσωπεύει «ιατρικό λάθος» στην επιλογή των χορηγουμένων IV υγρών

78 Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη: Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH Υπονατριαιμία από απώλεια Na (-150 mmol) Na H 2 O (0 L) Χορήγηση Na+K 150 mmol 1L Αποβολή Na+K 300 mmol 1L Υπονατριαιμία από κατακράτηση H 2 O (0 mmol) Na H 2 O (+1 L) Χορήγηση Na+K 150 mmol 2L Αποβολή Na+K 300 mmol 1L [Na] πλάσματος χωρίς μεταβολή (0 mmol) Na H 2 O (0 L) Χορήγηση Na+K 300 mmol 1L Αποβολή Na+K 300 mmol 1L

79 Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη: Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH Υπονατριαιμία από απώλεια Na (-150 mmol) Na H 2 O (0 L) Χορήγηση Na+K 150 mmol 1L Αποβολή Na+K 300 mmol 1L Υπονατριαιμία από κατακράτηση H 2 O (0 mmol) Na H 2 O (+1 L) Χορήγηση Na+K 150 mmol 2L Αποβολή Na+K 300 mmol 1L [Na] πλάσματος χωρίς μεταβολή (0 mmol) Na H 2 O (0 L) Χορήγηση Na+K 300 mmol 1L Αποβολή Na+K 300 mmol 1L Ισοζύγιο τονικότητας (δραστικής ωσμωτικότητας) χορηγ. – αποβαλ. υγρών Κοινή αντιμετώπιση εγκεφαλικής απώλεια άλατος και SIADH

80 Φυσιολογικός εγκέφαλος Φυσιολογική [Na] πλάσματος Αιφνίδια ↓[Na] πλάσματος : Οξεία υπονατριαιμία (< 48 ώρες) Οίδημα εγκεφάλου και υψηλή ενδοκράνια πίεση Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και προσαρμοστική απάντηση

81 Φυσιολογικός εγκέφαλος Φυσιολογική [Na] πλάσματος Αιφνίδια ↓[Na] πλάσματος : Οξεία υπονατριαιμία (< 48 ώρες) Οίδημα εγκεφάλου και υψηλή ενδοκράνια πίεση Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και προσαρμοστική απάντηση 1.↓όγκου κοιλιών μικρή ↓ενδοκράνιας πίεσης Συμπτώματα Κεφαλαλγία Ευερεθιστότητα Ναυτία και έμετοι Σύγχυση Αποπροσανατολισμός Οξύ πνευμονικό οίδημα Stupor / κώμα Σπασμοί Αναπνευστικό arrest

82 Φυσιολογικός εγκέφαλος Φυσιολογική [Na] πλάσματος Αιφνίδια ↓[Na] πλάσματος : Οξεία υπονατριαιμία (< 48 ώρες) Οίδημα εγκεφάλου και υψηλή ενδοκράνια πίεση Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και προσαρμοστική απάντηση Συμπτώματα Κεφαλαλγία Ευερεθιστότητα Ναυτία και έμετοι Σύγχυση Αποπροσανατολισμός Οξύ πνευμονικό οίδημα Stupor / κώμα Σπασμοί Αναπνευστικό arrest Όταν ↑όγκου εγκεφάλου →15% κραν. τρήμα Μείζον ↓ Φλεβικής επιστροφής ενώ ↔αρτηριακή παροχή Ο εγκέφαλος πιέζεται στο μείζον κρανιακό τρήμα

83 Συμπτώματα Κεφαλαλγία Ευερεθιστότητα Ναυτία και έμετοι Σύγχυση Αποπροσανατολισμός Οξύ πνευμονικό οίδημα Stupor / κώμα Σπασμοί Αναπνευστικό arrest Φυσιολογικός εγκέφαλος Φυσιολογική [Na] πλάσματος Αιφνίδια ↓[Na] πλάσματος : Οξεία υπονατριαιμία (< 48 ώρες) Οίδημα εγκεφάλου και υψηλή ενδοκράνια πίεση Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και προσαρμοστική απάντηση Όταν ↑όγκου εγκεφάλου →15% κραν. τρήμα Μείζον ↓ Φλεβικής επιστροφής ενώ ↔αρτηριακή παροχή Ο εγκέφαλος πιέζεται στο μείζον κρανιακό τρήμα Αιφνίδια και μεγάλη ↑ενδοκράνιας πίεσης μικρή επιπλέον ↓ [Na] πλάσματος Halperein, Kamel and Goldstein. Fluid, Electrolyte and Acid-Base Physiology, 4th ed. 2010

84 Φυσιολογικός εγκέφαλος Φυσιολογική [Na] πλάσματος Αίτια οξείας υπονατριαιμίας (< 48 ώρες) Α. Εκτός Νοσοκομείου (πρόσληψη μεγάλης ποσότητας νερού) Οξεία ψύχωση Ecstasy Μαραθωνοδρόμοι Μεγάλη κατανάλωση μπύρας Πρόσφατη χορήγηση θειαζίδης Β. Σε νοσηλευόμενους ασθ Περιεγχειρητική υπονατριαιμία Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και προσαρμοστική απάντηση

85 Το [Na] πλάσματος στο φλεβικό αίμα δεν αντικατοπτρίζει το εγκεφαλικό οίδημα αμέσως μετά την πρόσληψη μεγάλης ποσότητος νερού έντερο νερό καρδιά Το πιο χαμηλό [Na] πλάσματος στη πυλαία φλέβα

86 Το [Na] πλάσματος στο φλεβικό αίμα δεν αντικατοπτρίζει το εγκεφαλικό οίδημα αμέσως μετά την πρόσληψη μεγάλης ποσότητος νερού έντερο νερό καρδιά μύες Το πιο χαμηλό [Na] πλάσματος στη πυλαία φλέβα παροχή αίματος 1L/min χαμηλό [Na] πλάσματος στο αρτηριακό αίμα

87 Το [Na] πλάσματος στο φλεβικό αίμα δεν αντικατοπτρίζει το εγκεφαλικό οίδημα αμέσως μετά την πρόσληψη μεγάλης ποσότητος νερού έντερο νερό καρδιά μύες Το πιο χαμηλό [Na] πλάσματος στη πυλαία φλέβα παροχή αίματος 1L/min χαμηλό [Na] πλάσματος στο αρτηριακό αίμα Μυϊκή μάζα = 20 Χ

88 Το [Na] πλάσματος στο φλεβικό αίμα δεν αντικατοπτρίζει το εγκεφαλικό οίδημα αμέσως μετά την πρόσληψη μεγάλης ποσότητος νερού έντερο νερό καρδιά μύες Το πιο χαμηλό [Na] πλάσματος στη πυλαία φλέβα παροχή αίματος 1L/min χαμηλό [Na] πλάσματος στο αρτηριακό αίμα Μυϊκή μάζα = 20 Χ

89 Το [Na] πλάσματος στο φλεβικό αίμα δεν αντικατοπτρίζει το εγκεφαλικό οίδημα αμέσως μετά την πρόσληψη μεγάλης ποσότητος νερού έντερο νερό καρδιά μύες Το πιο χαμηλό [Na] πλάσματος στη πυλαία φλέβα παροχή αίματος 1L/min χαμηλό [Na] πλάσματος στο αρτηριακό αίμα Το πιο υψηλό [Na] πλάσματος στο περιφερικό φλεβικό αίμα Μυϊκή μάζα = 20 Χ

90 Πτώση στο [Na] πλάσματος σε αρτηριακό και φλεβικό αίμα μετά φορτίο νερού 20ml/kg σωμ. βάρους, που καταναλώθηκε σε 15 min Φλεβικό αίμα = συνεχής γραμμή Αρτηριακό αίμα = στικτή γραμμή Halperein, Kamel and Goldstein: Fluid, Electrolyte and Acid- Base Physiology, fourth edition, 2010

91 Φυσιολογικός εγκέφαλος Φυσιολογική [Na] πλάσματος Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και προσαρμοστική απάντηση Προοδευτική ↓[Na] πλάσματος Κ + + Α - 2 Έναρξη μόλις εμφανισθεί οίδημα

92 Φυσιολογικός εγκέφαλος Φυσιολογική [Na] πλάσματος Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και προσαρμοστική απάντηση Προοδευτική ↓[Na] πλάσματος Κ + + Α - 2 Έναρξη μόλις εμφανισθεί οίδημα Οργανικοί οσμολύτες Γλουταμίνη Ταυρίνη Μυοϊνοσιτόλη Συστατικά χολίνης Προοδευτική έναρξη

93 Φυσιολογικός εγκέφαλος Φυσιολογική [Na] πλάσματος Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες) Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και προσαρμοστική απάντηση Προοδευτική ↓[Na] πλάσματος Κ + + Α - 2 Οργανικοί οσμολύτες Ολοκλήρωση σε 2 – 4 ημέρες Νερό

94 Φυσιολογικός εγκέφαλος Φυσιολογική [Na] πλάσματος Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες) Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και προσαρμοστική απάντηση Προοδευτική ↓[Na] πλάσματος Κ + + Α - 2 Οργανικοί οσμολύτες Ολοκλήρωση σε 2 – 4 ημέρες Νερό Αβληχρά συμπτώματα Κόπωση Αστάθεια (κίνδυνος πτώσεων) Έλλειψη προσοχής

95 Φυσιολογικός εγκέφαλος Φυσιολογική [Na] πλάσματος Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες) Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και προσαρμοστική απάντηση Προοδευτική ↓[Na] πλάσματος Κ + + Α - πρώιμα Οργανικοί οσμολύτες καθυστερημένα Αργή ↑ [Na] πλάσματος

96 Φυσιολογικός εγκέφαλος Φυσιολογική [Na] πλάσματος Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες) Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και προσαρμοστική απάντηση Προοδευτική ↓[Na] πλάσματος Κ + + Α - πρώιμα Οργανικοί οσμολύτες καθυστερημένα Αργή ↑ [Na] πλάσματος Η ανάκτηση των ενδοκυττάριων οσμολών απαιτεί χρόνο και καλή θρέψη.

97 Φυσιολογικός εγκέφαλος Φυσιολογική [Na] πλάσματος Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες) Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και προσαρμοστική απάντηση Προοδευτική ↓[Na] πλάσματος Κ + + Α - πρώιμα Οργανικοί οσμολύτες καθυστερημένα Αργή ↑ [Na] πλάσματος Ταχεία ↑ [Na] πλάσματος Ωσμωτική απομυελίνωση (ρίκνωση νευρικών κυττάρων – αποκόλληση από το περίβλημα μυελίνης) Η ανάκτηση των ενδοκυττάριων οσμολών απαιτεί χρόνο και καλή θρέψη.

98 Φυσιολογικός εγκέφαλος Φυσιολογική [Na] πλάσματος Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες) Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και προσαρμοστική απάντηση Προοδευτική ↓[Na] πλάσματος Κ + + Α - πρώιμα Οργανικοί οσμολύτες καθυστερημένα Αργή ↑ [Na] πλάσματος Ταχεία ↑ [Na] πλάσματος Ωσμωτική απομυελίνωση (ρίκνωση νευρικών κυττάρων – αποκόλληση από το περίβλημα μυελίνης) Η ανάκτηση των ενδοκυττάριων οσμολών απαιτεί χρόνο και καλή θρέψη. Υποθρεπτικοί, καλιοπενικοί ασθενείς με χρόνια υπονατριαιμία έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν ωσμωτική απομυελίνωση

99 Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες) Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και προσαρμοστική απάντηση Ταχεία ↑ [Na] πλάσματος Ωσμωτική Απομυελίνωση ή Κεντρική Γεφυρική Μυελινόλυση : Εμφανίζεται σε μία έως και μερικές ημέρες μετά την ταχεία διόρθωση χρόνιας υπονατριαιμίας Σημεία : δυσαρθρία, δυσφαγία, χαλαρή ή σπαστική τετραπάρεση, κώμα

100 Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες) Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και προσαρμοστική απάντηση Ταχεία ↑ [Na] πλάσματος Ωσμωτική Απομυελίνωση ή Κεντρική Γεφυρική Μυελινόλυση : Εμφανίζεται σε μία έως και μερικές ημέρες μετά την ταχεία διόρθωση χρόνιας υπονατριαιμίας Σημεία : δυσαρθρία, δυσφαγία, χαλαρή ή σπαστική τετραπάρεση, κώμα Διάγνωση με MRI Μεγάλη νοσηρότητα και θνησιμότητα Καμιά γνωστή θεραπεία

101 Συμπεράσματα  Ο εγκέφαλος με την έκκριση της ADH και τη δίψα ρυθμίζει το ισοζύγιο νερού στο σώμα.  Επειδή η υπονατριαιμία αντιπροσωπεύει διαταραχή του ισοζυγίου νερού, ο εγκέφαλος εμπλέκεται στην παθοφυσιολογία τών υπονατριαιμιών με αυξημένη έκκριση ADH, από μη ωσμωτικά ερεθίσματα δευτεροπαθώς ή σε εγκεφαλικά νοσήματα πρωτοπαθώς.  Μόνιμες βλάβες του ασθενούς ή θάνατος από υπονατριαιμία οφείλονται στις συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο (εγκεφαλικό όδημα, ωσμωτική απομυελίνωση), που είναι οι πιο δραματικές συγκριτικά με άλλα όργανα.


Κατέβασμα ppt "6 ο Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών και Οξεοβασικής Ισορροπίας Κομοτηνή, 28 & 29 Σεπτεμβρίου 2012 Στρογγυλό τραπέζι ΙΙΙ : Υπονατριαιμία."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google