Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Copyright, 1997 © Dale Carnegie & Associates, Inc. ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ - ΤΖΕΗΜΣ ΜΑΝΟΣ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ Noέμβριος 2005.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Copyright, 1997 © Dale Carnegie & Associates, Inc. ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ - ΤΖΕΗΜΣ ΜΑΝΟΣ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ Noέμβριος 2005."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Copyright, 1997 © Dale Carnegie & Associates, Inc. ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ - ΤΖΕΗΜΣ ΜΑΝΟΣ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ Noέμβριος 2005

2 ΑΦΙΕΡΩΣΗ •Η εργασία αυτή αφιερώνεται στον αξιότιμο καθηγητή αναισθησιολογίας της ιατρικής σχολής του πανεπιστημίου Πατρών και διευθυντή της ΜΕΘ του πανεπιστημιακού νοσοκομείου του Ρίου κ. Κρίτωνα Φίλο.

3 ΠΟΝΟΣ - ΕΙΔΗ ΠΟΝΟΥ •Πόνος είναι η υποκειμενική ενσυνείδητη έκφραση ενός ερεθίσματος που προκαλεί αντανακλαστικά άμυνας ή φυγής. Είναι ζωτικής σημασίας αμυντικός μηχανισμός. Διαφέρει από τις άλλες αισθήσεις.

4 ΕΙΔΗ ΠΟΝΟΥ • σπλαχνικός (π.χ. κωλικός νεφρού), βύθιος (π.χ. πονοκέφαλος), οξύς (π.χ. πόνος τσιμπήματος), αμβλύς (λιγότερο εντοπισμένος και δυσάρεστος, π.χ. πόνος καψίματος), νύσσων (διαξιφιστικός). •Παράλληλα, ο σωματικός πόνος διακρίνεται σε: α)Επιπολής (δέρμα): αρχικός και όψιμος. Β)Εν τω βάθει: συνδετικός ιστός, οστά, αρθρώσεις, μυς.

5 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΟΝΟΥ •Ο πόνος ευαισθητοποιεί και διεγείρει αλγοϋποδοχείς (ελεύθερες νευρικές απολήξεις). Μεταγωγή ερεθίσματος με προσαγωγές ίνες στο οπίσθιο κέρας του ΝΜ, αναστολή ή ενίσχυση του ερεθίσματος και τελικά αναμετάδοση του ερεθίσματος στα ανώτερα εγκεφαλικά κέντρα.

6 ΑΛΓΟΫΠΟΔΟΧΕΙΣ •Αλγοϋποδοχείς (nonciceptors): Είναι ελεύθερες νευρικές απολήξεις σε όλο το σώμα που διεγείρονται από μηχανικά και χημικά ερεθίσματα και ενδογενείς παράγοντες (ισταμίνη, σεροτονίνη, βραδυκινίνη, όξινο περιβάλλον - PH<6, κάλιο - από 20 mmol/l, ακετυλοχολίνη). Οι αλγοϋποδοχείς ευαισθητοποιούνται από προσταγλανδίνες.

7 •Οι ίνες που μεταφέρουν επώδυνα ερεθίσματα είναι: 1)Οι Αδ ίνες: οξύς πόνος, εμμύελες, μικρή διάμετρο, ταχείες (15 m/sec). 2)C ίνες: αμβλύς πόνος, αμύελες, μικρή διάμετρος, σχετικά ταχείς, 1 m/s. Τα κυτταρικά σώματα Αδ και C ινών βρίσκονται στα νωτιαία γάγγλια.

8 •Οι νευρικές ίνες εισέρχονται στο οπίσθιο κέρας του ΝΜ όπου συνάπτονται με αλγοανταποκρινόμενους νευρώνες στα πέταλα Ι και ΙΙ. Εκεί δρουν ως νευρομεταβιβαστες: γλουταμικό και ουσία Ρ. Ρόλος των NMDA και AMPA υποδοχέων του γλουταμικού, καθώς και του ΝΟ.

9 ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ ΠΟΝΟΥ •Οι υποδοχείς πόνου είναι ελεύθερες νευρικές απολήξεις. Είδη: νευροευαίσθητοι, θερμοευαίσθητοι και χημειοευαίσθητοι. Οι υποδοχείς πόνου αντί για εξοικείωση υφίστανται ευαισθητοποίηση.

10 ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΟΞΕΩΣ ΠΟΝΟΥ •Διαξιφιστικός πόνος (ταχύς): (κατά σειρά) δέρμα - ίνες Αδ (ΙΙΙ) 6-30 m/sec - οπίσθιο κέρας ΝΜ (πέταλα Ι και V- 2ος νευρώνας (χιάζεται νευροτόμια ψηλότερα) - άνοδος με πλάγιο νωτιοθαλαμικό δεμάτιο - κοιλιοβασικοί πυρήνες θαλάμου (οπίσθιος έξω κοιλιακός πυρήνας) - δικτυωτός σχηματισμός (εγρήγορση) - σωματοαισθητικός φλοιός - εντόπιση πόνου.

11 ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΑΜΒΛΥ ΠΟΝΟΥ •Καυστικός πόνος (αμβλύς) - ίνες C (IV) 0,5 - 2 m/sec (σε δέρμα αρθρώσεις, εν τω βάθει ιστούς, σπλάγχνα) - οπίσθιο κέρας ΝΜ, πέταλα ΙΙ και ΙΙΙ - 2ος νευρώνας: νευροτόμια ψηλότερα χιασμός - άνοδος με πλάγιο νωτιοθαλαμικό δεμάτιο - δικτυωτός σχηματισμός (εγρήγορση)/ ενδοπεταλιακός πυρήνας θαλάμου- αδρή εντόπιση.

12 ΘΕΩΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΠΟΝΟ •Α)Υπερβολική ένταση ερεθίσματος: υψίσυχνο δυναμικό ενέργειας (παλιά θεωρία). Β)Υπερβολικής έντασης ερέθισμα: ειδικό πρότυπο δυναμικού ενέργειας στο ΚΝΣ. Γ)Ειδικοί υποδοχείς πόνο. Όχι ή σπάνια εξοικείωση στον πόνο, αλλά υπάρχει ευαισθητοποίηση που μπορεί να επεκταθεί και σε άλλες αισθήσεις π.χ. μηχανοϋποδοχείς (π.χ. σε ηλιακό έγκαυμα μας τζούζει η πλάτη).

13 ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΝΕΥΡΙΚΩΝ ΙΝΩΝ δ = διάμετρος (μm) και u = ταχύτητα (m/sec) •Ια (Αα): δ = 17, u = Δακτυλιοελικοειδείς απολήξεις (μυϊκή άτρακτος). •Ιb (Αα): δ = 16, u = Τενόντια όργανα του Golgi.

14 •ΙΙ (Αβ και γ): δ = 8, u = Απτικοί δίσκοι και ανθοκραμβοειδείς απολήξεις (μυϊκή άτρακτος). •ΙΙΙ (Αδ): δ = 3, u = Πόνος, θερμοκρασία, πίεση. •ΙV (C): δ = 0,2 - 1 u = 0, Πόνος, θερμοκρασία, αδρά υφή.

15 •Σε μεικτό περιφερικό νεύρο: η μηχανική πίεση ερεθίζει πρώτα τις παχιές ίνες, τα τοπικά αναισθητικά τις πιο λεπτές και το ηλεκτρικό ρεύμα τις παχιές ίνες. Έτσι, σε τοπική αναισθησία αναισθητοποιούνται οι λεπτές ίνες και το άτομο δεν αισθάνεται πόνο, ενώ μπορεί να κινεί το μέλος.

16 ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΕΡΕΘΙΣΜΑΤΟΣ •(κατά σειρά) ερέθισμα - βλάβη ιστών - ενεργοποίηση βλαβοδεκτικών απολήξεων - το μήνυμα μεταφέρεται στο ΝΜ - προκαλείται εγρήγορση από την ενεργοποίηση του δικτυωτού σχηματισμού - το μήνυμα λαμβάνεται από τον θάλαμο και τον φλοιό - •

17 •- αντίληψη του δυσάρεστου - στάθμιση έντασης πόνου και εντοπισμού βλάβης, πιθανή έκλυση ορμονών(ορμόνες του στρες: κατεχολαμίνες Α και ΝΑ, κορτιζόλη), αντανακλαστική επίδραση στο αυτόνομο (καρδιά, αναπνευστικό), πιθανή έκλυση αντανακλαστικού απόσυρσης. Προβολές σε: υποθάλαμο, οπίσθια κεντρική έλικα, μεταιχμιακό, δικτυωτός σχηματισμός.

18 •Σε ιστική βλάβη έχουμε απελευθέρωση χημικών ουσιών από κατεστραμμένα κύτταρα, αιμοπετάλια, mast cells (σιτευτικά κύτταρα) κτλ και απελευθέρωση ουσιών όπως ισταμίνη, σεροτονίνη, κάλιο και βραδυκινίνη.

19 •Έχουμε επίσης τα παρακάτω: •Α)Το αραχιδονικό οξύ μετατρέπεται σε προσταγλανδίνη Ε2 (αναστολή από ασπιρίνη). Β)Το κινινογόνο πλάσματος μετατρέπεται σε βραδυκινίνη. Γ)Τα αιμοπετάλια απελευθερώνουν σεροτονίνη. Δ)Τα ιστιοκύτταρα (mast cells) απελευθερώνουν ισταμίνη. Το κάλιο, η σεροτονίνη, η ακετυλοχολίνη και η προσταγλανδίνη Ε2 οδηγούν σε επαναδιέγερση και μείωση του ουδού διέγερσης και τελικά σε ευαισθητοποίηση των νευρικών απολήξεων.

20 ΝΕΥΡΟΠΕΠΤΙΔΙΑ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟΝ ΠΟΝΟ •Α)Η ουσία Ρ είναι νευροδιαβιβαστής των C (IV) ινών που ξεκινούν από το πέταλο ΙΙ και ΙΙΙ του ΝΜ. •Β)Το γλουταμικό είναι νευροδιαβιβαστής των Αδ ινών που ξεκινούν από το πέταλο Ι και V του ΝΜ. •Γ)Η βραδυκινίνη στην περιφέρεια της ιστικής βλάβης. Δ) Εγκεφαλίνη. Ε)Δυνορφίνη.

21 •Ο αμβλύς/ βύθιος/ καυστικός πόνος από τις C ίνες είναι φυλογεννετικά παλαιότερος, αφού ο οξύς πόνος (Αδ ίνες) συνδυάζεται με εντοπισμό του. Στον πόνο παίζουν ρόλο: α)Το πλάγιο νωτιοθαλαμικό δεμάτιο. β)Η νωτιαιοδικτυωτή οδός πόνου (δικτυωτός σχηματισμός γέφυρας και προμήκη). γ)Η νωτιαιομεσεγκεφαλική οδός του πόνου (κάτω διδύμια, φαιά ουσία υδραγωγού του Silvious). δ)Αμυγδαλή (μνήμη οδυνηρών ερεθισμάτων). ε)Υποθάλαμος (ενεργοποίηση και αυτόνομου ΝΣ).

22 ΠΡΟΒΑΛΛΟΜΕΝΟΣ ΠΟΝΟΣ •Για παράδειγμα, χτύπημα στον αγκώνα μέσω ωλενίου νεύρου οδηγεί σε τσίμπημα στο χέρι. Είναι αντανακλαστικός πόνος. Άλλα παραδείγματα: η δισκοκήλη που κάνει ισχυαλγία.

23 ΑΝΑΦΕΡΟΜΕΝΟΣ ΠΟΝΟΣ •Π.χ. σε καρδιά, στομάχι, χοληφόρα, μήτρα. Ο αναφερόμενος πόνος συγχέει δερματικές και σπλαχνικές εισόδους και εντοπίζεται γνωρίζοντας την εμβρυολογική προέλευση του σπλάγχνου. Σημειώνεται πως τα τοιχώματα των κοιλοτήτων των σπλάχνων χρησιμοποιούν Αδ και C ίνες. Ο σπλαγχνικός πόνος μεταφέρεται με βραδείες ίνες C (βύθιος πόνος).

24 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΙΣΘΗΣΗΣ ΠΟΝΟΥ •Α)Υπεραλγησία (π.χ. αγγειοδιαστολή μετά από ηλιοθεραπεία). •Β)ΥΠΟΑΓΛΗΣΙΑ •Γ)ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ. Τα 2 τελευταία συνδυάζονται με υπαισθησία και αναισθησία. •Δ)Πόνος από ``μέλος φάντασμα’’ σε ακρωτηριασμό.

25 •Ε)Πόνος σε νευραλγία τριδύμου. •ΣΤ)Υπερπάθεια: θαλαμικό σύνδρομο (απόφραξη θαλαμογονατώδους αρτηρίας - αυτόματοι πόνοι). •Ζ)Ασυμβολία πόνου από βλάβη μετωπιαίου λοβού. •Η)Συγγενής αναλγησία (βλάβη μετωπιαίου λοβού, έλλειψη Αs).

26 GATE CONTROL THEORY •ΘΕΩΡΙΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΕΙΣΟΔΟΥ ΓΙΑ ΤΟΝ ΠΟΝΟ. Περιληπτικά η θεωρία αυτή σχετίζεται με το γεγονός ότι οι εμμύελες ίνες που άγουν αισθήματα πίεσης και που ανέρχονται με το πρόσθιο νωτιοθαλαμικό δεμάτιο και οι ίνες πόνου (και θερμοκρασίας!) που άγονται με το πλάγιο νωτιοθαλαμικό δεμάτιο συνδέονται με διάμεσο νευρώνα στον οποίο επιδρούν παράλληλα και ερεθίσματα από κατιούσες οδούς.

27 •Συνεπώς, ερεθισμός των πρώτων ινών (πίεσης/αφής) με ερεθίσματα πίεσης/ αφής συγχρόνως με ερεθισμό των ινών πόνου έχει ως συνέπεια την άμβλυνση του αλγεινού ερεθίσματος που υπερκεράζεται από τον ερεθισμό των ινών πίεσης/ αφής. Με βάση την θεωρία αυτή εξηγείται το γεγονός ότι όταν χτυπάμε κάπου αμέσως (ασυνείδητα) τρίβουμε το σημείο πόνου και κάπως αυτός αμβλύνεται.

28 •Η πρακτική εφαρμογή της παραπάνω θεωρίας γίνεται με τα ΤΕΝS στην φυσικοθεραπεία σε μυοσκελετικό πόνο όπου ειδικές συσκευές με παντς στο δέρμα προκαλούν μικροδονήσεις και αμβλύνουν τον πόνο. Με τα ΤΕΝS με ηλεκτρικά ερεθίσματα ερεθίζονται οι μυς, συσπώνται και διεγείρονται οι ίνες της εν τω βάθει αισθητικότητας (Αα, Αβ και Αγ παχιές ίνες: μυϊκές άτρακτοι, τενόντια όργανα του Golgi, οπίσθιο νωτιοπαρεγκεφαλιδικό δεμάτιο).

29 •Γενικά, πέρα από τις ίνες της εν τω βάθει αισθητικότητας, στην αναλγησία μέσω άμβλυνσης του αισθήματος πόνου μέσω σύγχρονου ερεθισμού διάμεσων νευρώνων συμμετέχουν και οι υποδοχείς παλλαισθησίας (Αβ ίνες, οπίσθια δέσμη - έσω λημνίσκος) και πίεσης / αφής (Αδ και C ίνες: πρόσθιο νωτιοθαλαμικό δεμάτιο) ή θερμοκρασίας (Αδ και C ίνες: κορύνες Krause για ψυχρό και Ruffini για ζεστό, πλάγιο νωτιοθαλαμικό δεμάτιο).

30 •Τα παραπάνω δείχνουν μια περιπλοκότητα στην gate theory στην οποία δεν συμμετέχουν απλά και μόνο οι παχιές Αβ ίνες, αλλά μπορεί να συμμετέχει κάθε είδος νευρικής ίνας (παλλαισθησία, πίεση, αφή, εν τω βάθει αισθητικότητα, θερμοκρασία). Αυτό αποδεικνύεται από το γεγονός ότι όταν χτυπάμε κάπου τρίβουμε το σημείο (παλλαισθησία/ πίεση/ αφή) ή βάζουμε πάγο (θερμοκρασία), καθώς και η χρήση των TENS (εν τω βάθει αισθητικότητα, με διέγερση μυϊκών ατράκτων και οργάνων του Golgi).

31 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΟΝΟΥ (ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ) •Αναλγησία - ενδογενή οπιοειδή (υποδοχείς οπιοειδών σε εγκέφαλο και ΝΜ). •Α)Φαρμακολογικοί τρόποι: τοπική αναισθησία, γενική αναισθησία, NSAIDs, ναρκωτικά - οπιοειδή, ψυχοδιεγερτικά. •Β)Φυσικοθεραπεία: ακινητοποίηση, πάγος, διαθερμίες, ΤΕΝS.

32 •Γ)Νευροχειρουργική: χορδοτομή(προσθιοπλάγια δεμάτια), λευκοτομία (από θάλαμο - μετωπ. λοβό). •Δ)Πειραματικά ερεθισμός με ηλεκτρόδια της φαιάς ουσίας γύρω από τον υδραγωγό οδηγεί σε αναστολή του πόνου.

33 •Ε)Βελονισμός. Πανάρχαια κινέζικη θεραπευτική μέθοδος. Άγνωστος μηχανισμός αναλγησίας. Θεωρίες: 1)Η βελόνα είναι μακριά και δονείται συνεχώς (μικροδονήσεις), οπότε ίσως βάσει της θεωρίας πύλης αναλγησία. 2)Έκκριση ενδορφινών από το τσίμπημα.

34 •Στον βελονισμό η νύξη γίνεται σε κάποια από τα 750 στρατηγικά σημεία του δέρματος (απολήξεις νεύρων και υποδοχείς) : τα trigger points. Διέγερση των trigger points, των υποδοχέων ή προσαγωγών ινών - αναστολή πόνου. Τα trigger points διεγείρονται και με ηλεκτροβελονισμό (με ηλεκτροδιεγέρτη) ή με έγχυση αναισθητικού.

35 ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ •Δράση στο εγκεφαλικό στέλεχος, στο μεταιχμιακό σύστημα (αύξηση αισθήματος ευχαρίστησης) και στο ΝΜ. •Ενδογενή οπιοειδή: εγκεφαλίνες, μεθειονίνη, λευκίνη Ε, ενδορφίνες α,β,γ, δυνορφίνες Α,Β.

36 •Ιστορική αναδρομή: 8ος αιώνας π.Χ. Όμηρος (``νιπενθή’’ = χυμός οπίου αποξηραμένος), Αριστοτέλης, 3ος αιώνας π.Χ. Θεόφραστος (διάδοχος του Αριστοτέλη)- όπιο, 1500 Παράκελσος. •Όπιο= ``μύκων η υπνοφόρος’’: η παπαρούνα (όχι η κοινή κόκκινη).

37 ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ •Μορφίνη, κωδείνη, προποξυφαίνη, πεθιδίνη, μεπεριδίνη, μεθαδόνη, φαιντανύλη. •Λιγότερο ισχυρά: υδροκοδόνη, δεξτρομεθορφάνη, υδρομορφόνη. •Ανταγωνιστές: ναλοξόνη, ναλτρεξόνη. •Μεικτοί αγωνιστές - ανταγωνιστές: ναλβουφίνη, πενταζοκίνη (δρα σε σ υποδοχείς).

38 ΔΡΑΣΗ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ •Α)Στο μεταιχμιακό: συμπεριφορά, ευχαρίστηση, ηρεμία, ηδονή. Β)Στο στέλεχος: αντιβηχικά (κωδείνη), καταστολή αναπνοής, ναυτία - έμετος. Γ)Στο ΝΜ: αναστέλλουν ή εξασθενούν την μεταγωγή επώδυνων ερεθισμάτων και επιτρέπουν στον ασθενή να ανέχεται επώδυνα αλγογόνα ερεθίσματα. Δ)Υποθάλαμος: νευροενδοκρινικό σύστημα.

39 ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ •Μ (μ1, μ2), κ, δ (δ1, δ2)υποδοχείς. Συνδέονται με G πρωτείνες που δεσμεύουν GTP. Αναστολή αδενυλικής κυκλάσης. Ενεργοποίηση καναλιών ρευμάτων καλίου - υπερπόλωση μεμβράνης, αναστολή δυναμικοευαίσθητων καναλιών ασβεστίου.

40 ΔΡΑΣΗ μ ΚΑΙ κ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ •Δρουν στο ΚΝΣ, εμφάνιση αντοχής, φυσική εξάρτηση, ευφορία (μ), δυνητική κατάχρηση (μ). •Ανεπιθύμητες δράσεις: •μ: καταστολή αναπνοής, δυσκοιλιότητα, ναυτία, έμετος, κατακράτηση ούρων. •Κ: καταστολή, διούρηση (αναστολή ADH).

41 ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ μ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ •Εκλεκτικοί: μορφίνη, φαιντανύλη, μεθαδόνη. •Μη εκλεκτικοί: λεβορφανόλη, ετορφίνη. •Ενδογενείες: εγκεφαλίνη, ενδορφίνη.

42 ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ κ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ •Εκλεκτικοί: σπιραλοδίνη. •Μη εκλεκτικοί: λεβορφανόλη, ετορφίνη. •Ενδογενείς: δυνορφίνη Α.

43 ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ δ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ •Εκλεκτικοί: PPDPE, DSLET, deltorphin. •Μη εκλεκτικοί: λεβορφανόλη, ετορφίνη •Ενδογενείς: εγκεφαλίνη.

44 ΕΚΛΕΚΤΙΚΟΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ •μ υποδοχεις: CTOP. •κ υποδοχείς: Nor - BNI. •δ υποδοχείς: NTB, BNTX, Naltrindole.

45 ΜΗ ΕΚΛΕΚΤΙΚΟΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ μ, κ, δ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ. •Ναλοξόνη. •Ναλτρεξόνη. •Χρήση ναλοξόνης σε δηλητηρίαση από οπιούχα.

46 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ •Αντένδειξη οπιούχων σε υποθυρεοειδισμό! •Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να είναι υποκλινικός ή αδιάγνωστος. • Επίσης, αντένδειξη σε άσθμα (αυξάνουν την έκλυση ισταμίνης) και ΧΑΠ (COPD) λόγω καταστολής κέντρου αναπνοής.

47 ΤΕΛΟΣ ΤΕΛΟΣ


Κατέβασμα ppt "Copyright, 1997 © Dale Carnegie & Associates, Inc. ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ - ΤΖΕΗΜΣ ΜΑΝΟΣ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ Noέμβριος 2005."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google