Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Ενδαγγειακή αποκατάσταση Μεσεντερίου Ισχαιμίας Χ. Ν. Μπακογιάννης Επικ. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Α’ Χειρουργική Κλινική ΕΚΠΑ Γ.Ν.Α. ¨Λαϊκό¨ Μεταπτυχιακό.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Ενδαγγειακή αποκατάσταση Μεσεντερίου Ισχαιμίας Χ. Ν. Μπακογιάννης Επικ. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Α’ Χειρουργική Κλινική ΕΚΠΑ Γ.Ν.Α. ¨Λαϊκό¨ Μεταπτυχιακό."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ενδαγγειακή αποκατάσταση Μεσεντερίου Ισχαιμίας Χ. Ν. Μπακογιάννης Επικ. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Α’ Χειρουργική Κλινική ΕΚΠΑ Γ.Ν.Α. ¨Λαϊκό¨ Μεταπτυχιακό Προγραμμα Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ: “Ενδαγγειακές Τεχνικές”15/2/2014

2 Ανατομικά δεδομένα  Οι αρτηρίες που αρδεύουν τα ενδοκοιλιακά όργανα του ΓΕΣ είναι κλάδοι της κοιλιακής αορτής και αποτελούνται από τις:  Κοιλιακή αρτηρία (κοιλιακός άξονας-ΚΑ)  Άνω μεσεντέριο αρτηρία (ΑΜΑ)  Κάτω μεσεντέριο αρτηρία (ΚΜΑ)

3 Ανατομικά δεδομένα  Η κοιλιακή αρτηρία εκφύεται στο ύψος του Θ12-Ο1 από το πρόσθιο τοίχωμα της αορτής, φέρεται εμπρός και κάτω μέχρι το άνω χείλος του σώματος του παγκρέατος όπου χορηγεί 3 κλάδους: Την κοινή ηπατική αρτηρία. Την σπληνική αρτηρία. Την αριστερή γαστρική αρτηρία.  Αιματώνει τον στόμαχο, τον σπλήνα, μέρος του ήπατος και το κεντρικό τμήμα του δωδεκαδακτύλου.

4 Ανατομικά δεδομένα  Η άνω μεσεντέριος αρτηρία εκφύεται 1-2cm κάτω από την έκφυση της κοιλιακής αρτηρίας στο επίπεδο του Ο1 σπονδύλου.  Χορηγεί κλάδους για την αιμάτωση του τελικού τμήματος του δωδεκαδακτύλου, του λεπτού εντέρου, και του παχέος εντέρου μέχρι την μεσότητα του εγκαρσίου.

5 Ανατομικά δεδομένα  Η κάτω μεσεντέριος αρτηρία εκφύεται από την κοιλιακή αορτή 6- 7cm κάτωθεν της άνω μεσεντερίου αρτηρίας στο επίπεδο του Ο3 σπονδύλου.  Αιματώνει το τελικό τμήμα του π. εντέρου από την μεσότητα του εγκαρσίου μέχρι και το κεντρικό τμήμα του ορθού.

6 Αναστομωτικό δίκτυο μεταξύ των σπλαχνικών αρτηριών.

7 Ανάπτυξη παράπλευρης κυκλοφορίας σε χρόνια μεσεντέριο ισχαιμία.

8

9 Επιδημιολογικά δεδομένα  Στους ασθενείς με κάποια εκδήλωση αθηροσκληρωτικής νόσου η επίπτωση της χρόνιας σπλαχνικής νόσου κυμαίνεται μεταξύ 8-70%. Από αυτούς % παρουσιάζουν >50% στένωση σε περισσότερες από μία σπλαχνικές αρτηρίες και >5% παρουσιάζουν απόφραξή σε μία σπλαχνική αρτηρία.  Η επίπτωση της οξείας σπλαχνικής ισχαιμίας κυμαίνεται στο 8.6/ άτομα/έτος ->217/ άτομα/έτος σε ηλικίες>85 ετών (Σουηδία).  Οι περισσότεροι ασθενείς είναι αθηροσκληρωτικοί με ιστορικό στεφανιαίας, εγκεφαλικής ή περιφερικής αρτηριακής ανεπάρκειας.  Πρόσφατη αγγειογραφική μελέτη ανέδειξε 40%, 29% και 25% επίπτωση ασυμπτωματικής στένωσης μίας σπλαχνικής αρτ. σε πληθυσμό με ΑΚΑ, αορτολαγόνια απόφραξη και αποφρακτική νόσο των κάτω άκρων αντίστοιχα.

10 Χρόνιος μεσεντέριος ισχαιμία.  Εμφανίζεται σε ασθενείς με μέσο όρο ηλικίας 60 έτη.  75% είναι καπνιστές.  Πιο συχνό στις γυναίκες (60%).  30% εμφανίζουν ΑΥ, ΣΝ εγκεφαλική ισχαιμία.  20% εμφανίζουν ΧΝΑ 10% εμφανίζουν ΣΔ.  95% αθηροσκληρωτικής αιτιολογίας στενώσεις- αποφράξεις στην έκφυση του αγγείου από προοδευτική αθηρωμάτωση του πρόσθιου τοιχώματος της αορτής.  Σπανιότερα: συμπίεση της ΚΑ από το τοξοειδή σύνδεσμο του διαφράγματός, αρτηρίτιδες, διαχωρισμός αορτής, εμβολισμός μικρών κλάδων.  Για να εμφανιστεί συμπτωματολογία πρέπει συνήθως να έχουν προσβληθεί τουλάχιστον δύο από τα τρία κύρια σπλαχνικά αγγεία.

11 Μεσεντέρια αρτηριακή αποφρακτική νόσος- Σπλαχνική ισχαιμία.  Τέσσερεις τύποι σπλαχνικής ισχαιμίας:  Οξεία αρτηριακή εμβολή σπλαχνικής αρτηρίας.  Οξεία αρτηριακή θρόμβωση σπλαχνικής αρτηρίας.  Μη αποφρακτική μεσεντέριος ισχαιμία  Χρόνια αποφρακτική μεσεντέριος ισχαιμία.

12 Οξεία αρτηριακή εμβολή σπλαχνικής αρτηρίας.  Η εμβολή της ΑΜΑ αποτελεί το 50% όλων των περιπτώσεων οξείας μεσεντέριου ισχαιμίας.  Το 15% των εμβόλων εντοπίζονται στην έκφυση της ΑΜΑ, ενώ το μεγαλύτερο ποσοστό αποφράζει το περιφερικό τμήμα 3-10cm από την έκφυση του στελέχους μετά την έκφυση της μέσης κολικής αρτ.  Τ ο 20% των περιπτώσεων παρουσιάζουν εμβολή και σε άλλο σημείο του αρτηριακού δέντρου.  Τα έμβολα προέρχονται συνήθως από τη καρδιά (κολπική μαρμαρυγή, στένωση μιτροειδούς, ΟΕΜ), σπανιότερα από ΑΘΑ, αορτικό αθήρωμα, μύξωμα αρ κόλπου.  Κλινική εικόνα: οξύς αιφνίδιος αυξανόμενος πόνος(75-98%), έμετος (50-70%) διάρροια (25-40%), σύσπαση τοιχωμάτων, απουσίαήχων,κυκλοφορική καταπληξία

13 Οξεία αρτηριακή θρόμβωση σπλαχνικής αρτηρίας.  Η θρόμβωση της κοιλιακής ή της ΑΜΑ συνδυάζεται με προυπάρχουσα κρίσιμη στένωση τους, με εντόπιση της στένωσης συνήθως κοντά στην έκφυση τους.  50% των ασθενών αναφέρουν στο ιστορικό τους κλινική εικόνα χρόνιας μεσεντέριου ισχαιμίας.  Άλλες αιτίες αποτελούν: ρευματοειδής αρθρίτιδα, ΣΕΛ πολυοζώδης αρτηρίτιδα, αρτηρίτιδα Takayasu, ινομυϊκή δυσπλάσία.  Η αφυδάτωση, η χαμηλή καρδιακή παροχή και η θρομβοφιλία είναι παράγοντες πού συμβάλλουν στην θρόμβωση.

14 Μη αποφρακτική μεσεντέριος ισχαιμία.  Αποτελεί το 20-30% των περιπτώσεων οξείας ισχαιμίας  Θνητότητα>70%  Συμβαίνει σε καταστάσεις χαμηλής παροχής όπως καρδιακή ανεπάρκεια, υπο-ογκαιμικό shock, καταπληξία, σήψη, λήψη φαρμάκων (α-αγωνιστές αγγειοσυσπαστικά), πτώση της ΑΠ<40mmHg, παγκρεατίτιδα, εγκαύματα κτλ.

15 Κλινική εικόνα χρόνιας μεσεντέριου ισχαιμίας  Άλγος στο επιγάστριο πού εμφανίζεται ΄ μετά τη λήψη τροφής διάρκειας 1-2 ωρών.  Απώλεια βάρους  Επιγάστριο φύσημα (50-70%).  30% ναυτία, διάρροιες,

16 Διάγνωση ΧΜΙ  U/S Triplex κοιλιακής αορτής και σπλαχνικών αρτηριών.  DSA κοιλιακής αορτής και σπλαχνικών αρτηριών.  MRA κοιλιακής αορτής και σπλαχνικών αρτηριών.  CTA κοιλιακής αορτής και σπλαχνικών αρτηριών.

17 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΜΙ  Ενδαρτηρεκτομή κοιλιακής αορτής  Ορθόδρομη ή ανάδρομη αορτομεσεντέριος παράκαμψη.  Διαδερμική ενδοαυλική αγγειοπλαστική σπλαχνικών αγγείων-PTAS.

18

19

20

21

22

23 Διαδερμική ενδοαυλική αγγειοπλαστική σπλαχνικών αγγείων (PTAS).  Η πρώτη PTAS σπλαχνικών αγγείων διενεργήθηκε το 1980 από τον Furrer.  Κύρια ένδειξη για την διενέργεια PTAS είναι η κλινική και απεικονιστική διάγνωση χρόνιας μεσεντέριου ισχαιμίας σε ασθενείς με βαριά συνοσηρότητα και αυξημένο εγχειρητικό κίνδυνο για να υποβληθούν σε αορτομεσεντέρια παράκαμψη.  Εφαρμογή και σε οξείες καταστάσεις.  Η αορτομεσεντέρια παράκαμψη αποτελεί ακόμα το gold standard για την αντιμετώπιση της χρόνιας μεσεντερίου ισχαιμίας. Bram Fioole et.al./Society for Vascular Surgery

24 Πλεονεκτήματα PTAS  Μπορούν να υποβληθούν ασθενείς με σοβαρή συνοσηρότητα.  Τεχνική επιτυχία (υπολειπόμενη στένωση 90%  Πιο εύκολη τεχνικά σε σχέση με την ανοιχτή αορτομεσεντέριο παράκαμψη.  Τοπική αναισθησία.  Μείωση της περιεγχειρητικής θνητότητας σε 3.7% από 13% με την ανοιχτή μέθοδο.  Μπορεί να εφαρμοστεί τόσο σε στενώσεις όσο και σε πλήρη απόφραξη αγγείου με σχεδόν τα ιδία ποσοστά επιτυχίας.  Μικρότερος χρόνος νοσηλείας Bram Fioole et.al./Society for Vascular Surgery Timur P Sarac et.al. JVS Vol 47,

25 Μειονεκτήματα PTAS  Επιπλοκές από το σημείο εισόδου (αιμάτωμα, ψευδοανεύρυσμα, διαχωρισμός) 15%.  Ποσοστό επαναστένωσης (in-stent stenosis) που μπορεί να φτάσει μέχρι και 15-20% στους 6 μήνες και 30-50% στο 1 έτος.  Μικρότερη διάρκεια παραμονής των ασθενών ελεύθερ ων από τα συμπτώματα.  Μικρότερη διάρκεια βατότητας σε σχέση με την ανοιχτή μέθοδο. 80% στη 2ετία σε σχέση με 92% στην 5ετία.  Ανάγκη για επανεπέμβαση στο 10-20%.  Αποτελεί αντένδειξη στο σύνδρομο συμπίεσης της ΚΑ από τον τοξοειδή σύνδεσμο του διαφράγματος. Timur P Sarac et.al. JVS Vol 47,

26 Τεχνική  Παρακέντηση της αριστερής βραχιονίου αρτηρίας ή της μηριαίας αρτηρίας με την γνωστή τεχνική Sheldinger. >καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με προσπέλαση από την αρ. βραχιόνιο αρτ. για ανατομικούς λόγους (παράλληλη πορεία της ΑΜΑ με την αορτή, γωνία έκφυσης κτλ).  Τοποθέτηση θηκαριού μεγέθους συνήθως 6F.

27

28 Τεχνική  Διενέργεια αγγειογραφίας με χρήση καθετήρα PIG-TAIL στο επίπεδο ακριβώς κάτω από το διάφραγμα και καθορισμός σημείων έκφυσης KA, AMA, KMA χρησιμοποιώντας πρόσθιο-οπίσθιες και πλάγιες λήψεις.  Εισαγωγή Θηκαριού μήκους 45cm ακριβώς στην έκφυση της αρτηρίας διευκολύνει την συνεχή αγγειογραφική απεικόνιση ιδιαίτερα σε πλήρεις αποφράξεις και περιφερικότερες στενώσεις.  Καθετηριασμός ΚΑ, ΑΜΑ ή ΚΜΑ με χρήση καθετήρα όπως RDC, Cobra 2, Simmons, SOS Omni catheter.  Χορήγηση iv 5000 IU Ηπαρίνης.  Διενέργεια εκλεκτικής αγγειογραφίας και καθορισμός του σημείου στόχου καθώς και της παράπλευρης κυκλοφορίας.  Crossing της βλάβης με μη τραυματικό σύρμα 0.014΄΄-0.018΄΄ ή για τις αποφράξεις 0.035΄΄. Αν υπάρχει μεγάλη γωνίωση κατά την έκφυση της αρτηρίας από την αορτή μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε stiff guidewire ( Amplatz).  Προσοχή στα υδρόφιλα σύρματα καθώς αυξάνουν δραματικά τον κίνδυνο διαχωρισμού, ιδιαίτερα σε πλήρεις αποφράξεις και μικρά σε διάμετρο αγγεία.  Προώθηση μπαλονιού κατάλληλου μεγέθους και διενέργεια αγγειοπλαστικής.

29 Τεχνική  Προδιαστολή με μικρότερο μπαλόνι θεωρείται απαραίτητη ιδιαίτερα σε μεγάλου βαθμού στενώσεις  Διενέργεια ελέγχου της διαστολής με αγγειογραφία χωρίς να αφαιρούμε το οδηγό σύρμα. Στοιχεία υπολειπομένης στένωσης, διαχωρισμού ή ύπαρξη σκληρής ασβεστωμένης αθηρωματικής πλάκας ιδίως κοντά στην έκφυση του αγγείου αποτελούν απόλυτες ενδείξεις για τοποθέτηση stent (μέσης διαμέτρου 6mm).  Καλύτερη συμπεριφορά και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα έχουν τα balloon-expandable stents σε σχέση με τα self-expandable stents (στην έκφυση των αγγείων).  Τοποθέτηση stent διαμέτρου 10% μεγαλύτερης από τη διάμετρο του αγγείου και χρήση balloon-expandable stents για βλάβες κοντά στην έκφυση και self-expandable stents για βλάβες στην πορεία του αγγείου.  Τελικός έλεγχος της αγγειοπλαστικής με αγγειογραφία χωρίς να αφαιρούμε το οδηγό σύρμα και συμπληρωματικές παρεμβάσεις αν κρίνεται απαραίτητο.  Απόσυρση υλικών-πιεστική επίδεση.

30 Επιπλοκές  Παρουσιάζονται στο 5-30% των περιπτώσεων.  Επιπλοκές από το σημείο παρακέντησης αιμάτωμα, ψευδοανεύρυσμα, διαχωρισμός, θρόμβωση αρτηριοφλεβώδης επικοινωνία περιφερική εμβολή.  Διαχωρισμός αγγείου στόχου.  Ρήξη αγγείου στόχου  Θρόμβωση stent.  Μετακίνηση stent.  Επιμόλυνση stent.  Περιφερικότερη εμβολή από τμήμα αθηρωματικής πλάκας που αποσπάστηκε. (Η τοποθέτηση συσκευών προστασίας προσφέρει σχετική ασφάλεια)  Επιπλοκές από τις σκιαγραφικές ουσίες  Συστηματικές επιπλοκές

31

32 Προ και μετά αγγειοδιαστολής αγγειογραφικές εικόνες

33 Εκτίμηση της περιφερικής αγγειογραφικής εικόνας

34 Retrograde stenting  Απαιτείται παρασκευή της άνω μεσεντερίου α.  Διάνοιξη του αγγείου επιμήκως και τοποθέτηση εμβαλώματος δια του οποίου διενεργείται εισαγωγή θηκαριού χωρίς να χρειάζεται αποκλεισμός του αγγείου.  Ταυτόχρονη εισαγωγή αγγειογραφικού καθετήρα από τη βραχιόνιο αρτηρία  Κίνδυνος αορτικού διαχωρισμού.

35 Χρήση stent grafts

36

37 7% Θνητότητα

38

39

40 Σημείο προσπέλασης και απότερη βατότητα

41 Βατότητα, επιβίωση και ποσοστό στένωσης

42 Open vs endo ?

43

44

45 Ειδικά θέματα  Διαφαίνεται ότι καλύτερο σημείο παρακέντησης είναι η αριστερή βραχιόνιος αρτηρία.  Παράγοντες όπως η ΑΥ, η ΧΑΠ, η δυσκοιλιότητα, η παρακέντηση της μηριαίας αρτ. και η εντερική απόφραξη- νέκρωση προδιαθέτουν σε μειωμένο χρόνο βατότητας.  Καλύτερη συμπεριφορά παρουσιάζουν τα balloon-expandable stents σε σχέση με τα self-expandable stents.  Αρνητικός προδιαθεσικός παράγοντας ως προς την θνητότητα είναι η εντερική νέκρωση και η ανάγκη τμηματικής εκτομής εντέρου.  Η βατότητα και η θνητότητα δεν επηρεάζονται από το ποσοστό της βλάβης  Τα Drug-eluting stents παρουσιάζουν καλύτερη βατότητα ιδίως σε αγγεία διαμεττρου<4.5mm Cardaioli P et.al. J. Endovacs Ther 2007 Oct 14(5) Timur P Sarac et.al. JVS Vol 47,

46 Συμπεράσματα  Τεχνική επιτυχία επιτυγχάνεται σε ποσοστό >90%.  Επιπλοκές παρουσιάζονται σε ποσοστό 5-30% με σοβαρότερη αυτή της οξείας περιφερικής αρτ. εμβολής με επακόλουθο νέκρωση τμήματος εντέρου και ανάγκη για εκτομή του.  Άμεση ανακούφιση από τα συμπτώματα παρατηρείται στο 75-95% και σε απώτερο χρόνο στο 60-75%  Η άμεση μετεγχειρητική βατότητα του αγγείου μπορεί να ανέλθει από το 80% στο 100% με την διενέργεια 2 ης PTAS.  Στο 1ο έτος παρατηρείται βατότητα 65-85% χωρίς επανεπέμβαση και >90% με την διενέργεια 2 ης PTAS.  Επαναστένωση (instent restenosis) παρουσιάζεται στο 15-20% στους 6 μήνες και στο 30-50% στους 12 μήνες.  Στα 2 έτη παρατηρείται βατότητα 60-80% μετά την διενέργεια 2 ης PTAS.

47 Η ασφάλεια του ασθενούς πρώτη Μεταπτυχιακό Προγραμμα Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ: “Ενδαγγειακές Τεχνικές”15/2/2014


Κατέβασμα ppt "Ενδαγγειακή αποκατάσταση Μεσεντερίου Ισχαιμίας Χ. Ν. Μπακογιάννης Επικ. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Α’ Χειρουργική Κλινική ΕΚΠΑ Γ.Ν.Α. ¨Λαϊκό¨ Μεταπτυχιακό."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google