Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Οξεοβασικές διαταραχές στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια Γιώργος Χ. Κουτρούμπας Επιμελητής Β’ Νεφρολογικό Τμήμα Γ.Ν. Βόλου.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Οξεοβασικές διαταραχές στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια Γιώργος Χ. Κουτρούμπας Επιμελητής Β’ Νεφρολογικό Τμήμα Γ.Ν. Βόλου."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Οξεοβασικές διαταραχές στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια Γιώργος Χ. Κουτρούμπας Επιμελητής Β’ Νεφρολογικό Τμήμα Γ.Ν. Βόλου

2 Οξεία νεφρική ανεπάρκεια  5-20% βαριά πασχόντων ασθενών  30 ορισμοί ΟΝΑ  Για ποια ΟΝΑ μιλάμε;

3 Οξεία νεφρική ανεπάρκεια  Acute Dialysis Quality Initiative Group  Κριτήρια RIFLE  3 στάδια βαρύτητας ΟΝΑ  2 στάδια ανάλογα με την κλινική έκβαση Uchino S et al. Crit Care Med 2006;34(7):

4 Αύξηση Cr x 1,5 φορές ή μείωση GFR >25% Αύξηση Cr x 2 φορές ή μείωση GFR >50% Αύξηση Cr x 3 φορές ή μείωση GFR >75% ή Cr ≥4 mg/dl ΠΟ <0,5 ml/kgΣΒ/ώρα για 6 ώρες ΠΟ <0,5 ml/kgΣΒ/ώρα για 12 ώρες ΠΟ <0,3 ml/kgΣΒ/ώρα για 24 ώρες ή ανουρία για 12 ώρες Επίμονη ΟΝΑ = πλήρης απώλεια νεφρικής λειτουργίας >1 μήνα Τελικού σταδίου ΝΑ > 3 μήνες RISK INJURY FAILURE LOSS ESRD Κριτήρια GFR Κριτήρια παραγωγής ούρων Υψηλή ευαισθησία Υψηλή ειδικότητα

5 Οξεοβασικές διαταραχές στην ΟΝΑ

6 Τελικά προϊόντα μεταβολισμού των τροφών CO mmol/24ωρο H + 1 mEq/ Kg ΒΣ /24ωρο

7 Νεφρικοί μηχανισμοί ρύθμισης ΟΒ ισορροπίας HCO 3 -  Επαναρρόφηση HCO 3 -  Έκκριση τιτλοποιήσιμης οξύτητας  Παραγωγή και έκκριση αμμωνίου ΝΗ 4 +

8 Μείωση παραγωγής ούρων Η + 1 mEq/ Kg ΒΣ /24ωρο  Άθροιση Η + 1 mEq/ Kg ΒΣ /24ωρο  Άθροιση οργανικών οξέων (ουρικό, φωσφορικό, ιππουρικό, θειικό κλπ) HCO 3 - κατά  Πτώση HCO 3 - κατά 1-2mΕq/L /24ωρο Παραγωγή ούρων

9 Βαριά πάσχοντες ασθενείς με ΟΝΑ  Υπερκαταβολισμός  Μεγαλύτερη παραγωγή Η + HCO 3 -  Πτώση HCO 3 - κατά 4-5mΕq/L /24ωρο  HCO 3 - φλεβικού αίματος ≈ 18 mΕq/L Hakim RM et al. Am J Kidney Dis 1988; 11:

10 Χάσμα ανιόντων  ΧΑ = Na + - (Cl - + HCO 3 - )  ΧΑ = 8-12 mΕq/L

11 Χάσμα ανιόντων

12

13 ΟΝΑ  Άθροιση παραγόμενων Η +  Άθροιση οργανικών οξέων (ουρικό, φωσφορικό, ιππουρικό, θειικό κλπ)  Μεταβολική οξέωση με αύξηση ΧΑ  Υπερχλωραιμική ?

14 Χάσμα ανιόντων  ΧΑ = mEq/L  Σπάνια ΧΑ > 30 mEq/L  Συμμετοχή υπερουριχαιμίας, υπερφωσφαταιμίας, υπολευκωματιναιμίας

15 Υπερφωσφαταιμία  Σπάνια P ορού > 8mg/dL  Σημαντική υπερφωσφαταιμία σε:  tumor lysis syndrome, ραβδομυόλυση, εντερική ισχαιμία, κακοήθη υπερθερμία, αιμόλυση  ΧΑ διορ = ΧΑ – { (P mg/dL -P φυσιολογικό ) x 0,957 x pH - 0,469 } Dubin A et al. Crit Care Med 2007; Vol 35,(5):

16 Υπολευκωματιναιμία  Συχνή σε βαριά πάσχοντες  ΧΑ διορ = ΧΑ + 2,5 x (Alb φυσ – Alb μετρημένη ) Dubin A et al. Crit Care Med 2007; Vol 35,(5):

17 Rocktaeschel et al. Critical Care 2003, 7:R60-R66

18 Οξεοβασικές διαταραχές ανάλογα με την αιτιολογία της ΟΝΑ  Προνεφρική ΟΝΑ  Νεφρική ΟΝΑ  Μετανεφρική ΟΝΑ

19 Προνεφρική ΟΝΑ Αναστρέψιμη λειτουργική διαταραχή, που οφείλεται σε μείωση της νεφρικής αιματικής ροής

20 Προνεφρική ΟΝΑ  Υπόταση  Εξωνεφρική απώλεια Na + •ΓΕΣ (έμετοι, ρινογαστρικός καθετήρας, διάρροιες, εντερικά συρίγγια, οξεία αιμορραγία) •Δερματικές απώλειες (έκθεση σε θερμότητα, εγκαύματα, φλεγμονώδεις παθήσεις)  Νεφρική απώλεια Na + •Εξωγενής (ωσμωτική διούρηση, διουρητικά, επινεφριδιακή ανεπάρκεια) •Ενδογενής (νεφροπάθειες με απώλεια άλατος)  Συσσώρευση υγρών σε τρίτο χώρο •Διαταραχές με γενικευμένο οίδημα (συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση ήπατος, νεφρωσικό σύνδρομο) •ΓΕΣ (παγκρεατίτιδα, περιτονίτιδα) •Άλλα (σύνδρομο καταχώσεως, κατάγματα)  Ηπατονεφρικό σύνδρομο  Από φάρμακα •Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) •Φάρμακα που αποκλείουν τον άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης •Αναστολείς της καλσινευρίνης

21 Υπόταση  Μεταβολική οξέωση με αύξηση ΧΑ  Γαλακτική οξέωση, υπερφωσφαταιμία, υπερουριχαιμία  Αύξηση ενδιάμεσων προϊόντων του κύκλου του Krebs  Κιτρικό οξύ, οξικό, ισοκιτρικό, α-κετογλουταρικό, σουκινικό, μαλικό κ.α.  Σπάνια ΧΑ > 20mEq/L Bruegger D et al. Critical Care 2007; 11 (6): R130-R144

22 Συμμετοχή διαφόρων παραγόντων στην αύξηση του ΧΑ μετά εισαγωγή σε Shock Bruegger D et al. Critical Care 2007; 11 (6): R130-R144

23 Εξωνεφρική απώλεια Na +  ΓΕΣ  Έμετοι, ρινογαστρικός καθετήρας ► μεταβολική αλκάλωση  Διάρροιες, εντερικά συρίγγια ► υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση  Δερματικές απώλειες (εγκαύματα)  Γαλακτική οξέωση, υπερφωσφαταιμία  Υποφωσφαταιμία, υπολευκωματιναιμία

24 Νεφρική απώλεια Na +  Διουρητικά της αγκύλης  Θειαζιδικά διουρητικά  Επινεφριδιακή ανεπάρκεια ► Μεταβολική αλκάλωση Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση

25 Συσσώρευση υγρών στον τρίτο χώρο  Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια  Υποξία ► αναπνευστική αλκάλωση  ΟΠΟ ► αναπνευστική οξέωση  Κίρρωση ήπατος  Αναπνευστική αλκάλωση και οποιαδήποτε ΟΒ διαταραχή  Παγκρεατίτιδα, περιτονίτιδα  Αναπνευστική αλκάλωση, γαλακτική οξέωση

26 Φάρμακα  ΜΣΑΦ  α-ΜΕΑ Νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου IV

27 Νεφρική ΟΝΑ Πρόκειται για δομική νεφρική βλάβη, η οποία οδηγεί σε λειτουργική διαταραχή (συνήθως αναστρέψιμη)

28 Νεφρική ΟΝΑ  Ισχαιμική οξεία σωληναριακή νέκρωση  Νεφροτοξική οξεία σωληναριακή νέκρωση •Αντιβιοτικά (αμινογλυκοσίδες, αμφοτερικίνη Β κ.ά) •Μέταλλα (καρβοπλατινόλη) •Σκιαγραφικά •Ενδογενείς τοξίνες (μυοσφαιρίνη, αιμοσφαιρίνη, αλύσεις πολλαπλούν μυελώματος, ασβέστιο, ουρικό)  Αγγειακές διαταραχές •Αθηροεμβολική νόσος •Απόφραξη νεφρικής αρτηρίας •Αγγειίτιδα  Οξεία σπειραματονεφρίτιδα  Οξεία σωληναροδιάμεση νεφρίτιδα

29 Ισχαιμική οξεία σωληναριακή νέκρωση  Εξέλιξη προνεφρικής ΟΝΑ  Συχνά γαλακτική οξέωση  Επιταχυνόμενη απόπτωση ή/και νέκρωση σωληναριακών κυττάρων

30 Βλάβη στους νεφρικούς μηχανισμούς ρύθμισης ΟΒ ισορροπίας HCO 3 -  Επαναρρόφηση HCO 3 -  Έκκριση τιτλοποιήσιμης οξύτητας  Παραγωγή και έκκριση αμμωνίου ΝΗ 4 +

31 Επαναρρόφηση HCO 3 -  Δεν επηρεάζεται σημαντικά

32 Επαναρρόφηση HCO 3 -

33 Επαναρρόφηση HCO 3 - στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο Na + 3HCO 3 - H 2 O +CO 2 NHE1 Η+Η+Η+Η+ Na + 3Na + 2K + Na + -K + ATPase Περισωληναριακό τριχοειδές Κύτταρο εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου Αυλός σωληναρίου HCO 3 - CO 2 + H 2 O CA Η+Η+Η+Η+ + H 2 CO 3 CA

34 Επαναρρόφηση HCO 3 - στο αθροιστικό σωληνάριο Cl - HCO 3 - H 2 O +CO 2 Η+Η+ Περισωληναριακό τριχοειδές Κύτταρο αθροιστικού σωληναρίου Αυλός σωληναρίου HCO 3 - CO 2 + H 2 O CA Η+Η+ + H 2 CO 3 CA α-εμβόλιμο κύτταρο

35 Επαναρρόφηση HCO 3 -  Δεν επηρεάζεται σημαντικά  Τελικά το pH ούρων ≈ 6 Han KH et al. Am J Physiol Renal Physiol 2007; 293: F1342–F1354

36 Έκκριση τιτλοποιήσιμης οξύτητας  ↓ GFR ► ↓ διηθούμενου P ► υπερφωσφαταιμία  Μείωση της επαναρρόφησης P στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο Η + + Νa + + HPO 4 -- NaH 2 PO 4 Rubinger D et al. Nephron Physiol 2005; 100(1): 1-12

37 Έκκριση τιτλοποιήσιμης οξύτητας στο αθροιστικό σωληνάριο Cl - HCO 3 - Περισωληναριακό τριχοειδές Κύτταρο αθροιστικού σωληναρίου Αυλός σωληναρίου HPO 4 -- Η+Η+ + H 2 O + CO 2 Η+Η+Η+Η+ H 2 CO 3 Na + NaH 2 PO 4 Η+Η+Η+Η+ Η+Η+Η+Η+ Κ+Κ+Κ+Κ+ Κ+Κ+Κ+Κ+ α-εμβόλιμο κύτταρο

38 Παραγωγή και έκκριση ΝΗ 4 +  Επηρεάζεται σημαντικά

39 Weiner D. Curr Opin Nephrol Hypertens 2004,13:533–540

40 Παραγωγή και έκκριση ΝΗ 4 +  Επηρεάζεται σημαντικά ΝΗ 4 +  Περισσότερο μειώνεται η έκκριση ΝΗ 4 +  Μεγαλύτερη απόπτωση κυρίως α-εμβόλιμων κυττάρων  Φυσιολογικά 15% ΝΗ 4 +  Φυσιολογικά ~ 15% ΝΗ 4 + προ αθροιστικού σωληναρίου ΝΗ 4 +  Σε ΟΝΑ ~ 75% ΝΗ 4 + προ αθροιστικού σωληναρίου

41

42 Αθροιστικό σωληνάριο Απόπτωση εμβόλιμου κυττάρου (IC) Ανέπαφο κύριο κύτταρο (PC)

43 Νεφροτοξική οξεία σωληναριακή νέκρωση  Αμινογλυκοσίδες  Μη-ολιγουρική ΟΝΑ  Εγγύς σωληνάριο  Σύνδρομο Fanconi, ΝΣΟ τύπου ΙΙ, διαταραχή παραγωγής ΝΗ 4 + Zietse R et al. Nat Rev Nephrol 2009; 5:

44 Βλάβη στο εγγύς σωληνάριο από γενταμυκίνη και τετρακυκλίνη

45 Νεφροτοξική οξεία σωληναριακή νέκρωση  Αμινογλυκοσίδες  Μη-ολιγουρική ΟΝΑ  Εγγύς σωληνάριο  Σύνδρομο Fanconi, ΝΣΟ τύπου ΙΙ, διαταραχή παραγωγής ΝΗ 4 +  Ψευδο-Bartter, ήπια ΟΝΑ, μεταβολική αλκάλωση, υποκαλιαιμία Zietse R et al. Nat Rev Nephrol 2009; 5:

46 Ψευδο-Bartter από γενταμυκίνη

47 Νεφροτοξική οξεία σωληναριακή νέκρωση  Τετρακυκλίνες  ΝΣΟ τύπου ΙΙ, ↓ παραγωγής ΝΗ 4 +  Αμφοτερικίνη-Β  ΟΝΑ >55%  ΝΣΟ τύπου Ι Zietse R et al. Nat Rev Nephrol 2009; 5:

48 ΝΣΟ τύπου Ι από αμφοτερικίνη-Β

49 Νεφροτοξική οξεία σωληναριακή νέκρωση  Τετρακυκλίνες  ΝΣΟ τύπου ΙΙ, ↓ παραγωγής ΝΗ 4 +  Αμφοτερικίνη-Β  ΟΝΑ >55%  ΝΣΟ τύπου Ι  Καρβοπλατινόλη  ΝΣΟ τύπου ΙΙ Cummings SB et al. JPET 2002; 302: 8-17

50 Υπόλοιπες αιτίες ΟΝΑ  Αγγειακές διαταραχές  Οξεία σπειραματονεφρίτιδα  Σωληναροδιάμεση νεφρίτιδα  Μετανεφρική ΟΝΑ Μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ

51 Δηλητηριάσεις  Μέταλλα (κάδμιο, φθόριο κλπ)  Βαριά ΟΣΝ με γαλακτική οξέωση  Αιθυλενογλυκόλη  Ενδονεφρική μετανεφρική ΟΝΑ  Μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ

52 Ιδιαίτερες μορφές ΟΒ διαταραχών και ΟΝΑ  Προπυλενογλυκόλη  Μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ, γαλακτική οξέωση  Έκδοχο σε ενέσιμα σκευάσματα λοραζεπάμης, διαζεπάμης, ετομιδάτης, νιτρογλυκερίνης  Συνεχής στάγδην έγχυση Zar T et al. Semin Dial 2007; 20(3):

53 Ιδιαίτερες μορφές ΟΒ διαταραχών και ΟΝΑ  Οξέωση πυρογλουταμικού οξέος  Μεταβολική οξέωση με αύξηση ΧΑ  Προϋποθέσεις: •μερική ανεπάρκεια γλυκίνης •συνήθως γυναίκες •σήψη και υποθρεψία •ήπια έως σοβαρή έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας  Χορήγηση παρακεταμόλης, bigabatrin, φλουκλοξακιλλίνης, νετιλμικίνης Fenves A et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:

54 Αναπνευστικές διαταραχές σε ΟΝΑ που επηρεάζουν την ΟΒ ισορροπία  Κατακράτηση υγρών  ΟΠΟ, πλευριτικές - περικαρδιακή συλλογή, οίδημα αεραγωγών, θωρακικού τοιχώματος  Αναπνευστική αντιρρόπηση της μεταβολικής οξέωσης  Κόπωση αναπνευστικών μυών  Δύσκολη χρήση αερισμού που προστατεύει τους πνεύμονες Pierson DJ. Respir Care Apr;51(4):413-22

55 Μεταβολική αλκάλωση σε ΟΝΑ  Εξωγενής λήψη  Αντιόξινα, NaHCO 3 ή CaCO 3  Απώλεια H + από ΓΕΣ  Έμετοι, ρινογαστρικός σωλήνας  Νεφρική απώλεια Η +  Διουρητικά  Υποκαλιαιμία

56 Υπερχλωραιμική οξέωση σε ΟΝΑ  ΟΝΑ επί ΧΝΑ  Διόρθωση σοβαρής αφυδάτωσης με 0,9% NaCl  Απώλειες HCO 3 -  Διάρροιες, επινεφριδιακή ανεπάρκεια  Βαριά υπολευκωματιναιμία και χαμηλό ΧΑ  ΝΣΟ στα πλαίσια νεφροτοξικής ΟΣΝ  Πολλαπλούν μυέλωμα, καρβοπλατινόλη, ΜΣΑΦ, α-ΜΕΑ, γενταμυκίνη, αμφοτερικίνη-Β, τετρακυκλίνες κλπ

57 Σύγκριση ΟΝΑ και ΧΝΑ ΟΝΑΧΝΑ ΧΑ↑↑-, ↑ Κ+Κ+ ↑↑ Cl - -, ↑↑↑ P -, ↑ SO 4 -- ↑-

58 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ  Η ΟΝΑ προκαλεί μεταβολική οξέωση με μέτρια αύξηση του ΧΑ  Ο υπερκαταβολισμός, η παρουσία ούρων και η βαρύτητα της ΟΝΑ έχουν σημασία για τη βαρύτητα της μεταβολικής οξέωσης

59 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ


Κατέβασμα ppt "Οξεοβασικές διαταραχές στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια Γιώργος Χ. Κουτρούμπας Επιμελητής Β’ Νεφρολογικό Τμήμα Γ.Ν. Βόλου."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google