Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΙΝΟΜΥΩΜΑΤΑ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ ΚΟΦΙΤΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΑΠΘ.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΙΝΟΜΥΩΜΑΤΑ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ ΚΟΦΙΤΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΑΠΘ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΙΝΟΜΥΩΜΑΤΑ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ ΚΟΦΙΤΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΑΠΘ

2

3 Η ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΠΕΥΘΥΝΕΤΑΙ ΣΕ:  ΦΟΙΤΗΤΕΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ  ΑΤΟΜΑ ΠΟΥ ΑΣΧΟΛΟΥΝΤΑΙ ΜΕ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ  ΧΡΗΣΤΕΣ ΠΟΥ ΑΝΑΖΗΤΟΥΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΘΕΜΑ

4 ΣΤΟΧΟΣ:  Η ΑΠΛΟΥΣΤΕΥΜΕΝΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΤΟΥ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΘΕΜΑΤΟΣ ΩΣΤΕ ΝΑ ΓΙΝΕΙ ΚΑΤΑΝΟΗΤΟ.  Ο ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΠΑΝΩ ΣΕ ΑΥΤΟ ΤΟ ΘΕΜΑ

5 ΠΡΟΣΔΟΚΩΜΕΝΑ ΑΠΟΤΕΛΕΜΑΤΑ Η επίλυση αποριών πάνω στο θέμα ώστε να επιτευχτεί η βαθύτερη κατανόηση του.

6 ινομυώματα ή λειομυώματα Αποτελούν καλοήθεις όγκους που εντοπίζονται στο μυϊκό χιτώνα της μήτρας Απαρτίζονται από διογκωμένες λείες μυϊκές ίνες και ινώδη συνδετικό ιστό Εμφανίζονται ιστολογικά ως διακριτές στρογγυλές μάζες Μπορούν να βρίσκονται μέσα στο σώμα της μήτρας, στην εξωτερική της επιφάνεια, στον τράχηλο ή να κρέμονται από έναν μίσχο

7 Η διάμετρός τους μπορεί να είναι μικρότερη από ένα εκατοστό (πυρήνες ινομυωμάτων ) συνήθως όμως κυμαίνεται από ένα μέχρι και 15 εκατοστά συνήθως όμως κυμαίνεται από ένα μέχρι και 15 εκατοστά Τα μεγάλα ινομυώματα είναι συνήθως ψηλαφητά Σε μικροσκοπικό επίπεδο, τα κύτταρα που απαρτίζουν τα ινομυώματα μοιάζουν με τα φυσιολογικά

8 Συμπτώματα Τα ινομυώματα πριν την ανάπτυξή τους, μπορεί να μην προκαλούν συμπτώματα. Η βαρύτητα των συμπτωμάτων όταν εμφανιστούν εξαρτάται από τη θέση και το μέγεθος της βλάβης Η βαρύτητα των συμπτωμάτων όταν εμφανιστούν εξαρτάται από τη θέση και το μέγεθος της βλάβης Τα συμπτώματα που μπορεί να εμφανιστούν είναι τα εξής: • αυξημένη απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια της περιόδου

9 • ο πόνος κατά την περίοδο ή τη σεξουαλική επαφή • βαθιά ενόχληση ή αίσθημα βάρους στο κάτω μέρος της κοιλιάς και της πλάτης • Συχνουρία • Δυσκοιλιότητα

10 Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης τα ινομυώματα συχνά γίνονται αιτία αποβολής, αιμορραγίας ή πρόωρου τοκετού.

11 Επιδημιολογία Περίπου 20-40% των γυναικών θα διαγνωστούν με ινομύωμα αλλά μόνο ένα μικρό ποσοστό εκδηλώνει συμπτώματα και χρήζει θεραπείας Το ποσοστό εμφάνισης της νόσου είναι διπλάσιο στις έγχρωμες γυναίκες σε σχέση με τις λευκές Τα ινομυώματα παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα στις παχύσαρκες γυναίκες

12 Επειδή είναι σε άμεση εξάρτηση με τα οιστρογόνα και την προγεστερόνη, εμφανίζονται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας,ενώ υποστρέφουν σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Επειδή είναι σε άμεση εξάρτηση με τα οιστρογόνα και την προγεστερόνη, εμφανίζονται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας,ενώ υποστρέφουν σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

13 Εντόπιση Διακρίνονται 3 κατηγορίες ινομυωμάτων ανάλογα με την εντόπισή τους στο τοίχωμα της μήτρας:  Υποορογόνια: Αναπτύσσονται κάτω από το εξωτερικό τοίχωμα της μήτρας (ορογόνος χιτώνας) και αναπτύσσονται με κατεύθυνση προς την κοιλιά. Καθώς μεγαλώνουν σχηματίζουν ένα εξόγκωμα, το οποίο αν διογκωθεί προκαλεί διάφορα συμπτώματα.

14  Ενδοτοιχωματικά: Εντοπίζονται στο εσωτερικό του τοιχώματος της μήτρας (μυϊκός χιτώνας) και καθώς αναπτύσσονται, αυξάνουν και το μέγεθος ολόκληρου του οργάνου. Είναι τα πιο κοινά και σε υπέρμετρη ανάπτυξή τους ενδεχομένως να προκαλέσουν αίσθημα πόνου και πίεσης στην περιοχή της πυέλου και της κατώτερης σπονδυλικής στήλης  Υποβλεννογόνια: Αναπτύσσονται κάτω από το εσωτερικό τοίχωμα της μήτρας (βλεννογόνος χιτώνας), εντός του ενδομητρίου. Εντοπίζονται λιγότερο συχνά από τα υπόλοιπα αλλά όταν εμφανιστούν προκαλούν σοβαρότερα προβλήματα.

15 Επιπλέον, είναι δυνατόν να εντοπιστούν μισχωτά ινομυώματα, τα οποία συνδέονται με τη μήτρα με έναν λεπτό μίσχο και ενδοσυνδεσμικά ινομυώματα, τα οποία εντοπίζονται στους συνδέσμους της μήτρας. Επιπλέον, είναι δυνατόν να εντοπιστούν μισχωτά ινομυώματα, τα οποία συνδέονται με τη μήτρα με έναν λεπτό μίσχο και ενδοσυνδεσμικά ινομυώματα, τα οποία εντοπίζονται στους συνδέσμους της μήτρας.

16 Παθογένεση Τα ινομυώματα είναι μονοκλωνικοί καλοήθεις όγκοι, από τους οποίους το 40-50% δείχνουν χρωμοσωμικές ανωμαλίες που μπορούν να εντοπιστούν στον καρυότυπο. Στην περίπτωση των πολλαπλών ινομυωμάτων, αυτά προκαλούνται συνήθως από μη σχετιζόμενα μεταξύ τους γενετικά ελαττώματα. Στο 70& των ινομυωμάτων έχουν ενοχοποιηθεί συγκεκριμένες μεταλλάξεις της πρωτεϊνης MED12.

17 Επιβαρυντικοί παράγοντες είναι η κληρονομικότητα και η δράση των γυναικείων φυλετικών ορμονών, των οιστρογόνων. Τα αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων μπορεί να προέρχονται από καταστάσεις όπως κύηση, χορήγηση αντισυλληπτικών χαπιών και γενικώς εξωγενών οιστρογόνων και εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας της γυναίκας (15-45 ετών). Επιβαρυντικοί παράγοντες είναι η κληρονομικότητα και η δράση των γυναικείων φυλετικών ορμονών, των οιστρογόνων. Τα αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων μπορεί να προέρχονται από καταστάσεις όπως κύηση, χορήγηση αντισυλληπτικών χαπιών και γενικώς εξωγενών οιστρογόνων και εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας της γυναίκας (15-45 ετών). Ως επιπρόσθετοι παράγοντες περιγράφονται ακόμη η παχυσαρκία, το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, ο διαβήτης και η υπέρταση. Ως επιπρόσθετοι παράγοντες περιγράφονται ακόμη η παχυσαρκία, το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, ο διαβήτης και η υπέρταση.

18 Η ανάπτυξη των ινομυωμάτων επηρεάζεται κυρίως από το οιστρογόνο και την προγεστερόνη που πιστεύεται ότι έχουν μιτογενετικές επιδράσεις στα κύτταρα των λειομυωμάτων. Επίσης δρουν επηρεάζοντας έναν μεγάλο αριθμό παραγόντων ανάπτυξης, κυτοκινών, αποπτωτικών παραγόντων, καθώς και άλλων ορμονών. Επίσης δρουν επηρεάζοντας έναν μεγάλο αριθμό παραγόντων ανάπτυξης, κυτοκινών, αποπτωτικών παραγόντων, καθώς και άλλων ορμονών.

19 Οι δράσεις των οιστρογόνων και της προγεστερόνης ρυθμίζονται από μια διασταυρούμενη επίδραση (cross- talk) μεταξύ των οιστρογόνων, της προγεστερόνης και της προλακτίνης που σηματοδοτεί ποιο από αυτά ελέγχει την έκφραση των αντίστοιχων πυρηνικών υποδοχέων.

20 Πιστεύεται ότι τα οιστρογόνα προωθούν την ανάπτυξη των ινομυωμάτων με την αύξηση των αυξητικών παραγόντων IGF-1, EGFR, TGF-beta1, TGF-beta3 και PDGF. Συμβάλλουν στην αφύσικη επιβίωση των κυττάρων των λειομυωμάτων με τη μείωση του παράγοντα p53, την αύξηση της έκφρασης του αντι-αποπτωτικού παράγοντα PCP4 και τον ανταγωνισμό της σηματοδότησης PPAR-gamma.

21 Η προγεστερόνη πιστεύεται ότι προωθεί την ανάπτυξη του ινομυώματος μέσω της αύξησης των παραγόντων EGF, TGF-beta1 και TGF-beta3, ενώ την επιβίωσή του μέσω της αύξησης της έκφρασης του Bcl-2 και της μείωσης του TNF-alpha. Στα προ-εμμηνοπαυσιακά ινομυώματα οι υποδοχείς των ER-beta, ER-alpha και της προγεστερόνης ανευρίσκονται υπερεκφρασμένοι

22 Στα σπάνια μετα-εμμηνοπαυσιακά ινομυώματα μόνο οι υποδοχείς των ER- beta βρέθηκαν σημαντικά υπερεκφρασμένοι Πολυμορφισμοί στις κωδικοποιήσεις των γονιδίων ER και PR δε σχετίζονται με την εμφάνιση ινομυωμάτων στους Καυκασιανούς πληθυσμούς. Ένας ειδικός ER-alpha γονότυπος βρέθηκε ότι σχετίζεται με την εμφάνιση και το μέγεθος των ινομυωμάτων.

23 Η υπέρταση σχετίζεται με τα ινομυώματα. Έχει διαμορφωθεί η υπόθεση ότι αθηροσκληρωτική βλάβη στα αιμοφόρα αγγεία της μήτρας και η επακόλουθη φλεγμονώδης κατάσταση πιθανότατα παίζουν ρόλο στην εμφάνιση ινομυωμάτων. Ενδοκρινικοί παράγοντες σχετικοί με την αρτηριακή πίεση όπως η αγγειοτενσίνη ΙΙ είναι ύποπτοι για τον πολλαπλασιασμό ινομυωμάτων μέσω του υποδοχέα τύπου 1 της αγγειοτενσίνης ΙΙ.

24 Γενετικά και κληρονομικά αίτια διερευνώνται. (Αρκετές επιδημιολογικές έρευνες καταδεικνύουν σημαντική γενετική επίδραση. Οι συγγενείς πρώτου βαθμού παρουσιάζουν κίνδυνο εμφάνισης αυξημένο κατά 2.5 φορές, ενώ η πιθανότητα αυτή αυξάνεται κατά 6 φορές σε περιπτώσεις πρώιμης εμφάνισης.)

25 Διάγνωση Η διάγνωση των ινομυωμάτων γίνεται με: Η διάγνωση των ινομυωμάτων γίνεται με:  υπερήχους  αξονική και  μαγνητική τομογραφία

26 Το υπερηχογράφημα : απεικονίζει τα ινομυώματα ως εστιακές μάζες με ετερογενή υφή, οι οποίες συνήθως προκαλούν σκιά. Η τοποθεσία καθώς και το μέγεθος των βλαβών που προκαλούν ινομυώματα μπορούν μ'αυτό το τρόπο να προσδιοριστούν. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) : μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να καθοριστεί το μεγέθους και η θέση των ινομυωμάτων μέσα στη μήτρα. Αυτού του είδους οι απεικονίσεις δεν μπορούν να διαχωρίσουν σαφώς τα καλοήθη από τα κακοήθη (σαρκώματα) ινομυώματα της μήτρας, αν και τα τελευταία είναι αρκετά σπάνια. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) : μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να καθοριστεί το μεγέθους και η θέση των ινομυωμάτων μέσα στη μήτρα. Αυτού του είδους οι απεικονίσεις δεν μπορούν να διαχωρίσουν σαφώς τα καλοήθη από τα κακοήθη (σαρκώματα) ινομυώματα της μήτρας, αν και τα τελευταία είναι αρκετά σπάνια.

27 Η υποψία για κακοήθες ινομύωμα γενάται σε περίπτωση ταχείας ή απρόσμενης ανάπτυξης του ινομυώματος ύστερα από παρατήρηση, μετά την εμμηνόπαυση. Ωστόσο μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι οι διαγνωστικές δυνατότητες που χρησιμοποιεί η μαγνητική τομογραφία έχουν βελτιώσει τη δυνατότητα ανίχνευσης σαρκωμάτων. Άλλη τεχνική απεικόνισης που μπορεί να χρησιμοποιηθεί είναι η υστεροσαλπιγγογραφία.

28 Θεραπεία ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ Ένας ικανοποιητικός αριθμός από φάρμακα χρησιμοποιείται για την θεραπεία των ινομυωμάτων. Χαρακτηριστικά αναφέρονται τα εξής : Ένας ικανοποιητικός αριθμός από φάρμακα χρησιμοποιείται για την θεραπεία των ινομυωμάτων. Χαρακτηριστικά αναφέρονται τα εξής :  Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) μειώνουν τους πόνους κατά την έμμηνο ρύση.

29  Αντισυλληπτικά χάπια. Μειώνουν την ένταση και τον αριθμό των αιμορραγικών επεισοδίων στην μήτρα.  Χορήγηση σιδήρου. Στην περίπτωση συμπτωμάτων αναιμίας λόγω των αιμορραγιών που προκαλούνται από την νόσο.  Danazol. Συρρικνώνει τα ινομυώματα και βοηθάει στον περιορισμό των συμπτωμάτων. Ο μηχανισμός δράσης του θεωρείται ενάντια στην δράση των οιστρογόνων,ενώ πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι η προσεχτική και ελεγχόμενη δόση του φαρμάκου μειώνει σημαντικά τις ανεπιθύμητες ενέργειες του.

30  Dostinex. Σε ελεγχόμενες και ανεκτές ποσότητες δόσης για της πάσχουσα γυναίκα προκαλεί υποστροφή και συρρίκνωση των ινομυωμάτων  GRH (υποθαλαμική εκλυτική ορμόνη των γοναδοτροπινών). Προκαλεί οπισθοχώρηση της παθολογικής δράσης των ινομυωμάτων μέσω μείωσης των επιπέδων των οιστρογόνων. Χορηγείται κυρίως πριν από την χειρουργική αφαίρεση των ινομυωμάτων για να μειώσει το μέγεθος τους και να διευκολυνθεί η επέμβαση

31  Αναστολείς της αρωματάσης. Έχουν μελετηθεί πειραματικά μόνο,και έχουν δείξει θετικά αποτελέσματα ενάντια των ινομυωμάτων μηχανισμός δράσης τους σχετίζεται με την μείωση των οιστρογονικών επιπέδων και με την αναστολή της υπερεκφρασμένης αρωματάσης μέσα στα ινομυώματα.  Ανταγωνιστές προγεστερόνης. Έχουν μελετηθεί σε μικρές έρευνες με την χρήση placebo.

32 ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ Ακτινολογική επεμβατική τεχνική,κατά την οποία ο ακτινολόγος παρακεντεί και τις 2 αρτηρίες της μήτρας,με σκοπό να μειωθεί η παροχή αίματος προς τα ινομυώματα. Μπορεί να προκαλέσει απώλεια της γονιμότητας στην γυναίκα. Ακτινολογική επεμβατική τεχνική,κατά την οποία ο ακτινολόγος παρακεντεί και τις 2 αρτηρίες της μήτρας,με σκοπό να μειωθεί η παροχή αίματος προς τα ινομυώματα. Μπορεί να προκαλέσει απώλεια της γονιμότητας στην γυναίκα.

33 Η μέθοδος επιτυγχάνεται με την είσοδο ενός πολύ μικρού καθετήρα στην μηριαία αρτηρία στο επίπεδο του όγκου. Στην συνέχεια,ο ακτινολόγος (υπό την καθοδήγηση κάποιου monitor) εισέρχεται και στις 2 αρτηρίες της πάσχουσας μήτρας και εγχύει πολύ μικρά σωματίδια,μεγέθους 500μm,τα οποία αποτρέπουν την παροχή αίματος προς τα ινομυώματα. Αποτέλεσμα να τελευταία να μην αναπτύσσονται και να μειώνεται το μέγεθος τους. Αποτέλεσμα να τελευταία να μην αναπτύσσονται και να μειώνεται το μέγεθος τους.

34 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΑΠΟΛΙΝΩΣΗ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ Γίνεται είτε λαπαροσκοπικά είτε διακολπικά. Σκοπεύει στην απόφραξη των αρτηριών της μήτρας,με απώτερο αποτέλεσμα την παρεμπόδιση τροφοδότησης αίματος προς τα ινομυώματα και την διακοπή της ανάπτυξης τους. Είναι παρόμοια με τον αρτηριακό εμβολιασμό της μήτρας.

35 ΚΑΥΤΗΡΙΑΣΗ ΜΕ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΕΣ Ελάχιστα επεμβατική μέθοδος. Σ’αυτή εισέρχεται διαμέσου της κοιλιακής χώρας ένα μικρό εργαλείο,το οποίο προσομοιάζει με μία βελόνα. Εισάγεται μέσα στον ινομυωματικό ιστό, θερμαίνει το ινομύωμα υπό την επίδραση ηλεκτρικής ενέργειας υψηλής ραδιοσυχνότητας και εν τέλει νεκρώνει τα κύτταρα της περιοχής

36 ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΗ Αποτελεί την κλασσική μέθοδο θεραπείας των ινομυωμάτων. Πλέον συνίσταται ως η τελευταία επιλογή. Αποτελεί την κλασσική μέθοδο θεραπείας των ινομυωμάτων. Πλέον συνίσταται ως η τελευταία επιλογή.

37 ΙΝΟΜΥΩΜΑΤΕΚΤΟΜΙΑ Είναι η χειρουργική αφαίρεση ενός ή περισσοτέρων ινομυωμάτων. Διενεργείται όταν δεν αποδίδουν οι άλλες θεραπείες σε γυναίκες που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία και θέλουν να διατηρήσουν την ικανότητα τεκνοποίησης.

38 Διακρίνονται 3 τεχνικές ινομυωματεκτομίας: Η υστεροσκοπική. Το ινομύωμα αφαιρείται με τη χρήση ρεζεκτοσκοπίου, ενός διεισδυτικού οργάνου που εισέρχεται στον κόλπο και στη μήτρα, ενώ χρησιμοποιείται υψίσυχνο ρεύμα ώστε να κόψει τους ιστούς. Μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε κατόπιν γενικής είτε τοπικής αναισθησίας. Συνήθως χρησιμοποιείται για την αφαίρεση υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων.

39 Η λαπαροσκοπική. Απαιτείται μια μικρή τομή κοντά στον ομφαλό. Έπειτα το λαπαροσκόπιο εισέρχεται στη μήτρα και χρησιμοποιώντας χειρουργικά εργαλεία αφαιρείται το ινομύωμα. Δεν ενδείκνυται για θεραπεία μεγάλων ινομυωμάτων (3-10 εκ).

40 ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΙΝΟΜΥΩΜΑΤΕΚΤΟΜΗ

41 Η λαπαροτομική. Καλείται επίσης ανοικτή ή κοιλιακή. Είναι η πλέον διεισδυτική μέθοδος. Μια τομή στο κοιλιακό τοίχωμα δίνει την πρόσβαση ώστε να αφαιρεθεί ολόκληρη η μήτρα.

42 ΕΞΑΧΝΩΣΗ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ Χρησιμοποιείται σε μη ενδοτοιχωματικά ινομυώματα μικρού μεγέθους. Σε αντίθετη περίπτωση υπάρχει μεγάλο ποσοστό αποτυχίας. Πραγματοποιείται σε επίπεδο εξωτερικού ασθενούς και διαρκεί λεπτά.

43 ΕΣΤΙΑΣΜΕΝΟΙ ΥΠΕΡΗΧΟΙ ΚΑΘΟΔΗΓΟΥΜΕΝΟΙ ΑΠΟ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Μη διεισδυτική επέμβαση που χρησιμοποιεί υψίσυχνα εστιασμένα υπερηχοκύματα ώστε να καταστρέψει ιστούς σε συνδυασμό με τη χρήση της μαγνητικής τομογραφίας που καθοδηγεί και απεικονίζει την επέμβαση. Διαρκεί 1-3 ώρες, ανάλογα με με το μέγεθος του ινομυώματος. Επανάληψη της μεθόδου θα χρειαστεί στο 16-20% των ασθενών.

44 Πρόγνωση Περίπου 1 στις 1000 βλάβες, από ινομυώματα, είναι ή μπορεί να γίνουν κακοήθειες. Ένα σημάδι είναι η ταχεία ανάπτυξή τους μετά την εμμηνόπαυση. Οι περισσότεροι παθολόγοι πιστεύουν ότι ένα λειομυοσάρκωμα είναι μια ασθένεια de novo. de novo de novo

45 Πηγές-πληροφορίες


Κατέβασμα ppt "ΙΝΟΜΥΩΜΑΤΑ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ ΚΟΦΙΤΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΑΠΘ."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google