Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Σύγχρονη Θεραπευτική Αντιμετώπιση Υπέρτασης Νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες της ESH/ESC (Απρίλιος 03) Νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες της JNC VII (Μάιος.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Σύγχρονη Θεραπευτική Αντιμετώπιση Υπέρτασης Νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες της ESH/ESC (Απρίλιος 03) Νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες της JNC VII (Μάιος."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Σύγχρονη Θεραπευτική Αντιμετώπιση Υπέρτασης Νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες της ESH/ESC (Απρίλιος 03) Νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες της JNC VII (Μάιος 03) Ομάδα εργασίας «υπέρταση & καρδιά» της ΕΚΕ Ανδρέας Πιτταράς Ανδρέας Πιτταράς

2 Στάδιο ΣΑΠΔΑΠ Ιδανική< 120< 80 Φυσιολογική Υψηλή Φυσιολογική Στάδιο 1 ΑΥ (ήπια) Στάδιο 2 ΑΥ (μέτρια) Στάδιο 3 ΑΥ (σοβαρή)  180  110 Μεμονωμένη συστολική ΑΥ  140 < 90 Ορισμοί και ταξινόμηση της ΑΠ (mmHg) ESC/ESH 2003

3 Στάδιο ΣΑΠΔΑΠ Φυσιολογική< 120 και< 80 Προυπέρταση ή80-89 Στάδιο 1 ΑΥ (ήπια) ή90-99 Στάδιο 2 ΑΥ (μέτρια)  ή  Μεμονωμένη συστολική ΑΥ  140 < 90 Ταξινόμηση της ΑΠ (mmHg) JNC VII

4 Σημασία προυπέρτασης  Αυξημένη επίπτωση ΑΥ  Η σχέση ΑΠ και καρδιαγγειακού κινδύνου είναι συνεχής, σταθερή και ανεξάρτητη από την παρουσία άλλων παραγόντων κινδύνου  Για κάθε αύξηση της ΑΠ πάνω από την τιμή των 115/75 mmHg 2πλασιάζεται ο καρδιαγγειακός κίνδυνος.  Ατομα νορμοτασικά στην ηλικία των 55 ετών έχουν 90% πιθανότητα να γίνουν υπερτασικά στην εξέλιξη του υπόλοιπου χρόνου της ζωής τους.  Η Προυπέρταση σηματοδοτεί την ανάγκη για υγιειονοδιαιτητικά μέτρα που θα μειώνουν την ΑΠ και θα προλαμβάνουν την ανάπτυξη της ΑΥ JNC VII

5 Επίπεδα τιμών ΑΠ (mmHg) για τον ορισμό της ΑΥ ΣΑΠΔΑΠ ΑΠ Ιατρείου ωρη ΑΠ Μετρήσεις στο σπίτι (Περιπατητική ΑΠ) ESC/ESH 2003JNC VII

6 ΙΔΑΝΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ •ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ-ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ 1. ΚΑΦΕΙΝΗ (1h), ΚΑΠΝΙΣΜΑ (30min) 2. ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΟΙ ΕΞΩΓΕΝΕΙΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (Ρινικά αποσυμφορητικά με φαινυλεφρίνη, Οφθαλμικά διασταλτικά κόρης) 3.ΗΣΥΧΟ, ΖΕΣΤΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ. 4.ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΟΙΚΙΑΣ ΣΕ ΠΟΙΚΙΛΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ (24-ωρη ΑΠ προτιμητέα)

7 ΙΔΑΝΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ •ΘΕΣΗ 1. ΚΑΘΙΣΤΟΣ: ΗΡΕΜΟΣ, ΣΤΗΡΙΓΜΑ ΚΟΡΜΟΥ, ΣΤΗΡΙΓΜΑ ΒΡΑΧΙΟΝΑ ΣΤΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ 2.ΟΡΘΙΟΣ: (ΑΜΕΣΩΣ & ΜΕΤΑ 2min) > 65 ετών, ΣΔ, ΦΑΡΜΑΚΑ

8 ΙΔΑΝΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ ΤΡΟΠΟΣ 1. Φούσκωμα περιχειρίδας γρήγορα mmHg >SBP (εξαφάνιση σφυγμού κερκιδικής αρτηρίας) 2. Ξεφούσκωμα 3mmHg/sec. 3. KOROTKOFF V (παιδιά IV). 4. Ηχοι KOROTKOFF ασθενείς : Σήκωμα βραχίονα, σφίξιμο γροθιάς 5-10 φορές.

9 ΙΔΑΝΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ •ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ 1. ΜΕΓΕΘΟΣ ΠΕΡΙΧΕΙΡΙΔΟΣ : (2/3 μήκους βραχίονα, εάν όχι πάνω από την βραχιόνια αρτηρία, μικρή περιχειρίδα >> BP 2. MANOMETΡO : Ρύθμιση ανά 6 μήνες σε σύγκριση με υδραργυρικό 3. ΝΕΟΓΝΑ : Doppler

10 ΙΔΑΝΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ • ΚΑΤΑΓΡΑΦΕΣ τυποποιημένες πχ BP : 140/90 mmHg, καθιστός, δ.βραχίονας, μεγάλη περιχειρίδα.

11 ΙΔΑΝΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ VI •ΤΕΧΝΙΚΗ ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΕΤΡΗΣΕΩΝ 1. Δύο μετρήσεις απέχουσες Διαφορά ΑΠ > 5 mmHg - επιπρόσθετες μετρήσεις μέχρι που δύο να είναι παραπλήσιες 2. Για διάγνωση : 3 εκτιμήσεις με εβδομαδιαίο διάστημα μεταξύ τους. 3. Και στους δύο βραχίονες, μετά στον βραχίονα με την υψηλότερη ΑΠ 4.>> ΑΠ (<30 ετών) μέτρηση πίεσης ποδιού

12 Μέτρηση ΑΠ στο σπίτι •Eνθαρρύνεται ώστε:  Να παρέχονται στον ιατρό περαιτέρω πληροφορίες προ της θεραπευτικής του παρέμβασης.  Να βελτιωθεί η συμμόρφωση του ασθενή στην θεραπεία  Να εκτιμηθεί η υπέρταση λευκής μπλούζας •Aποφεύγεται όταν:  Προκαλεί άγχος στον ασθενή.  Οδηγεί το άτομο σε προσπάθεια αυτορρύθμισης της χορηγούμενης φαρμακευτικής αγωγής. ESC/ESH 2003JNC VII

13 Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση του υπερτασικού ατόμου •Στάδιο ΑΥ •Συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου •Βλάβες οργάνων στόχων •Σακχαρώδης διαβήτης •Σχετιζόμενες κλινικές καταστάσεις ESC/ESH 2003

14 Παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου •Τιμές ΣΑΠ και ΔΑΠ •Άρρεν > 55 ετών •Θήλυ > 65 ετών •Κάπνισμα •Δυσλιπιδαιμία (ολική χοληστερόλη > 250 mg/dl * ή LDL-χοληστερόλη > 155mg/dl*, ή HDL-χοληστερόλη Α < 40, Θ < 48 mg/dl) •Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου (Α < 55 ετών, Θ < 65 ετών) •Κεντρική παχυσαρκία (περιφέρεια μέσης Α  102 cm, Γ  88 cm) •C-αντιδρώσα πρωτεΐνη  1 mg/dl ESC/ESH 2003

15 Παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου  Υπέρταση*  Κάπνισμα  Παχυσαρκία* (BMI >30 kg/m 2 )  Απουσία φυσικής άσκησης  Δυσλιπιδαιμία*  ΣΔ*  Μικροαλβουμινουρία ή GFR <60 ml/min  Ηλικία(> 55 Α, >65 Γ)  Οικογενειακό ιστορικό πρόωρης ΣΝ (Α< 55, Γ< 65) *Συστατικά του μεταβολικού συνδρόμου. JNC VII

16 Το Υπερτασικό τοπίο σήμερα... Πόσοι είναι σήμερα οι διαγνωσμένοι Υπερτασικοί ασθενείς ? Είναι ρυθμισμένοι ? Αρκεί η μονοθεραπεία ? Εξατομικευμένη αντιυπερτασική αγωγή ? Μακροπρόθεσμη ρύθμιση ? Σωστη ληψη θεραπευτικων μηνυματων απο οδηγιες Εχει εκτιμηθεί σωστά η ΣΑΠ ?

17 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΝΟΣΟΥ- ΑΣΘΕΝΟΥΣ •ΑΠΟΥΣΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ •ΧΡΟΝΙΟΤΗΤΑ ΠΑΘΗΣΗΣ •ΕΛΕΓΧΟΣ ΟΧΙ ΙΑΣΗ •ΜΗ ΑΜΕΣΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΑΠΟ ΔΙΑΚΟΠΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ •ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ •ΑΝΑΣΤΑΤΩΣΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΖΩΗΣ •ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ

18 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ •ΜΑΚΡΑ ΔΙΑΡΚΕΙΑ •ΠΟΛΥΠΛΟΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ •ΥΨΗΛΟ ΚΟΣΤΟΣ •ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ •ΑΛΛΑΓΗ ΤΡΟΠΟΥ ΖΩΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ •ΕΛΛΕΙΨΗ ΧΡΟΝΟΥ ΓΙΑ ΕΠΑΝΕΞΕΤΑΣΗ •ΧΡΟΝΟΣ ΑΝΑΜΟΝΗΣ ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ

19 Σχετικός κίνδυνος στεφανιαίας νόσου σε συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου Hypertension + hypercholesterol- aemia+ smoking + diabetes + LVH Hypertension + hypercholesterol- aemia + smoking Hypertension + hypercholesterol- aemia Hypertension only Hypertension is defined as a SBP of mm Hg, Hypercholesterolaemia = serum cholesterol of mg/dl and HDL cholesterol of mg/dl Kannel (1992) 10-year probability (%)

20 Υπέρταση και κίνδυνος για άλλες νόσους ΝόσοςΣχετικός κίνδυνος (Υπερτασικοί vs Νορμοτασικοί) Στεφανιαία νόσος2-3-πλάσιος ΑΕΕ7-πλάσιος Καρδιακή ανεπάρκεια2-3-πλάσιος Περιφερική αγγειοπάθεια2-3-πλάσιος

21 Βλάβη οργάνων-στόχων (ΒΟΣ) ως προγνωστικός παράγων στην ΑΥ •ΥΑΚ (ΗΚΓ: Sokolow-Lyons >38mm, Cornell >2440 mm*ms, Echo: LVMI Α  125, Θ  110 g/m 2 ) •Υπερηχογραφικές ενδείξεις πάχυνσης του αρτηριακού τοιχώματος (IMT καρωτίδων  0.9 mm) ή παρουσίας αθηροσκληρυντικής πλάκας •Μικρή αύξηση της κρεατινίνης ορού (Α , Θ mg/dl) •Μικροαλβουμινουρία ( mg/24h, αλβουμίνη/κρεατινίνη Α  22, Θ  31 mg/g, Α  2.5, Θ  3.5 mg/mmol) ESC/ESH 2003

22 Σχετιζόμενες κλινικές καταστάσεις ως προγνωστικοί παράγοντες στην ΑΥ •Εγκεφαλική αγγειακή νόσος: ισχαιμικό ΑΕΕ, εγκεφαλική αιμορραγία, παροδικό ΑΕΕ •Καρδιακή νόσος: ΟΕΜ, στηθάγχη, PTCA/CABG, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια •Νεφρική νόσος: διαβητική νεφροπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια (Cr Α >1.5, Θ >1.4 mg/dl), πρωτεϊνουρία (>300 mg/24h) •Περιφερική αγγειακή νόσος •Προχωρημένου βαθμού αμφιβληστροειδοπάθεια: αιμορραγίες ή εξιδρώματα, οίδημα οπτικής θηλής ESC/ESH 2003

23 Στόχοι της εκτίμησης του υπερτασικού ατόμου 1.Μελέτη του τρόπου ζωής του ατόμου και αναγνώριση των τυχόν συνυπαρχόντων παραγόντων κινδύνου ή παθολογικών καταστάσεων που επηρεάζουν την πρόγνωση και την συνιστώμενη θεραπεία 2.Αποκάλυψη των πιθανών αιτιών της υψηλής ΑΠ 3.Μελέτη της παρουσίας/απουσίας ΒΟΣ και καρδιαγγειακής νόσου JNC VIIESC/ESH 2003

24 Αίτια δευτεροπαθούς ΑΥ  Σύνδρομο άπνοιας στον ύπνο  ΑΥ από λήψη φαρμάκων  Χρόνια νεφρική νόσο  Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός  Νεφραγγειακή νόσο  Χρόνια θεραπεία με στεροειδή και Cushing’s syndrome  Φαιοχρωμοκύτωμα  Στένωση ισθμού αορτής  Παθήσεις θυρεοειδούς ή παραθυρεοειδών JNC VII

25 Εργαστηριακές Εξετάσεις ρουτίνας στο υπερτασικό άτομο •Γλυκόζη πλάσματος (κατά προτίμηση νηστείας) •Ολική χοληστερόλη ορού •HDL •Τριγλυκερίδια ορού νηστείας •Ουρικό οξύ •Κρεατινίνη ορού •Κάλιο ορού •Αιμοσφαιρίνη και Αιματοκρίτης •Γενική εξέταση ούρων •ΗΚΓ + LDL + Ασβέστιο ορού - ουρικό οξύ ESC/ESH 2003 JNC VII

26 Προτεινόμενες εργαστηριακές εξετάσεις στο υπερτασικό άτομο •Echo καρδιάς •U/S καρωτίδων και μηριαίων αρτηριών •C-αντιδρώσα πρωτεΐνη •Μικροαλβουμινουρία (απαραίτητη εξέταση σε διαβητικούς ασθενείς) •Ποσοτικός προσδιορισμός πρωτεϊνουρίας (εάν το stick ούρων είναι θετικό) •Βυθοσκόπηση (σε σοβαρού βαθμού ΑΥ) ESC/ESH 2003

27 Εκτεταμένος εργαστηριακός έλεγχος (πεδίο ειδικών) •Επιπλεγμένη ΑΥ: εκτίμηση εγκεφαλικής, καρδιακής και νεφρικής λειτουργίας •Διερεύνηση δευτεροπαθούς ΑΥ: Μέτρηση ρενίνης, αλδοστερόνης, κορτικοστεροειδών, κατεχολαμινών, αγγειογραφία, υπερηχογράφημα νεφρών και επινεφριδίων, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου ESC/ESH 2003

28 Στόχοι αντιυπερτασικής θεραπείας  Μέγιστη δυνατή μείωση της καρδιαγγειακής και νεφρικής νοσηρότητας και θνητότητας  Μείωση της ΑΠ σε επίπεδα <140/90 mmHg or ΑΠ <130/80 mmHg σε ασθενείς με ΣΔ ή χρόνια νεφρική νόσο •Η μείωση της ΑΠ σε ακόμη χαμηλότερα επίπεδα σε όλους τους υπερτασικούς ασθενείς είναι επιθυμητή, εφόσον είναι ανεκτή.  Ιδιαίτερη προσπάθεια να επιτευχθεί ρύθμιση της ΣΑΠ ιδίως στα άτομα >50 ετών ESC/ESH 2003JNC VII

29 Διαστρωμάτωση καρδιαγγειακού κινδύνου ΑΠ (mmHg) Άλλοι ΠΚ και ατομικό ιστορικό Φυσιολογική ΣΑΠ ή ΔΑΠ Υψηλή Φυσιολ/κή ΣΑΠ ή ΔΑΠ Στάδιο 1 ΣΑΠ ή ΔΑΠ Στάδιο 2 ΣΑΠ ή ΔΑΠ Στάδιο 3 ΣΑΠ  180 ή ΔΑΠ  110 Άνευ λοιπών ΠΚ Χαμηλός κίνδυνος Ήπιος κίνδυνος Μέτριος κίνδυνος Υψηλός κίνδυνος 1-2 ΠΚ Ήπιος κίνδυνος Μέτριος κίνδυνος Πολύ υψηλός κίνδυνος 3 ή ΠΚ ή ΒΟΣ ή διαβήτης Μέτριος κίνδυνος Υψηλός κίνδυνος Πολύ υψηλός κίνδυνος ΣΚΚ Υψηλός κίνδυνος Πολύ υψηλός κίνδυνος ESC/ESH 2003

30 Εκτίμηση λοιπών παραγόντων κινδύνου, ΒΟΣ (ιδιαίτερα νεφρών), Διαβήτη, ΣΚΚ Έναρξη μέτρων αλλαγής τρόπου ζωής και διόρθωση λοιπών παραγόντων κινδύνου ή νόσων Εκτίμηση απόλυτου ΚΑΚ Υψηλός/Πολύ υψηλός Έναρξη ΦΑ Μέτριος Παρακολούθηση της ΑΠ Χαμηλός Καμία παρέμβαση στην ΑΠ Υψηλή Φυσιολογική ΑΠ ( / mmHg) σε αρκετές επισκέψεις στο ιατρείο ESC/ESH 2003

31 Εκτίμηση απόλυτου ΚΑΚ Υψηλός/ πολύ υψηλός ΜέτριοςΧαμηλός Άμεση έναρξη ΦΑ Στάδιο 1 και 2 ΑΥ Παρακολούθηση της ΑΠ και λοιπών ΠΚ για τουλάχιστον 3 μήνες Παρακολούθηση της ΑΠ και λοιπών ΠΚ για 3-12 μήνες ΣΑΠ  140 ή ΔΑΠ  90 mmHg ΣΑΠ <140 και ΔΑΠ <90 mmHg ΣΑΠ <140 ή ΔΑΠ <90 mmHg ΣΑΠ  ή ΔΑΠ  mmHg Έναρξη ΦΑ Συνέχιση παρακο- λούθησης Συνέχιση παρακολού- θησης Πιθανή έναρξη αγωγής-λαμβάνεται υπόψιν η προτίμηση του ασθενή ESC/ESH 2003

32 Στάδιο 3 ΑΥ (  180/110 mmHg) σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις εντός ολίγων ημερών ) Άμεση έναρξη ΦΑ Εκτίμηση λοιπών ΠΚ, διαβήτη, ΣΚΚ Προσθήκη υγιειονοδιαιτικών μέτρων και διόρθωση λοιπών ΠΚ ή νόσων ESC/ESH 2003

33 Μη-επιθυμητό επίπεδο ΑΠ Απουσία ή παρουσία ΒΟΣ και παραγόντων κινδύνου Επιλογή μεταξύ Χορήγησης ενός φαρμάκου σε χαμηλή δόση Συνδυασμού 2 φαρμάκων σε χαμηλή δόση Εάν ο στόχος της ΑΠ δεν έχει επιτευχθεί Ιδιο φάρμακο στη μέγιστη δόση Χορήγηση άλλου φαρμάκου σε χαμηλή δόση Προηγούμενος συνδυασμός σε μέγιστη δόση Προσθήκη τρίτου φαρμάκου σε χαμηλή δόση Εάν ο στόχος της ΑΠ δεν έχει επιτευχθεί Συνδυασμός 3 φαρμάκων σε δραστικές δόσεις Μονοθεραπεία σε πλήρη δοσολογία Συνδυασμός 2-3 φαρμάκων ESC/ESH 2003

34 Αντιμετώπιση της ΑΥ ΑΠ ΣΑΠ mmHg ΔΑΠ mmHg Υγιεινοδιαι τητικά μέτρα Αρχική επιλογή φαρμάκου Χωρίς αναγκαστικές ενδείξεις Με υποχρεωτικές ενδείξεις Φυσιολογική<120and <80Ενθάρρυνσ η Προυπέρτασ η 120 – 139or 80 – 89 ΝαίΔεν ενδείκνυνται φαρμακευτική αγωγή Φάρμακα για τις υποχρεωτικές ενδείξεις ΑΥ σταδίου – 159or 90 – 99 ΝαίΘειαζιδικά διουρητικά για τους περισσότερους. Χρησιμοποίησε ACEI, ARB, BB, CCB, ή συνδυασμό. Φάρμακα για τις υποχρεωτικές ενδείξεις Επιπρόσθετα αντιυπερτασικά αν χρειάζονται (διουρητικά, ACEI, ARB, BB, CCB) ΑΥ σταδίου 2>160or >100ΝαίΣυνδυασμό δύο φαρμάκων για τους περισσότερους (συνήθως διουρητικό με ACEI ή ARB ή BB ήCCB). JNC VII

35 υπερτασικοί υψηλού κινδύνου Πρωτογενή σημεία: Θανατηφόρα ΣΝ ή μη θανατηφόρο ΕΜ Cumulative CHD Event Rate Years to CHD Event Chlorthalidone Amlodipine Lisinopril ALLHAT RR (95% CI)p value A/C0.98 ( )0.65 L/C0.99 ( )0.81

36 Οφέλη φαρμακευτικής αντιυπερτασικής αγωγής •Τα κύρια οφέλη της αντιυπερτασικής θεραπείας προκύπτουν από την ελάττωση της ΑΠ per se. •Οι κύριες κατηγορίες αντιυπερτασικών σκευασμάτων-διουρητικά, β- αποκλειστές, ανταγωνιστές ασβεστίου, ΑΜΕΑ, ανταγωνιστές των ΑΤ 1 υποδοχέων είναι κατάλληλες για έναρξη και διατήρηση της θεραπείας ESC/ESH 2003

37 Επιλογή αρχικού αντιυπερτασικού φαρμάκου •Τα θειαζιδικά διουρητικά πρέπει να είναι το πρώτο χορηγούμενο φάρμακο είτε ως μονοθεραπεία είτε σε συνδυασμό με άλλα αντιυπερτασικά •Καταστάσεις υψηλού κινδύνου αποτελούν υποχρεωτικές ενδείξεις για την χορήγηση των άλλων αντιυπερτασικών φαρμάκων •Η έμφαση στην αναγνώριση της πρώτης κατηγορίας αντιυπερτασικού φαρμάκου που θα χρησιμοποιηθεί έχει ξεπεραστεί από την ανάγκη χορήγησης δύο ή περισσότερων φαρμάκων σε συνδυασμό με στόχο την ρύθμιση της ΑΠ JNC VII ESC/ESH 2003

38 Μονοθεραπεία vs συνδυασμού •Οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειασθούν 2 ή περισσότερα φάρμακα για να πετύχουν ρύθμιση της ΑΠ •Αν η ΑΠ είναι >20/10 mmHg πάνω από την τιμή στόχο, μπορεί να αρχίσει θεραπεία με συνδυασμό φαρμάκων, εκ των οποίων ένα πρέπει να είναι θειαζιδικό διουρητικό •Είναι πιθανό ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών να χρειαστεί συνδυασμό φαρμάκων για να πετύχουν ρύθμιση της ΑΠ. •Λαμβάνοντας υπόψιν τη βασική ΑΠ και την παρουσία τυχόν επιπλοκών, φαίνεται λογική η έναρξη της θεραπείας είτε με ένα μόνο παράγοντα είτε με συνδυασμό δύο φαρμάκων σε χαμηλή δόση. Υπάρχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα σε κάθε θεραπευτική προσέγγιση JNC VII ESC/ESH 2003

39 Διουρητικά Αποκλειστές AT1 Ανταγωνιστές Ca β-αποκλειστές α-αποκλειστές ΑΜΕΑ Πιθανοί συνδυασμοί των διαφόρων κατηγοριών αντιυπερτασικών σκευασμάτων. Οι πιο δόκιμοι συνδυασμοί αντιστοιχούν στις παχιές γραμμές. ΑΜΕΑ, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης. Αποκλειστές ΑΤ1, αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ. Εντός των πλαισίων αναφέρονται εκείνες οι κατηγορίες αντιυπερτασικών για τις οποίες έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματικές, σύμφωνα με τα δεδομένα ελεγχόμενων μελετών παρέμβασης.

40 Επιλογή αντιυπερτασικών φαρμάκων •Η επιλογή των σκευασμάτων επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες:  Προηγούμενη εμπειρία του ασθενή με συγκεκριμένους φαρμακευτικούς παράγοντες  Κόστος των φαρμάκων  Προφίλ ΚΑΚ, παρουσία βλάβης οργάνων στόχων, κλινική καρδιαγγειακή ή νεφρική νόσος ή διαβήτης  Προτιμήσεις εκάστοτε ασθενή ESC/ESH 2003

41 Επίδραση μεταβολών του τρόπου ζωής στην ΑΥ ΜεταβολήΜείωση της ΣΑΠ Μείωση ΣΒ 5 – 20 mmHg/10 kg μείωσης ΣΒ Αποδοχή δίαιτας DASH 8 – 14 mmHg Μείωση άλατος 2 – 8 mmHg Ασκηση 4 – 9 mmHg Περιορισμός αλκοόλ 2 – 4 mmHg JNC VII ESC/ESH 2003

42 Σακχαρώδης διαβήτης ως προγνωστικός παράγων κινδύνου στην ΑΥ •Γλυκόζη πλάσματος νηστείας •7.0 mmol/l (126 mg/dl) •Μεταγευματική γλυκόζη πλάσματος • >11.0 mmol/l (198 mg/dl) ESC/ESH 2003

43 Αντιυπερτασική θεραπεία διαβητικών ασθενών (I) •Για την επίτευξη του στόχου ΑΠ <130/80 mmHg συχνότερα απαιτείται συνδυασμένη θεραπεία. •Όλα τα αποτελεσματικά και καλά ανεκτά αντιυπερτασικά σκευάσματα μπορούν να χορηγηθούν, γενικώς σε συνδυασμό. •Η προσθήκη σε αυτούς τους συνδυασμούς ενός α-ΜΕΑ σε ασθενείς με ΣΔ τύπου Ι και ενός αποκλειστή ΑΤ 1 σε άτομα που πάσχουν από ΣΔ τύπου ΙΙ έχει σημαντικά νεφροπροστατευτικά οφέλη. ESC/ESH 2003

44 Αντιυπερτασική θεραπεία διαβητικών ασθενών (II) •Σε ασθενείς με ΣΔ ΙΙ και υψηλή φυσιολογική ΑΠ, οι οποίοι πιθανώς μπορούν να επιτύχουν το στόχο της ΑΠ μέσω μονοθεραπείας, το πρώτο φάρμακο που πρέπει να δοκιμάζεται είναι ένας αποκλειστής του ΣΡΑΑ. •Η εύρεση μικροαλβουμινουρίας σε άτομα με ΣΔ -Ι και ΙΙ είναι ένδειξη έναρξης αντιυπερτασικής αγωγής, ιδιαίτερα με έναν αποκλειστή του ΣΡΑΑ, ανεξαρτήτως των τιμών ΑΠ. ESC/ESH 2003

45 Αντιυπερτασική θεραπεία ασθενών με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (I) •Για την νεφρική προστασία σε άτομα με διαβήτη απαιτείται:  αυστηρός έλεγχος της ΑΠ ( 1 g/day),  ελάττωση της πρωτεϊνουρίας σε επίπεδα όσο το δυνατόν πλησιέστερα των φυσιολογικών •Για την μείωση της πρωτεϊνουρίας απαιτείται είτε ένας ΑΤ 1 αποκλειστής είτε ένας α-ΜΕΑ. •Για την επίτευξη του επιθυμητού επιπέδου ΑΠ απαιτείται συχνά συνδυασμός φαρμάκων, με την προσθήκη ενός διουρητικού και ενός ανταγωνιστή ασβεστίου. ESC/ESH 2003

46 Αντιυπερτασική θεραπεία ασθενών με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (II) •Για την πρόληψη ή την καθυστέρηση της προόδου της νεφροσκλήρυνσης σε υπερτασικούς μη-διαβητικούς ασθενείς • ο αποκλεισμός του ΣΡΑΑ φαίνεται ότι είναι σημαντικότερος από τη διατήρηση χαμηλών επιπέδων ΑΠ. Τα δεδομένα αυτά προέρχονται από μελέτες σε υπερτασικούς Αφρο-αμερικάνους, οπότε κατάλληλα διαμορφωμένες έρευνες και σε άλλες εθνικές ομάδες είναι απαραίτητες. •Ωστόσο, είναι εμφανές ότι πρέπει να μειώνεται άμεσα η ΑΠ σε όλους τους ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία. ESC/ESH 2003

47 Υπερτροφία αριστεράς κοιλίας  Ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου που αυξάνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου  Υποστροφή ΥΑΚ συμβαίνει με την επιθετική ρύθμιση της ΑΠ: Μείωση ΣΒ  Περιορισμός άλατος  Όλες οι ομάδες αντιυπερτασικών με την εξαίρεση των άμεσων αγγειοδιασταλτικών JNC VII

48 Περιφερική αγγειοπάθεια  PAD είναι ισοδύναμη σε κίνδυνο με την ισχαιμική καρδιοπάθεια.  Οποιαδήποτε κατηγορία αντιυπερτασικών μπορεί να χρησιμοποιηθεί στους περισσότερους ασθενείς με PAD.  Επιθετική αντιμετώπιση των λοιπών παραγόντων κινδύνου.  Ασπιρίνη πρέπει να χρησιμοποιείται JNC VII

49 Ανοια στην Υπέρταση  Ανοια και έκπτωση της πνευματικής λειτουργίας συμβαίνει συχνότερα στους υπερτασικούς.  Καθυστέρηση της εξέλιξης της άνοιας μπορεί να επέλθει με τα περισσότερα αντιυπερτασικά JNC VII

50 Υπέρταση σε γυναίκες  Τα αντισυλληπτικά μπορεί να αυξήσουν την ΑΠ και η ΑΠ πρέπει να ελέγχεται τακτικά. Αντίθετα, η HRT δεν αυξάνει την ΑΠ.  Σε περίπτωση ανάπτυξης ΑΥ, εξέτασε άλλους τρόπους αντισύλληψης JNC VII

51 Επιλογή αντιυπερτασικών φαρμάκων (α) •Τα κύρια οφέλη της αντιυπερτασικής αγωγής οφείλονται στην ίδια τη μείωση της αρτηριακής πίεσης. •Υπάρχουν στοιχεία ότι συγκεκριμένες φαρμακευτικές κατηγορίες μπορεί να διαφέρουν ως προς κάποια δράση ή σε ορισμένες ομάδες ασθενών. •Τα φάρμακα δεν είναι ισοδύναμα σε ό,τι αφορά τις ανεπιθύμητες ενέργειες, ιδιαίτερα επί δεδομένου ασθενούς. •Οι μείζονες κατηγορίες αντιυπερτασικών παραγόντων – διουρητικά, β-αποκλειστές, ανταγωνιστές ασβεστίου, αναστολείς του ΜΕΑ, ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης – είναι κατάλληλες για την έναρξη και διατήρηση της αγωγής.

52 Επιλογή αντιυπερτασικών φαρμάκων (β) •Η έμφαση στον εντοπισμό της πρώτης κατηγορίας φαρμάκων που πρέπει να χρησιμοποιηθεί είναι ίσως ξεπερασμένη, λόγω της ανάγκης να χρησιμοποιούνται δύο ή περισσότερα φάρμακα σε συνδυασμό, για την επίτευξη της αρτηριακής πίεσης στόχος. •Στα πλαίσια των διαθέσιμων στοιχείων, η επιλογή φαρμάκων θα επηρεαστεί από πολλούς παράγοντες, όπως: –Προηγούμενη εμπειρία του ασθενή με αντιυπερτασικούς παράγοντες –Κόστος φαρμάκων –Προφίλ κινδύνου, παρουσία ή απουσία βλάβης οργάνου στόχος, κλινική καρδιαγγειακή ή νεφρική νόσος ή διαβήτης –Προτίμηση του ασθενή.

53 Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση Υ ποχρεωτικές Πιθανές Διουρητικά (θειαζιδικά) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια,ηλικιωμένοι, μεμονωμένη συστολική υπέρταση, υπερτασικοί Αφρικανικής καταγωγής Ουρική αρθρίτιδαΚύηση Διουρητικά (της αγκύλης) Νεφρική ανεπάρκεια, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Διουρητικά (Αντ.αλδ/ρόνης) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου Νεφρική ανεπάρκεια, υπερκαλιαιμία

54 Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση Υ ποχρεωτικές Πιθανές β-αποκλειστές Στηθάγχη, μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (τιτλοποίηση), κύηση, ταχυαρρυθμίες Άσθμα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπά-θεια, κολπο-κοιλιακός αποκλεισμός (βαθμού 2 ή 3) Περιφερική αγγειοπάθεια, δυσανεξία στη γλυκόζη, αθλητές και σωματικά δραστήριοι ασθενείς

55 Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση Υ ποχρεωτικές Πιθανές Ανταγωνιστές ασβεστίου (διυδροπυριδίνες) Ηλικιωμένοι ασθενείς, μεμονωμένη συστολική υπέρταση, στηθάγχη, περιφερική αγγειοπάθεια, καρωτιδική αθηροσκλήρυνση, κύηση Ταχυαρρυθμίες, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

56 Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση ΥποχρεωτικέςΠιθανές Ανταγωνιστές ασβεστίου (verapamil, diltiazem) Στηθάγχη, καρωτιδική αθηροσκλήρυνση, υπερκοιλιακή ταχυκαρδία Κολποκοιλιακός αποκλεισμός (βαθμού 2 ή 3), συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

57 Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση ΥποχρεωτικέςΠιθανές Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτασίνης (ΑΜΕΑ) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας, μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου, μη διαβητική νεφροπάθεια, διαβητική τύπου 1 νεφροπάθεια, πρωτεϊνουρία Κύηση, υπερκαλιαιμία, αμφίπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας

58 Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση ΥποχρεωτικέςΠιθανές Ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης II (AT1- αποκλειστές) Διαβητική τύπου 2 νεφροπάθεια, διαβητική μικροαλβουμινουρία, πρωτεϊνουρία, υπερτροφία αριστερής κοιλίας, βήχας λόγω αναστολέα του ΜΕΑ Κύηση, υπερκαλιαιμία, αμφίπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας

59 Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση ΥποχρεωτικέςΠιθανές α-αποκλειστέςΥπερπλασία προστάτη (BPH), υπερλιπιδαιμία Ορθοστατική υπόταση Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

60 Υποχρεωτικές ενδείξεις για εξατομικευμένη χρήση αντιυπερτασικών φαρμάκων Υποχρεωτική ένδειξηΘεραπεία εκλογήςClinical Trial Basis ACC/AHA Heart Failure Guideline, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES ACC/AHA Post-MI Guideline, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE,INSIGHT THIAZ, BB, ACEI, ARB, ALDO ANT BB, ACEI, ALDO ANT THIAZ, BB, ACE, CCB Καρδιακή ανεπάρκεια Μετά από έμφραγμα Ατομα υψηλού κινδύνου JNC VII

61 Αντιυπερτασική αγωγή στους ηλικιωμένους •Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες δεν αφήνουν πολλές αμφιβολίες ότι οι πιο ηλικιωμένοι ασθενείς με συστολική- διαστολική ή μεμονωμένη συστολική υπέρταση επωφελούνται από την αντιυπερτασική αγωγή, ως προς τη μειωμένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα. •Η έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής σε ηλικιωμένους ασθενείς πρέπει να ακολουθεί τις γενικές κατευθυντήριες οδηγίες, αλλά θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα σταδιακή, κυρίως σε ευπαθή άτομα. •Η μέτρηση της ΑΠ πρέπει επίσης να γίνεται σε όρθια θέση, για να αποκλείονται οι ασθενείς με έντονη υπόταση θέσης και να αξιολογείται η επίδραση της αγωγής ανάλογα με τη θέση του σώματος.

62 Αντιυπερτασική αγωγή στους ηλικιωμένους •Πολλοί ηλικιωμένοι ασθενείς θα έχουν άλλους παράγοντες κινδύνου, βλάβη οργάνου στόχου και συνοδές καρδιαγγειακές παθήσεις, στα οποία πρέπει να προσαρμόζεται η επιλογή του πρώτου φαρμάκου. •Πολλοί ηλικιωμένοι ασθενείς θα χρειασθούν δύο ή περισσότερα φάρμακα για της ρύθμιση της ΑΠ, ιδιαίτερα αφού είναι συχνά δύσκολο να μειωθεί η συστολική ΑΠ σε επίπεδα κάτω των 140 mmHg. •Σε ό,τι αφορά άτομα ηλικίας 80 ετών και άνω, μία πρόσφατη μετα-ανάλυση κατέληξε ότι τα μοιραία και μη μοιραία καρδιαγγειακά επεισόδια, αλλά όχι και η θνησιμότητα, μειώνονται με την αντιυπερτασική αγωγή.

63 Αντιυπερτασική αγωγή σε διαβητικούς •Μη φαρμακολογικά μέτρα (ιδιαίτερα απώλεια σωματικού βάρους και μείωση πρόσληψης άλατος) πρέπει να ενθαρρύνονται σε όλους τους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, ανεξάρτητα από την ισχύουσα αρτηριακή πίεση. Τα μέτρα αυτά μπορεί να είναι αρκετά για τη ρύθμιση της ΑΠ σε ασθενείς με υψηλά φυσιολογική ΑΠ ή υπέρταση βαθμού 1 και μπορεί να αναμένεται ότι θα διευκολύνουν τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης με αντιυπερτασικούς παράγοντες. •Η αρτηριακή πίεση στόχος κατά είναι κάτω των 130/80 mmHg. •Για την επίτευξη αυτού του στόχου, θα απαιτείται συνήθως αγωγή συνδυασμού. •Συνιστάται να χρησιμοποιούνται όλοι οι αποτελεσματικοί και καλά ανεκτοί αντιυπερτασικοί παράγοντες, συνήθως σε συνδυασμό.

64 Αντιυπερτασική αγωγή σε διαβητικούς •Τα διαθέσιμα στοιχεία δείχνουν ότι η νεφρική προστασία μεγιστοποιείται από την τακτική ένταξη σε αυτούς τους συνδυασμούς ενός AΜΕΑ κατά το διαβήτη τύπου 1 και ενός ανταγωνιστή υποδοχέων αγγειοτασίνης κατά το διαβήτη τύπου 2. •Σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, με ανώτερη φυσιολογική ΑΠ, που μπορεί ορισμένες φορές να επιτυγχάνουν την ΑΠ στόχο με μονοθεραπεία, το πρώτο φάρμακο που θα δοκιμάζεται πρέπει να είναι αποκλειστής του συστήματος ρενίνης – αγγειοτασίνης. •Η μικροαλβουμινουρία σε διαβητικούς τύπου 1 ή 2 είναι ένδειξη για αντιυπερτασική αγωγή, ιδιαίτερα με αποκλειστή του συστήματος ρενίνης – αγγειοτασίνης, ανεξάρτητα από τις τιμές αρτηριακής πίεσης.

65 Αντιυπερτασική αγωγή σε διαταραγμένη νεφρική λειτουργία •Πριν τη διαθεσιμότητα των αντιυπερτασικών αγωγών, η νεφρική βλάβη ήταν συχνή σε ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση. •Η νεφρική προστασία κατά το διαβήτη έχει δύο κύριες προυποθέσεις: –αυστηρή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης ( 1 g/ημέρα) –μείωση της πρωτεϊνουρίας σε τιμές όσο το δυνατόν πιο κοντά στις φυσιολογικές •Για τη μείωση της πρωτεϊνουρίας απαιτείται αναστολέας του ΜΕΑ ή αποκλειστής υποδοχέων αγγειοτασίνης. •Για την επίτευξη της ΑΠ στόχος, απαιτείται συνήθως αγωγή συνδυασμού, με προσθήκη διουρητικού και ανταγωνιστή ασβεστίου.

66 Αντιυπερτασική αγωγή σε διαταραγμένη νεφρική λειτουργία •Για την πρόληψη ή καθυστέρηση της νεφροσκλήρυνσης σε υπερτασικούς μη διαβητικούς ασθενείς, ο αποκλεισμός του συστήματος ρενίνης – αγγειοτασίνης φαίνεται σημαντικότερος από την επίτευξη πολύ χαμηλής ΑΠ, αλλά τα μέχρι στιγμής στοιχεία περιορίζονται σε Αφροαμερικανούς υπερτασικούς και απαιτούνται μελέτες σε άλλες εθνολογικές ομάδες. Φαίνεται, ωστόσο, σκόπιμο να μειώνεται εντατικά η ΑΠ σε όλους τους υπερτασικούς ασθενείς με διαταραγμένη νεφρική λειτουργία. •Πρέπει συχνά να εξετάζεται το ενδεχόμενο ολοκληρωμένης θεραπευτικής παρέμβασης (ανιυπερτασικά, στατίνες, αντιαιμοπεταλιακά κλπ) σε ασθενείς με νεφρική βλάβη.

67 Δυνητικά ευεργετικές δράσεις των αντιυπερτασικών Τα θειαζιδικά διουρητικά είναι χρήσιμα στην καθυστέρηση της οστεοπόρωσης  Οι BBs χρήσιμοι σε περιπτώσεις κολπικών ταχυαρρυθμιών, ημικρανίας, υπερθυρεοειδισμού, ιδιοπαθούς τρόμου, περιεγχειρητικής ΑΥ  Οι CCBs χρήσιμοι σε περιπτώσεις συνδρόμου Raynaud’s και αρρυθμιών  Οι Alpha-blockers χρήσιμοι σε υπερτροφία προστάτη JNC VII

68 Δυνητικά ανεπιθύμητες δράσεις των αντιυπερτασικών φαρμάκων Προσοχή στην χορήγηση  Θειαζιδών σε ουρική αρθρίτιδα ή υπονατριαιμία  BBs σε άσθμα, ΧΑΠ, κ-κ αποκλεισμό δευτέρου ή τρίτου βα΄θμού  ACEIs and ARBs σε έγκυες ή σε γυναίκες που επιθυμούν κύηση ή σε ιστορικό αγγειοοιδήματος  Ανταγωνιστών αλδοστερόνης σε περιπτώσεις υπερκαλιαιμίας JNC VII

69 Στατίνες στους υπερτασικούς ασθενείς Όλοι οι ασθενείς μέχρι την ηλικία των 80 ετών με ΣΝ, PAD, ΑΕΕ και ΣΔ τύπου ΙΙ, πρέπει να λαμβάνουν μία στατίνη εάν η ολική τους χοληστερόλη είναι > 135 mg/dl, με στόχο την ελάττωσή της κατά περίπου 30%. •Οι ασθενείς με έκδηλη καρδιαγγειακή νόσο ή προσφάτου διαγνώσεως ΣΔ, των οποίων ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι  20%, πρέπει να λαμβάνουν επίσης μία στατίνη εάν η χοληστερόλη τους είναι > 135 mg/dl. ESC/ESH 2003

70 Αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία σε υπερτασικούς ασθενείς  Σε υπερτασικούς ασθενείς η ασπιρίνη σε χαμηλές δόσεις έχει δειχθεί ότι είναι ωφέλιμη σε άτομα ηλικίας > 50 ετών με μέτρια αύξηση της κρεατινίνης ορού ή με 10ετή συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο  20% (υψηλός κίνδυνος). •Στους υπερτασικούς ασθενείς η χορήγηση ασπιρίνης σε χαμηλή δόση πρέπει να έπεται του ικανοποιητικού ελέγχου της ΑΠ. ESC/ESH 2003

71 Ρύθμιση της ΑΠ Τάσεις στην επίγνωση, θεραπεία και ρύθμιση της υψηλής ΑΠ σε ενήλικες ετών National Health and Nutrition Examination Survey, Percent II 1976–80 II (Phase 1) 1988–91 II (Phase 2) 1991–941999–2000 Επίγνωση Θεραπεία Ρύθμιση Sources: Unpublished data for 1999–2000 computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6. JNC VII

72 Οφέλη από την μείωση της ΑΠ Μέση μείωση ΑΕΕ 35–40% Εμφραγμα μυοκαρδίου 20–25% Καρδιακή ανεπάρκεια 50% JNC VII

73 Οφέλη από την μείωση της ΑΠ Σε ασθενείς με στάδιο 1 ΑΥ και επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου, με μία μείωση της ΣΑΠ κατά 12 mmHg για 10 έτη, θα προλάβουμε 1 θάνατο για κάθε 11 θεραπευομένους ασθενείς. JNC VII

74 Σχετική μείωση του κινδύνου θανατηφόρων συμβαμάτων και συνδυασμένων θανατηφόρων και μη συμβαμάτων σε ασθενείς υπό αντιυπερτασική αγωγή έναντι εικονικού φαρμάκου ή άνευ θεραπείας Συστολική-Διαστολική ΑΥΜεμονωμένη Συστολική ΑΥ Μείωση κινδύνου P P Θνησιμότητα Συνολική-14%< %0.02 Καρδιαγγειακή-21%< %0.01 Μη- καρδιαγγειακή -1%NS Θανατηφόρα και μη συμβάματα Εγκεφαλικά-42%< %<0.001 Στεφανιαία-14%< %<0.001 ESC/ESH 2003

75 ΣΔ Χρόνια νεφρική νόσος Πρόληψη υποτροπιαζόντων ΑΕΕ Υποχρεωτικές ενδείξεις για εξατομικευμένη χρήση αντιυπερτασικών φαρμάκων Υποχρεωτική ένδειξη Initial Therapy Options Clinical Trial Basis NKF-ADA Guideline, UKPDS, ALLHAT NKF Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK PROGRESS Θειαζίδες, BB, ACE, ARB, CCB ACEI, ARB THIAZ, ACEI JNC VII

76 Υπέρταση και κύηση  Εγκυος γυναίκα με ΑΥ πρέπει να ελέγχεται προσεκτικά  Methyldopa, BBs, and αγγειοδιασταλτικά προτιμούνται για την ασφάλεια του εμβρύου  ACEI and ARBs αντενδείκνυνται στην κύηση. JNC VII

77 U.S. Department of Health and Human Services National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) National Heart, Lung, and Blood Institute National High Blood Pressure Education Program

78 Target Organ Damage  Heart • Left ventricular hypertrophy • Angina or prior myocardial infarction • Prior coronary revascularization • Heart failure  Brain • Stroke or transient ischemic attack  Chronic kidney disease  Peripheral arterial disease  Retinopathy JNC VII

79  For persons over age 50, SBP is a more important than DBP as CVD risk factor.  Starting at 115/75 mmHg, CVD risk doubles with each increment of 20/10 mmHg throughout the BP range.  Persons who are normotensive at age 55 have a 90% lifetime risk for developing HTN.  Those with SBP 120–139 mmHg or DBP 80–89 mmHg should be considered prehypertensive who require health-promoting lifestyle modifications to prevent CVD. New Features and Key Messages JNC VII

80 24ωρη μέτρηση της ΑΠ •Όταν παρατηρείται σημαντική διαφορά στις μετρούμενες τιμές ΑΠ στην ίδια ή σε διαφορετικές επισκέψεις.  Όταν βρίσκεται υψηλή ΑΠ σε άτομα χαμηλού καρδιαγγειακού κινδύνου.  Σε περίπτωση όπου παρατηρούνται σημαντικές διαφορές μεταξύ των τιμών ΑΠ στο σπίτι και στο ιατρείο.  Σε υποψία ανθεκτικότητας στην φαρμακευτική θεραπεία.  Σε περίπτωση συμμετοχής των ασθενών σε κλινικές έρευνες. JNC VIIESC/ESH 2003

81 Αλγόριθμος θεραπείας της ΑΥ Μη επίτευξη στόχου (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg σε ΣΔ/Νεφρική νόσο Επιλογή αρχικού φαρμάκου Φάρμακα για τις αντίστοιχες ενδείξεις Επιπρόσθετα φάρμακα αν χρειάζονται (οι λοιπές κατηγορίες) Με αναγκαστικές ενδείξεις Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα ΣΤΆΔΙΟ 2 ΑΥ Συνδυασμό 2 φαρμάκων (συνήθως θειαζιδικό διουρητικό και α-ΜΕΑ,ή ARB, ή BB, ή CCB) ΣΤΆΔΙΟ 1 ΑΥ Θειαζιδικά διουρητικά για τους περισσότερους. Θεώρηση για α- ΜΕΑ, ARB, BB, CCB, ή συνδυασμό Χωρίς αναγκαστικές ενδείξεις Μη επίτευξη στόχου ΑΠ Αύξηση δοσολογίας ή πρόσθεσε άλλο φάρμακο μέχρι την επίτευξη του στόχου Παραπομπή σε ειδικό της ΑΥ. JNC VII

82 Επιλογή αντιυπερτασικών φαρμάκων (V) •Η κάθε κατηγορία φαρμάκων εμφανίζει διαφορετικές επιδράσεις είτε στο σύνολο των ατόμων που τα λαμβάνουν, είτε σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών. •Οι διάφοροι αντιυπερτασικοί παράγοντες δεν παρουσιάζουν τις ίδιες ανεπιθύμητες ενέργειες, ιδιαίτερα σε ένα μεμονωμένο ασθενή. ESC/ESH 2003

83 •Οι κυριότερες συστάσεις σήμερα για την αντιμετώπιση της ΑΥ βασίζονται σε καλά οργανωμένες τυχαιοποιημένες πολυκεντρικές μελέτες που όμως και αυτές έχουν περιορισμούς •Επιλογή των ασθενών: η εξαγωγή συμπερασμάτων για άτομα διαφορετικού βαθμού ΚΑΚ είναι αμφιβόλου αξιοπιστίας. •Τα θεραπευτικά προγράμματα των κλινικών μελετών διαφέρουν από αυτά της καθημερινής κλινικής πράξης. •Η συμμόρφωση την ασθενών στη θεραπεία είναι σε πολύ υψηλότερα επίπεδα στην περίπτωση των ερευνών από ό,τι στην κλινική πράξη. •Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες διαρκούν 4-5 έτη, ενώ το προσδόκιμο επιβίωσης ενός μεσήλικα υπερτασικού ασθενή είναι έτη.

84 •...Στην σύγχρονη προσέγγιση του υπερτασικού ατόμου η κρίση του θεράποντα ιατρού παραμένει κυρίαρχη


Κατέβασμα ppt "Σύγχρονη Θεραπευτική Αντιμετώπιση Υπέρτασης Νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες της ESH/ESC (Απρίλιος 03) Νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες της JNC VII (Μάιος."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google