Ποιο είναι το καλύτερο αντιυπερτασικό φάρμακο? Ανταγωνιστής ασβεστίου? Ανδρέας Πιτταράς Καρδιολόγος Λέκτορας Georgetown University Washington DC Clinical.

Ποιο είναι το καλύτερο αντιυπερτασικό φάρμακο? Ανταγωνιστής ασβεστίου? Ανδρέας Πιτταράς Καρδιολόγος Λέκτορας Georgetown University Washington DC Clinical Hypertension Specialist ESH, ASH Υπερτασικό Ιατρείο Τζάνειο Υπερηχ/φικό εργαστήριο ΝΜΥΑ ΙΚΑ

ΒΛΕΠΟΥΜΕ ME ΤA ΙΔΙA ΓΥΑΛΙΑ ? ΒΛΕΠΟΥΜΕ ME ΤA ΙΔΙA ΓΥΑΛΙΑ ? •Διουρητικά •Β-αποκλειστές •Ανταγωνιστές Ca •AMEA •ARBs •Κεντρικά δρώντα

Ασβέστιο •  Ενδοκυττάριου Ca πυροδοτεί την αλληλεπίδραση Ακτίνης-Μυοσίνης  σύσπαση μυοκάρδιου και αγγειακών μυών •Απαραίτητο για τη βηματοδοτική δραστηριότητα του φλεβοκόμβου και αγωγή δια του κολποκοιλιακού κόμβου

Ομοιόσταση & Δίαυλοι Ασβεστίου •Μηχανισμός ανταλλαγής Ca-Na που μεταφέρει έξω ένα ιόν Ca με αντάλλαγμα 3 ιόντα Να •Αντλία Ca ΑΤΡ-εξαρτώμενη διατηρώντας την ενδοκυττάρια συγκέντρωση Ca ηρεμίας που είναι χαμηλότερη της εξωκυττάριας •Δίαυλοι λειτουργούντες με διαφορά δυναμικού ή με υποδοχείς, που όταν είναι ανοιχτοί επιτρέπουν την είσοδο Ca στο κύτταρο

Μηχανισμοί δρασης ανταγωνιστών Ca

Φαινυλαλκυλαμίνες Βενζοδιαζεπίνες Διυδροπυριδίνες (verapamil (diltiazem) Αγγειοδιαστολή + ++ +++ Αρνητική Ινότροπη δράση ++ + - Αρνητική Χρονότροπη δράση ++ + - Φαρμακολογικές ιδιότητες ανταγωνιστών Ca Αmlodipine,Felodipine Isradipine, Lacidipine Lercanidipine, Manidipine Nimodipine, Nicardipine Varnidipine, Nifedipine

ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ •Φαινυλαλκυλαμίνες: ΒΕΡΑΠΑΜΙΛΗ •Βενζοδιαζεπίνες: ΔΙΛΤΙΑΖΕΜΗ •Διυδροπυριδίνες: ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ, ΑΜΛΟΔΙΠΙΝΗ, ΦΕΛΟΔΙΠΙΝΗ, ΛΑΣΙΔΙΠΙΝΗ, ΛΕΡΚΑΝΙΔΙΠΙΝΗ •Μειώνουν την κυτταρική είσοδο ασβεστίου μεσω των L-καναλιών •Αρνητική ινότροπη δράση ( NDHP ) •Μείωση περιφερικών αντιστάσεων •Νατριούρηση •Αρνητική χρονότροπη δράση

Απαιτήσεις Αντιυπερτασικής Θεραπείας •Αποτελεσματική μείωση ΑΠ •24-ωρη δράση •Ελάχιστες παρενέργειες •Ουδέτερη μεταβολικά •Οργανοπροστασία •Μείωση θνητότητας Σπειραματοσκλήρυνση Πρωτεινουρία ΑΕΕ Ελαστικότητα,Ενδοτικότητα Ενδοθήλιο, Αθηρωμάτωση Παχος έσω-μέσου χιτώνα Υπερτροφία Στεφανιαία νόσος Καρδιακή ανεπάρκεια Καρδιά Νεφροί Αγγεία Εγκέφαλος

Ο Ανταγωνιστής Ca Πέτυχε Μακρά Ρύθμιση της ΑΠ: Μελέτη ΤΟΜΗS -16 -12 -8 -4 0 ΑΜΛΟΔΙΠΙΝΗ(n=114) Enalapril(n=119) Chlorthalidone(n=117) Doxazosin(n=121) Acebutolol(n=126) Placebo(n=207) Diastolic BP -12.2* -9.7** -11.1* -11.2* -11.5* -8.6 * P <.01 for acebutolol, amlodipine, chlorthalidone and doxazosin vs placebo. **P=NS for enalapril vs placebo. Neaton et al. JAMA. 1993;270:713-724 Mean Change in DBP From Baseline (mm Hg)

ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΩΝ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ •ΟΙΔΗΜΑ •ΞΑΝΑΜΜΑ ΠΡΟΣΩΠΟΥ- ΠΟΝΟΚΕΦΑΛΟΣ •ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ- ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑ •ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤ/ΧΕΣ-ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ •Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός

Παραμονή ασθενών σε αντιυπερτασικά* *Measured by prescription refills for 21,723 patients at 1 year. † P <0.007 vs ACE-I. Adapted with permission from Bloom BS. Clin Ther. 1998;20:671-681. Patients Continuing Initial Therapy 0 10 20 30 40 50 60 70 ARBACE-ICCBBBDiuretic % 64 † 58 50 43 38 n = 567 5842 5094 4994 5226

Persistence (%) 20.8 45.6 54.1 60.7 67.4 50.9 46.5 16.4 34.7 40.7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1 year 4 years Angiotensin II receptor antagonists ACE inhibitors Calcium channel blockers Thiazide diuretics β-blockers Παραμονή ασθενών σε αντιυπερτασικά*

Previously Known Diabetes Probability of Event-Free Survival (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 Time to Event (years) 03691215 No Diabetes Νεοεμφανιζόμενος Διαβήτης A C B Verdeccia et al 2004 p<0.0001 ABC Groups 0 1 2 3 4 5 0.97 3.90 4.70 Rate of Events (per 100 patient-years) Συμβάντα σε θεραπευόμενους υπερτασικούς χωρίς ΣΔ, με νεοεμφανιζόμενο ΣΔ & γνωστό ΣΔ

Νεοεμφανιζόμενος Διαβήτης σε μελέτες αντιυπερτασικών φαρμάκων Νεοεμφανιζόμενος Διαβήτης σε μελέτες αντιυπερτασικών φαρμάκων -14 -4 -34 -2 -23 -25* -25 -20 -40* -30** CAPPPACEIvsConvSTOP-2ACEIvsConvALLHATACEIvsDHOPEACEIvsPL STOP-2CAvsConv INSIGHTCAvsD ALLHATCAvsD STOP-2ACEIvsCA LIFEARBvsBBSCOPEARBvsConv * T, 2 yrs; ** T, 4 yrs -21 CHARMARBvsPL INVESTCAvsConv -16** -16

ALLHAT: Νεοεμφανιζόμενος Σακχαρώδης διαβήτης σε 4 χρόνια ALLHAT Officers and Coordinators. JAMA. 2002;288:2981-2997. 11.6% 9.8% 8.1% 0 5 10 15 43.2% lower onset of new diabetes with lisinopril compared to chlorthalidone (P  0.001 at 4 years) Chlorthalidone Amlodipine Amlodipine Lisinopril P  0.001 P = 0.04 Percent

Eμφάνιση νέων νοσημάτων % ασθενών 0 2 4 6 1.3 3.0 2.1 5.3 Ουρική 1 αρθρίτιδα 1 Περιφερειακή αγγειοπάθεια p < 0.01 4.3 5.6 Σακχαρώδης 2 Διαβήτης 2 p = 0.02 12 1 Reported by investigator; 2 WHO definition of random glucose measurement >110mg/dl, or use of anti-diabetic drugs Nifedipine GITS Hydrochlorothiazide & Amiloride

Συμβάντα Νεα-εμφάνιση διαβήτη 569 (7.03) 665 (8.23) Θάνατος ή Νεα-εμφάνιση διαβήτη 1050 (12.97)1177 (14.57) Κύρια συμβάντα ή Νεα-εμφάνιση διαβήτη 1185 (14.63)1313 (16.25) 1.0 0.80 1.2 n= patients without diabetes at baseline Συμβάντα σε ασθενείς χωρίς διαβήτη στην έναρξη της μελέτης: INVEST Verapamil SR– based group Better Atenolol–based group Better Verapamil SR– based group n = 8098 No. (%) Atenolol– based group n = 8078 No. (%) JAMA. 2003. 290;2805-2816

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΙΔΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΒΛΑΒΗ ΟΡΓΑΝΩΝ ΣΤΟΧΩΝ (ΒΟΣ)  ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ (ΗΚΓ: Sokolow–Lyons > 38 mm; Cornell > 2440 mm* ms; Υπερηχοκαρδιογράφημα: LVMI M  125, W  110 g/m 2 )  Υπερηχογραφική εκτίμηση πάχους αρτηριακού τοιχώματος  (Καρωτιδικό IMT  0.9 mm) ή Αθηροσκληρωτική πλάκα  Μικρή αύξηση κρεατινίνης ορού Ανδρες: 1.3–1.5, Γυναίκες :1.2–1.4 mg/dl  Μικρολευκωματινουρία ( 30–300 mg/24 h ; albumin–creatinine ratio M  22, W  31 mg/g; M  2.5, W  3.5 mg/mmol)

Μετα-ανάλυση μελετών υποστροφής ΥΑΚ στην υπέρταση Schmieder RE et al. Am J Med 2003; 115:41-6. -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 0 Diuretics  -blockers Ca- antagonist Ca- antagonist ACE- inhibitors ACE- inhibitors ARBs -8% -6% -11% -10% -13% LV mass reduction (%) LV mass reduction (%) 80 Μελέτες; 4,113 ασθενείς

Μελέτη PRESERVE Υποστροφή LVH Nιφεδιπίνη vs Εναλαπρίλη LVMI

ASCOT: Αρχικά αποτελέσματα p=0,005 p=0,12 Αιτία διακοπής μελέτης

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΙΔΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΒΛΑΒΗ ΟΡΓΑΝΩΝ ΣΤΟΧΩΝ (ΒΟΣ)  ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ (electrocardiogram: Sokolow–Lyons > 38 mm; Cornell > 2440 mm* ms; echocardiogram: LVMI M  125, W  110 g/m 2 )  Υπερηχογραφική εκτίμηση πάχυνσης ΙΜΤ καρωτίδων (carotid IMT  0.9 mm) or atherosclerotic plaque  Slight increase in serum creatinine (M 115–133, W 107– 124 μmol/l; M 1.3–1.5, W 1.2–1.4 mg/dl)  Microalbuminuria (30–300 mg/24 h; albumin–creatinine ratio M  22, W  31 mg/g; M  2.5, W  3.5 mg/mmol)

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑ Tunica adventitia Tunica media Tunica intima Eνδοθήλιο Subendothelial connective tissue Internal elastic membrane Smooth muscle cells Elastic/collagen fibers External elastic membrane

μονοκύτταρο Ενδοθήλιο που έχει υποστεί βλάβη μακροφάγο αφρώδες κύτταρο λιπίδιο θρομβοκύτταρα πλάκα Οξειδωτική επίδραση 1 2 3 Η αντιαθηρωματική δράση των ανταγωνιστών ασβεστίου στον σχηματισμό της πλάκας Λεία μυϊκά κύτταρα 4 Gaviraghi et al, 1998 5

Μελέτη PREVENT  PART-2 SECURE  BCAPS  MIDAS ns VHAS ns INSIGHT  DAPHNE ELSA  Ασθένεια CHD VD Υψ.Κίνδ. VD HT Θεραπευτικές αγωγές Αμλοδιπίνη έναντι Placebo Ραμιπρίλη έναντι Placebo Μετοπρολόλη έναντι Placebo Ισραδιπίνη έναντι HCTZ Βεραπαμίλη έναντι Χλωροθαλιδόνης Νιφεδιπίνη GITS έναντι Cο-Αμιλοζίδης Δοξαζοσίνη έναντι HCTZ Λασιδιπινη - Ατενολολη Μέτρηση IMT M max CC-IMT M max Bif M max CC-IMT C + Fem IMT-CBM Ασθενείς (n) 373 617 732 793 833 498 324 80 2255 Πρόσφατες Μελέτες Αντιυπερτασικών Παραγόντων στο Καρωτιδικό IMT

Αποτελέσματα Πρωταρχικού Τελικού Σημείου (4 ετής εξέλιξη CBM Max ) ELSA 0 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 Μέση μεταβολή (mm) Ατενολόλη Λασιδιπίνη P<0,001 Ασθενείς που ολοκλήρωσαν την μελέτη 0.06

Αποτελέσματα Πρωταρχικού Τελικού Σημείου (ετήσια εξέλιξη CBM Max ) ELSA 0.0145 0.0087 0 0.005 0.01 0.015 0.02 0.025 mm Ατενολόλη Λασιδιπίνη p=0,0073 Ασθενείς που ολοκλήρωσαν την μελέτη

PREVENT: Επίδραση Αμλοδιπίνης στο ΙΜΤ των Καρωτίδων -0.10 -0.05 0.00 0.05 0.10 AmlodipinePlacebo P=.007 Μean Change (mm) at 3 Years Pitt et al.Circulation. 2000;102:1503-1510.

Επίδραση στο πάχος του έσω-μέσου χιτώνα Follow-up (years) IMT Change from baseline (mm) 0 -0.010 0 0.010 0.020 0.030 0.040 1234 HCTZ/ Amiloride Nifedipine GITS Εξέλιξη Υποστροφή

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΙΔΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΒΛΑΒΗ ΟΡΓΑΝΩΝ ΣΤΟΧΩΝ (ΒΟΣ)  ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ (electrocardiogram: Sokolow–Lyons > 38 mm; Cornell > 2440 mm* ms; echocardiogram: LVMI M  125, W  110 g/m 2 )  Υπερηχογραφική εκτίμηση πάχους αρτηριακού τοιχώματος (carotid IMT  0.9 mm) or atherosclerotic plaque  Μικρή αύξηση κρεατινίνης ορού Ανδρες: 1.3–1.5, Γυναίκες :1.2–1.4 mg/dl  Μικρολευκωματινουρία ( 30–300 mg/24 h ; albumin–creatinine ratio M  22, W  31 mg/g; M  2.5, W  3.5 mg/mmol)

130134138142146150154170180 r = 0.69; P <.05 ΣΑΠ (mmHg) GFR (mL/min/year) Αθεράπευτη υπέρταση 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661. Parving HH, et al. Br Med J. 1989.Moschio G, et al. N Engl J Med. 1996. Viberti GC, et al. JAMA. 1993.Bakris GL, et al. Kidney Int. 1996. Klahr S, et al. N Eng J Med. 1994.Bakris GL. Hypertension. 1997. Hebert L, et al. Kidney Int. 1994.The GISEN Group. Lancet. 1997. Lebovitz H, et al. Kidney Int. 1994. Μικρότερη ΣΑΠ σχετίζεται με βραδύτερο ρυθμό μείωσης GFR σε διαβητικούς & μη διαβητικούς

Ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) Nifedipine GITS Hydrochlorothiazide & Amiloride 80 GFR GFR (ml/min) έναρξη έτος 1έτος 2έτος 3 λήξη 75 70 65 60 p < 0.05 Νεφρική λειτουργία

Σύγκριση αντιυπερτασικών στην πρωτεινουρία Με παρόμοιες μειώσεις της ΑΠ… •Οι Διυδροπυριδίνες αυξάνουν την πρωτεινουρία Ref: Mimran A, et al. Diabetes Care. 1988;11:850-853. Ref: Demarie BK, Bakris GL. Ann Intern Med. 1990;113:987- 988. Ref: Agodoa L, et al. JAMA. 2001;285(21):2719-2728. •Οι μη διυδροπυριδίνες μειώνουν την πρωτεινουρία, όταν οι διυδροπυριδίνες δεν προκαλούν μεταβολή ή την αυξάνουν –Ref: Smith AC, et al. Kidney Int. 1998;54:889-896. –Ref: Kloke H, et al. Kidney Int. 1998; 53:1559-1573.

N=173N=121N=111N=723 Nifedipine Other Dihydropyridine CCBs Diltiazem & Verapamil CCBs All ACE Inhibitors Kloke H, et al. Kidney Int. 1998;53:1559-1573. Μεταβολές αλβουμινουρίας και ΑΠ με Ανταγωνιστές Ca

Trandolapril (5.5 mg/d) Verapamil (315 mg/d) Trandolapril (2.9 mg/d) + Verapamil (219 mg/d) * Bakris GL, et al. Kidney Int. 1998;54:1283-1289. Reprinted by permission, Blackwell Science, Inc. -33% -27% -62% *p <0.001 combination vs either monotherapy Percent reduction n=12n=11n=14 ACE-I + Verapamil: Additive Reduction of Proteinuria in Type 2 Diabetes at 1 Year

Start ACE inhibitor BP > 130/80 mm Hg BP > 130/80 mm Hg Baseline pulse <84 Add low-dose beta blocker or alpha/beta blocker Add other CCB (ie, amlodipine-like agent if verapamil or diltiazem already being used and the converse) Refer to a hypertension specialist BP > 130/80 mm Hg If BP goal achieved, convert to fixed dose combinations (ACE inhibitor + CCB or ACE inhibitor + diuretic) Baseline pulse 84 Add Diuretic or long-acting CCB* Blood pressure >130/80 mm Hg Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661. ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΠΙΤΕΥΞΗΣ ΣΤΟΧΟΥ ΑΠ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΥΣ *If proteinuria present (>300 mg per day) non-DHP preferred.

Αντιυπερτασική θεραπεία ασθενών με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (I) •Για την νεφρική προστασία σε άτομα με διαβήτη απαιτείται:  αυστηρός έλεγχος της ΑΠ ( 1 g/day),  ελάττωση της πρωτεϊνουρίας σε επίπεδα όσο το δυνατόν πλησιέστερα των φυσιολογικών •Για την μείωση της πρωτεϊνουρίας απαιτείται είτε ένας ΑΤ 1 αποκλειστής είτε ένας α-ΜΕΑ. •Για την επίτευξη του επιθυμητού επιπέδου ΑΠ απαιτείται συχνά συνδυασμός φαρμάκων, με την προσθήκη ενός διουρητικού και ενός ανταγωνιστή ασβεστίου. ESC/ESH 2003

HOT Diabetic Subgroup Reduction in Cardiovascular Events Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:1755–1762. Number of events*per 1000 patient-yrs P=0.005 *Includes all myocardial infarction, all strokes, and all other cardiovascular deaths Target DBP (mmHg) Achieved † SBP (mmHg) Achieved † DBP (mmHg) # of patients with diabetes  90 143.785.2501  85 141.483.2501  80 139.781.1499 † mean of all blood pressures for all study patients in BP subgroups from 6 months of follow-up to end of study

Syst-Eur Fatal and Non-Fatal Endpoints Combined Stroke Cardiac endpoints* Heart failure Myocardial infarction All cardiovascular endpoints P=0.00 3 P=0.0 3 P=0.1 2 P<0.00 1 Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350:757-764. - 42 - 26 - 29 - 30 - 31 % relative risk reduction *Includes fatal and non-fatal heart failure, fatal and non-fatal myocardial infarction, and sudden death

Syst-Eur Outcomes in Diabetic and Nondiabetic Patients Tuomilehto J, et al. N Eng J Med. 1999;340:677-684. Overall mortality Mortality from cardiovascular causes All Cardiovascular events* P=0.04 % relative risk reduction *Includes fatal and non-fatal events P=0.02 P=0.01 Diabetic (n=492) Nondiabetic (n=4,203)

NORDIL Hansson L et al. LANCET 2000; 356:359-65 10,881 PTS P=0.97 P=0.04 P=0.15

Μακροπρόθεσμη ασφάλεια Νιφεδιπίνης * fatal or life-threatening or disabling or resulting in hospitalisation or prolongation of hospitalisation Nifedipine GITS Hydrochloro- thiazide & Amiloride Nifedipine GITS Hydrochloro- thiazide & Amiloride Σοβαρές παρενέργειες *Συνολική θνησιμότητα 0 2 4 6 8 10 4.8 4.8 % 0 20 30 40 50 25 28 % p = 0.02 p = 0.95

Adapted from: McMahon S, et al. Lancet. 2000; 356:1955-1964. Favors calcium antagonists n=11,685 Favors diuretics or Beta blockers n=11,769 Calcium antagonists Diuretics or beta blocker Number of events Number of events Total mortality 776776 CV death 425405 Major CV events 12511234 Heart failure 278250 CHD 567510 ΑΕΕ 456529 0.51.02.0 Relative Risk CCB vs. diuretic or beta blocker: Results of randomized trials – INSIGHT, NICS-EH, STOP-2, NORDIL, VHAS

ΟΛΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ 394380 ΚΑΡΔ/ΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ 232 223 ΜΕΙΖΟΝΑ Κ.Α ΣΥΜΒΑΝΤΑ 559 619 ΚΑΡΔ. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ 159194 ΣΝ 206255 ΑΕΕ 222218 Relative Risk ACE-I Calcium antagonists Number of events Number of events ACE-I Calcium antagonists Number of events Number of events 0.51.02.0 Favors ACE-I N=2,440 Favors calcium antagonists N=2,431 Adapted from: McMahon S, et al. Lancet. 2000;356:1955-1964. ACE-inhibitor vs. CCB: Results from randomized trials— ABCD, STOP-2

AJH 2001; 14:1074-1081

Years to CHD Event 01234567 Cumulative CHD Event Rate 0.04.08.12.16.2 Cumulative Event Rates for the Primary Outcome (Fatal CHD or Nonfatal MI) by ALLHAT Treatment Group RR (95% CI)p value A/C0.98 (0.90-1.07)0.65 L/C0.99 (0.91-1.08)0.81 ALLHAT Chlorthalidone Amlodipine Lisinopril

Cumulative Stroke Rate Years to Stroke 01234567 0.02.04.06.08.1 Cumulative Event Rates for Stroke by ALLHAT Treatment Group RR (95% CI)p value A/C0.93 (0.81-1.06)0.28 L/C1.15 (1.02-1.30)0.02 ALLHAT Chlorthalidone Amlodipine Lisinopril

Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου εγκαιρη και γρήγορη αντιμετώπιση της υπερτασης

VALUE: Συστολική Αρτηριακή Πίεση στη Μελέτη Βαλσαρτάνη (N= 7649) Αμλοδιπίνη (N = 7596) 135 140 145 150 155 mmHg Μήνες (ή τελική επίσκεψη) ΣΑΠ σε καθιστή θέση ανάλογα με το Χρόνο και την Ομάδα Θεραπείας Έναρξη 1244823461218303642546066 0 1.0 2.0 3.0 4.0 12448 mmHg 23461218303642546066 Μήνες (ή τελική επίσκεψη) 5.0 Διαφορές στη ΣΑΠ μεταξύ Βαλσαρτάνης και Αμλοδιπίνης –1.0

VALUE: Διαστολική Αρτηριακή Πίεση στη Μελέτη Βαλσαρτάνη (N= 7649) Αμλοδιπίνη (N = 7596) mmHg Μήνες (or final visit) ΔΑΠ σε καθιστή θέση ανάλογα με το Χρόνο και την Ομάδα Θεραπείας mmHg Έναρξη 1244823461218303642546066 75 85 80 90 0 1.0 2.0 1244823461218303642546066 Μήνες (or final visit) 3.0 Διαφορές στη ΔΑΠ μεταξύ Βαλσαρτάνης και Αμλοδιπίνης –1.0 4.0 5.0

VALUE: Κύριο Τελικό Σημείο 14 12 10 8 6 4 2 0 Χρόνος (μήνες) 0 6121824303642 48 54 60 66 Αναλογία ασθενών με πρώτο επεισόδιο (%) Valsartan Amlodipine HR = 1.03; 95% CI = 0.94–1.14; P = 0.49 Julius S et al. Lancet. June 2004;363.

VALUE: Κύριο Τελικό Σημείο και διαφορές στη ΣΑΠ, σε συγκεκριμένες χρονικές περιόδους Μήνες Συνολικά στη μελέτη 36–48 24–36 12–24 6–12 0–3 Τέλος μελέτης Favours amlodipine 1.02.00.5 ΚΥΡΙΟ ΤΕΛΙΚΟ ΣΗΜΕΙΟ  ΣΑΠ mmHg 1.4 1.6 1.8 2.0 3.8 1.7 2.2 3–62.3 Favours valsartan 4.0 Julius S et al. Lancet. June 2004;363.

Υπερτασικοί υψηλού κινδύνου & στεφανιαίοι ασθενείς με υπέρταση Νεώτερα δεδομένα για τoυς ανταγωνιστές Ca

INVEST :Patient Enrollment 23 482 Patients Assessed for Eligibility •508 Ineligible •398 Administratively Retired or Withdrew Consent 22 576 Patients Randomized 11 267 Verapamil SR – Based Strategy 11 309 Atenolol – Based Strategy 11 267 Included in Analysis 11 309 Included in Analysis JAMA. 2003. 290;2805-2816

INVEST:Alive, Free of MI or Stroke (Primary Outcome) •Total follow-up 61 835 patient-yrs •Mean follow-up 2.7 yrs/patient •Annual event rate = 3.6% 75 80 85 90 95 100 Cumulative % Months 06121824303642485460 Log Rank P = 0.57 RR = 0.98, 95% CI 0.90, 1.06 CI for equivalence 0.83, 1.20 Verapamil SR–based group Atenolol-based group JAMA. 2003. 290;2805-2816

Time (Months) Diastolic Systolic Verapamil * (n) 11,267 Atenolol † (n) 11,309 8594 7738 7119 8558 8639 7758 7842 5721 36591458796 8676 7726 7148 8573 8694 7710 7850 5834 3679 1473817 INVEST :Mean Blood Pressure P = 0.41 Change in BP (mm Hg) Systolic Diastolic 24 Months P = 0.26 *Verapamil SR–based group †Atenolol–based group JAMA. 2003. 290;2805-2816 <140/90mmHg (70%) 120

0.801.21.0 Outcome P value First Event1119 (9.93)1150 (10.17)0.57 Death 873 (7.75) 893 (7.90)0.72 Nonfatal MI 151 (1.34) 153 (1.35)0.95 Nonfatal Stroke 131 (1.16) 148 (1.31)0.33 CV Death 431 (3.83) 431 (3.81)0.94 CV Hospitalization 726 (6.44) 709 (6.27)0.59 Primary and Secondary Outcomes Unadjusted Relative Risk with 95% CI Verapamil SR– based group Better Atenolol– based group Better Verapamil SR– based group n = 11 267 No. (%) Atenolol– based group n = 11 309 No. (%) JAMA. 2003. 290;2805-2816

Ο σχεδιασμός της μελέτης (2) Placebo μία φορά ημερησίως επιπλέον της ενδεδειγμένης φαρμακευτικής αγωγής για την καρδιαγγειακή προστασία n=3,840 Νιφεδιπίνη GITS 30–60mg μία φορά ημερησίως επιπλέον της ενδεδειγμένης φαρμακευτικής αγωγής για την καρδιαγγειακή προστασία n=3,825 0 1 2 3 45 ´Eτη Τέλος μελέτης Ασθενείς με σταθερή στηθαγχή ηλικίας  35 ετών n=7,665 6

 3,977 ασθενείς – μία μεγάλη υποομάδα  Σ.Α.Π.  140mmHg ή Δ.Α.Π.  90mmHg  Το κύριο τελικό σημείο ήταν κοινό και για την μεγάλη υποομάδα των ασθενών με υπέρταση (p=0.015) 13% Επιπλέον μείωση κινδύνου Στατιστικά σημαντική διαφορά στο κύριο τελικό σημείο στην υποομάδα των ασθενών με χρόνια σταθερή στηθάγχη και αρτηριακή υπέρταση

Η νιφεδιπίνη GITS προλαμβάνει τα νέα περιστατικά καρδιακής ανεπάρκειας 38%  Σημαντική μείωση του αριθμού των νέων περιστατικών καρδιακής ανεπάτκειας στην ομάδα των υπερτασικών ασθενών  Η νιφεδιπίνη GITS είναι ο μόνος ΑΑ.που απέδειξε την πρόληψη περιστατικών καρδιακής ανεπάρκειας  Η μειώση ήταν μεγαλύτερη για την ομάδα των υπερτασικών ασθενών Υπερτασικοί ασθενείς 29% Το σύνολο των ασθενών J Hypertension 2005;2:641-648

Η νιφεδιπίνη GITS προλαμβάνει σημαντικά τα AEE που προκαλούν αναπηρία  Στατιστικά σημαντική μείωση των εγκεφαλικών επεισοδίων  Σημαντικά μεγαλύτερη μείωση στην ομάδα των υπερτασικών 33% Υπερτασικοί ασθενείς της μελέτης Το σύνολο των ασθενών της μελέτης 22% J Hypertension 2005;2:641-648

Η νιφεδιπίνη GITS προλαμβάνει σημαντικά τα ΑΕΕ και στους νορμοτασικούς ασθενείς  Στατιστικά σημαντική μείωση των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων συμπεριλαμβανομένων και των παροδικών 30%30% Νορμοτασικοί ασθενείς της μελέτης J Hypertension 2005;2:641-648

Θανατηφόρα & μη ΑΕΕ Συνολικά συμβάντα και επεμβάσεις

CAMELOT: Σχεδιασμός μελέτης A Morbidity and Mortality Study Στεφανιαίοι ασθενείς * (n=1997) Στεφανιαίοι ασθενείς * (n=1997) Κλινικά συμβάντα Κλινικά συμβάντα 2 Yr Placebo run-in (2-6 wk)  Placebo-controlled, multicenter, randomized, double- blind, comparative, parallel trial Enalapril 10-20 mg Amlodipine 5-10 mg Placebo PCI indicates percutaneous coronary intervention. Initial sample size was 3000 patients. This was reduced in an amendment to 2000. *Patients stratified by PCI/stent status.

CAMELOT: Καρδιαγγειακά συμβάντα Cumulative events, proportion Months 06121824 0 0.25 0.20 0.15 0.10 0.5 Placebo Enalapril Αμλοδιπίνη No. at risk Placebo655588558525488 Enalapril673608572553529 Amlodipine663623599574535 31% Risk reduction for Amlodipine vs placebo (P=0.003) 19% Risk reduction for Amlodipine vs enalapril (P=0.10) 15% Risk reduction for enalapril vs placebo (P=0.16) 31%

Placebo run-in (2-6 wk) Enalapril 10-20 mg Amlodipine 5-10 mg NORMALISE υπομελέτη της CAMELOT: Σχεδιασμός μελέτης CAMELOT patients (n=431) 2 Yr An IVUS Study of Coronary Artery Plaque IVUSIVUSIVUSIVUS Εξέλιξη/ Υποστροφή Αθηρ. πλάκας Εξέλιξη/ Υποστροφή Αθηρ. πλάκας Placebo • Multicenter, randomized, double-blind IVUS substudy of CAMELOT QCAQCAQCAQCA IVUSIVUSIVUSIVUS QCAQCAQCAQCA N = 274 Initial sample size was 750 patients. This was reduced in an amendment to 360, after 431 patients had undergone their initial IVUS. Ultimately, 274 patients received their second IVUS.

NORMALISE Results IVUS for All Substudy Patients All Patients (n=274) *P value by ANCOVA (adjusting for randomization stratum and baseline values as covariates). † P value for change from baseline from least square mean using the same ANCOVA model. ANCOVA indicates analysis of covariance. Note: Since there were only 5–7 patients per treatment group in the stent stratum, the stent and non-stent intervention groups were combined into a stratum with coronary intervention for the ANCOVA model. Placebo (n=95) Enalapril (n=88) Amlodipine (n=91) P value Enalapril vs placebo* P value Amlodipine vs placebo* P value Enalapril vs Amlodipine* Baseline percent atheroma volume Mean (SD)42.141.639.90.750.140.25 (9.3)(9.8)(10.5) Follow-up percent atheroma volume Mean (SD)43.442.440.40.500.050.20 (9.6)(10.4)(10.8) Ποσοστό μεταβολής αθηρωματικού όγκου Mean (SD) 1.30.80.5 0.320.120.59 (4.4)(3.7)(3.9) P value compared with baseline † 0.0010.080.31

Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση Υ ποχρεωτικές Πιθανές Ανταγωνιστές ασβεστίου διυδροπυριδίνες •Ηλικιωμένοι ασθενείς, • μεμονωμένη συστολική υπέρταση, • στηθάγχη, • περιφερική αγγειοπάθεια, • καρωτιδική αθηροσκλήρυνση, • κύηση συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

Ποιο είναι το καλύτερο αντιυπερτασικό φάρμακο? Ανταγωνιστής ασβεστίου? Ανδρέας Πιτταράς Καρδιολόγος Λέκτορας Georgetown University Washington DC Clinical.

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Σχετικά με το έργο

Σχόλια

Είσοδος

Σύνδεση μέσω των κοινωνικών δικτύων:

Ποιο είναι το καλύτερο αντιυπερτασικό φάρμακο? Ανταγωνιστής ασβεστίου? Ανδρέας Πιτταράς Καρδιολόγος Λέκτορας Georgetown University Washington DC Clinical.

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Σχετικά με το έργο

Σχόλια