Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Χειρουργική προσέγγιση Διατομεακό μάθημα (13/3/2012) Α΄ Χειρουργική & Β΄ Παθολογική Κλινική Σπύρος Ρίζος – Σταύρος Αντωνόπουλος) (Σπύρος Ρίζος – Σταύρος.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Χειρουργική προσέγγιση Διατομεακό μάθημα (13/3/2012) Α΄ Χειρουργική & Β΄ Παθολογική Κλινική Σπύρος Ρίζος – Σταύρος Αντωνόπουλος) (Σπύρος Ρίζος – Σταύρος."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Χειρουργική προσέγγιση Διατομεακό μάθημα (13/3/2012) Α΄ Χειρουργική & Β΄ Παθολογική Κλινική Σπύρος Ρίζος – Σταύρος Αντωνόπουλος) (Σπύρος Ρίζος – Σταύρος Αντωνόπουλος) Αθανάσιος Μαρίνης Χειρουργός - Επιμελητής Β΄ Α΄ Χειρουργική Κλινική ΓΝΠ «Τζάνειο»

2 1. Να τεθεί μια διάγνωση (τί έχει ο ασθενής ??) 2. Να τεθεί η ένδειξη επέμβασης (πρέπει να χειρουργηθεί ??) 3. Να προετοιμασθεί κατάλληλα ο ασθενής (ανάνηψη...)

3 ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ A cute abdomen

4  Σοβαρή και Ολοκληρωμένη προσπάθεια να τεθεί διάγνωση  Ιστορικό  Φυσική Εξέταση  Πόνος: το κυρίαρχο σύμπτωμα  Οξεία Κοιλία: δεν σημαίνει πάντα χειρουργείο1

5  Ασαφή συμπτώματα:  Συζήτησέ το με άλλον έμπειρο συνάδελφο  Αναμονή >> εξέλιξη & ξεκαθαρισμός της κλινικής εικόνας  Προσπάθησε σε κάθε περίπτωση να θέσεις μια διάγνωση >> θεραπεία νωρίς…1

6  Η διάγνωση με μια ματιά (spot diagnosis) είναι εντυπωσιακή, αλλά..  Η εξάσκηση στη διαφοροδιάγνωση με το ιστορικό & την εξέταση δίνει λύσεις σε δύσκολα περιστατικά.  Ανάλυση των λαθών στη διάγνωση…1

7  Επιτακτική ανάγκη για την έγκαιρη παρέμβαση  Μεγάλη καθυστέρηση (διακίνηση ασθενή στο ΤΕΠ) μέχρι να ανακουφισθεί...  Έγκαιρα να εξετασθεί από έμπειρο κλινικό ιατρό.2

8  Οι ασθενείς με κοιλιακό άλγος έρχονται το απόγευμα & βράδυ  Σοβαρές διαγνώσεις πρέπει να γίνουν το βράδυ  Κουρασμένος ιατρός (σωματικά & πνευματικά)  «Άσε να τον δούμε το πρωί…»2

9  Γενική αρχή: η πλειοψηφία των ασθενών με σοβαρό κοιλιακό άλγος που διαρκεί πάνω από 6 ώρες, ενώ πριν ήταν τελείως καλά, χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση. f  Νοσηρότητα & Θνητότητα f (έγκαιρη διάγνωση & εφαρμογή της θεραπείας)2

10  Η διενέργεια απεικονιστικών & εργαστηριακών εξετάσεων δεν αναπληρώνουν, ούτε υποκαθιστούν τη σωστή λήψη του ιστορικού και την πλήρη φυσική εξέταση  Κάντε το με τον ίδιο τρόπο κάθε φορά…3

11  Μύες του κοιλιακού τοιχώματος: επώδυνοι και σύσπαση (παρακείμενη φλεγμονή)  Ορθός & λοξοί κοιλιακοί  Διάφραγμα  Ψοϊτης  Έσω θυροειδής4

12 4

13 4

14 4

15 5  Παθήσεις που προκαλούν απόφραξη  Τα κοίλα σπλάγχνα δεν έχουν σωματική νεύρωση και δεν είναι επώδυνα στη ψηλάφηση και το χειρισμό τους  ΔΙΑΤΑΣΗ & ΣΥΣΠΑΣΗ >>> Κωλικός  Νευροτομιακή κατανομή

16 5  Καταπληξία  Εντός λεπτών ή 1-2 ωρών >> ενδοκοιλιακή αιμορραγία  Αργότερα >>απώλεια ενδαγγειακού όγκου: ▪ Έμετοι – Διάρροιες ▪ Απώλεια στο διατεταμένο ένετρο ▪ Απώλεια υγρών στη περιτοναϊκή κοιλότητα (περιτονίτιδα) ▪ Αιμορραγία μέσα σε ίσχαιμο έντερο

17 6

18  Απουσία σημείων & συμπτωμάτων ακόμα και σε περιτονίτιδα…  Οι ασθενείς αναπτύσσουν συχνότερα πεπτικό έλκος >>> διάτρηση!!  ΠΡΟΣΟΧΗ:  Μικρή έστω ενόχληση >>> πολύ σοβαρή!!  Διακοπή >>>> οξεία κοιλία…7

19  Πάντα να ρωτάς αν έγινε λήψη αντιβιοτικών τις προηγούμενες ημέρες  «Καλύπτουν» την κλινική εικόνα  Καθυστέρηση στη διάγνωση…  Αντιμετώπιση της οξείας κοιλίας σε προχωρημένο στάδιο..8

20 9

21 ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

22  Μεθοδικά  Παρατήρησε τον ασθενή καθώς λαμβάνεις το ιστορικό:  Πώς συμπεριφέρεται στο κρεβάτι;  Η αντίδρασή του στο παροξυσμό του άλγους

23  Σχολαστικά ρώτησε:  Πότε ακριβώς ξεκίνησε το άλγος;  Ποιά η έντασή του;  Λιποθύμησε; (διάτρηση, παγκρεατίτιδα, ρήξη ΑΚΑ, ρήξη έκτοπης κύησης)  Πώς εξελίχθηκε;  Τι έκανε τη στιγμή εκείνη; (προδιαθεσικοί παράγοντες)  Χρονολογική εμφάνιση συνοδών συμπτωμάτων

24  Χαρακτηριστικά:  Αρχική εντόπιση  Μετακίνηση  Αντανάκλαση  Χαρακτήρας

25  Χαρακτηριστικά:  Αρχική εντόπιση  Μετακίνηση  Αντανάκλαση  Χαρακτήρας Επιγάστριο >> Δεξιός λαγόνιος βόθρος • Διάτρηση 12λου • Παγκρεατίτιδα • Σκωληκοειδίτιδα • Ρήξη κοίλου σπλάγχνου Υπογάστριο >> Επιγάστριο • απόφραξη στο εγκάρσιο Θώρακας >> Κοιλιά • Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής

26  Χαρακτηριστικά:  Αρχική εντόπιση  Μετακίνηση  Αντανάκλαση  Χαρακτήρας

27  Χαρακτηριστικά:  Αρχική εντόπιση  Μετακίνηση  Αντανάκλαση  Χαρακτήρας • Διάχυτος καύσος (διάτρηση έλκους) • Αγωνία (οξεία παγκρεατίτιδα) • Κόβει την αναπνοή (κωλικός χοληφόρων) • Αίσθημα διάσχισης (διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής) • Συσφιγκτικό (κωλικός εντέρου) • Οξύ άλγος (φλεγμονή σκωληκοειδούς) • Ακαθόριστο, αβληχρό (πυονέφρωση)

28  Ερεθισμός νεύρων περιτοναίου ή μεσεντερίου ή αγγειακού μίσχου (ωοθήκης)  Απόφραξη κοίλου σπλάγχνου  Ανορεξία – Ναυτία – Έμετος (διαφορετικοί βαθμοί του ίδιου συμπτώματος )

29  Νωρίς, σχεδόν μαζί με τον πόνο:  Διάτρηση 12λου  Συστροφή εντέρου  Κωλικός χοληφόρων ή ουρητήρα  Εντερική απόφραξη:  Ανάλογα με το ύψος (χρόνος, σύσταση)  Αρκετές ώρες μετά (σκωληκοειδίτιδα)

30  Ρώτα αν προηγήθηκαν σφοδροί έμετοι τη προηγούμενη ημέρα/ες  Εγκατάσταση σανιδώδους σύσπασης ΡΗΞΗ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ (σύνδρομο Boerhaave) !!

31  Επίσχεση αερίων / κοπράνων  Τεινεσμός (πυελικό απόστημα)  Διάρροια χωρίς αέρια (ατελής ειλεός)  Παρουσία αίματος & βλέννης (εγκολεασμός)  Διάρροια (οπισθο-ειλεϊκή σκωληκοειδίτιδα)

32  ΤΕΡ σε σχέση με τον πόνο (ρήξη ωχρού σωματίου)  Ρήξη έκτοπης κύησης μπορεί να συμπέσει με την αναμενόμενη έμμηνο ρύση, αλλά..  Η εκδήλωση της αιμορραγίας είναι διαφορετική  Αν συνοδεύεται με πόνο σε ασθενή χωρίς προηγούμενη δυσμηνόρροια (έκτοπη κύηση, επαπειλούμενη αποβολή)

33  Ξαναείχατε ανάλογο πόνο στο παρελθόν;  Σχέση του πόνου με τη λήψη φαγητού  Ανακούφιση (12λικό έλκος)  Επιδείνωση (πεπτικό έλκος ή καρκίνος)  Άλγος στο ΔΕ υποχόνδριο (χολολιθίαση)  Ατομικό αναμνηστικό  Προηγούμενες νοσηλείες  Προηγούμενες επεμβάσεις  Φάρμακα

34  Επισκόπηση  Ακρόαση  Ψηλάφηση  Επίκρουση  Δακτυλική εξέταση ορθού  Ζωτικά σημεία

35 Aaron ? Πόνος στο επιγάστριο μετά από συνεχή πίεση στο σημείο McBurney Οξεία σκωληκοειδίτιδα

36 Blumberg ? Αναπηδώσα ευαισθησία Περιτονίτιδα

37 Carnett ? Εξαφάνιση της ψηλαφητής ευαισθησίας όταν ο ασθενής συσπά το κοιλιακό τοίχωμα Άλγος οφειλόμενο σε ενδο-περιτοναϊκά αίτια

38 Chandelier ? Πόνος στο υπογάστριο κατά τη μετακίνηση του τραχήλου της μήτρας Φλεγμονώδης νόσος της πυέλου

39 Forthergill ? Ψηλαφητή επώδυνη μάζα ακόμα κι όταν συσπάται το κοιλιακό τοίχωμα Αιμάτωμα του τοιχώματος

40 Cullen ? Περιομφαλική αιμορραγική διήθηση του δέρματος Αιμοπεριτόναιο

41 Ransohoff ? Περιομφαλική διήθηση με κίτρινο χρώμα Χολοπεριτόναιο

42 Rovsing ? Πόνος στο σημείο McBurney όταν ψηλαφάται το αριστερό πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα Οξεία σκωληκοειδίτιδα

43 Grey -Turner ? Αιμορραγική διήθηση περιομφαλικά και αμφοτερόπλευρα στις οσφυϊκές χώρες Αιμορραγική παγκρεατίτιδα

44 Kehr ? Πόνος στον αριστερό ώμο όταν ο ασθενής είναι σε ύπτια ή Trendelenburg θέση (αυτόματα ή μετά από πίεση στο ΑΡ υποχόνδριο) Αιμοπεριτόναιο (ρήξη σπληνός)

45 Danforth ? Πόνος στον ώμο που εκλύεται κατά την εισπνοή Αιμοπεριτόναιο

46  Περιεχόμενο (μάζα, κόπρανα, απόστημα, αίμα)  Ευαισθησία κατά τη ψηλάφηση  Του προστάτη & σπερματικών ληκύθων  Της μήτρας  Του περιτοναίου  «Παγωμένη» πύελος (Blumer’s shelf) σε περιτοναϊκή καρκινωμάτωση

47 ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

48

49

50  Ασθενής ωχρός, ιδρωμένος, πολύ έντονο κοιλιακό άλγος, & υπόταση («κοιλιακή αποπληξία»)  Ρήξη ΑΚΑ  Ρήξη έκτοπης κύησης  Απώλεια υγρών στο τρίτο χώρο ▪ Οξεία μεσεντέρια ισχαιμία, βαριά παγκρεατίτιδα, ειλεός Άμεσα λαπαροτομία !!

51  Διάχυτο & έντονο κοιλιακό άλγος  Ασθενής έντονα πάσχων, ακίνητος πάνω στο κρεβάτι, με εξαιρετικά επώδυνη κοιλιά  Σημεία περιτονίτιδας: ▪ Σανιδώδης σύσπαση ▪ Αναπηδώσα ευαισθησία ▪ Η ψηλάφηση πρέπει να γίνεται ήπια, ενώ η αναπηδώσα ευαισθησία εκλύεται με την επίκρουση ή το βήχα  Διάτρηση ▪ Πεπτικού έλκους – Παχέος εντέρου - Σκωληκοειδούς Προετοιμασία για 2-3 h & μετά χ/ο !!

52  Τα σημεία της περιτονίτιδας περιορίζονται στο ένα 4/μόριο της κοιλιάς Οξεία χολοκυστίτιδα Οξεία σκωληκοειδίτιδα «Σιωπηλό» 4μόριο Οξεία εκκολπωματίτιδα

53  Κεντρικό, κωλικοειδές άλγος  Έμετος  Μετεωρισμός  Επίσχεση αερίων & κοπράνων Λεπτό έντερο Παχύ έντερο

54  Προηγούμενες επεμβάσεις (συμφυτικός ειλεός) >>> συντηρητικά  Σημεία περιτονίτιδας, πυρετός, λευκοκυττάρωση >>> Λαπαροτομία  Προσοχή:  Παχύσαρκες γυναίκες (μηροκήλες)  Αέρας στα χοληφόρα («ειλεός εκ χολολίθου»)

55  Παθολογικές παθήσεις  Έμφραγμα κατώτερου τοιχώματος  Πνευμονία βάσης  Διαβητική κετοξέωση  …………. As a surgeon you should strive to be a better physician than the internists, and wouldn’t it be fun to show them a “medical” diagnosis they had missed.

56  Χειρούργησε μόνο όταν χρειάζεται  Όταν αποφασίσεις να πάς στο χειρουργείο:  Κάνε το ελάχιστο (να ζήσει ο άρρωστος..)  Μην καθυστερείς μια αναγκαία επέμβαση  Κάνε το μέγιστο δυνατό όταν ενδείκνυται

57  Στόχοι:  Να ζήσει ο ασθενής…  Να ελαττώσεις τη νοσηρότητα και..  Να αποφύγεις τη θνητότητα  Να το κάνεις με τον πιο αποτελεσματικό & ασφαλή τρόπο

58 ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

59  Ασθενείς που αιμορραγούν >> άμεσα χ/ο  Ασθενείς που έχουν το χρόνο πρέπει να προετοιμασθούν, γιατί είναι υπο-ογκαιμικοί:  Γενική αναισθησία >> αγγειοδιαστολή  Διάνοιξη της κοιλιάς >> ελαττώνεται η ΕΠ, απότομα ελαττώνεται το μεταφόρτιο, δραματική ελάττωση της ΑΠ

60  Ασθενής:  Ταχυκαρδία, ταχύπνοια, υπόταση, διανοητική σύγχυση, ολιγουρία, περιφερική αγγειοσύσπαση, γαλακτική οξέωση  Βελτίωση της ιστικής άρδευσης:  Έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου με υγρά  Εξασφάλιση επαρκούς οξυγόνωσης κι έλεγχος του αερισμού

61 Levin  Τοποθέτηση Levin (αποφυγή εισρόφησης κατά τη διασωλήνωση) Foley  Τοποθέτηση Foley  Στόχος: διούρηση 0,5-1 ml/kg*/h κεντρικής γραμμής  Τοποθέτηση κεντρικής γραμμής  Στόχος: CVP=12 cmH2O  Προσοχή: υψηλή CVP + ολιγουρία ▪ Καρδιακή ή νεφρική ανεπάρκεια ▪ Αυξημένη ενδοκοιλιακή, άρα κι ενδοθωρακική πίεση (ψευδώς αυξημένη CVP) ▪ Κακή μέτρηση

62  Η χρήση της κοινής λογικής στη διάγνωση και την αντιμετώπιση  Ασφάλεια του ασθενή  Δόξα του χειρουργού… (όταν όλα πάνε καλά)

63

64 Μεγάλο Καζαβίτι, Θάσος Ευχαριστώ για τη προσοχή σας !!!


Κατέβασμα ppt "Χειρουργική προσέγγιση Διατομεακό μάθημα (13/3/2012) Α΄ Χειρουργική & Β΄ Παθολογική Κλινική Σπύρος Ρίζος – Σταύρος Αντωνόπουλος) (Σπύρος Ρίζος – Σταύρος."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google