Οι συχνότερα εφαρμοζόμενοι περιφερικοί νευρικοί αποκλεισμοί στα παιδιά

Παρουσίαση με θέμα: "Οι συχνότερα εφαρμοζόμενοι περιφερικοί νευρικοί αποκλεισμοί στα παιδιά"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Οι συχνότερα εφαρμοζόμενοι περιφερικοί νευρικοί αποκλεισμοί στα παιδιά
Π. ΜΑΤΣΩΤΑ Επίκ. Καθ. Αναισθησιολογίας Β΄ Παν/κή Κλινική Αναισθ/γίας ΠΓΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ»

2 Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι περιφερικοί νευρικοί αποκλεισμοί στα παιδιά
Παιδιά 4-7 ετών Ν. Αποκλεισμός λαγονοβουβωνικού & λαγονοϋπογάστριου νεύρου & Πεϊκός νευρικός αποκλεισμός Παιδιά > 7ετών Νευρικοί αποκλεισμοί άκρων “Pediatric regional anesthesia – update”. Curr Opin Anaesthesiol. 2007;20:232-5 “Pediatric regional anesthesia”. Miner Anestesiol 2009;75:577-83 “Peripheral nerve blocks in paediatric anaesthesia”. Srp Arh Celok Lek 2009; 137:

3 Περιφερικοί Νευρικοί Αποκλεισμοί (ΠΝΑ) στα Παιδιά
ΠΟΤΕ ? Διεγχειρητική αναλγησία Μετεγχειρητική αναλγησία Αντιμετώπιση Oξέος πόνου Αντιμετώπιση Χρόνιου πόνου

4 Περιφερικοί Νευρικοί Αποκλεισμοί (ΠΝΑ) στα Παιδιά
Απόλυτες αντενδείξεις Άρνηση παιδιού ή γονέων Φλεγμονή στην περιοχή εφαρμογής Αλλεργία στα τοπικά αναισθητικά Σχετικές αντενδείξεις Διαταραχές πηκτικότητας Νευρομυϊκές παθήσεις

5 Περιφερικοί Νευρικοί Αποκλεισμοί (ΠΝΑ) στα Παιδιά
ΠΩΣ ? Υπό Γενική Αναισθησία, επειδή τα παιδιά: διακατέχονται από “needle phobia” δεν επιθυμούν τη διατήρηση της συνειδητότητας κατά την επιτέλεση παρεμβατικών τεχνικών δεν συνεργάζονται “Regional techniques as an adjunct to general anesthesia for pediatric extremity and spine surgery”. J Pediatr Orthop ;26:801-4

6 Περιφερικοί Νευρικοί Αποκλεισμοί (ΠΝΑ) στα Παιδιά – ΕΦΑΡΜΟΓΗ
Είναι λογική και ασφαλής η εφαρμογή ΠΝΑ σε ένα αναισθητοποιημένο παιδί ? NAI, διότι αποτελεί τη μόνη εφικτή λύση Οι ΠΝΑ εξασφαλίζουν ικανοποιητική διεγχειρητική και μετεγχειρητική αναλγησία και περιορίζουν τη χορήγηση των οπιοειδών “An opioid-free anaesthetic using nerve blocks enhances rapid recovery after minor hand surgery in children”. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:521-5

7 Επιδημιολογία & νοσηρότητα των ΠΝΑ στα παιδιά
Προοπτική μελέτη → 11/ /2006 47 Νοσοκομεία 29870 κεντρικοί & περιφερικοί αποκλεισμοί υπό γενική αναισθησία Κεντρικοί αποκλεισμοί: 44% Περιφερικοί αποκλεισμοί: 66% Παιδιά ηλικίας <3 ετών → κεντρικοί / περιφερικοί αποκλεισμοί: 45% vs 55% Παιδιά > 3 ετών → 4 φορές συχνότεροι οι περιφερικοί αποκλεισμοί “Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a follow-up one-year prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists (ADARPEF)”. Pediatr Anesth 2010; 20:1061–10

8 Επιδημιολογία & νοσηρότητα των ΠΝΑ στα παιδιά
Οι επιπλοκές της περιοχικής αναισθησίας δεν είναι συχνές στα παιδιά [μέση συνολική συχνότητα: 0.12%, CI 95% (0.09–0.17)] Εμφανίζονται πιο συχνά στα βρέφη <6 μηνών συγκριτικά με τα μεγαλύτερα παιδιά (0.4% vs 0.1%) Οι ΠΝΑ παρουσιάζουν μικρότερη συχνότητα επιπλοκών συγκριτικά με τους κεντρικούς αποκλεισμούς (6 φορές μικρότερη) Οι επιπλοκές των ΠΝΑ μπορεί να σχετίζονται με: → την τεχνική (τραυματισμός νεύρου, αιμάτωμα, πνευμοθώρακας) → τους καθετήρες συνεχούς έγχυσης → την τοξικότητα των τοπικών αναισθητικών “Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a follow-up one-year prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists (ADARPEF)”. Pediatr Anesth 2010; 20:1061–10

9 Εφαρμογή ΠΝΑ στα παιδιά
ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ Κατάλληλος εξοπλισμός Επαρκές monitoring Εκπαίδευση – Εμπειρία Γνώση των ανατομικών - φυσιολογικών - φαρμακολογικών διαφορών “Safety in pediatric regional anesthesia”. Pediatric Anesthesia 2012; 22: 25–30

10 Ανατομικές & Φυσιολογικές διαφορές στα παιδιά
Στα βρέφη και μικρά παιδιά: Ατελής μυελινοποίηση Νευρικές ίνες είναι λεπτότερες & με μικρότερο μήκος Μικρότερη απόσταση μεταξύ κόμβων Ranvier → οι ΠNA επιτυγχάνονται ταχύτερα και πληρέστερα Στα βρέφη: Ατελής ανάπτυξη του ενδονεύριου → ↑ διαπερατότητα των τοπικών αναισθητικών ΚΑΙ προς τις δύο κατευθύνσεις → ο νευρικός αποκλεισμός εγκαθίσταται πιο γρήγορα αλλά διαρκεί λιγότερο Οι περιτονίες είναι λεπτές → ↓ αίσθηση απώλειας της αντίστασης

11 “Toxicity of local anesthetic drugs: a pediatric perspective”.
Φαρμακολογικές διαφορές στα παιδιά Οι φαρμακολογικές διαφορές στα παιδιά αφορούν περισσότερο τα νεογνά και τα βρέφη: “Toxicity of local anesthetic drugs: a pediatric perspective”. Paediatr Anaesth 2012;22:39-43

12 Δοσολογία τοπικών αναισθητικών (ΤΑ) σε ΠΝΑ στα παιδιά
Δοσολογία τοπικών αναισθητικών (ΤΑ) σε ΠΝΑ στα παιδιά Πρέπει να συνυπολογίζονται: mg/kg και OXI MONON ml/kg Μέγιστη εφάπαξ δόση Νεογνά & Βρέφη: 2 mg/kg Παιδιά: 2.5 mg/kg Η ίδια δόση συνιστάται για κάθε ένα από τα τοπικά αναισθητικά: bupivacaine, levobupivacaine, ropivacaine “Safety in pediatric regional anesthesia”. Pediatric Anesthesia 2012; 22: 25–30

13 Εφαρμογή ΠΝΑ στα παιδιά
Συνιστάται: Να χρησιμοποιούνται short beveled needles. Πρώτα τρυπάτε το δέρμα ανασπώντας το, για να μην χάνεται η αίσθηση της υποκείμενης περιτονίας. Υπολογισμός όγκου και μέγιστης δόσης των τοπικών αναισθητικών. Βραδεία έγχυση τοπικού αναισθητικού & συχνή αναρρόφηση. Γνώση ανατομικών οδηγών σημείων. Χρήση νευροδιεγέρτη (ΟΧΙ μυοχάλαση) (χρησιμοποιούμε mAmps μέχρι να λάβουμε μυϊκή απάντηση → ελάττωση mAmps & εάν συνεχίζει η απάντηση → έγχυση τοπικών αναισθητικών) Χρήση υπερήχων

14 ΠΝΑ στα Παιδιά – Χρήση υπερήχων
Η υπερηχογραφική απεικόνιση των νεύρων στα παιδιά είναι υψηλής ποιότητας, διότι τα νεύρα βρίσκονται πιο επιφανειακά σε σχέση με τους ενήλικες επιτρέποντας τη χρήση υψηλότερης συχνότητας μετατροπέων (probes). → Συχνότητα: 8-14 MHz → Μικρά παιδιά: 25 mm → Μεγάλα παιδιά: 38 mm “Interest of ultrasonographic guidance in paediatric regional anaesthesia”.  Ann Fr Anesth Reanim. 2009;28:878-84

15 Περιφερικοί Νευρικοί Αποκλεισμοί (ΠΝΑ) στα Παιδιά – Χρήση υπερήχων
Η χρήση υπερήχων για την επιτέλεση ΠΝΑ στα παιδιά: ↑ το ποσοστό επιτυχίας επιταχύνει την έναρξη δράσης ↓ τον απαιτούμενο όγκο των τοπικών αναισθητικών ↑ την ασφάλεια → ελαττώνει την επίπτωση της μαζικής ενδαγγειακής έγχυσης → περιορίζει τον κίνδυνο τραυματισμού του νεύρου “Evidence-based medicine: Assessment of ultrasound imaging for regional anesthesia in infants, children, and adolescents”. Reg Anesth Pain Med 2010;35(2 Suppl):S47-54 “The use of ultrasound for nerve block in children seems beneficial”. Ugeskr Laeger”. 2011;173:

16 Περιφερικοί Νευρικοί Αποκλεισμοί (ΠΝΑ) στα Παιδιά – Χρήση υπερήχων
«Στα παιδιά & στα βρέφη συνιστάται η χρήση υπερήχων για την επιτέλεση αποκλεισμών του κορμού». “Ultrasound-guided trunk and core blocks in infants and children”. J Anesth 2013;27:109-23

17 Ν. Αποκλεισμός βραχιόνιου πλέγματος
Ο μασχαλιαίος αποκλεισμός του βραχιονίου πλέγματος αποτελεί τη συχνότερη προσπέλαση του βραχιονίου πλέγματος στα παιδιά και συνιστάται σε επεμβάσεις των άνω άκρων (συνδακτυλία, εξαδακτυλία, εκτεινασσόμενος αντίχειρας, μεταφορά τενόντων, ....). ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ⃗ Χορηγούμενα Τοπικά Αναισθητικά: [βουπιβακαΐνη ή λεβοβουπιβακαΐνη 0.25 –0.5% ή ροπιβακαΐνη %] ⃗ Δόση mL/kg, max 17.5 mL (max dose: 2.5 mg/kg, Νεογνά & Βρέφη: 2 mg/kg) Επιπλοκές ⃗ Κίνδυνος αιματώματος ⃗ Εάν παρατηρηθεί τρώση της μασχαλιαίας αρτηρίας συνιστάται εφαρμογή σταθερής πίεσης τουλάχιστον για 5 minutes, ώστε να αποτραπεί ο σχηματισμός αιματώματος.

18 Ν. Αποκλεισμός βραχιόνιου πλέγματος
⃗ Ψηλάφηση μασχαλιαίας αρτηρίας και προώθηση της βελόνης του νευροδιεγέρτου πάνω από την αρτηρία με γωνία μοίρες προς το μέσο της κλείδας. ⃗ Μπορεί να υπάρξει αίσθηση “pop” καθώς διαπερνάται το μασχαλιαίο έλυτρο. ⃗ Σε κινητική απάντηση της άκρας χειρός σε νευροδιέγερση 0.4 mA, εγχύεται το Τ.Α. ⃗ Το μυοδερματικό νεύρο αποκλείεται με άμεση είσοδο της βελόνης στη γαστέρα του κορακοβραχιόνιου μυός και επιβεβαιώνεται με τις προκαλούμενες συσπάσεις του δικεφάλου μυός.

19 Ν. Αποκλεισμός βραχιόνιου πλέγματος
Συνιστάται η χρήση υπερηχογραφικής καθοδήγησης Axillary approach to the brachial plexus AA, axillary artery MN, median nerve UN, ulnar nerve RN, radial nerve MCN, divided musculocutaneous nerve Ultrasound-guided upper extremity blocks - tips and tricks to improve the clinical practice. Paediatr Anaesth 2012;22:65-71

20 Ν. Αποκλεισμός Μηριαίου Νεύρου
Ενδείκνυται για: Αναλγησία του μεγαλύτερου τμήματος του μηρού σε επεμβάσεις πάνω από το γόνατο. Αναλγησία της έσω επιφάνειας της γαστροκνημίας και του αστραγάλου. βουπιβακαΐνη ή λεβοβουπιβακαΐνη 0.25 – 0.5% ή ροπιβακαΐνη % → 0.5 mL/kg, max 20 mL (max dose: 2.5 mg/kg, Νεογνά & Βρέφη: 2 mg/kg) Επιπλοκές → Κίνδυνος αιματώματος → Εάν παρατηρηθεί τρώση της μηριαίας αρτηρίας συνιστάται εφαρμογή σταθερής πίεσης τουλάχιστον για 5 minutes, ώστε να αποτραπεί ο σχηματισμός αιματώματος.

21 Ν. Αποκλεισμός Μηριαίου Νεύρου
Ν. Αποκλεισμός Μηριαίου Νεύρου Ύπτια θέση Είσοδος βελόνας κάθετα στο οδηγό σημείο: «0.5 –1 cm κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου & 0.5 –1 cm επί τα εκτός της μηριαίας αρτηρίας» 2 “clicks”: 1: όταν διαπερνάται η πλατιά περιτονία 2: όταν διαπερνάται η λαγόνιος περιτονία «Χορός της επιγονατίδας» σαν κινητική απάντηση στη νευροδιέγερση.

22 Ν. Αποκλεισμός Μηριαίου Νεύρου
Συνιστάται η χρήση υπερηχογραφικής καθοδήγησης Ultrasound guided lower extremity blocks. Paediatr Anaesth 2012;22:72-80

23 Ν. Αποκλεισμός Μηριαίου Νεύρου
Femoral nerve (FN), femoral artery (FA), femoral vein (FV)

24 Ν. Αποκλεισμός του Διαμερίσματος της Λαγόνιας Περιτονίας
Θέση ύπτια. Είσοδος βελόνας κάθετα 0.5 – 1 cm κάτωθεν του σημείου ένωσης του έξω 1/3 με τα έσω 2/3 της γραμμής του βουβωνικού συνδέσμου. 2 “clicks”: 1: όταν διαπερνάται η πλατιά περιτονία 2: όταν διαπερνάται η λαγόνιος περιτονία (ακολουθεί αίσθηση απώλειας της αντίστασης) Όγκος ΤΑ: ml/kg, max 25 ml (max dose: 2.5 mg/kg, Νεογνά & Βρέφη: 2 mg/kg) Επιτυχία: → μηριαίο ν. 100% → πλάγιο μηροδερματικό ν. 90% → θυροειδές ν. 80%

25 Ν. Αποκλεισμός ισχιακού νεύρου
Ενδείκνυται σε επεμβάσεις του οπισθίου μηρού, της πλάγιας επιφάνειας της κνήμης, του αστραγάλου και του άκρου ποδός. Χρησιμοποιούνται διάφορες προσπελάσεις του ισχιακού ν. στα παιδιά (κυρίως, η οπίσθια & η πλάγια προσπέλαση) Όγκος ΤΑ: ml/kg, max 27.5 ml (max dose: 2.5 mg/kg, Νεογνά & Βρέφη: 2 mg/kg) Επιπλοκές → Βλάβη νεύρου → Επικάλυψη σημείων συνδρόμου διαμερίσματος

26 Ν. Αποκλεισμός ισχιακού νεύρου
ΟΠΙΣΘΙΑ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ [modification of Labat’s technique developed by Dalens and others (1990)] Πλαγία θέση Πόδι σε γωνία 90 μοιρών Είσοδος βελόνας κάθετα στο μέσον μεταξύ ουραίου άκρου κόκκυγος + μείζονα τροχαντήρα

27 Ν. Αποκλεισμός ισχιακού νεύρου
ΟΠΙΣΘΙΑ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ [the Raj block was developed in 1975] Ύπτια θέση Πόδι σηκωμένο και λυγισμένο στο ισχίο & στο γόνατο Είσοδος βελόνας κάθετα στο μέσον μεταξύ ουραίου ισχιακού κυρτώματος + μείζονα τροχαντήρα Ενδείκνυται σε παχύσαρκα παιδιά & σε εφήβους.

28 Ν. Αποκλεισμός ισχιακού νεύρου
ΠΛΑΓΙΑ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ «Στα παιδιά η πλάγια προσπέλαση του ισχιακού νεύρου αποτελεί την ευκολότερη και ασφαλέστερη τεχνική». B. Dalens, A. Tanguy, G. Vanneuville. Anesthesia and Analgesia 1990.

29 Ν. Αποκλεισμός ισχιακού νεύρου
Συνιστάται η χρήση υπερηχογραφικής καθοδήγησης F: femur SN: sciatic nerve Sciatic nerve block: lateral approach (Probe and needle position) Ultrasound guided lower extremity blocks. Paediatr Anaesth 2012;22:72-80

30 Ν. Αποκλεισμός στον Ιγνυακό Βόθρο
Συνήθως, σε πλαγία ή πρηνή θέση Πόδια σε γωνία 30 μοιρών Είσοδος βελόνας στο διχασμό του ισχιακού νεύρου σε κοινό περονιαίο και κνημιαίο νεύρο (με κεφαλική κατεύθυνση, υπό γωνία 45 μοιρών) Οδηγά Σημεία: άνω γωνία του ιγνυακού βόθρου επί τα εκτός της ιγνυακής αρτηρίας πλάγια της μέσης γραμμής του ιγνυακού τριγώνου Τα νεύρα πορεύονται σε βάθος 7-18 mm από το δέρμα Διέγερση κοινού περονιαίου ν. → ραχιαία κάμψη του ποδός Διέγερση κνημιαίου ν. → πελματιαία κάμψη του ποδός Όγκος ΤΑ: O.3 – 0.5 ml/kg, max volume: 12 ml (max dose: 2.5 mg/kg, Νεογνά & Βρέφη: 2 mg/kg)

31 Ν. Αποκλεισμός στον Ιγνυακό Βόθρο
Η απόσταση από «ιγνυακή πτυχή – σημείο εισόδου βελόνας» υπολογίζεται βάσει του βάρους σώματος. ΒΣ<10 kg: απόσταση → 1 cm ΒΣ kg: απόσταση → 2 cm Για κάθε αύξηση κατά 10 kg του ΒΣ → πρέπει η βελόνα να μετακινείται κεφαλικά στο ιγνυακό τρίγωνο περίπου κατά 1 cm (Konrad and Johr, 1998)

32 Ν. Αποκλεισμός λαγονοβουβωνικού & λαγονοϋπογάστριου νεύρου
Ν. Αποκλεισμός λαγονοβουβωνικού & λαγονοϋπογάστριου νεύρου Ενδείκνυται σε επεμβάσεις βουβωνοκήλης, κρυψορχίας, υδροκήλης Ανατομία Τα 2 νεύρα προέρχονται από το οσφυϊκό πλέγμα (Θ12-Ο1) και κείτονται μεταξύ του έσω πλάγιου και του εγκάρσιου κοιλιακού μυός στο επίπεδο της πρόσθιας άνω λαγόνιας άκανθας (ΠΑΛΑ) Υπερηχογραφικές μελέτες στα παιδιά δείχνουν ότι: Τα νεύρα βρίσκονται πλησιέστερα στην ΠΑΛΑ, από ότι οι παραδοσιακές τεχνικές υπέθεταν Η μέση απόσταση νεύρων- περιτοναίου είναι 3-7 mm

33 The relative position of ilioinguinal and iliohypogastric nerves in different age groups of pediatric patients. Acta Anaesthesiol Scand 2010 May;54: Μελετήθηκαν υπερηχογραφικά 200 παιδιά (probe τοποθετήθηκε σε μια φανταστική γραμμή, η οποία συνέδεε την ΠΑΛΑ με τον ομφαλό). Ηλικία: 1-82 μήνες. Διαχωρίστηκαν σε 3 ομάδες <12 μηνών (n=84) 12-36 μήνες (n=80) 37-82 μήνες (n=36) Μελετήθηκαν οι αποστάσεις: [ΠΑΛΑ – ΛΓΒ] (ΛΓΒ: Λαγονοβουβωνικό νεύρο) [ΠΑΛΑ – ΛΓΥ] (ΛΓΥ: Λαγονοϋπογάστριο νεύρο) [ΛΓΒ – ΛΓΥ] [ΔΕΡΜΑ-ΛΓΥ] [ΔΕΡΜΑ-ΛΓΒ] [ΛΓΒ-Περιτόναιο] [ΛΓΥ-Περιτόναιο]

34 The relative position of ilioinguinal and iliohypogastric nerves in different age groups of pediatric patients. Acta Anaesthesiol Scand 2010 May;54:566-70 Οι αποστάσεις [Δέρμα - ΛΓΒ], [Δέρμα - ΛΓΥ], [ΛΓΒ – Περιτόναιο], [ΛΓΥ - Περιτόναιο] → ήταν παρόμοιες και στις 3 ομάδες

35 Ν. Αποκλεισμός λαγονοβουβωνικού & λαγονοϋπογάστριου νεύρου
Ν. Αποκλεισμός λαγονοβουβωνικού & λαγονοϋπογάστριου νεύρου Τοποθέτηση παιδιού σε ύπτια θέση. Ορίζουμε τη γραμμή που συνδέει την ΠΑΛΑ με τον ομφαλό. Τη διαχωρίζουμε σε τρία μέρη. Σημείο εισόδου βελόνας το σημείο ένωσης του έξω τριτημόριου με τα έσω 2/3. Αίσθηση ενός “pop” καθώς η βελόνα διαπερνά τους πλάγιους μυς. Έγχυση του διαλύματος του τοπικού αναισθητικού μετά από προσεκτική αναρρόφηση. Χρησιμοποιείται ατραυματική βελόνα 22 ή 25 G.

36 Ν. Αποκλεισμός λαγονοβουβωνικού & λαγονοϋπογάστριου νεύρου
Ν. Αποκλεισμός λαγονοβουβωνικού & λαγονοϋπογάστριου νεύρου Δοσολογία Ropivacaine 0.2% ή λεβοβουπιβακαΐνη 0.25% σε δόση 0.25 – 0.5 mL/kg εγχυόμενα βραδέως. (max dose: 2.5 mg/kg, Νεογνά & Βρέφη: 2 mg/kg) Επιπλοκές Αποκλεισμός μηριαίου νεύρου σε ποσοστό 11%. Τρώση εντέρου (Johr & Sossai:1999, Amory et al:2003, Frigon:2006). Συνιστάται η χρήση υπερήχων. Pediatric regional anesthesia: abdominal wall blocks. Paediatr Anaesth 2012;22:88-92

37 Ν. Αποκλεισμός λαγονοβουβωνικού & λαγονοϋπογάστριου νεύρου
Ν. Αποκλεισμός λαγονοβουβωνικού & λαγονοϋπογάστριου νεύρου Με την υπερηχογραφική καθοδήγηση βρέθηκε: → ταχύτερη απορρόφηση → υψηλότερη συγκέντρωση στο πλάσμα της ροπιβακαΐνης “Ultrasound versus landmark-based technique for ilioinguinal-iliohypogastric nerve blockade in children: the implications on plasma levels of ropivacaine”. Anesth Analg 2009; 108: 1488–1492 Με την παραδοσιακή τεχνική το 85% του τοπικού αναισθητικού χορηγείται ενδομυικά “Ilioinguinal/iliohypogastric blocks in children: where do we administer the local anesthetic without direct visualization?” Anesth Analg 2008; 106: 89–93 * Απαιτείται ελάττωση της χορηγούμενης δόσης, όταν χρησιμοποιείται υπερηχογραφία

38 Ν. Αποκλεισμός λαγονοβουβωνικού & λαγονοϋπογάστριου νεύρου
Ν. Αποκλεισμός λαγονοβουβωνικού & λαγονοϋπογάστριου νεύρου ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Σε επεμβάσεις κρυψορχίας: Όταν επιτελείται χαμηλή τομή στο όσχεο, πρέπει να συμπληρώνεται ο νευρικός αποκλεισμός του λαγονοβουβωνικού & λαγονοϋπογάστριου νεύρου με διήθηση της τομής ή με αιδοιικό νευρικό αποκλεισμό. Το βάθος αναισθησίας πρέπει να αυξάνεται μέχρι να ολοκληρωθούν οι χειρισμοί του περιτοναίου, του σπερματικού πόρου και του όρχεως, διότι ο ερεθισμός από τους χειρισμούς δεν καλύπτεται από τον νευρικό αποκλεισμό του λαγονοβουβωνικού & λαγονοϋπογάστριου νεύρου.

39 Transversus Abdominis Plane Block
επίπεδο του εγκάρσιου κοιλιακού μυός → Transverse abdominal plane (TAP) block “Ipsilateral transversus abdominis plane block provides effective analgesia after appendectomy in children: a randomized controlled trial”. Anesth Analg. 2010;111: “Ultrasound guided transversus abdominis plane block in infants, children and adolescents: a simple procedural guidance for their performance”. Paediatr Anaesth 2009; 19: “Ultrasound-guided bilateral transversus abdominis plane block in a 2-month-old infant”. J Anesth 2009; 23: “Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for neonatal abdominal surgery”. Anaesth Intensive Care 2009; 37: “Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for reversal of ileostomy in a 2-kg premature neonate”. Paediatr Anaesth 2009; 19:

40 Transversus Abdominis Plane Block
Η έγχυση των τοπικών αναισθητικών γίνεται μεταξύ του εγκάρσιου και του έσω λοξού κοιλιακού μυός, όπου πορεύονται ίνες (Θ6-Ο1) που παρέχουν αισθητικότητα στο πρόσθιο και πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα

41 Transversus Abdominis Plane Block
Surface anatomy of the 'Petit' triangle LD: lattisimus dorsi muscle EO: external oblique muscle

42 Ipsilateral transversus abdominis plane block provides effective analgesia after appendectomy in children: a randomized controlled trial. Anesth Analg. 2010;111: 22-gauge 25-mm or 50-mm ατραυματική βελόνα περιοχικής αναισθησίας (Plexufix; B.Braun, Germany) Το παιδί τοποθετείται σε ύπτια θέση (ο ιατρός που εφαρμόζει τον αποκλεισμό στέκεται στην αντίθετη πλευρά) Ψηλαφάται το τρίγωνο του Petit (μεταξύ πρόσθιου χείλους του πλατύ ραχιαίου μυ, οπίσθιου χείλους έξω πλάγιου και λαγόνιου ακρολοφίας) Είσοδος στο δέρμα και προώθηση της βελόνας υπό (ΔΕ) γωνία με το μετωπιαίο επίπεδο μέχρι την 1η αίσθηση αυξημένης αντίστασης (περιτονία έξω πλάγιου). Προσεκτική προώθηση της βελόνας μέχρι την αίσθηση «απώλειας της αντίστασης» καθώς η βελόνα εισέρχεται ανάμεσα στις περιτονίες του έξω και του έσω πλάγιου μύ. Περαιτέρω προώθηση μέχρι την 2η αίσθηση αυξημένης αντίστασης και της επακόλουθης απώλειάς της (είσοδος στο ΤAP). Προσεκτική αναρρόφηση για να αποκλεισθεί η ενδαγγειακή έγχυση. Έγχυση 1 ml διαλύματος. Εάν παρατηρείται ↑ αντίσταση → λάθος θέση → νέα προσπάθεια εντοπισμού Δοσολογία: 0.3 mL/kg ropivacaine 0.75% (ΟΧΙ> mg/kg & Συνολικός όγκος ΟΧΙ >20 ml)

43 Suresh S, Chan VW. Ultrasound guided transversus abdominis plane block in infants, children and adolescents: a simple procedural guidance for their performance. Paediatr Anaesth 2009;19:296-9 (5-10 mHz) ultrasound probe Στο μέσον της απόστασης «λαγόνιος ακρολοφία – κατώτερο πλευρικό χείλος» Αναγνώριση των 3 μυικών στιβάδων Έγχυση 1 ml διαλύματος για επιβεβαίωση της σωστής θέσης Διάλυμα bupivacaine 0.25% με 1: epinephrine Δοσολογία: 0.4 mL/kg ΟΧΙ > 2 mg/kg & Συνολικός όγκος ΟΧΙ >20 ml Ultrasound view after 1 ml injection of local anesthetics. S: skin SC: subcutaneous tissue EOM: external oblique muscle IOM: internal oblique muscle TAM: transverse abdominis muscle P: peritonial cavity

44 Πεϊκός νευρικός αποκλεισμός
Η βάση του πέους νευρούται από το λαγονοβουβωνικό και το μηρογεννητικό νεύρο. Τα ραχιαία νεύρα του πέους (Ι2-4) νευρώνουν το υπόλοιπο πέος. Τα ραχιαία νεύρα του πέους περνούν κάτω από τον ηβικό κλάδο μέσα στο υποηβικό διάστημα. Το υποηβικό διάστημα διαχωρίζεται με τον κρεμαστήρα σύνδεσμο σε αριστερό και δεξιό διαμέρισμα. Το πρόσθιο όριο του υποηβικού διαστήματος σχηματίζεται από την περιτονία του Scarpa. Οι ραχιαίες αρτηρίες του πέους και οι επιπολής & εν τω βάθει φλέβες βρίσκονται στη μέση γραμμή. Τα ραχιαία νεύρα του πέους πορεύονται στο πλάι των αγγείων. Πεϊκός νευρικός αποκλεισμός Ενδείκνυται σε επεμβάσεις φίμωσης & διόρθωσης υποσπαδία. Επιπλοκές → αιμάτωμα Απαγορεύεται η έγχυση αδρεναλίνης. Α ΤΕΧΝΙΚΗ Υποηβική προσπέλαση Β ΤΕΧΝΙΚΗ Υποδόριο “ring block”

45 Πεϊκός νευρικός αποκλεισμός
Ά΄ ΤΕΧΝΙΚΗ Υποηβική προσπέλαση Έγχυση στην υποηβική χώρα Ύπτια θέση Εντοπισμός μέσης γραμμής ηβικής σύμφυσης (ΜΓΗΣ) Είσοδος βελόνας cm πλαγίως της ΜΓΗΣ σχεδόν κάθετα (λίγο ουραία & προς τα μέσα) Έντονο “pop” μόλις η βελόνα διαπεράσει την περιτονία του Scarpa σε βάθος 8-30 mm. Το βάθος εισόδου είναι ανεξάρτητο της ηλικίας ή του βάρους. Αποσύρουμε τη βελόνα έως κάτω από το δέρμα και την επανακατευθύνουμε στην άλλη πλευρά.

46 Πεϊκός νευρικός αποκλεισμός
Α ΤΕΧΝΙΚΗ Υποηβική προσπέλαση Δοσολογία 0.25% λεβοβουπιβακαΐνη 0.1 ml/kg σε κάθε πλευρά, max 5 ml σε κάθε πλευρά Πλεονέκτημα: ελαττώνεται η πιθανότητα βλάβης των νεύρων, των αγγείων και του σηραγγώδους σώματος

47 Πεϊκός νευρικός αποκλεισμός
Β ΤΕΧΝΙΚΗ Penile block - Subcutanous ring block Κυκλοτερή διήθηση τοπικού αναισθητικού με ατραυματική βελόνα στη βάση του πέους.

48 Συνεχείς Π.Ν.Α. στα παιδιά
Συνήθως εφαρμόζεται σε βραχιόνιο, μηριαίο, ισχιακό ή ν. αποκλεισμό στον ιγνυακό βόθρο. Ο καθετήρας προωθείται 3-4 cm πιο μέσα από την άκρη βελόνας. Συνιστάται η χρήση των υπερήχων Δοσολογία: mL/kg/hour (bupivacaine ή levobupivacaine % ή ropivacaine %) “Peripheral catheter techniques”. Paediatr Anaesth 2012;22:93-101

49 Συνεχείς Π.Ν.Α. στα παιδιά
Δοσολογία: mL/kg/hour bupivacaine ή levobupivacaine % ή ropivacaine 0.1 to 0.2% Συνιστώμενες maximum δόσεις για Συνεχείς ΠΝΑ στα παιδιά: Νεογνά & Βρέφη < 6 μηνών: 0.2 mg/kg/h Παιδιά: 0.4 mg/kg/h → η ίδια δόση συνιστάται για κάθε ένα από τα ανωτέρω τοπικά αναισθητικά “Continuous peripheral nerve blocks for postoperative analgesia in children: feasibility and side effects in a cohort study of 339 catheters”. Can J Anaesth 2009;56:843-50

50 Η ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ
“Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN): a multi-institutional study of the use and incidence of complications of pediatric regional anesthesia”. Departments of Anesthesiology and Pediatrics, Children's Hospital Colorado, USA Anesth Analg 2012;115:

51 Η ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ
Προοπτική μελέτη → 4/ /2010 13725 παιδιά 14917 κεντρικοί & περιφερικοί αποκλεισμοί υπό γενική αναισθησία (95% των αποκλεισμών υπό γενική αναισθησία) Κεντρικοί αποκλεισμοί: 65% (40% → Single-injection caudal blocks) Περιφερικοί αποκλεισμοί: 35% (83% ΠΝΑ άνω άκρων & 69% ΠΝΑ κάτω άκρων με US καθοδήγηση) ↓ ποσοστό επιπλοκών κανένας θάνατος καμία επιπλοκή με διάρκεια> 3 μήνες Λιγότερα συμβάματα στους single-injection ΠΝΑ vs συνεχείς ΠΝΑ 33% των συμβαμάτων στους συνεχείς ΠΝΑ → προβλήματα του καθετήρα Anesth Analg 2012;115:

52 Περιφερικοί Νευρικοί Αποκλεισμοί στα παιδιά
Οι περιφερικοί νευρικοί αποκλεισμοί → πολύτιμο εργαλείο στα χέρια των παιδοαναισθησιολόγων Anesth Analg 2012;115: “Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a follow-up one-year prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists (ADARPEF)”. Pediatr Anesth 2010; 20:1061–10

53 Oh pain, pain, go away Go ruin someone else’s day ! Rivian Bell