Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Εισαγωγή στην Οικονομική Αξιολόγηση Dr. Βασίλειος Φραγκουλάκης, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Ανοικτό Πανεπιστήμιο Κύπρου Αθήνα, 2014 Εθνική Σχολή Δημόσιας.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Εισαγωγή στην Οικονομική Αξιολόγηση Dr. Βασίλειος Φραγκουλάκης, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Ανοικτό Πανεπιστήμιο Κύπρου Αθήνα, 2014 Εθνική Σχολή Δημόσιας."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Εισαγωγή στην Οικονομική Αξιολόγηση Dr. Βασίλειος Φραγκουλάκης, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Ανοικτό Πανεπιστήμιο Κύπρου Αθήνα, 2014 Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας

2 Potential Conflict of Interest (last 5 years) Έχω λάβει (έμμεσα ή άμεσα) αποζημίωση για την εκπόνηση φαρμακο-οικονομικών μελετών ή εκπαίδευση στελεχών που αφορούν τις κάτωθι εταιρίες: • Genesis Pharma • Vifor Pharma • Celgene Ltd • Astra Ζeneka • Sanofi-Aventis • Amgen Hellas • Pfizer Hellas • MSD • Novartis Hellas • Boehringer Ingelheim • NovoNirdisk • Merck Serono Greece • Merck Serono NL • Roche Hellas • Σύνδεσμό Φαρμακευτικών Επιχειρήσεων Ελλάδος (ΣΦΕΕ)

3 Δομή Παρουσίασης • Διεθνείς εξελίξεις (Αναγκαιότητα Τεκμηρίωσης) • Τύποι οικονομικής αξιολόγησης • Μεθοδολογικά ζητήματα στην εφαρμογή • Παραδείγματα εφαρμογής • Συμπεράσματα

4 Οικονομική Αξιολόγηση και τεκμηρίωση στην Υγεία. Υπάρχει λόγος ; Διεθνείς Εξελίξεις

5 Οπωσδήποτε, γιατί η παροχή κατάλληλης περίθαλψης σε όλους είναι κατοχυρωμένο ανθρώπινο δικαίωμα… Human Right #22 Social Security Human Right #3 Τhe right to life December 10, 1948, Universal Declaration of Human Rights, United Nations

6 Εξασφάλιση ισότιμης και άμεσης πρόσβασης σε ποιοτικές υπηρεσίες Μεγιστοποίησης της αποτελεσματικότητας και της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας και την ζωής των πολιτών Κατανομή των πόρων ορθολογικά, δίκαια και σε χρήσεις ώστε να βελτιστοποιείται η αποδοτικότητα και το όφελος από την ανάλωση τους Στόχοι των συστημάτων υγείας

7 Μετά τα οικονομικά, η υγεία αποτελεί προτεραιότητα για τους πολίτες

8

9 Προκλήσεις και Οικονομικό Πρόβλημα 1.Δημογραφικές εξελίξεις 2.Τεχνολογικές εξελίξεις 3.Σύγχρονος τρόπος ζωής 4.Ιατρικά σφάλματα/Αβεβαιότητα παρέμβασης/Aδυναμίες του συστήματος 5. Αύξηση των αναγκών και της κατανάλωσης υπηρεσιών υγείας Περιορισμένοι οικονομικοί πόροι Προκλήσεις Βασικό Οικονομικό Πρόβλημα

10 Πληθυσμός

11

12 Sources: 1 S. Wu and A. Green, Projection of Chronic Illness Prevalence and Cost Inflation, Rand Corporation, 2000; 2 G. Anderson, "Chronic Conditions: Making the Case for Ongoing Care," John Hopkins University, Prevalence of Chronic Disease Rate Through 2030 As the baby boomers age, the number of people living with chronic conditions will grow dramatically. Επιπολασμός χρόνιων νόσων

13 Source: G. Anderson, analysis of the 2004 MEPS (prepared for PhRMA Average Yearly Per Capita Health Care Spending for Persons with Chronic Diseases Number of Chronic Conditions Δαπάνη και αριθμός παθήσεων

14 Τεχνολογική επανάσταση

15

16 Source: PhRMA analysis of CDC, “National Health and Nutrition Examination Survey 2003–2004.” Πολλοί ασθενείς δεν θεραπεύονται καθόλου ή δεν τους διαχειριζόμαστε αναποτελεσματικά % of population with specified chronic condition Hypertension (65 million people) Diabetes (20 million people) Hyperlipidemia (75 million people)

17 Μη αποτελεσματική «συμμόρφωση»

18 Επιπτώσεις των ιατρικών σφαλμάτων

19 Source: Eurobarometer Survey, Autumn 2008

20 Ελλάδα: H Πρωταθλήτρια…στο Κάπνισμα!! Eurobarometer Study 2008

21 Source: Eurobarometer Survey, Autumn 2008

22

23 Trends in health care expenditure

24 Τάσεις στις φαρμακευτικές δαπάνες

25 Vol. 170 No. 9, May 10, 2010 Less Is More!!!! How Less Health Care Can Result in Better Health Deborah Grady, MD, MPH; Rita F. Redberg, MD, MSc, Editor Arch Intern Med. 2010;170(9): Author Affiliations: Department of Medicine (Dr Grady) and School of Medicine (Dr Redberg), University of California, San Francisco, and General Internal Medicine Section, San Francisco Veterans Affairs Medical Center (Dr Grady), San Francisco. •Αntidepressants •Treating asymptomatic women with postmenopausal hormone therapy

26 Συμπερασματικά: Μεγαλύτερη δαπάνη δεν συνεπάγεται “καλύτερη υγεία”

27 Ο κύκλος της τεχνολογίας ΑνακάλυψηΑνάπτυξηΈγκρισηΤιμολόγησηΧρήσηΑποζημίωση Νέος χώρος παρέμβασης του κράτους Παραδοσιακός χώρος παρέμβασης του κράτους

28 Κριτήρια αξιολόγησης στην Υγεία Επιπτώσεις Ασθένειας •Για να αποφασίσουμε που να επενδύσουμε τα χρήματα που διαθέτουμε για την υγεία, στην καρδιολογία, στην ογκολογία, στην ψυχιατρική? Όφελος Θεραπείας •Για να αποφασίσουμε με καθαρά κλινικούς όρους που να επενδύσουμε τα χρήματα που διαθέτουμε για την υγεία Κόστος Θεραπείας •Για να ξέρουμε πόσο στοιχίζει πραγματικά, και τις επιπτώσεις έχει στο σύστημα υγείας και ασφάλισης. Ένα φάρμακο π.χ. μπορεί να στοιχίζει, αλλά μπορεί να μειώνει την νοσηλεία ή την χρήση άλλων φαρμάκων Κόστος / Όφελος Θεραπείας •Για να ξέρουμε ένα αξίζει να επενδύσουμε στο φάρμακο, να κάνουμε επιλογές ανάμεσα σε εναλλακτικά φάρμακα, και να βελτιστοποιούμε τις συνθήκες χρήσεως τους Επιπτώσεις Θεραπείας στον Προϋπολογισμό •Για να εκτιμήσουμε τις επιπτώσεις της επιλογής συγκεκριμένων φαρμάκων στον συνολικό προϋπολογισμό μας, ανάλογα με τα διάφορα σενάρια διείσδυσης του

29 Χαρακτηριστικά της Ελληνικής αγοράς  Μόνο το φάρμακο (ΤΙΜΗ) αποτελεί κεντρικό στόχο ελέγχου από τις κυβερνήσεις  Δεν υπάρχει μηχανισμός ελέγχου των δαπανών  Η μηχανοργάνωση των υπηρεσιών είναι υποτυπώδης (έλλειψη πληροφορίας)  Οι αποφάσεις λαμβάνονται κυρίως με βάση το ιστορικό και πολιτικό υπόβαθρο της χώρας και λιγότερο με βάση την τεκμηριωμένη στρατηγική υγείας  Οι αλλαγές στη πολιτική ηγεσία συνεπάγονταν την ασυνέπεια των παρεμβάσεων  Η χώρα έχει κακό ιστορικό ανεφάρμοστων στρατηγικών παρέμβασης στο σύστημα

30 Επομένως, δεδομένων των… 1. Δημογραφικών Προβλημάτων (αύξηση του προσδόκιμου, μείωση θνησιμότητας) 2. Ακριβών τεχνολογιών υγείας (οι νέες τεχνολογίες είναι ακριβότερες) 3. Περιορισμένων διαθέσιμων πόρων 4. Αβεβαιότητας της υγειονομικής παρέμβασης (παρέμβαση ≠ υγεία) 5. Πληθώρας εναλλακτικών επιλογών (αυξημένος ανταγωνισμός) 6. Αυξανόμενων Προσδοκιών από τα συστήματα υγείας

31 Απαιτούνται απαντήσεις σε ερωτήματα … 1. Ποιες τεχνολογίες θα πρέπει να αποτιμήσουμε; 2. Θα πρέπει μια τεχνολογία να υιοθετηθεί ή όχι με βάση τη διαθέσιμη πληροφορία; 3. Πόση αβεβαιότητα συνδέεται με αυτή μας την απόφαση; 4. Υπάρχουν επαρκή κριτήρια που να στηρίζουν την απόφασή μας; 5. Απαιτείται περαιτέρω συλλογή στοιχείων ή όχι; 6. Ποιες κλινικές στρατηγικές είναι συμφέρουσες για τον ασθενή, το σύστημα υγείας, τους ασφαλιστικούς οργανισμούς, τη βιομηχανία; 7. Οι επιλογές μας είναι οικονομικά ανεκτές με βάση τον προϋπολογισμό και τις επιλογές τις κοινωνίας;

32 Όφελος!!! Κόστος… (όχι τιμή!!) Άρα η Επένδυση Στην Υγεία… Υποχρεούται να στοχεύει στην μεγιστοποίηση του υγειονομικού οφέλους ανά μονάδα κόστους

33 Ορισμός της Οικονομικής Αξιολόγησης  Χρησιμοποιείται για να προσδιοριστεί: I.H τιμή μιας τεχνολογίας II.Το επίπεδο Αποζημίωσης III.Η έκδοση κατευθυντήριων αποφάσεων και οδηγιών Η χρήση εφαρμοσμένων αναλυτικών τεχνικών που αποσκοπεί στην συστηματική αξιολόγηση του συνολικού ΚΟΣΤΟΥΣ και του ΟΦΕΛΟΥΣ που προκύπτει από νέες τεχνολογίες HTA: Health Technology Assessment

34 Οργανισμοί που εφαρμόζουν HTA στην Ευρώπη

35 Γίνονται και στην Ελλάδα προσπάθειες προς αυτή την κατεύθυνση…

36 Γίνονται και στην Ελλάδα προσπάθειες προς αυτή την κατεύθυνση…

37 Γίνονται και στην Ελλάδα προσπάθειες προς αυτή την κατεύθυνση…

38 Evidence Based Medicine Προϊόντα Αγορές Φύση της Ασθένειας Κίνδυνοι, Παρενέργειες Προσδόκιμο Ζωής Ποιότητα Πολιτικές Παρέμβαση η Όχι; Έλεγχος ή Όχι; Ποια στρατηγική, ποιο τεστ, ποια παρακολούθηση; Απόφαση Ηθικά Ζητήματα

39 Evidence based health economics Προϊόντα Αγορές Φύση της Ασθένειας Κίνδυνοι, Παρενέργειες Προσδόκιμο Ζωής Ποιότητα Πολιτικές Παρέμβαση η Όχι; Έλεγχος ή Όχι; Ποια στρατηγική, ποιο τεστ, ποια παρακολούθηση; Απόφαση Ηθικά Ζητήματα + Κόστος Άμεσο-Έμμεσο

40 Οικονομική Αξιολόγηση (σύγχρονη προσέγγιση) Η επιστήμη των Οικονομικών της Υγείας απαντά στα εξής ερωτήματα: 1.Safety 2.Efficacy 3.Quality 4. Affordability

41 Οι Τύποι της Οικονομικής Αξιολόγησης Μερική Ανάλυση Ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους (cost minimisation) € που εξοικονομήθηκαν Πλήρης Οικονομική Ανάλυση  Ανάλυση Κόστους-αποτελεσματικότητας (cost effectiveness) € ανά επιπλοκές που απόφευχθηκαν  Ανάλυση Κόστους-χρησιμότητας (cost utility) € ανά QALY που κερδήθηκε  Aνάλυση κόστους οφέλους (cost benefit) σύγκριση νομισματικών αξιών Συμπληρωματική Ανάλυση  Ανάλυση προϋπολογισμού (budget impact)

42 Προσδιορισμός του κόστους για την οικονομική αξιολόγηση Direct CostsIndirect CostsIntangible Costs

43 Πεδία Οπτικής της ΑνάλυσηςΠροσδιορισμός των Οικονομικών Επιπτώσεων ΚοινωνίαΌλα τα είδη ιατρικού και μη ιατρικού κόστους. Απώλειες παραγωγής και παραγωγικότητας. Αόρατο (κρυφό) κόστος Κοινωνική ασφάλιση ή ιδιωτική ασφάλιση Επιβαρύνσεις σχετικές με την αποζημίωση των προμηθευτών και χρηστών Μονάδες παροχής υπηρεσιών υγείαςΔιάφορα είδη μεταβλητού κόστους τα οποία επιδρούν στη δαπάνη περίθαλψης ΑσθενήςΌλα τα είδη κόστους με έμφαση στις ίδιες πληρωμές και την απώλεια παραγωγικότητας Εργοδότης-ΕπιχείρησηΕπιβαρύνσεις σχετικές με το κόστος της ασφάλισης και την απώλεια παραγωγής Οπτική της οικονομικής αξιολόγησης

44 Χαρακτηριστικό: Όταν οι τεχνολογίες έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα ή υποθέτουμε ότι έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα, τότε συγκρίνουμε μόνο το κόστος και επιλέγουμε την τεχνολογία με το χαμηλότερο συνολικό κόστος θεραπείας 1.Ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους (Cost Minimisation Analysis) $AVE…

45 Παράδειγμα μελέτης Cost-minimization

46 Το δείγμα αναφοράς

47 Καμιά διαφορά στην Επιβίωση…άρα Cost-minimization

48 Oι τιμές

49 Αποτελέσματα

50 Αποτελέσματα

51 Αποτελέσματα

52 Συμπεράσματα – Καμία διαφορά στην Επιβίωση –Διαφορά στο κόστος –Διαφορά στις παρενέργειες και την ποιότητα ζωής –Απαιτείται ένα περαιτέρω κριτήριο για την τελική απόφαση

53  “Is the incremental cost of treatment X, compared to treatment Y, worth the additional benefits it provides?” :  Κόστος (cost)  Αποτέλεσμα (effect) 2. Ανάλυση Κόστους Αποτελεσματικότητας (Cost Effectiveness Analysis)

54 Πως ορίζεται η «αποτελεσματικότητα» • Έτη ζωής • Μείωση του HbA1c • Μείωση του βάρους ή του ΒΜΙ • Blood Pressure Reduction • (Oι μονάδες μέτρησης έχουν φυσική σημασία)

55 Στην Οικονομική αξιολόγηση η «αποτελεσματικότητα» μετατρέπεται σε «έτη ζωής» και αποτιμάται σε €

56 Όφελος Α (μέσο όφελος) - Επιβίωση - Ποιότητα Ζωής Κόστος Α - Θεραπείας - Επιπλοκών Θεραπεία Α Όφελος B - Επιβίωση - Ποιότητα Ζωής Κόστος B - Θεραπείας - Επιπλοκών Θεραπεία Β Επιλογή Κόστος Β – Κόστος Α 1.Ι.C.E.R = = Κόστος/κερδισμένο έτος ζωής (ICER=ΔC/ΔE) Όφελος Β - Όφελος Α 2. λ= πόσο είναι διατεθειμένη να πληρώσει η κοινωνία για ένα κερδισμένο έτος ζωής 3. Εάν λ>ΙCER, τότε η νέα θεραπεία είναι cost-effective 2. Ανάλυση Κόστους Αποτελεσματικότητας (Cost Effectiveness Analysis)

57 Παράδειγμα • Ο ICER υπολογίζεται σε μονάδες κόστους ανά έτος ζωής • Παράδειγμα: 1.ICER= ΔC/ΔE ή ICER= ( )/(5-4)= €1,000 ανά LY (Life Year) 2.Εάν λ>ΙCER, τότε η νέα θεραπεία είναι cost-effective Επιβίωση σε έτηΚόστος Θεραπεία Α53.000€ Θεραπεία Β42.000€ 2. Ανάλυση Κόστους Αποτελεσματικότητας (Cost Effectiveness Analysis)

58 Συγκρίσεις μεταξύ επιλογών • Μια θεραπεία θα πρέπει να συγκρίνεται με μια εναλλακτική Εναλλακτική θεραπεία θα μπορούσε να είναι: • Η μη θεραπεία • η θεραπεία με το χαμηλότερο κόστος • Η επικρατούσα θεραπεία • Αυτή με το μεγαλύτερο όφελος

59 Cost – Effectiveness Analysis +Effect Accept -Cost Reject Accept Reject -Effect +Cost

60 €) Πόσο κοστίζει ένα έτος ζωής σε (€)?

61 Πότε μια τεχνολογία η παρέμβαση είναι ελκυστική στην Αγγλία Source: Devlin and Parkin. Health Economics 2004; 13:

62 Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα από την ύπαρξη ενός κριτηρίου αποδοχής Πλεονεκτήματα • Προάγει την συνέπεια στις επιλογές • Προάγει την διαφάνεια • Ένα κριτήριο αποδοχής υπάρχει ούτος ή άλλως, απλώς εδώ προσδιορίζεται επακριβώς. Μειονεκτήματα: • Είναι δύσκολο να υπολογισθεί ποιο είναι «το σωστό» • Δεν περιλαμβάνει τα κόστη ευκαιρίας από την υιοθέτηση νέων τεχνολογιών. Πηγή: Drummond F. Michael, 2008 Presentation at a Forum in Athens, March 28,2008

63 Ανάλυση κόστους-χρησιμότητας • Cost-utility analysis (CUA):  παρεμφερής μέθοδος ανάλυσης με την CEA (μερικοί συγγραφείς δεν τις διαχωρίζουν καν)  διαφορά: η εκτίμηση γίνεται με τρόπο που να εκφράζει τις προτιμήσεις των ασθενών σε κάθε κατάσταση υγείας

64 0% χρησιμότητα? 100% χρησιμότητα? Χρησιμότητα: Υποκειμενική εκτίμηση της αξίας ενός προϊόντος, υπηρεσίας, κατάστασης κτλ

65 QALYs: quality adjusted life years, ποιοτικώς προσαρμοσμένο έτος ζωής -Tο QALY αποτελεί ένα εργαλείο μέτρησης των καταστάσεων υγείας health outcomes -Δύναται να καταγράψει ταυτόχρονα οφέλη λόγω μειωμένης νοσηρότητας (quality gains) και μειωμένης θνησιμότητας (quantity gains) -Το QALY μπορεί να λάβει διάφορες τιμές που κυμαίνονται από 0-1, με το 0=θάνατος και το 1=άριστη υγεία -Το QALY μπορεί να αξιολογηθεί με διάφορους τρόπους, όπως για παράδειγμα το ερωτηματολόγιο EuroQoL-5D 3. Ανάλυση Κόστους Χρησιμότητας (Cost Utility Analysis)

66 Ανάλυση κόστους-χρησιμότητας • Ο ICUR υπολογίζεται σε μονάδες κόστους ανά κερδισμένο QALY • Παράδειγμα: ICUR=( )/(2,5-2.4)= ανά QALY Επιβίωση σε έτη Ποιότητα ζωής Χρησιμότητα (QALYs) Κόστος Θεραπεία Α50,52,53.000€ Θεραπεία Β40,62,42.000€

67 Ανάλυση κόστους-χρησιμότητας • Τρόποι μέτρησης-αξιολόγησης της χρησιμότητας (των προτιμήσεων) 1.Οπτική αναλογική κλίμακα (visual analogue scale) ή κλίμακα κατάταξης H απλούστερη μέθοδος εκτίμησης της χρησιμότητας Σε μια γραφική απεικόνιση, ασθενής καλείται να σημειώσει στην κλίμακα το σημείο το οποίο θεωρεί ότι αντικατοπτρίζει την κατάσταση της υγείας του Συγκρίσεις μεταξύ των απαντήσεων εκφράζουν μεταβολές της αξιολόγησης χρησιμότητας μεταξύ των διαφόρων καταστάσεων υγείας

68 Ανάλυση κόστους-χρησιμότητας 3.Αντίρροπο χρόνου (time trade-off) • Ο ασθενής καλείται να επιλέξει το σχετικό χρόνο που θα επιθυμούσε να βιώσει μεταξύ διαφορετικών καταστάσεων υγείας (Χ έτη σε πλήρη υγεία ή Υ έτη στην παρούσα κατάσταση) • Όταν ο ερωτώμενος αδιαφορήσει μεταξύ των δύο επιλογών, η βαθμολογία προτίμησης (βαθμός χρησιμότητας) για την παρούσα κατάσταση δίνεται από το κλάσμα Χ/Υ

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79 Ένα απλό παράδειγμα κατανόησης Για λόγους απλότητας της παρουσίασης έχει υποτεθεί ότι τα είδη του κόστους που συμπεριλαμβάνονται στην ανάλυση κόστους- αποτελεσματικότητας είναι τα ίδια που θα συμπεριληφθούν και στην ανάλυση προϋπολογισμού. Αυτό μπορεί να μην ισχύει.

80 Αποτελέσματα Ανάλυσης • Είναι εμφανές ότι: • Α) Τα αποτελέσματα και οι υποθέσεις του υποδείγματος είναι ξεκάθαρα σε κάποιον μη-ειδικό ή σε κάποιον policy-maker • Β) Υπάρχει εύκολη δυνατότητα προγραμματισμού του υποδείγματος σε ένα spreadsheet (συνίσταται από τα guidelines) • Γ) Παρότι το ICER είναι εξαιρετικά χαμηλό, δεν ήμαστε σίγουροι αν ο budget holder είναι σε θέση να διαθέσει αυτά τα επιπλέον 227 εκ σε μια τριετία

81 Πηγές δεδομένων 1.Κλινικές δοκιμές 2.Μετα-αναλύσεις 3.Βάσεις δεδομένων ασφάλισης 4.Κλινικές βάσεις δεδομένων (ειδικές) 5.Ιατρικοί φάκελοι 6.Γνώμη των ειδικών

82 Ηθικά Ζητήματα που σχετίζονται με την Οικονομική Αξιολόγηση Η μεγιστοποίηση της ωφέλειας του ατόμου έναντι της κοινωνίας Επιλογή θεραπευτικών παρεμβάσεων και κοινωνική χρησιμότητα Δεοντολογικά ζητήματα σχετικά με τα δικαιώματα των ασθενών και την ορθή κλινική πρακτική.

83 Τι πρέπει να θυμόμαστε…  Η πολυπλοκότητα των συστημάτων υγείας επιβάλει την ανεξάρτητη, επιστημονική, τυποποιημένη τεκμηρίωση και αποτίμηση εναλλακτικών παρεμβάσεων.  Ο χώρος της υγείας αποτελείται από πολλά ενδιαφερόμενα μέρη που το καθένα προασπίζει διαφορετικές απόψεις, χρήσιμες για την επιβίωσή του σε ένα ανταγωνιστικό περιβάλλον.  Η προσέγγισή της Οικονομικής αξιολόγησης συμβάλει στην Τεκμηριωμένη Ιατρική, καθώς είναι αρκετά ευρεία ώστε να συμπεριλαμβάνει όλες τις επιπτώσεις στο σύστημα και δεν εστιάζεται στις τιμές των τεχνολογιών μόνο.  Παρόλα αυτά είναι μόνο ένα εργαλείο και όχι μια ολοκληρωμένη διαδικασία κατανομής των πόρων, καθώς αδυνατεί να λάβει υπόψη της όλους τους σχετικούς παράγοντες (ζητήματα ηθικής κτλ).

84


Κατέβασμα ppt "Εισαγωγή στην Οικονομική Αξιολόγηση Dr. Βασίλειος Φραγκουλάκης, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Ανοικτό Πανεπιστήμιο Κύπρου Αθήνα, 2014 Εθνική Σχολή Δημόσιας."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google