Ingvars Rasa Endokrinologs

Παρουσίαση με θέμα: "Ingvars Rasa Endokrinologs"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ingvars Rasa Endokrinologs
RAKUS klīnika „Gaiļezers”, RSU VM Galvenais speciālists endokrinoloģijā un osteoporozes jomā Mob. tel. nr.: 1

2

3 3 (69)

4

5 Vairogdziedzera hormoni
(1) Brīvais T4 (FT4) Kopējais T4 (TT4) Kopējais T3 (TT3) Brīvais T3 (FT3) Vairogdziedzeris Tireoīdsaistošie olbaltumi TT3 TT4 Tireoīdsaistošie olbaltumi Aktivitāte audos Aktivitāte audos FT3 FT4 Ingvars Rasa Endokrinologs

6 Vairogdziedzera hormoni
(2) Kopējais T3 (TT3) Saistīts ar olbaltumu, norāda uz hormonu rezervēm. Tireoīdsaistošo olbaltumu daudzums ietekmē TT3 līmeni. Nedaudz paaugstināts TT3 : grūtniecības un estrogēnu terapijas gadījumā. Samazināts TT3 : akūtu slimību gadījumos; bada; izteiktas nieru mazspējas; terapijas ar metimazolu un propiltiouracilu gadījumos. Ingvars Rasa Endokrinologs

7 Vairogdziedzera hormoni
(3) Brīvais T3 (FT3) ir 0,4% no kopējā T3 (TT3) un ir fizioloģiski aktīvākais vairogdziedzera hormons. Ingvars Rasa Endokrinologs

8 Vairogdziedzera hormoni
(4) Kopējais T4 (TT4) Saistīts ar olbaltumiem; mainās atkarībā no tireoīdsaistošo olbaltumu daudzuma. Paaugstināts TT4 : grūtniecības, estrogēnu terapijas gadījumā; infekciju; hroniska aktīva hepatīta gadījumos. Pazemināts TT4 : nefrotiskā sindroma; androgēnu terapijas; glikokortikoīdu terapijas; sistēmisko slimību gadījumos. Ingvars Rasa Endokrinologs

9 Vairogdziedzera hormoni
(5) Brīvais T4 (FT4) ir 0,04% no kopējā T4 un ir fizioloģiski aktīvs hormons. Ingvars Rasa Endokrinologs

10 Tiroīdstimulējošais hormons
Paaugstināts TSH: primāras hipotireozes; TSH sekretējošas hipofīzes adenomas gadījumā; vairogdziedzera hormonu rezistences sindroma gadījumos. Pazemināts TSH: primāras hipertireozes; Greivsa slimības; vairogdziedera adenomas; sekundāras un terciāras hipotireozes gadījumos. Ingvars Rasa Endokrinologs

11 TSH noteikšana (1) TSH noteikšana ir precīzs, plaši pieejams, un lēts izmeklējums. 95% veseliem indivīdiem TSH ir > 0,4 - < 2,5 mIU/L. Ingvars Rasa Endokrinologs

12 TSH noteikšana (2) TSH var būt subnormāls jebkuras neendokrīnas akūtas slimības gadījumā. Ingvars Rasa Endokrinologs

13 Vairogdziedzera funkcija normālas grūtniecības laikā
(1) Tireoglobulīns Vairogdziedzera hormoni serumā saistās ar 3 proteīniem: TBG (75%); transtiretīnu (10-15%); albumīnu (7%). Vairogdziedzera hormonu lielāko daļu saista un pārnēsā TBG (Larsen P.R. et al., 1998): T4 68%; T3 80%. Ingvars Rasa Endokrinologs

14 Vairogdziedzera funkcija normālas grūtniecības laikā
(2) Tireoglobulīns TBG grūtniecības laikā sāk palielināties sākot ar 2 gr. ned. un palielinās vidēji reizes. TBG palielināšanās izskaidrojama ar tā sintēzes palielināšanos aknās un estrogēnu inducētu sialilāciju (sialilation), kas palielina TBG T ½ no 15 min. līdz 3 dienām. Ingvars Rasa Endokrinologs

15 Tireoglobulīna (TG) pieaugums
Vairogdziedzera funkcija normālas grūtniecības laikā (3) Tireoglobulīna (TG) pieaugums Bieži ↑ TG grūtniecības laikā, g.k. grūtniecības 1. trimestrī, bieži saistīts ar vairogdziedzera tilpuma pieaugumu > 23 ml (5 – 15 % pacientiem ASV) (Glinoer D., 1990; Mestman J. et al., 1995). Ingvars Rasa Endokrinologs

16 Vairogdziedzera funkcija normālas grūtniecības laikā
(4) TBG izmaiņas grūtniecības laikā Ingvars Rasa Endokrinologs

17 TBG izmaiņas citu faktoru ietekmē
TBG palielinās TBG pazeminās KOK un citi estrogēnus saturoši medikamenti Metadons, heroīns Tamoksifēns Grūtniecība HCV HIV Biliāra ciroze Ak. intermitējoša porfīrija

18 Vairogdziedzera funkcija normālas grūtniecības laikā
(5) TT4 un TT3 TT4 un TT3 palielināšanās maksimums ir 2. trimestrī par 30 – 80%. Palielināšanās izskaidrojama ar TBG palielināšanos, kā arī citu mehānismu rezultātā, piemēram, 3. tipa dejodināzes aktivitātes palielināšanās palielinoties placentai (Glinoer D. et al., 1997). Ingvars Rasa Endokrinologs

19 Vairogdziedzera funkcija normālas grūtniecības laikā
(6) FT4 un FT3 Daļa autoru uzskata, ka šie abi hormoni nedaudz ↓, bet citi - nemainās. Tas izskaidrojams arī ar izmeklēšanas metožu atšķirībām. Ingvars Rasa Endokrinologs

20 Vairogdziedzera funkcija normālas grūtniecības laikā (pēc Brent G. A
(7) Fizioloģiskās izmaiņas grūtniecības laikā Vairogdziedzera hormonu izmaiņas ↑ E ↑ TBG ↑ pieprasījums pēc TT4 un TT3 ↑ TT4 un TT3 ↑ HCG ↓ TSH ↑ FT4 ↑ jodūrija (klīrenss) ↓ hormonu produkcija joddeficīta apgabalos ↑ 3. tipa dejodināze ↑ T4 un T3 degradācija ↑ pieprasījums pēc T4 un T3 ↑ TG; ↑ vairogdziedzera tilpums ↑ struma joddeficīta rajonos

21 Vairogdziedzera stimulācija HCG rezultātā
Vairogdziedzera funkcija normālas grūtniecības laikā (8) Vairogdziedzera stimulācija HCG rezultātā HCG piemīt vāja tireotropa aktivitāte (Yoshimura M. et al., 1995, Godwin T.M. et al., 1997, Davies T.F. et al., 1986, Tomer Y. et al., 1992). 1. trimestrī ↑ HCG, bet ↓ TSH (bet normas robežās). Patoloģiskos apstākļos ↑ ↑ ↑ HCG un ↓TSH + ↑ FT4 virs normas. Atcerieties! LH, FSH, TSH un HCG veido visiem vienādā daļiņa - alfa subvienība un hormonam specifiskā – bēta subvienība. 85% bēta subvienības TSH un HCG ir vienādas pirmajām 114 aminoskābēm. Ingvars Rasa Endokrinologs

22

23 Vairogdziedzera stimulācija HCG rezultātā
Vairogdziedzera funkcija normālas grūtniecības laikā (9) Vairogdziedzera stimulācija HCG rezultātā Ja ↑ HCG > – IU/l vismaz vienu nedēļu ilgi, tad FT4 palielinās. Katras IU/l HCG palielina FT4 par 0,6 pmol/l (0,1 ng/dl) (Glinoer D. et al., 1997). Ingvars Rasa Endokrinologs

24 TSH un HCG izmaiņas grūtniecības laikā
Vairogdziedzera funkcija normālas grūtniecības laikā (10) TSH un HCG izmaiņas grūtniecības laikā

25 TSH normālie lielumi grūtniecības laikā (Baloch Z. et al
TSH normālie lielumi grūtniecības laikā (Baloch Z. et al., 2003; Panesar N.S. et al., 2001)

26 Jodūrijas klīrensa pieaugums
Vairogdziedzera funkcija normālas grūtniecības laikā (11) Jodūrijas klīrensa pieaugums Jodūrijas pieaugumu izskaidro ar hiperfiltrāciju grūtniecības laikā (Glinoer D. et al., 1997). Normālas joduzņemšanas rajonos, jodūrijas pieaugumam nav klīniskas nozīmes. Ļoti izteikta joddeficīta rajonos tāpēc var izprovocēt hipotireozi un izraisīt strumogēnu efektu. Ingvars Rasa Endokrinologs

27 Vairogdziedzera funkcija normālas grūtniecības laikā
(12) Hormonrādītāji 1. trimestris 2. trimestris 3. trimestris TSH N vai ± ↓ N FT4 FT3 TT4 ↑ TT3

28 Ingvars Rasa Endokrinologs
RAKUS klīnika „Gaiļezers”, RSU VM Galvenais speciālists endokrinoloģijā un osteoporozes jomā Mob. tel. nr.: 28

29 HIPOTIREOZE

30 Hipotireozes definīcija
Hipotireoze ir stāvoklis, ko nosaka nepietiekoša vairogdziedzera hormonu rašanās vai arī vairogdziedzera hormonu nepietiekoša darbība mērķa audos. Ingvars Rasa Endokrinologs

31 Epidemioloģija Klīniski manifesta hipotireoze sastopama apm. 2% iedzīvotāju. Hipotireozes prevalence: ASV - līdz 5%; 2% sievietēm un 0,2% vīriešiem; prevalence palielinās pēc 65 gadu vecuma; prevalence pieaug subklīniskas jeb latentas hipotireozes gadījumā - līdz 10% un pēc 60 g.v. – līdz 20% (ASV). Prevalence ir lielāka dažādās pacientu grupās, piemēram, 1.tipa cukura diabēta pacientiem, pacientiem ar autoimūnām slimībām. Eiropiešiem – 5% , citām rasēm - 2%. Ingvars Rasa Endokrinologs

32

33 Hipotireozes riska faktori
Pacientiem: pēc 60 g.v; g.k. sievietēm; ar mezgliem vairogdziedzerī; ar subakūtu tireoidītu, autoimūnu tireoidītu, hipertireozi anamnēzē; ģimenes anamnēzē (1. pakāpes radiniekiem) ir vairogdziedzera slimība; bijusi radioaktīvā joda lietošana terapeitiskās devās; bijusi galvas/kakla ārējā apstarošana; ar autoimūnām slimībām; kuri lieto medikamentus (piem., amiodaronu, litiju); ar ģenētiskām slimībām (Down, Turner sindr.); kuri slimo ar HCV un kuri terapijā lieto pretvīrusu medikamentus. Ingvars Rasa Endokrinologs

34 Hipotireozes prevalence atkarībā no vecuma (Colorado Thyroid Disease Prevalence Study, 2001)

35 Etioloģija Hronisks autoimūns tireoidīts
Postoperatīva vairogdziedzera mazspēja Vairogdziedzera mazspēja pēc radioaktīvā joda terapijas pielietošanas Medikamentu izraisīta vairogdziedzera mazspēja Pārejoša autoimūna hipotireoze Bezsāpju autoimūns tireoidīts Pēcdzemdību tireoidīts Ingvars Rasa Endokrinologs

36 Postoperatīva hipotireoze
Pacientiem, kuriem veikta tireoidektomija, hipotireoze attīstās pirmo mēn. laikā pēc operācijas. Subtotālas tireoidektomijas gadījumā hipotireoze attīstās atkarībā no izoperēto un atlieku vairogdziedzera audu daudzuma. Pēc subtotālas tireoidektomijas pirmo nedēļu – pirmo 3 mēn. laikā iespējama tranzistora hipotireozes attīstība. Hipotireoze, kas attīstās pēc 3 mēnešiem, jāvērtē kā stabila, postoperatīva hipotireoze. Ingvars Rasa Endokrinologs

37 Hipotireoze pēc radioaktīvā 131I terapijas
Hipotireozes incidence pēc radioaktīvā 131I terapeitisko devu pielietošanas tieši korelē ar radioaktīvā joda devu. Simptomātika var parādīties jau pēc 3 mēn. vai pēc vairākiem mēn., vai daudzus gadus pēc radioaktīvā joda terapijas pielietošanas. Ārējā apstarošana var izraisīt hipotireozi atkarībā no radioaktīvā starojuma devas vairākus vai daudzus gadus pēc tās pielietošanas.

38 Medikamenti, kas iespaido vairogdziedzera fizioloģiju
Amiodarons Jodu saturošas rentgenkontrastvielas Litija savienojumi (50% ārstētu pacientu) Dopamīns un dopamīna antagonisti Citokīni Fenitoīns Rifampicīns Glikokortikosteroīdi Ingvars Rasa Endokrinologs

39 Medikamentu izraisītā hipotireoze
Amiodarons, kas, atkarībā no esošām vairogdziedzera izmaiņām vai akumulētā joda daudzuma organismā, var būt par iemeslu hipertireozei vai hipotireozei. Hipotireozes gadījumā amiodarons inhibē levotiroksīna konversiju trijodtironīnā, levotiroksīna klīrenss palēninās, levotiroksīna līmenis serumā var būt pat daudz augstāks kā parasti hipotireozes gadījumā. Pacientiem, kuri lieto litiju saturošus medikamentus, % gadījumu var izteikti izmainīties vairogdziedzera hormoni: paaugstināts TSH, normāls vai pazemināts brīvais T4. Ingvars Rasa Endokrinologs

40 Hipotireozes klasifikācija
Subklīniskā hipotireoze Primārā hipotireoze Sekundārā hipotireoze Terciārā hipotireoze Perifērā hipotireoze - vairogdziedzera hormonu rezistences sindroms Hipotireoze

41 Primāra hipotireoze Tās pamatā - vairogdziedzera hormonu rašanās traucējumi pašā vairogdziedzerī. Primāra hipotireoze veido 95-99% visu hipotireozes gadījumu. Iemesli: autoimūnu procesu izraisīts bojājums vairogdziedzerī; radioaktīvā joda ablatīvā terapija; kakla / galvas ārējā apstarošana; vairogdziedzera hormonu sintēzes traucējumi; joda deficīts; joda preparātu vai jodētās sāls lietošana; amiodarona lietošana; hemohromatoze; vairogdziedzera amiloidoze. Ingvars Rasa Endokrinologs

42 Sekundāra hipotireoze
Sekundāras hipotireozes iemesls - hipofīzes patoloģija, kā rezultātā traucēta bioloģiski aktīvā TSH sekrēcija, piemēram: hipofīzes adenoma, hipofīzes neiroķirurģiska operācija, galvas trauma; citi iemesli daudz retāki - Šīhena sindroms, “tukšo turku sedlu” sindroms, ārējā kakla un galvas apstarošana, autoimūns pēcdzemdību hipofizīts. Sekundāro hipotireozi un terciāro hipotireozi bieži klasificē vienā grupā kā centrālas izcelsmes hipotireozi. Ingvars Rasa Endokrinologs

43

44 Terciāra hipotireoze Terciāras hipotireozes iemesls ir hipotalāma disfunkcija, kā rezultātā samazinās tireoliberīna (TRH) sintēze vai TRH piegāde hipofīzei. Rezultātā hipofīze nesaņem adekvātu TRH stimulāciju un nenotiek pietiekoša TSH sekrēcija. Ingvars Rasa Endokrinologs

45 Subklīniska hipotireoze
Subklīnisku hipotireozi raksturo paaugstināts TSH un normāls FT4. Prevalence: 7- 10% sieviešu un 3% vīriešu. Pēc 60 g.v % gadījumos. Etioloģija - kā hipotireozes gadījumā, g.k. hronisks autoimūns tireoidīts. Ingvars Rasa Endokrinologs

46 Hipotireozes klīniskās izpausmes
(1) Augšanas un attīstības traucējumi Vielmaiņas traucējumi Nervu sistēmas traucējumi Kardiovaskulārie traucējumi Muskuļu un skeleta sistēmas traucējumi Gastrointestinālie traucējumi Reprodukcijas traucējumi Ingvars Rasa Endokrinologs 46

47 Hipotireozes klīniskās izpausmes
(2) Nogurums Miegainība (91%) Atmiņas un mentālie traucējumi (61%), samazināta koncentrēšanās spēja, lēna runa (91%) Depresija Kognitīvo un intelektuālo funkciju traucējumi Pastiprināta aukstuma sajūta - salīgums (81%) Sausa āda, svīšanas samazināšanās (89%) vai tās zudums (97%) Sausi, plāni, trausli mati vai matu izkrišana; trausli, plāni nagi (57%) Palielināta mēle (82%) Tūskainība vai pastozitāte (79%) Aizcietējumi (61%) Ķermeņa svara palielināšanās (59%) Apetītes samazināšanās Neregulāras menstruācijas Mialģija, miopātija, artralģija, parestēzijas, refleksu pavājināšanās vai to iztrūkums Bradikardija Hipertensija Ingvars Rasa Endokrinologs

48 Hipotireozes klīniskās izpausmes
(3) Gados vecākiem cilvēkiem biežāk konstatē: perifēru neiropātiju un/vai miopātiju; depresiju; aizcietējumus; bradikardiju. Ingvars Rasa Endokrinologs

49 Hipotireozes klīniskās izpausmes
(4) Hipotireozes simptomātika atkarīga no hipotireozes ilguma un hipotireozes slimības stadijas, hipotireozes attīstības un progresēšanas ātruma, pacienta organisma individuālām īpatnībām. Hipotireozes manifestācija nav atkarīga no hipotireozes iemesliem. Jāņem vērā, ka hipotireozes simptomi ir nespecifiski, tie attīstās pakāpeniski, vairāku mēnešu laikā. Ingvars Rasa Endokrinologs

50 Subklīniskas hipotireozes klīniskā aina
Subklīniskas hipotireozes simptomi ir nespecifiski - tāpat kā hipotireozes gadījumā. Biežāk konstatē dislipidēmiju, sirds diastolisko disfunkciju, depresiju, panikas lēkmes, izmainītus psihosomatisko testu rezultātus, neirovaskulārus simptomus (nespēku, nogurumu, krampjus kājās, parestēzijas, nervu refleksu pazemināšanos).

51 Hipotireozes diagnostika
Pirmais laboratoriskās diagnostikas solis - TSH noteikšana asins serumā. Konstatējot TSH novirzes no normas, nākošais solis - FT4 noteikšana, lai apstiprinātu diagnozi un nepieciešamības gadījumā ordinētu atbilstošu terapiju vai kontrolētu tās efektivitāti. Ingvars Rasa Endokrinologs

52 TSH un brīvā T4 (FT4) izmaiņas dažādu hipotireozes veidu gadījumos
Hipotireozes veids TSH Brīvais T4 Primāra hipotireoze   Sekundāra hipotireoze/ terciāra hipotireoze  vai N Vairogdziedzera hormonu rezistences sindroms  vai N Ingvars Rasa Endokrinologs

53

54 Hipotireozes slimības stadija
TSH, brīvā T4 un brīvā T3 izmaiņas atkarībā no hipotireozes klīniskās izteiktības Hipotireozes slimības stadija TSH Brīvais T4 Brīvais T3 Subklīniska (latenta) hipotireoze  N Klīniski vidēji izteikta hipotireoze  Klīniski izteikta manifesta hipotireoze Ingvars Rasa Endokrinologs

55 Ingvars Rasa Endokrinologs 55 (69)

56 Hipotireozes diagnostikas algoritms (Singer P.A. et al.,1995)
Iespējama hipotireoze Nosakiet TSH, FT4 TSH<0,4 mU/mL TSH 0,4 – 4,0 mU/mL TSH 4,0 - 9,0 mU/mL un normāls FT4 Subklīniskā hipotireoze Hipertireoze? Eitireoze Atkārtot TSH! TSH > 9,0 mU/mL un pazemināts FT4= Hipotireoze

57 Ārstēšana (1) Hipotireozes ārstēšanā ar vairogdziedzera hormonpreparātiem jāpanāk hipotireozes simptomu izzušana un TSH normalizācija. Optimāla levotiroksīna deva parasti ir 1,6-1,8 mikrog/kg ķermeņa svara, bet pacientiem pēc totālas tireiodektomijas - 2 mikrog/kg ķermeņa svara. Bērniem - levotiroksīna deva ir lielāka. Gados vecākiem cilvēkiem mikrog/dienā (< 1 mikrog/dienā/kg). Ārstēšanu uzsāk ar nelielu devu (apmēram 50% no balstdevas). Levotiroksīna devu palielina pakāpeniski 2-4 nedēļas līdz pilnai balstdevas sasniegšanai. Gados jauniem cilvēkiem bez blakusslimībām ārstēšanu var uzsākt ar pilnu levotiroksīna balstdevu. Ingvars Rasa Endokrinologs

58 Ārstēšana (2) Parasti levotiroksīns jālieto vienu reizi dienā no rīta tukšā dūšā, uzdzerot ml ūdens. Levotiroksīna absorbciju samazina vienlaicīgi lietoti medikamenti: alumīnija hidroksīds (visbiežāk tas ietilpst antacīdu sastāvā), kalcija sāļu preparāti, holestiramīns, kalestipols, dzelzs preparāti, sukralfāts. Antikonvulsanti un rifampicīns var paātrināt levotiroksīna metabolismu, un tāpēc kopējā lietotā diennakts deva, lietojot levotiroksīnu vienlaikus ar šiem medikamentiem, varētu būt nedaudz lielāka. Hipotireozes kompensāciju kontrolē ilgākā laika posmā, nosakot TSH, ko veic 4-6 nedēļas pēc levotiroksīna substitūcijas terapijas uzsākšanas. Ilgstošai substitūcijas terapijai vispiemērotākais ir levotiroksīns. Trijodtironīna (liotironīna) preparātus un kombinētos medikamentus parasti hipotireozes terapijā neizmanto, izņemot (ļoti reti) gadījumus, ja hipotireozes attīstības pamatā ir konversijas traucējumi no T4 uz T3. Ingvars Rasa Endokrinologs

59 Subklīniskas hipotireozes ārstēšana
(1) Lai aizkavētu subklīniskas hipotireozes pāreju klīniski izteiktā hipotireozē, lai uzlabotu pacienta vispārējo stāvokli, un lai koriģētu lipīdu spektru, nepieciešams uzsākt subklīniskas hipotireozes ārstēšanu ar mazām levotiroksīna devām sekojošos gadījumos: ja TSH > 10 mU/l un <20 mU/l (ja TSH ir >20 mU/l – skat. hipotireozes ārstēšanu); ja TSH >10 mU/l un <20 mU/l un vienlaikus pārliecinoši paaugstināts TPOav titrs; ja TSH <10 mU/ml un vienlaikus pārliecinoši paaugstināts TPOav titrs. Ja TSH > 12 mU/l – kumulatīvā incidence pārejai hipotireozē ir 77%. Ja TSH mU/l – tad kumulatīvā incidence pārejai hipotireozē ir 43%. Terapijas mērķis ir samazināt un normalizēt TSH līmeni līdz TSH normas apakšējai robežai. Terapijas rezultātā ilgstošā laika periodā konstatē arī TPOav titra pakāpenisku samazināšanos un normalizāciju. Ingvars Rasa Endokrinologs

60 Subklīniskas hipotireozes ārstēšana
(2) Levotiroksīna devas atkarīgas no TSH līmeņa: ja TSH >10 mU/ml < 20 mU/ml, tad levotiroksīna deva ir 12,5– 25,0 mikrog/dienā. ja TSH <10 mU/ml, tad levotiroksīna deva ir 12,5 mikrog/dienā. Ja TPOav titrs ir normāls vai nenozīmīgi paaugstināts, tad nepieciešama regulāra pacienta novērošana, kā arī periodiska TSH un TPOav titra noteikšana. Izvērtējot ārstēšanas rezultātus, jāņem vērā pacienta vecums, blakusslimības, lipīdu spektrs, vairogdziedzera USG atradne. Ingvars Rasa Endokrinologs

61 Subklīniskas hipotireozes ārstēšana
(3) Subklīniskā hipotireoze  TSH Izteikti paaugstināts TPOav titrs Nenozīmīgi paaugstināts vai normāls TPOav titrs Uzsāk terapiju ar levotiroksīnu Regulāra klīniskā novērošana Periodiska TSH un TPOav titra noteikšana Ingvars Rasa Endokrinologs

62

63 Hipotireoze grūtniecības laikā (Alexander et al
Hipotireoze grūtniecības laikā (Alexander et al., 2004; Abalovich et al., 2007 ) (1) Grūtniecības laikā ar vairogdz. saistītas patoloģijas konstatē 10-15% gadījumos (Galofre et al., 2008). Hipotireoze - 2,2% grūtnieču ASV. Neārstēta hipotireoze palielina preeklampsijas, anēmijas, postpartālas hemorāģijas, spontāna aborta, augļa bojāejas, nedzīvi dzimuša augļa, CNS attīstības anomāliju risku (Kaplan J.et al., 1999, AACE 2006). Grūtniecēm ar subklīnisku hipotireozi ir 2 reizes lielāks priekšlaicīgu dzemdību risks, spontāno abortu risks pieaug pat par 71%.

64 Hipotireoze grūtniecības laikā (Alexander et al
Hipotireoze grūtniecības laikā (Alexander et al., 2004; Abalovich et al., 2007 ) (2) 30% grūtnieču subklīniskā hipotireoze netiek diagnosticēta. TSH noteikšana pirms grūtniecības ir obligāta un uzskatāma par rutīnas izmeklēšanu (vai ne vēlāk kā 1. trimestra laikā). Sievietēm ar hipotireozi levotiroksīna ordinēšana ir droša un iesakāma tūlītēja tā uzsākšana pat nelielas TSH palielināšanās gadījumā. Sievietēm ar hipotireozi (kas diagnosticēta pirms grūtniecības) levotiroksīna deva (no 3-16 gr.ned.) palielinās par 30 – 50%. TSH noteikšana jāveic ik nedēļas grūtniecības laikā. Levotiroksīna deva ir jāadaptē! Jāpārliecinās par devas atbilstību.

65 Savlaicīgas hipotireozes diagnostikas nozīme sievietēm reproduktīvā vecumā (R. Belin et al., NHANES III, 2004) Analizēja 5616 sievietes g.v. 1,3% grūtniecēm un 3,1% no visām sievietēm konstatēja:TSH > 4,5 mU/L. TPOav klātbūtne un to titrs cieši korelēja ar TSH paaugstināšanos. TPOav konstatēšanu var izmantot kā skrīninga metodi, lai savlaicīgi diagnosticētu vairogdziedzera slimību riska grupas!

66 Subklīniska hipotireoze un grūtniecības iznākumi (Casey et al., 2005)
Analizētas sievietes. 404 (2,3%) konstatēja subklīnisku hipotireozi: TSH ≤10 mU/L= 88% TSH > 10mU/L =12% Visām paaugstināts placentas atslāņošanās un priekšlaicīgu dzemdību risks. Visām paaugstināts respiratorā distresa sindroms bērnam. Vid. 2-3% grūtnieču diagnosticē subklīnisku hipotireozi.

67 Hipotireoze mātei un bērna attīstība (Haddow J.E. et al.,1999)
Hipotireoze mātei ietekmē augļa neirofizioloģisko attīstību. Hipotireoze mātei palielina bērnu psihomotorās attīstības traucējumu risku 5,8 reizes. Bērniem, kuru mātēm nepietiekoši kompensēta hipotireoze, novēro lēnāku valodu apguvi, aizkavētu motoro attīstību, sliktākus mācību rezultātus skolā. Bērniem, kuru mātēm ir paaugstināts TSH grūtniecības laikā, 7- 9 gadu vecumā konstatē ievērojami samazinātu I.Q.

68 Hipotireoze un neauglība
Sievietēm ar neauglību un ovariālu disfunkciju nereti konstatē hronisku tireoidītu un subklīnisku hipotireozi. Sievietēm ar paaugstinātu TSH nepieciešama substitūcijas terapija ar levotiroksīnu. Terapija ar levotiroksīnu var normalizēt menstruālo ciklu un atjaunot fertilitāti (Larsen P.P. et al., 1998; Becker D.V. et al., 1993).

69 Kas jāpatur prātā! Hipotireozes diagnostikai un kontrolei izmantot TSH. Levotiroksīna devu kāpināt pakāpeniski. Pacientēm, kuras plāno grūtniecību, izvērtēt vairogdziedzera slimības risku un savlaicīgi veikt kontroli. Pacientēm ar primāru hipotireozi , iestājoties grūtniecībai, rūpīgi piemeklēt levotiroksīna devu, ņemot vērā, ka grūtniecības pirmajās 16 ned. FT4 ir fizioloģiski paaugstināts.

70 Hronisks autoimūns tireoidīts
(1) Hronisks autoimūns tireoidīts jeb Hasimoto tireoidīts ir galvenais hipotireozes iemesls. Saslimstība dažādās populācijas ir 0,3-5 saslimšanas gadījumi uz cilvēkiem / gadā. Sievietēm - novēro reizes biežāk nekā vīriešiem. Hroniska autoimūna tireoidīta gadījumā (95% gadījumu) konstatē TPOav un TGav titru paaugstināšanos. Tie ir diagnostiskie marķieri. 10-15% vispārējā populācijā diagnosticē palielinātas vairogdziedz. autoantivielas. Ingvars Rasa Endokrinologs 70

71 Hronisks autoimūns tireoidīts
(2) Hroniska autoimūna tireoidīta gadījumā vienlaicīgi var konstatēt citas autoimūnas slimības, piem., sarkano vilkēdi, reimatoīdo artrītu, sklerodermiju, Šegrēna sindromu, autoimūnu virsnieru mazspēju, B12 vitamīna deficīta anēmiju, vitiligo, 1. tipa cukura diabētu.

72 Hronisks autoimūns tireoidīts
(3) Hroniska autoimūna tireoidīta pacientiem vairogdziedzeris palpatori ir nedaudz palielināts, pablīvs, nelīdzens, neregulārām kontūrām. USG - tireoidītam raksturīgās izmaiņas. Vairogdziedzera biopsijā -limfocitāra infiltrācija. Hronisks autoimūns tireoidīts var noritēt ar pazeminātu, palielinātu vai ar normālu vairogdziedzera hormonu līmeni asinīs, bet ar pakāpenisku pāreju subklīniskā hipotireozē vai vēlāk daudzu gadu laikā manifestējas ar klīniski izteiktu hipotireozi. Ingvars Rasa Endokrinologs

73 Pēcdzemdību tireoidīts
(1) Sindromam raksturīga tranzitora vai permanenta vairogdziedzera disfunkcija pirmajā gadā pēc dzemdībām. Reti sastopams. Prevalence: % grūtnieču; ASV 3,3-8,8% (Abalovich et al., 2007). Dažreiz to konstatē spontāna aborta gadījumā gr. ned. Ingvars Rasa Endokrinologs 73

74 Pēcdzemdību tireoidīts
(2) Attīstās g.k mēn. pēc dzemdībām. Klīniskā aina – bifāziska, sākumā tireotoksikoze 30% sieviešu 1-4 mēnešus pēc dzemdībām, kas pāriet subklīniskā vai klīniskā hipotireozē. Dažkārt daudzus gadus var būt arī eutireoīds stāvoklis. Hipotireoze attīstās vidēji 6 mēnešus pēc dzemdībām. TSH noteikšana nepieciešama pēc 3 un 6 mēn. pēc dzemdībām.

75 Pēcdzemdību tireoidīts
(3) Pēcdzemdību tireoidīts 5 g. laikā 20 – 60 % gadījumu pāriet permanentā hipotireozē (vid. 30%). Pastāv asociācija starp depresiju un pēcdzemdību tireoidītu – 11 – 39% sieviešu (RR 1,2 – 1,73). Ja vairogdziedzera funkcija ir normāla, bet vienlaicīgi konstatē palielinātu TPO av titiru, tad nepieciešama regulāra, reizi gadā novērošana. Visām sievietēm ar pēcdzemdību tireoidītu turpmāk periodiski jānosaka TSH. Ingvars Rasa Endokrinologs 75

76 Antivielu klātbūtne dažādu vairogdziedzera slimību gadījumos
Antivielas Graves’ slimība Hr. tireoidīts Citi tireoidīti “Norma” TPO av % % % % TG av 50 % % % % TRAbs 90 % 10 % 5 - 10%

77 Vairogdziedzeru hormonu fizioloģiskie efekti
Augļa augšana – smadzeņu un skeleta attīstība Veicina metabolismu Sviedru izdale Sirds un asinsvadi – pozitīvs inotrops un hronotrops efekts Simpātiskā nervu sist.- paaugstina β adrenerģisko receptoru skaitu sirds musk., skeleta musk., taukos, limfocītos Hemopoēze- paaugstina eritropoēzi Gastrointestinālā sist. – veicina motilitāti Skelets- paaugstina kaulu resorbciju un samazina formēšanos Lipīdi – veicina lipolīzi

78 Ingvars Rasa Endokrinologs
RAKUS klīnika „Gaiļezers”, RSU VM Galvenais speciālists endokrinoloģijā un osteoporozes jomā Mob. tel. nr.: ” 78

79 HIPERTIREOZE

80

81 Definīcija Hipertireoze ir spontāna vairogdziedzera hormonu palielināta sintēze un sekrēcija vairogdziedzerī. Tireotoksikoze ir hipermetabols sindroms, kas saistīts ar jebkuras izcelsmes palielinātu vairogdziedzera hormonu daudzumu organismā. Ingvars Rasa Endokrinologs 81

82 Epidemioloģija Hipertireoze sastopama 0,2 - 1% iedzīvotāju. Sievietēm saslimstība ir reizes biežāka ne kā vīriešiem (Mestman J. et al., 1995). Spontāna hipertireoze jebkurā pacientu vecuma grupā sastopama retāk nekā vairogdziedzera hipofunkcija. Ingvars Rasa Endokrinologs 82

83 Etioloģija (pēc Mestman J.et al., 1995;Bihnoi A. et al., 1996)
(1) Autoimūna hipertireoze (morbus Graves’ ) Toksiska multinodulāra struma Toksiska autonoma adenoma Tireodīti Subakūts (morbus de Quervain) Pēcdzemdību Joda inducēta hipertireoze: Jodsaturošo medikamentu (amiodarona, atkrēpotājlīdzekļu, joda preparātu) lietošana Jodsaturošo kontrastvielu lietošana radioloģijā Atsevišķos gadījumos – jodētās sāls lietošana cilvēkiem ar subklīnisku hipertireozi 83

84 Etioloģija (pēc Mestman J.et al., 1995;Bihnoi A. et al., 1996)
(2) TSH inducētās hipertireozes Neadekvātas TSH sekrēcijas sindroms sakarā ar vairogdziedzera hormonu rezistences sindromu TSH sekretējoša hipofīzes adenoma Ar vairogdziedzera patoloģiju nesaistīti hipertireozes gadījumi Levotiroksīna pārdozēšanas rezultātā (jatrogēna tireotoksikoze) Struma ovarii 84

85 Greivsa slimība (1) Biežāk sastopamais hipertirozes cēlonis 85-90% gadījumos. Sievietes slimo 5-8 reizes biežāk ne kā vīrieši, g.k. pacienti g. v.. Pierādīta HLA DR3 un DR2 gēnu predisponējošā ietekme slimības izcelsmē. Ingvars Rasa Endokrinologs 85

86 Greivsa slimība (2) IgG klases autoantivielas pret TSH receptoru stimulē vairogdziedzera hormonu hipersekrēciju vairogdziedzera folikulārā epitēlija šūnās un vairogdziedzera hipertrofiju. Periorbitālajos taukaudos, ekstraokulārajos muskuļos un zemādas saistaudos lokalizētie olbaltumi ar TSH receptora olbaltumam līdzīgu struktūru piesaista IgG klases autoantivielas un rezultātā veidojas autoimūns iekaisums.

87 Greivsa slimība (3) Autoimūnu orbitopātiju novēro apmēram 50% pacientu ar Greivsa slimību. Orbitopātija un/vai dermopātija var manifestēties vēl pirms hipertireozes. Autoimūnais mehānisms Greivsa slimībai piešķir recidivējošas slimības gaitu un recidīvi var manifestēties pat pēc daudziem gadiem un pat pēc gadu desmitiem.

88 Graves’ slimības patofizioloģija

89 Klīniskas izpausmes Hipertireozes klīniskās pazīmes visbiežāk parādās pakāpeniski, vairāku mēnešu laikā. Biežāk sastopamās izpausmes: nervozitāte, trauksme, nemiers, tremors, svīšana (90%); silta, mikla āda, pastiprināta karstuma sajūta un karstuma nepanesamība (89%); muskuļu vājums (70%); dispnoe (75%); sirdsklauves (90%); tahikardija un tahiaritmija (82%) ; ķermeņa svara zudums (85%) vienlaikus ar labu apetīti; menstruāciju traucējumi (hypo- / hypermenorrhea); orbitopātija (54%); sistoliska hipertensija (30%); biežāka vēdera izeja – hiperdefekācija (33%); caureja (23%). 89

90

91 Greivsa slimības gaita
Pacientiem ir atšķirīga hipertireozes izteiktības pakāpe, ilgums un recidīvu biežums. 1/3 slimnieku pat pēc 20 gadiem attīstās hipotireoze. Orbitopātija ne vienmēr manifestējas kopā ar hipertireozi.

92

93 Greivsa slimības diagnostika
Difūza struma (parasti simetriska, gados vecākiem cilvēkiem 20% gadījumos var nebūt). Jāveic vairogdziedzera fizikālā izmeklēšana un USG izmeklēšana. Hipertireoze - klīniski un hormonāli. Orbitopātija. Dermatopātija (atsevišķos gadījumos).

94

95 Greivsa slimības autoimūnais raksturojums
Autoimūnu vairogdziedzera slimību raksturo specifiskās autoantivielas. Tireoīdperoksidāzes av (TPOav) Paaugstinātas % gadījumu, bet nav specifiskas Greivsa slimībai. To klātbūtne norāda uz paaugstinātu vairogdziedzera slimības risku grūtniecības laikā, kā arī terapijas ar amiodaronu, litija karbonātu vai citokīniem gadījumos. Tireoglobulīna av (TGav) Tās būt paaugstinātas vienlaicīgi ar TPOav, bet % gadījumos ir paaugstinātas izolēti. TSH receptoru av (TSHRav jeb TRAbs ) palielinātas 80% gadījumos.

96 Greivsa slimības autoimūnais raksturojums (G.A.Brent, 2008)
TSH receptoru antivielas ( TRAbs ) Palīdz precizēt Greivsa slimības diagnozi. Svarīgs rādītājs, lai atklātu eitiroīdu Greivsa orbitopātiju. Korelē ar slimības aktivitāti, bet tām nav izšķirošā nozīme un tās nav vienmēr jāmonitorē. Šķērso placentu. Prognostiska nozīme hipertireozes diagnostikā auglim un neonatālā periodā.

97 Subklīniska hipertireoze (Cooper D.S. et al.,2001)
Subklīniskas hipertireozes simptomi – nespecifiski. Prevalence: 1 – 10%. Biežāk konstatē sievietēm pēc 60 g.v. Pēc 74 g.v. to konstatē 21 % sieviešu un 16% vīriešu.

98 Laboratoriskie izmeklējumi
(1) TSH noteikšana Kā skrīninga analīze nozīmējama visiem pacientiem ar hipertireozes klīniskajām izpausmēm vai aizdomām par hipertireozi. Ja TSH < 0,1 mU/L, tad jānosaka arī FT4 un FT3. Brīvo hormonu (FT4 un FT3) noteikšana Pēc skrīninga analīzes TSH informatīvi nozīmīgākais ir FT4. Brīvo hormonu rādītājus neiespaido plazmas olbaltumu sastāva izmaiņas, kas mainās blakusslimību un/vai grūtniecības gadījumā. Vienlaicīga TSH, FT4 un FT3 noteikšana Nosaka tajos gadījumos, ja diferencējama sekundāra vai terciāra hipertireoze un, retāk, selektīva hipofīzes rezistence pret vairogdziedzera hormoniem. 98

99 Hipertireozes kompensācijas izvērtēšana
Nelietot TSH kā vadošo laboratorisko rādītāju, lai koriģētu tireostatisko terapiju. Galvenie rādītāji kompensācijas izvērtēšanā ir FT4 un FT3.

100 Laboratoriskie izmeklējumi
(2) Izolēta TSH pazemināšanās Atsevišķos gadījumos novēro izolētu TSH supresiju (TSH , bet FT3, FT4 normas robežās). Iemesli: subklīniska hipertireoze; hipertireoze atveseļošanās laikā; ar vairogdziedzeri nesaistītas blakusslimības, kā rezultātā samazinās TSH daudzums serumā; grūtniecība 1. trimestra laikā; dažu medikamentu lietošana (dopamīns, glikokortikoīdi); autonomi funkcionējošas adenomas; izteiktas sāpes; centrālas izcelsmes hipotireoze; medikamenti (piem., bromokriptīns, somatostatīns). Ingvars Rasa Endokrinologs 100

101

102 Ārstēšana Hipertireozes terapija atkarīga no nozoloģiskās formas (Greivsa slimība, funkcionālā autonomija, tireodīti). Ārstēšanas mērķi : novērst hipertireozes simptomus; samazināt un normalizēt hormonlīmeni asins serumā. Izmanto 3 pamatmetodes: konservatīvā – medikamentozā terapija; ķirurģiskā terapija; ārstēšana ar radioaktīvo 131I. Ingvars Rasa Endokrinologs 102

103

104 Greivsa slimības konservatīvā ārstēšana
Tireostatiskie medikamenti - tionamīdu grupa: tiamazols - pirmās izvēles medikaments; propiltiouracils - izvēles medikaments grūtniecības gadījumā. Darbība: inhibē joda oksidāciju un organisko saistīšanos, izsauc intratireoidālu joda deficītu. Sākuma deva: tiamazols 10 mg reizes dienā; propiltiouracils 150 mg 3 reizes dienā.

105 Viena no galvenajām Greivsa slimības ārstēšanas shēmām - konservatīvā terapija
HIPERTIREOZE Ordinēt tireostatiskos medikamentus Vieglai formai – TMZ 10 mg x 3 vai PTU 100 mg x 3 Smagai formai - TMZ 10 mg x 4 vai PTU 150 mg x 3 GREIVSA SLIMĪBA Terapija ar tireostatiskiem līdzekļiem ilgstoša ( mēnešus). Jālieto arī pirms ķirurģiskās terapijas. Pirms (un pēc) terapijas ar radioaktīvo 131I. Ingvars Rasa Endokrinologs 105

106 Tireostatisko medikamentu blaknes
Āda – dermatīts: 4 - 6% gadījumos. Gastrointestinālas blaknes: 1 - 5% gadījumos. 1% gadījumu agranulocitoze: parasti dažas nedēļas vai mēnešus pēc terapijas sākuma, nereti kombinējas ar drudzi, sāpēm kaklā. Nepieciešama regulāra leikocītu skaita kontrole pirms terapijas un terapijas laikā ar tireostatiskiem līdzekļiem. 0,1% gadījumu hepatīts, 10% no tiem - aknu mazspēja (biežāk lietojot propiltiouracilu). Lietojot metamizolu – holestāze. Pirms terapijas sākuma noteikt: Alat; Asat. Retākas blaknes: artraļģijas, miaļģijas, neirīts.

107 Tireostatisko medikamentu izsaukta agranulocitoze
Asimptomātiska – sākumā, sākoties infekcijai – simptomātiska. Visbiežāk: drudzis, strauja otofaringeāla infekcija. Biežākās infekcijas: faringīts (46%), akūts tonsilīts (38%), pneimonija (15%), urīnceļu infekcija (8%) (Sheng et al., 1999). Taktika - pārtraukt tireostatisko medikamentus un hospitalizēt. Kaulu smadzeņu aspirācija, lai prognozētu atveseļošanās laiku un atbildi uz terapiju ar granulocītu koloniju stimulējošo faktoru G-CSF. Plaša spektra antibakteriālie medikamenti.

108 ↑Aknu rādītāji (Asat/Alat>2x virs normas)
Metimazola (MM) un propiltiouracila (PTU) salīdzinājums (Nakamura et al.,2007) Medikaments Blaknes kopā ↑Aknu rādītāji (Asat/Alat>2x virs normas) Ādas izmaiņas Leikopēnija (<1000) PTU 300 mg 51,9 % 26,9 % 22,1 % 4,8 % MM 15 mg 13,9 % 9 % 6,6 % 0,7 % 30 mg 30 % 22,3 % 0 %

109 Simptomātiskā terapija
Bēta blokatori – tahikardijas mazināšanai : propranolols mg ik 6-8 st.. Antidepresanti trauksmes un nemiera mazināšanai (piem., bromazepāms), kā arī miega līdzekļi. DNL ! Grūtniecēm bēta blokatorus iesaka lietot apm. 2 ned. ilgi, jo ilgstoša tā lietošana var izsaukt intrauterīnu augšanas aizkavēšanos, bradikardiju un hipoglikēmiju auglim.

110 Konservatīvā ārstēšana - viena no galvenajām ārstēšanas metodēm
2 nedēļu laikā ir klīniska uzlabošanās Normāls metabolisms pēc 6 ned.. Terapija un vairogdz. hormonu kontrole ilgstoši mēn. Ilgi. Jālieto arī pirms ķirurģiskās terapijas. Jālieto pirms un pēc ārstēšanas ar radioaktīvo jodu.

111

112 Greivsa slimības ķirurģiskā ārstēšana
(1) Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai Iespējama vai pierādīta malignitāte Liela struma Retrosternāla cervikotorakāla struma ar vai bez kakla kompresijas pazīmēm Mezgli vairogdziedzerī (USG un/vai scintigrāfiski pierādīti) vai mezglu recidīvs pēc ķirurģiskās terapijas Pacienta vāja līdzestība konservatīvas ārstēšanas laikā Smagas tireostātisko līdzekļu terapijas blaknes Jodinducēta hipertireoze (atsevišķos gadījumos) Grūtniecēm - tikai otrā trimestrī (atsevišķos gadījumos) Ingvars Rasa Endokrinologs 112

113 Greivsa slimības ķirurģiskā ārstēšana
(2) Ķirurģiskas ārstēšanas riski N. laryngeus recurrens bojājums sakarā ar audu tūsku operācijas laukā vai tiešu bojājumu (5%) Postoperatīva hipoparatireoze (3%) Tiretoksiska krīze Hemorāģijas Hipotireoze (10-30%) Ingvars Rasa Endokrinologs 113

114 Greivsa slimības ārstēšana ar radioaktīvo jodu
Indikācijas 131I terapijai Neefektīva konservatīva terapija Absolūtas vai relatīvas kontrindikācijas ķirurģiskai ārstēšanai (t. sk. slimnieka nevēlēšanās) Hipertireozes recidīvs pēc operācijas N. laryngeus recurrens parēze Ingvars Rasa Endokrinologs 114

115 Kontrindikācijas 131I terapijai
Absolūtas kontrindikācijas Grūtniecība Laktācija 131I uzkrāšanās vairogdziedzeri < 20% Čūlas slimības paasinājums Akūts hepatīts, akūts nefrīts Vēlas grūtniecību 6 mēn. laikā pēc plānotās terapijas ar 131I Smaga izteikta hipertireoze bez iepriekšējas tireostātiskas terapijas Relatīvās kontrindikācijas Strumas tilpums > 60 ml “Aukstie” mezgli vairogdziedzerī Mehāniskas komplikācijas 131I terapijas komplikācijas Staru tireoidīts (1%) Hipotireoze – var būt vēlīnā, tāpēc pacientam nepieciešama TSH kontrole reizi gadā visu mūžu Ingvars Rasa Endokrinologs 115

116

117

118 Grūtniecība un hipertireoze
(1) Hipertireoze – 0,1 - 0,4 % grūtnieču (Abalovich M et al., 2007). Klīniski manifesta hipertireoze g.k. pirms grūtniecības, pārējām sievietēm – pirmā trimestra laikā. Greivsa slimība grūtniecības laikā pirmajā trimestrī paasinās, jo palielinās vairogdziedzera aktivitāte un grūtniecības otrajā pusē - uzlabojas imūnsupresijas rezultātā, izteikti paasinās pēc dzemdībām imūnsupresijai atjaunojoties un palielinoties. grūtniecības nedēļā TSH norma: 0,1 - 0,4 mU/L.

119 Grūtniecība un hipertireoze
(2) Diagnostika tāda pati kā sievietēm bez grūtniecības. Greivsa slimības diagnostika var būt apgrūtināta, jo veselām grūtniecēm var būt tahikardija, sirdsklauves, emocionāla labilitāte, silta un mikla āda, pastiprināta svīšana.

120 Grūtniecība un hipertireoze (Metman J. et al., 1995; Seely B.L. et al., 1991)
(3) Savlaicīga hipertireozes diagnostika svarīga, lai novērstu: spontānu abortu 1. trimestrī; nedzīvi dzimušu bērnu gadījumus; neonatālu nāvi; bērni ar ļoti mazu dzimšanas svaru (risks 2-3 reizes lielāks); priekšlaicīgas dzemdības; hipertireozi auglim un neonatālu hipertireozi; intrauterīnu augšanas aizkavēšanos.

121 Hipertireoze grūtniecības laikā palielina augļa patoloģijas risku !
(1) Mātes TRAbs šķērso placentu! Vairogdziedzera disfunkcija auglim: tahikardija auglim (>160 x min.); i/uterīna augšanas aizkavēšanās; struma; hydrops fetalis; tireotoksikoze auglim vai jaundzimušajam, jo mātes TRAbs šķērso placentu; tireostatiskie līdzekļi šķērso placentu un attīstās hipotireoze auglim vai jaundzimušajam.

122 Hipertireoze grūtniecības laikā palielina augļa patoloģijas risku !
(2) Hipertireozes un hipotireozes aizdomu gadījumā izmantot hormonu noteikšanu nabas saitē. Sievietēm pēc dzemdībām jānosaka vairogdziedzera hormoni un autoantivielas. Ja sievietēm grūtniecības laikā konstatē palielinātu autoantivielu (TRAbs) titru vai, ja tām nepieciešams lietot tireostatiskos līdzekļus, tad auglim USG izmeklēšana jāveic vismaz reizi mēnesī pēc 20. grūtniecības nedēļas.

123 Hipertireozes ārstēšana grūtniecības laikā (Clementi et al
Hipertireozes ārstēšana grūtniecības laikā (Clementi et al.,1999; Johnsson et al.,1997 ) (1) Pirmā izvēle - propiltiouracils (PTU). Metimazols - auglim var izsaukt aplasia cutis skalpa apvidū, oesophagal atresia, choanal atresia, sejas defektus, attīstības aizkavēšanos. PTU lietošana ir īpaši svarīga, tad kad notiek organoģenēze - grūtniecības 1.trimestrī . Ārstēšanā var lietot arī tiamazolu, ja PTU nav pieejams vai, ja pacientei , ir blaknes no PTU . Laktācijas laikā labāk lietot PTU, tiamazols devā 20 mg/dienā zīdaiņiem parasti neizraisa hipotireozi.

124 Hipertireozes ārstēšana grūtniecības laikā (Abalovich et al.,2007)
(2) Terapijas laikā ar tireostatiskiem līdzekļiem mātei FT4 nepieciešams uzturēt augšējās normas robežās, citādi pastāv risks, ka auglim attīstīties hipotireoze un struma (auglim jākontrolē USG). Tireostatiskie medikamenti, ko lieto māte var izsaukt hipotireozi auglim, tādēļ grūtniecības laikā mātei jālieto iespējami mazāka tireostatisko līdzekļu deva. Ja ar tireostatiskiem līdzekļiem grūtniecības laikā panāk stabilu eitireozi, tad auglim komplikāciju risks ir tāds pats kā kontroles grupā bez hipertireozes .

125 Hipertireozes diferenciāldiagnostika grūtniecēm
TSH subnormālu līmeni konstatē arī normālas grūtniecības laikā, hyperemesis gravidarum laikā. Kā diferencēt ? Greivsa slimības laikā konstatē strumu, palielinātas av, orbitopātiju, bet nav vemšanas.

126 Gestācijas hyperemesis un hipertireozes diferenciāldiagnostika
Visām grūtniecēm ar hyperemesis gravidarum jānosaka vairogdziedzera hormoni. 60 % - subnormāls TSH; 50% nedaudz palielināts FT4. Ārstēšana ar tireostatiskiem medikamentiem nepieciešama tikai retos gadījumos, ja FT4 ir pārliecinoši palielināts.

127 Kas jāpatur prātā ! Hipertireozes diagnostikai izmantot TSH, FT4, FT3.
Hipertireozes terapijas kontrolei izmantot FT4. Hipertireozes uzturošās medikamentozās terapijas ilgums Greivsa slimības gadījumā vismaz 1-2 gadi. Pacients ar vairogdziedzera patoloģiju novērojams visu mūžu.

128