Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΟΞΕΙΑ ΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ & ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ  παρουσίαση κλινικού περιστατικού  ερωτήματα/επιλογές θεραπευτικής αντιμετώπισης 

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΟΞΕΙΑ ΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ & ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ  παρουσίαση κλινικού περιστατικού  ερωτήματα/επιλογές θεραπευτικής αντιμετώπισης "— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΟΞΕΙΑ ΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ & ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ  παρουσίαση κλινικού περιστατικού  ερωτήματα/επιλογές θεραπευτικής αντιμετώπισης  επιστημονικά τεκμηριωμένες θεραπευτικές τακτικές “an Evidence-Based approach” Ελένη Ι. Ευφραιμίδου Α’ Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης

2 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ♀ Φ.Ο.,49 ετών ΓΝΝ ΞΑΝΘΗΣ 30/5-3/6 διάγνωση ΟΛΠ  διάγνωση ΟΛΠ 01/6 CT scan κοιλίας: οξεία νεκρωτική παγκρεατίτιδα 30/5 Ranson scoring system +1 01/6 CT severity index-CTSI = CT grade score+necrosis score CT grade score +2 necrosis score +2 30/5 US: χολολιθίαση-μικρολιθίαση ενδο-εξω-ηπατικά χολαγγεία κ.φ. σταδιοποίηση ΟΛΠ  σταδιοποίηση ΟΛΠ συντηρητική θεραπευτική αντιμετώπιση  συντηρητική θεραπευτική αντιμετώπιση

3 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ A’ΠΧΚ ΠΓΝΑ 3/6  κλινική εικόνα άλγος,μετεωρισμός, εντερικοί ήχοι, θ:37,8-38,8 ο C, ταχυκαρδία ( /min), ΑΠ:120/80mmHg, ταχύπνοια(RR 20-22), oλιγουρική ΟΝΑ(20-25ml/h) Ranson scoring system +4 (72h) CECT CTSI score +7 CT grade D score +3 necrosis grade 1/2 score +4 σταδιοποίηση ΟΛΠ  σταδιοποίηση ΟΛΠ εργαστηριακά ευρήματα  εργαστηριακά ευρήματα Ht 36,4/Hb 11,8/WBC 12446/CRP 38,3/Clu 165/ SGOT 61/AMS 204_645/LDH 542/Urea 29/Ca 7,0 PO 2 62,6/HCO3 - 5,8 Appache II score >6 προοδευτική κλινική επιδείνωση ♀ Φ.Ο.,49 ετών

4 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ 03/6 διακομιδή εις Α’ΠΧΚ  US/CTSI score 7  συντηρητική αγωγή 11/6 διακομιδή εις Α’ΠΧΚ 17/6 CECT CTSI score 2 MRI άνω κοιλίας/MRCP 20/6 εξιτήριο-προγραμματισμός CT σε 8 εβδ. 21/6 εισαγωγή εις Α’ΠΧΚ- επιγαστραλγία,ναυτία 04/7 CECT CTSI score /6 CECT/MRCP 04/6 διακομιδή εις ΜΕΘ  CTSI score 7  ενδο-εξω-ηπατικά χολαγγεία,ΚΧΠ,ΠΠ κ.φ.  ψευδοκύστη(?)σώματος-ουράς  εξωπαγκρεατική φλεγμονή stage B  ΟΑΑ/ARDS  μηχανικός αερισμός  ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 11,75x8,61x9,2 ♀ Φ.Ο.,49 ετών

5 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ CECT CTSI 4 ΓΝΝ ΞΑΝΘΗΣ 30/5-3/6

6 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ 05/7 εξιτήριο-προγραμματισμός CT σε 8 εβδ. 08/10 CECT CTSI score /10 MRCP 21/10 ανοικτή χολοκυστεκτομή εσωτερική κυστεογαστρική αναστόμωση 30/10 εξιτήριο-προγραμματισμός CT κοιλίας σε 2 μήνες 07/10 εισαγωγή εις Α’ΠΧΚ-επιγαστραλγία,ναυτία 23/8 CECT CTSI score 0-1  ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 12x8,7x9,5  ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 13,5x9,5x10 09/10 γαστροσκόπηση  πίεση στο οπίσθιο τοίχωμα στομάχου  ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 15x11x13  ενδο-εξω-ηπατικά χολαγγεία,ΚΧΠ,ΠΠ κ.φ. ♀ Φ.Ο.,49 ετών

7 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ CECT CT score /8:ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 11,75x8,61x9,2

8 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ CECT CT score /8:ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 11,75x8,61x9,2

9 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ CECT CT score 0-1 8/10:ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 13,5x9,5x10

10 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ CECT CT score 0-1 8/10:ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 13,5x9,5x10

11 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ εσωτερική κυστεογαστρική αναστόμωση

12 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ εσωτερική κυστεογαστρική αναστόμωση

13 ΟΞΕΙΑ ΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ ΟΞΕΙΑ ΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ Αναγνωρίζοντας τα σημεία συζήτησης… σε έξι ερωτήσεις! Αναγνωρίζοντας τα σημεία συζήτησης… σε έξι ερωτήσεις!  Δύσκολη ερμηνεία βιβλιογραφίας- μεγάλες σειρές ετερογενών πληθυσμών μεγάλες σειρές ετερογενών πληθυσμών  Διαφορετικά κλινικά σενάρια στη χειρουργική πράξη- επιστημονική τεκμηρίωση επιστημονική τεκμηρίωση  Δύσκολη ερμηνεία βιβλιογραφίας- μεγάλες σειρές ετερογενών πληθυσμών μεγάλες σειρές ετερογενών πληθυσμών  Διαφορετικά κλινικά σενάρια στη χειρουργική πράξη- επιστημονική τεκμηρίωση επιστημονική τεκμηρίωση

14 ΣΗΜΕΙΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗΣ ΣΕ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ Ο.Λ.Χ. 1.ποια είναι η συχνότητα ανεύρεσης λίθων στον χοληδόχο πόρο ? 2.μπορεί να αλλάξει την εξέλιξη η αντιμετώπιση των λίθων στον χοληδόχο πόρο ? 3. ποια είναι η διαγνωστική προσέγγιση πιθανής xοληδοχολιθίασης ? 4. ποιος είναι ο χρόνος λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής μετά την ύφεση ? 5. ποιες είναι οι ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης σε τοπικά επιλεγμένη νόσο ? 6. ποια είναι η αντιμετώπιση της παγκρεατικής ψευδοκύστης ? ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ

15 Ανεύρεση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο στην Ο.Λ.Π. Opie, 1901: Post-mortem dissection of bile ducts with GS impacted in the ampulla of Vater Acosta, 1974: GS in 94% within first 10 days of presentation Kelly, 1976: Stones tended to appear in stool specimens as symptoms improved, suggesting that passage of the stone correlates with clinical improvement Abound, 1999: CBD stone LR 2,1 in recent pancreatitis LR 1,5 in recent hyperamylasemia « mechanism for pancreatitis is the gallstone » « mechanism for pancreatitis is the gallstone » The causal relationship fell into question when stones in the CBD were frequently NOT found. The causal relationship fell into question when stones in the CBD were frequently NOT found.

16 Ανεύρεση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο στην Ο.Λ.Π.  οι χολόλιθοι προκαλούν παγκρεατίτιδα  οι χολόλιθοι συνήθως περνούν αυτόματα  η συχνότητα ανεύρεσης λίθων στον χοληδόχο πόρο μειώνεται με το χρόνο από την έναρξη των συμπτωμάτων  η απομάκρυνση των λίθων από τον χοληδόχο πόρο συνδέεται με ανακούφιση συμπτωμάτων και ύφεση νόσου ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

17 Βιβλιογραφία Kelly et al Early treatment (<48h) had a higher mortality rate than late treatment (where incidence of CBD stones less) risk of laparotomy outweighed the benefit of removing the CBD stone. Ranson’s score > 3 = higher mortality if submitted to pancreatic surgery early in their clinical course. Αντιμετώπιση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο – Βελτίωση / Ύφεση Ο.Λ.Π. (?)PancreatitisNOTResolved

18 Neoptolomos et al, 1988 Lancet o Statistically significant decrease in LOS for patients with predicted severe pancreatitis who were offered urgent ERCP+ES, if a stone was found and removed. o Trend for lower incidence of complications and mortality in the severe group who underwent urgent intervention. When the patients with a biliary tract indication for ERCP are removed there is no significant difference between early and late treatment. Also demonstrated that there is no increased risk of complications from the ERCP itself. Αντιμετώπιση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο – Βελτίωση / Ύφεση Ο.Λ.Π. (?) Βιβλιογραφία

19 Fan et al., 1993 Engl J Med o There was a non-significant trend of decreased mortality in severe pancreatitis for patients who had urgent intervention. o When gallstone pancreatitis subgroup is analyzed, the only benefit is seen in patients with biliary tract indication for ERCP Αντιμετώπιση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο – Βελτίωση / Ύφεση Ο.Λ.Π. (?) Βιβλιογραφία

20 Folsch et al, 1997, N EJM 238 Patients with no biliary obstruction randomized to early ERCP (126) or later ERCP if biliary symptoms presented (112) did not stratify mild vs. severe pancreatitis did not stratify mild vs. severe pancreatitis o Early group had more respiratory failure (p<0.03) o Overall mortality within three months was 11% in the early group 6% in the observation group (NSS) A policy of early ERCP and ES does not benefit patients with acute pancreatitis but no biliary indication. A policy of early ERCP and ES does not benefit patients with acute pancreatitis but no biliary indication. Αντιμετώπιση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο – Βελτίωση / Ύφεση Ο.Λ.Π. (?) Βιβλιογραφία

21 Acosta and Pelligrini, 1997 JACS o Experimental and clinical evidence that the duration of stone impaction correlates with the severity of pancreatitis o Major complications of pancreatitis were rare if the stone passed in <48 hours Αντιμετώπιση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο – Βελτίωση / Ύφεση Ο.Λ.Π. (?) Βιβλιογραφία

22 Petrov et al., 2008 Surg End – Ann Surg Meta-analyses o NO benefits of early ERCP in terms of local pancreatic complications and mortality in patients with predicted mild and severe acute pancreatitis o NO benefits of early ERCP over conservative treatment in terms of complications and mortality both in patients with predicted mild and severe acute pancreatitis Αντιμετώπιση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο – Βελτίωση / Ύφεση Ο.Λ.Π. (?) Βιβλιογραφία

23  η βιβλιογραφία χαρακτηρίζεται από ετερογένεια πληθυσμών με διαφορετικές ενδείξεις ERCP  όταν δεν ανευρίσκεται λίθος στον χοληδόχο πόρο ΔΕΝ υπάρχει απόδειξη ότι η πρώιμη ERCP ή/και ES βελτιώνει τα ποσοστά επιπλοκών και θνητότητας τόσο στην ήπια όσο και στην βαριά Ο.Λ.Π.  πιθανό όφελος ΙΣΩΣ προσφέρει η ERCP σε ασθενείς με βαριά Ο.Λ.Π. και επιδεινούμενο μετεωρισμό εφόσον υπάρχει υποψία λίθου στον χοληδόχο πόρο (?) « little to lose » (?) Αντιμετώπιση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο στην Ο.Λ.Π. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

24 o ERCP o ERCP – endoscopic retrograde cholangiopancreatography  Reported rate of procedure-related complications 3-10%  Capable of detect main bile duct stones in ABP 39-46% o MRCP – magnetic resonance cholangiopancreatograply  sensitivity 80-99%  specificity 90-99% o EUS – endoscopic ultrasonography  sensitivity 85-91%  specificity 85-96% Διαγνωστική προσέγγιση λίθων στον χοληδόχο πόρο στην Ο.Λ.Π. (?) 71-88% spontaneous disobstruction within 48h after the onset of acute biliary pancreatiti s Βιβλιογραφία

25  για τη διάγνωση πιθανής χοληδοχολιθίασης ή/και χολοπαγκρεατικής απόφραξης σε Ο.Λ.Π. χοληδοχολιθίασης ή/και χολοπαγκρεατικής απόφραξης σε Ο.Λ.Π. υπερέχουν η MRCP και το EUS έναντι της ERCP υπερέχουν η MRCP και το EUS έναντι της ERCP με σημαντικά μικρότερο ποσοστό πιθανών επιπλοκών με σημαντικά μικρότερο ποσοστό πιθανών επιπλοκών  το EUS φαίνεται να πλεονεκτεί σε περιπτώσεις Ο.Λ.Π. καθώς υπερέχει στη διάγνωση της μικρολιθίασης και επιπλέον, και επιπλέον, επιτρέπει σε μια συνεδρία την πιθανά ενδεικνυόμενη ERCP επιτρέπει σε μια συνεδρία την πιθανά ενδεικνυόμενη ERCP  η ένδειξη ERCP σε Ο.Λ.Π. πρέπει να τίθεται μετά MRCP ή EUS πρέπει να τίθεται μετά MRCP ή EUS  η πρώιμη χρήση ERCP θα πρέπει ίσως να περιορίζεται σε ασθενείς με εμμένουσα (>48h) απόφραξη του χοληδόχου πόρου απόφραξη του χοληδόχου πόρου Διαγνωστική προσέγγιση λίθων στον χοληδόχο πόρο στην Ο.Λ.Π. (?) ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

26 o Osbourne / Tandelli, 1960 BJS Recommended OC prior to hospital discharge because early risk of recurrent pancreatitis o Uhl et al., 1999 Surg End Recurrent pancreatitis in 29 – 63% if discharged without cholecystectomy o Kelly, 1988 RCT OC /= 3 days but before discharge Higher mortality (3.3 vs. 0%) and morbidity (48 vs. 11.3%) with early surgery morbidity (48 vs. 11.3%) with early surgery o Borie et al. Early operation and >3 Ranson’s criteria were associated with increased conversion rate Ο χρόνος λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής μετά από Ο.Λ.Π. (?) Βιβλιογραφία

27 o Barkun et al pre-laparoscopic era Average time to surgery 9.9 days Complications while waiting 0% early laparoscopic era Average time to surgery 39.3 days Complications while waiting 10,3% Recommended LC on initial hospitalization o Pelligrini, 1994 AJS NIH Consensus conference Optimum time 5-6 days following onset of pancreatitis Optimum time 5-6 days following onset of pancreatitis Ο χρόνος λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής μετά από Ο.Λ.Π. (?) Βιβλιογραφία

28 o History of pancreatitis has a positive predictive value of 2-8% for presence of CBD stones o We should investigate and treat potential CBD stones in patients with history of acute biliary pancreatitis whenever possibleDebate: pre-op ERCP vs planned LC + I0C + stone removal vs planned LC + post-op ERCP vs planned LC + post-op ERCP Ο χρόνος λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής μετά από Ο.Λ.Π. (?) Βιβλιογραφία

29 o Four randomized trials favoured one stage OC/IOC/OCBDE over pre op ERCP + OC OC/IOC/OCBDE over pre op ERCP + OC o Neoptolemos and Carr-Locke pre-op ERCP = 3.6% mortality one stage OR = 1.7% mortality o Sees et al LC/OCBDE shorter LOS than pre-op ERCP/LC LC/OCBDE shorter LOS than pre-op ERCP/LC  ERCP pancreatitis European Collaborative Trial o Cuschieri et al, European Collaborative Trial LC/IOC +/- LCBDE superior to pre op ERCP/LC Ο χρόνος λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής μετά από Ο.Λ.Π. (?) Βιβλιογραφία “voluminous literature”

30  προϋπόθεση  προϋπόθεση για χολοκυστεκτομή είναι η ύφεση του επεισοδίου Ο.Λ.Π.  η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή σε μια νοσηλεία μειώνει σημαντικά την πιθανότητα επιπλοκών μειώνει σημαντικά την πιθανότητα επιπλοκών όπως υποτροπή Ο.Λ.Π. χωρίς να αυξάνεται σημαντικά το ποσοστό μετατροπής σε ανοικτή εγχείρηση  ΔΕΝ υπάρχει απόδειξη να υποστηρίζει τη διενέργεια ERCP  ΔΕΝ υπάρχει απόδειξη να υποστηρίζει τη διενέργεια ERCP προεγχειρητικά της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε ασθενείς με πιθανή χολολιθίαση  η επιλογή λαπα-χολοκυστεκτομής + δχ χολαγγειογραφίας ή/και ΔΧΠ έναντι μετεγχειρητικής ERCP ή έναντι ανοικτής χολοκυστεκτομής, δχ χολαγγειογραφίας + ΔΧΠ εξαρτάται από την εμπειρία της χειρουργικής ομάδας Ο χρόνος λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής μετά από Ο.Λ.Π. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

31 Atlanta Sysmposium, EL. Bradley. Arch Surg; 1993 pancreatic abscess pancreatic pseudocyst pancreatic necrosis  open surgery «gold standard surgical intervention»  minimal invasive techniques as primary or secondary treatment as primary or secondary treatment PCD PCD (percutaneous catheterdrainage) – radiological intervention MIN MIN (minimal invasive necrosectomy) – surgical intervention BPT. Loveday et al. ANZ J Surg; 2010 Ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης σε τοπικά επιλεγμένη Ο.Λ.Π. (?) complications related to infected necrotizing pancreatitis account for 80% of mortality associated with ABP

32  ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης στη βαριά νεκρωτική Ο.Λ.Π. οι τοπικές επιπλοκές είναι οι τοπικές επιπλοκές του παγκρεατικού αποστήματος, της επιπλεγμένης ψευδοκύστης και της επιμολυσμένης νέκρωσης  η ανοικτή χειρουργική-λαπαροτομία είναι η χειρουργική θεραπεία πρώτης επιλογής είναι η χειρουργική θεραπεία πρώτης επιλογής  οι νέες επεμβατικές τεχνικές μπορεί να είναι θεραπευτική επιλογή πρώτης ή δεύτερης γραμμής  προτείνεται η « step up approach » χειρουργική προσέγγιση κατά σειρά επιλογής PCD → MIN → open necrosectomy Ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης σε τοπικά επιλεγμένη Ο.Λ.Π. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

33 Observation - « conservative treatment » factors reducing likelihood of resolution: biliary or post-op etiology, severity of ABP and extend of necrosis (>25%), multiple cysts, thicker cysts, location in tail, communication with pancreatic duct, increase in size Surgical / Interventional treatment indications: persistent pain, infection, increasing size, CBD obstruction, involvement of contiguous organs,perforation,intracystic haemorrhage options: PCD (percutanceous drainage) ED (endoscopic drainage) surgical interventions (excision,external-internal drainage) A. Andren – Sandberg et al. Scand J Surg; 2005 MD Johnson et al. J Clin Gastr; 2009 Αντιμετώπιση οξείας ψευδοκύστης μετά Ο.Λ.Π. (?) spontaneous resolution in 8-70% of cases « allow psendocyst time to mature » consensus: 4-6 w from diagnosis

34 Αντιμετώπιση οξείας ψευδοκύστης μετά Ο.Λ.Π. (?) 38%-65% σε 6 μήνες – 1 χρόνο στη πλειοψηφία των περιπτώσεων οι οξείες ψευδοκύστεις μετά Ο.Λ.Π. υποχωρούν αυτόματα σε διάστημα μέχρι και 1 χρόνο μετά διάγνωση 38%-65% σε 6 μήνες – 1 χρόνο το μέγεθος της ψευδοκύστης δεν φαίνεται να συνδέεται χρόνος > 6-12 εβδ με τη πιθανότητα υποχώρησης σε αντίθεση με το χρόνο παραμονής μετά διάγνωση χρόνος > 6-12 εβδ. ασυμπτωματικές με σταθερό μέγεθος ψευδοκύστεις προτείνεται να αντιμετωπίζονται με τακτικό επανέλεγχο χρόνος > 6 εβδ. η πιθανότητα επιπλοκών συνδέεται με το χρόνο από τη διάγνωση χρόνος > 6 εβδ. οι επιλεγμένες ψευδοκύστεις απαιτούν χειρουργική ή άλλη επεμβατική θεραπεία οι νέες επεμβατικές τεχνικές (PCD, ED) έχουν συγκεκριμένες και περιορισμένες ενδείξεις η εσωτερική παροχέτευση, εφόσον είναι δυνατή τεχνικά, είναι η χειρουργική θεραπεία πρώτης επιλογής ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

35 Algorithm for the early management of acute biliary pancreatitis MS.Petrov.JOP;2009


Κατέβασμα ppt "ΟΞΕΙΑ ΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ & ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ  παρουσίαση κλινικού περιστατικού  ερωτήματα/επιλογές θεραπευτικής αντιμετώπισης "

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google