Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Κύριοι φαινότυποι μικροβιακής αντοχής και η ερμηνεία τους: Εντερόκοκκοι-Στρεπτόκοκκοι Κύριοι φαινότυποι μικροβιακής αντοχής και η ερμηνεία τους: Εντερόκοκκοι-Στρεπτόκοκκοι.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Κύριοι φαινότυποι μικροβιακής αντοχής και η ερμηνεία τους: Εντερόκοκκοι-Στρεπτόκοκκοι Κύριοι φαινότυποι μικροβιακής αντοχής και η ερμηνεία τους: Εντερόκοκκοι-Στρεπτόκοκκοι."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Κύριοι φαινότυποι μικροβιακής αντοχής και η ερμηνεία τους: Εντερόκοκκοι-Στρεπτόκοκκοι Κύριοι φαινότυποι μικροβιακής αντοχής και η ερμηνεία τους: Εντερόκοκκοι-Στρεπτόκοκκοι Έφη Πετεινάκη Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας 7η Ημερίδα Κλινικής Μικροβιολογίας, Αθήνα 20 Ιανουαρίου 2007 Θέμα: Το Αντιβιόγραμμα στην Καθημερινή Εργαστηριακή Πρακτική

2 Ανάγνωση-Ερμηνεία Αντιβιογράμματος Βασικές αρχές  Γνώση της εγγενούς αντοχής του συγκεκριμένου μικροοργανισμού σε κάποια αντιμικροβιακά φάρμακα (π.χ. εντερόκοκκοι-κεφαλοσπορίνες)  Σωστή ταυτοποίηση σε επίπεδο είδους (π.χ. εντερόκοκκοι και γλυκοπεπτίδια)

3 Εντερόκοκκοι u Gram-θετικοί κόκκοι, καταλάση-αρνητικοί, διάταξη σε ζεύγη ή κοντές αλυσίδες, θετικό το αντιγόνο D κατά Lancefield κοντές αλυσίδες, θετικό το αντιγόνο D κατά Lancefield  ανθεκτικοί σ  ανθεκτικοί σε δυσμενή περιβάλλοντα-δυνατότητα διασποράς u ενδογενή αντοχή σε οξακιλλίνη, κεφαλοσπορίνες, ερταπενέμη, πεφλοξασίνη, κλινταμυκίνη u σε αμινογλυκοσίδες και κινολόνες ( αντοχή χαμηλού επιπέδου)  ο συνδυασμός τριμεθοπρίμης-σουλφομεθοξαζόλης δεν είναι αποτελεσματικός θεραπευτικά σε εντεροκοκκικές λοιμώξεις

4 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΝΤΟΧΗΣ ΤΩΝ ΕΝΤΕΡΟΚΟΚΚΩΝ  Κεφαλοσπορίνες (χαμηλή συγγένεια με PBP5)  Αμινογλυκοσίδες-χαμηλής συγκέντρωσης (κυτταρικό τοίχωμα) (συν-χορήγηση με β-λακταμικό αντιβιοτικό)  Φλουοροκινολόνες (χαμηλού επιπέδου αντοχή, χαμηλή συγγένεια με DNA-γυράση, γονίδιο qnr)  Λινκοσαμίδες- Στρεπτογγραμίνη Α (μηχανισμός αντλίας, LSA φαινότυπος ) (εξαιρείται ο E. faecium)  Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (φυλλικό οξύ από εξωκυττάρια πηγή)

5

6  Υλικό: Mueller Hinton agar  Βακτηριακό εναιώρημα: ισοδύναμο του 0,5 της κλίμακας McFarland (1.50X108 cfu/ml).  Ενοφθαλμισμός: άμεσος  Επώαση: 350C για ώρες; 24 ώρες για τον έλεγχο της βανκομυκίνης  Πρότυπο στέλεχος: S. aureus ATCC25923 CLSI 2006 Χημειοθεραπευτικά Ομάς Α: Έλεγχος-Αναφορά Penicillin (10 units) Ampicillin (10 μg) Ομάς Β: Έλεγχος- Επιλεκτική Αναφορά Vancomycin (30 μg) Teicoplanin (30 μg) Gentamycin (120 μg) Streptomycin (300 μg) Linezolid (30 μg) Tetracycline (30 μg) Erythromycin (15 μg) Rifampin (5 μg) VRE Chloramphenicol (30 μg) Quinupristin-Dalfopristin (15 μg) (μόνο για Ε. faecium) Ομάς O: Έλεγχος σε ούρα Ciprofloxacin (5 μg) Levofloxacin (5 μg) Norfloxacin (10 μg) Gatifloxacin (5 μg) Nitrofurantoin (300 μg)

7 Επίκτητη αντοχή των εντεροκόκκων  Αναπτύσσουν επίκτητη αντοχή  μεταφορά γονιδίων αντοχής  μέσω πλασμιδίων, μεταθετών στοιχείων, ή μεταλλάξεων  Eπίκτητη αντοχή σε β-λακταμικά  Επίκτητη αντοχή σε γλυκοπεπτίδια  Επίκτητη αντοχή σε αμινογλυκοσίδες (συνδυασμός με β-λακταμικά και γλυκοπεπτίδια)  Επίκτητη αντοχή σε λινεζολίδη

8 Εντερόκοκκοι και β-λακτάμες  PBP F, Pon A, PBP Z, PBP 5, PBP A, PBP B  Φυσική αντοχή σε κεφαλοσπορίνες, οξασιλλίνη και μονοβακτάμες - χαμηλή συγγένεια με την PBP 5 την PBP 5 Μηχανισμοί επίκτητης αντοχής (E. faecium) Μηχανισμοί επίκτητης αντοχής (E. faecium) 1. Ποσοτική αύξηση της PBP 5 (Ε. faecium, MIC AM : 8-16 mg/L) PBPs 2. Τροποποιημένη συγγένεια της PBP 5 (Met485Ala + Ser466 ) (ΜΙC AM >16mg/L) (ΜΙC AM >16mg/L) 3. Παραγωγή πενικιλλινάσης (Αργεντινή, Λίβανο, ΗΠΑ) (ΜΙC AM 2-4mg/L)/ (ΜΙC PEN 4-8mg/L) (ΜΙC PEN 4-8mg/L) Coudron et al; Antimicrob Agents Chempther 40: Coudron et al; Antimicrob Agents Chempther 40: Murray et al; Antimicrob Agents Chemother 36: Murray et al; Antimicrob Agents Chemother 36: Patterson et al; Antimicrob Agents Chemother 32: Patterson et al; Antimicrob Agents Chemother 32:

9

10 Σχόλια  Ευαισθησία σε αμπικιλλίνη σημαίνει ευαισθησία σε αμοξυκιλλίνη, αμοξυκιλλίνη+κλαβουλανικό, αμπικιλλίνη-σουλβακτάμη, πιπερασιλλίνη και πιπερασιλλίνη-ταζομπακτάμη.  Αντιβιοτικό-δείκτης για αντοχή σε β-λακτάμες είναι η αμπικιλλίνη (στελέχη πενικιλλίνη R-αμπικιλλίνη S)  Αντοχή σε αμπικιλλίνη E. faecium ( συνήθως) ιμιπενέμη ιμιπενέμη  Σε στελέχη που απομονώνονται από αίμα ή ΕΝΥ είναι απαραίτητος ο έλεγχος για παρουσία πενικιλλινάσης χρησιμοποιώντας δίσκο νιτροκεφίνης ( υψηλό μικροβιακό εναιώρημα)

11 Επιδημιολογικά δεδομένα Θεσσαλία : E. faecalis E. faecium AMP- S AMP- R 0 71 (80%) IMP- R 0 85 (95.5%) IMP- R 0 85 (95.5%) pen/ase 0 0 pen/ase 0 0

12 ΕΝΤΕΡΟΚΟΚΚΟΙ και ΓΛΥΚΟΠΕΠΤΙΔΙΑ  1988 VRE  vanA, van B, vanD, vanC, vanE, vanG γονίδια  D-Ala-D-Lys D-Ala-D-Ser

13 ΔΡΑΣΗ ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗΣ

14 ΑΝΤΟΧΗ ΕΝΤΕΡΟΚΟΚΚΩΝ ΣΤΗ ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗ 

15 Enterococcus spp Φαινότυποι αντοχής στα γλυκοπεπτίδια  Van-A φαινότυπος (πλασμίδιο) Vancomycin R, Teicoplanin R Vancomycin R, Teicoplanin R  Van-B φαινότυπος (χρωμόσωμα) Vancomycin R, Teicoplanin S Vancomycin R, Teicoplanin S   Van-D φαινότυπος (χρωμόσωμα) Vancomycin R, Teicoplanin S  Van-G, Van-E & Van-C φαινότυπος (χρωμόσωμα) Vancomycin LR/S, Teicoplanin S

16

17 E. casseliflavus, E. gallinarum, Ενδογενή αντοχή σε γλυκοπεπτίδια Vancomycin LR/S, Teicoplanin S Vancomycin LR/S, Teicoplanin S Παρουσία του Van-C γονιδίου (species-specific gene) (χρωμόσωμα) Αντοχή σε γλυκοπεπτίδια Απαραίτητη προυπόθεση η σωστή ταυτοποίηση σε επίπεδο είδους

18

19 Εντερόκοκκοι και αμινογλυκοσίδες  Μηχανισμός επίκτητης αντοχής  Ενζυματική αδρανοποίηση (AAC, APH, ANT*)  Streptomycin (300 μg), Gentamιcin (120 μg)  Συν-χορήγηση με αντιβιοτικό που δρά στο κυτταρικό τοίχωμα (β-λακτάμες, γλυκοπεπτίδια) AAC: aminoside N-acetyltransferase AAC: aminoside N-acetyltransferase ANT: aminoside O-nucleotidyltranserase ANT: aminoside O-nucleotidyltranserase APH : aminoside O-phosphotranserase APH : aminoside O-phosphotranserase

20 Τροποποιητικά ένζυμα ‘ΕνζυμοΑΝΤ(6)-ΙΓονίδιο ant(6)Ia ΦαινότυποςSM ΑPH(3’)-III aph(3’)IIIa Kan, NET,AN AAC(6’)-APH(2’’)- I aac(6’)Ie KAN, GM, NN AAC(6’)-IAPH(2’’)-I aac(6’)Ii aph(2’’)Ic Kan, NN Kan, GM, NN

21

22 ΟΞΑΖΟΛΙΔΙΝΟΝΕΣ ΔΡΑΣΗ ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΠΡΩΤΕΙΝΟΣΥΝΘΕΣΗΣ (50S) ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΟ ΦΑΣΜΑ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΟ ΦΑΣΜΑ (VRE) (VRE)

23 Μηχανισμός δράσης

24 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Σύνδεση στην 70S υποομάδα του ριβοσώματος περιοχή σύνδεσης περιοχή V του 23S rRNA γονιδίου ΕΝΤΕΡΟΚΟΚΚΟΙ: 4-6 αντίγραφα της περιοχής V

25 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣΑΝΤΟΧΗΣ Αλλαγή στόχου δράσης Αλλαγή στόχου δράσης G2576T G2576T (κλινική σημασία) ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

26 ΑΝΤΟΧΗ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ  σταδιακή αλλαγή λόγω μετάλλαξης των θέσεων σύνδεσης (1 6)  συσχέτιση χρόνου θεραπείας και αριθμού μεταλλάξεων  συσχέτιση αριθμού μεταλλάξεων και τιμή ΜΙC

27 LINEZOLID MIC (mg/L) No of mutated genes 2 0/6 2 0/6 8 1/6 8 1/6 16 1/6 16 1/6 32 2/6 32 2/6 32 3/6 32 3/6 64 4/6 64 4/6 64 5/6 64 5/ / /6

28 Κριτήρια NCCLS Κριτήρια NCCLSEnterococci Ευαισθησία: ≤2 mg/L, Αντοχή ≥8 mg/L Ευαισθησία: ≤2 mg/L, Αντοχή ≥8 mg/L 1*-2* /6 επηρεάζουν ελάχιστα την ΜΙC 1*-2* /6 επηρεάζουν ελάχιστα την ΜΙC (4-8 mg/L) χαρακτηρίζονται ΟΡΘΑ ως ΕΥΑΙΣΘΗΤΑ ΑΠΟΤΥΧΙΑΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

29 ‘Eλεγχος αντοχής σε λινεζολίδη ‘Eλεγχος αντοχής σε λινεζολίδη  Παρατεταμένη επώαση του αντιβιογράμματος ιδιαίτερα στα στελέχη που απομονώνονται από ασθενείς που βρίσκονται υπό θεραπεία με λινεζολίδη απομονώνονται από ασθενείς που βρίσκονται υπό θεραπεία με λινεζολίδη  E-test (δεύτερο 24 ωρο)  Κ/α κοπράνων μετά το τέλος της θεραπείας με λινεζολίδη (κίνδυνος αποικισμού-διασπορά-λοίμωξη) αποικισμού-διασπορά-λοίμωξη) Pratti et al; Int J Antimicrob Agents 2007 Pratti et al; Int J Antimicrob Agents 2007 Mitsogiannis et al; Scand J Infect Dis 2007 Mitsogiannis et al; Scand J Infect Dis 2007

30 Αντιβιόγραμμα λινεζολίδης

31 Στρεπτόκοκκοι Ανάγνωση αντιβιογράμματος Αιμόλυση-μέγεθος αποικίας  β-αιμολυτικοί ομάδας Α, B, C και G μεγάλου μεγέθους αποικία  A. β-αιμολυτικοί ομάδας Α, C, F και G μικρού μεγέθους αποικία  B. viridans group ( S. mitis, S. oralis, S. sanguis, S. salivarius, S. intermedius, S. consellatus, S. mutans, S. bovis S. salivarius, S. intermedius, S. consellatus, S. mutans, S. bovis

32 Στρεπτόκοκοι-Φυσική αντοχή  Χαμηλού επιπέδου αντοχή σε αμινογλυκοσίδες (απαραίτητος ο έλεγχος με δίσκους υψηλής συγκέντρωσης)

33 Συνθήκες αντιβιογράμματος Συνθήκες αντιβιογράμματος  Υλικό: Mueller Hinton agar με 5% αίμα προβάτου  Βακτηριακό εναιώρημα: ισοδύναμο του 0,5 της κλίμακας McFarland (1.50X108 cfu/ml).  Ενοφθαλμισμός: άμεσος  Επώαση: 350C για ώρες, παρουσία 5% CO2  Πρότυπο στέλεχος: S. pneumoniae ATCC Χημειοθεραπευτικά Ομάς Α: Έλεγχος-Αναφορά Penicillin (10 units) Ampicillin (10 μg) Erythromycin (15 μg) Clindamycin (2 μg) Lincomycin (15 μg) Ομάς Β: Έλεγχος- Επιλεκτική Αναφορά Cefepime (30 μg) ή Cefotaxime (30 μg) ή Ceftriaxone (30 μg) Vancomycin (30 μg) Teicoplanin (30μg) Levofloxacin (5 μg) ή Ofloxacin (5 μg) ή Gatifloxacin (5 μg) Tetracycline (30 μg) Linezolid (30 μg) Quinupristin-dalfopristin (15 μg) Chloramphenicol (30 μg)

34 β-λακταμικά και Στρεπτόκοκκοι Γενικά σχόλια  Ο S. pyogenes όσο και ο S. agalactiae είναι ευαίσθητοι στην πενικιλλίνη και σε όλα τα διαθέσιμα β-λακταμικά αντιβιοτικά.  Ευαισθησία σε πενικιλλίνη σημαίνει ευαισθησία σε αμπικιλλίνη, αμοξυκιλλίνη, αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό, αμπικιλλίνη-σουλβακτάμη, κεφακλόρ, κεφαζολίνη, κεφεπίμη, κεφπροζίλη, κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη, κεφουροξίμη κλπ.  Όλοι οι πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι που απομονώνονται από περιοχές στείρες μικροβίων πρέπει να ελέγχονται για την ευαισθησία τους στην πενικιλλίνη με προσδιορισμό της ελάχιστης ανασταλτικής πυκνότητας.

35 ΜLS B και Στρεπτόκοκκοι Γενικά σχόλια  αναστολή πρωτεινοσύνθεσης  σύνδεση στο 23S rRNA (περιοχή V)  Α2058, A2059, A2062, G2505, U2609 μακρολίδες (14-, 15-, 16 μερή) μακρολίδες (14-, 15-, 16 μερή) λινκοσαμίδες (λινκομυκίνη, κλινταμυκίνη) λινκοσαμίδες (λινκομυκίνη, κλινταμυκίνη) στρεπτογραμίνη Β στρεπτογραμίνη Β 14-μελείς: erythromycin, clarithromycin, dirithromycin,roxithromycine 14-μελείς: erythromycin, clarithromycin, dirithromycin,roxithromycine 15-μελείς:azithromycin 15-μελείς:azithromycin 16-μελείς:josamycine, miokamycine, midecamycine, rokitamycine, 16-μελείς:josamycine, miokamycine, midecamycine, rokitamycine, spiramycine, tylosine spiramycine, tylosine

36 Μηχανισμοί αντοχής σε μακρολίδες  Τροποποίηση στόχου δράσης α. μεθυλίωση της αδενίνης στην 2058 θέση (erm) MLS B φαινότυπος α. μεθυλίωση της αδενίνης στην 2058 θέση (erm) MLS B φαινότυπος μακρολίδες μακρολίδες λινκοσαμίδες κοινή σύνδεση λινκοσαμίδες κοινή σύνδεση στρεπτογραμίνη Β στρεπτογραμίνη Β β. μεταλλάξεις μακρολίδες β. μεταλλάξεις μακρολίδες  Μηχανισμός αντλίας (mef) μελείς μακρολίδες Μ-φαινότυπος όχι telithromycin όχι telithromycin

37 Φαινότυποι αντοχής  ΜLS Β συστασιακού τύπου: αντοχή ερυθρομυκίνη, κλινταμυκίνη  ΜLS Β επαγώγιμου τύπου: αντοχή ερυθρομυκίνη, ευαισθησία κλινταμυκίνη  Μ - φαινότυπος : αντοχή ερυθρομυκίνη, ευαισθησία κλινταμυκίνη

38 ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΦΑΙΝΟΤΎΠΩΝ ΜLS BΕΠΑΓΩΓΙΜΟΥ ΤΥΠΟΥ ΚΑΙ Μ  Μεθυλάση, μεθυλίωση αδενίνης, αλλαγή ριβοσωματικού στόχου, μη σύνδεση του αντιβιοτικού, αντοχή  Επαγώγιμος-μη παραγωγή μεθυλάσης απουσία επαγωγέα Επαγωγείς (14-15 μελείς μακρολίδες) Επαγωγείς (14-15 μελείς μακρολίδες)  Δοκιμασία διπλών δίσκων (ερυθρομυκίνη, κλινταμυκίνη) 14-μελείς: erythromycin, clarithromycin, dirithromycin,roxithromycine 14-μελείς: erythromycin, clarithromycin, dirithromycin,roxithromycine 15-μελείς:azithromycin 15-μελείς:azithromycin 16-μελείς:josamycine, miokamycine, midecamycine, rokitamycine, spiramycine, tylosine 16-μελείς:josamycine, miokamycine, midecamycine, rokitamycine, spiramycine, tylosine

39

40 ΜLS B –φαινότυπος ΜLS B –φαινότυπος Συστασιακός (αντοχή ερυθρομυκίνη) (αντοχή λινκοσαμίδες) (αντοχή λινκοσαμίδες) καμία μετατροπή στην ανάγνωση καμία μετατροπή στην ανάγνωση Επαγώγιμος (αντοχή ερυθρομυκίνη) (ευαισθησία σε λινκοσαμίδες) (ευαισθησία σε λινκοσαμίδες) μετατροπή στην ανάγνωση (CLSI) μετατροπή στην ανάγνωση (CLSI)

41 Στρεπτόκοκκοι και Μακρολίδες Απάντηση στον κλινικό ιατρό  M-φαινότυπος: aντοχή σε 14-και 15 μελείς μακρολίδες (εξαιρείται η telithromycin) (εξαιρείται η telithromycin) ευαισθησία σε 16-μερείς, λινκοσαμίδες ευαισθησία σε 16-μερείς, λινκοσαμίδες  ΜLS B –φαινότυπος : αντοχή σε μακρολίδες και λινκοσαμίδες λινκοσαμίδες Σχόλιο για τις λινκοσαμίδες σε περίπτωση επαγώγιμου τύπου

42 Σπουδαιότητα των λινκοσαμιδών στην κλινική θεραπευτική  σε ασθενείς με διεισδυτικές λοιμώξεις από S. pyogenes  σε ασθενείς με αλλεργία σε πενικιλλίνη  πριν τον τοκετό σε γυναίκες που είναι αποικισμένες με S. agalactiae S. agalactiae

43 Λινκοσαμίδες και Στρεπτόκοκκοι  Μηχανισμός αντλίας (LSA,S. agalactiae) Φαινότυπος: ζώνη αναστολής στην κλινταμυκίνη (δεν επηρεάζεται η λινκομυκίνη) Φαινότυπος: ζώνη αναστολής στην κλινταμυκίνη (δεν επηρεάζεται η λινκομυκίνη)  Υδρολυτικά ένζυμα (lnuC, κλπ) Φαινότυπος: ζώνη αναστολής στην λινκομυκίνη (δεν επηρεάζεται η κλινταμυκίνη) Φαινότυπος: ζώνη αναστολής στην λινκομυκίνη (δεν επηρεάζεται η κλινταμυκίνη)  Πάντα έλεγχος με δίσκο ερυθρομυκίνης  Πάντα σύγκριση με ζώνη αναστολής σε ερυθρομυκίνη

44 LSA-phenotype

45 Streptococcus agalactiae lnuC (+)

46 Streptococcus uberis lin new

47 Σχόλια-Ανάγνωση του αντιβιογράμματος Σχόλια-Ανάγνωση του αντιβιογράμματος  Απάντηση στον κλινικό : Αντοχή σε λινκοσαμίδες  Έλεγχος της λινκομυκίνης και κλινταμυκίνης στο αντιβιόγραμμα  Αδυναμία ανίχνευσης μόνο με δίσκο κλινταμυκίνης ή λινκομυκίνης / κίνδυνος θεραπευτικής αποτυχίας

48 Gots-test ανίχνευση τροποποιητικών ενζύμων

49 ερμηνεία της αντοχής ερμηνεία της αντοχής α. αξιόπιστη ταυτοποίηση του μικροοργανισμού α. αξιόπιστη ταυτοποίηση του μικροοργανισμού β. γνώση της φυσικής αντοχής του μικροοργανισμού γ. αντοχή σε μεμονωμένο αντιβιοτικό (π.χ.ερυθρομυκίνη) δ. αντοχή σε συνδυασμούς αντιβιοτικών (π.χ.ερυθρομυκίνη-κλινταμυκίνη) ε. γνώση της επιδημιολογίας της αντοχής της περιοχής μας

50 Eυχαριστίες  Στις Διευθύντριες των Nοσοκομείων κ.κ. E. Μαλάμου, κ. Κούτσια-Καρούζου, κ. A. Πάγκαλη, κ. Δ. Μπακόλα, κ. Ε. Βλαχάκη, κ. Λ. Ζέρβα, στην Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Μικροβιολογίας κ. Ι. Σπηλιοπούλου και στον Καθηγητή Α. Ν. Μανιάτη  Στους συναδέλφους κ. Ε. Αλεξάνδρου, κ. Ε. Βαγιάκου, κ. Ν. Σιαφάκα, κ. Μ. Βέργη, Α. Πραττή  Στους στενούς συνεργάτες μου Μ. Καρανίκα, Δ. Κλάψα, Μ. Μοράβα Μ. Μοράβα  Στον Καθηγητή R. Leclercq, M. Auzou και σε όλα τα μέλη της ερευνητικής ομάδας του τμήματος μικροβιολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου της Caen

51


Κατέβασμα ppt "Κύριοι φαινότυποι μικροβιακής αντοχής και η ερμηνεία τους: Εντερόκοκκοι-Στρεπτόκοκκοι Κύριοι φαινότυποι μικροβιακής αντοχής και η ερμηνεία τους: Εντερόκοκκοι-Στρεπτόκοκκοι."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google