1ο περιστατικό προς συζήτηση

Παρουσίαση με θέμα: "1ο περιστατικό προς συζήτηση"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 1ο περιστατικό προς συζήτηση
Άνδρας 64 ετών, εργάτης σε βιομηχανία, προσέρχεται με ιστορικό θωρακικού άλγους και αιμόπτυσης. Τον τελευταίο μήνα αναφέρει απώλεια βάρους άνω των 3 κιλών, παραπονείται δε, για αίσθημα εξάντλησης. Πρόκειται για βαρύ καπνιστή από την εφηβική του ηλικία. Από το ατομικό του αναμνηστικό, ο άρρωστος προ 3ετίας αντιμετωπίστηκε για ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα του λάρυγγα με χειρουργική αφαίρεση και ακτινοβόληση. Κατά τη φυσική εξέταση, πρόκειται για έναν καχεκτικό, αγχωμένο ασθενή με πρησμένα τα δάκτυλα των χεριών του και μειωμένους αναπνευστικούς ήχους στη δεξιά πλευρά του θώρακα. Η α/α θώρακα αναδεικνύει μια μεγάλη μάζα στον δεξιό άνω λοβό με κεντρική σπηλαιοποίηση. Στην αξονική τομογραφία του θώρακα, επιπλέον, παρατηρούνται διογκωμένοι λεμφαδένες του μεσοθωρακίου. Στην κυτταρολογική εξέταση των πτυέλων ανευρίσκεται μέτριος αριθμός μεταπλαστικών και δυσπλαστικών ακανθωδών κυττάρων και σπάνια κακοήθη κύτταρα. Η λαρυγγοσκόπηση δεν έδειξε στοιχεία υποτροπής του γνωστού καρκινώματος του ασθενούς. Η βρογχοσκόπηση ανέδειξε ορισμένες λευκάζουσες παχυσμένες περιοχές του βλεννογόνου των βρόγχων απόπου ελήφθησαν βιοψίες καθώς και ευμεγέθη, πολυποειδή μάζα αποφράσσουσα το βρόγχο του δεξιού άνω λοβού. Διερευνήθηκε με ειδικό εξοπλισμό και το μεσοθωράκιο, από διογκωμένο λεμφαδένα του οποίου ελήφθη βιοπτικό υλικό (διαβρογχική παρακέντηση υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση ) Ο ασθενής ακτινοβολήθηκε θεραπευτικώς στο θώρακα αλλά επιδεινώθηκε η κατάστασή του και κατέληξε μετά τετράμηνο. Διενεργήθηκε νεκροτομή.

2 Προσθιοπίσθια ακτινογραφία (Face) θώρακα ( ο όγκος έχει διαβρώσει μια πλευρά και διηθεί τα μαλακά μόρια) και αντίστοιχη αξονική τομογραφία ( διάβρωση της πλευράς και, επί πλέον, του σώματος σπονδύλου) Ανάδειξη ευμεγέθους μάζας δεξιού άνω λοβού. Οι όγκοι της κορυφής των πνευμόνων μπορεί να διηθήσουν το βραγχιόνιο πλέγμα (όγκοι του Pancoast) οπότε προκαλούν πόνο στην περιοχή της ωμοπλάτης, των πλευρών και των σπονδύλων καθώς και μυϊκή αδυναμία του σύστοιχου άνω άκρου. Ο πόνος δυνατόν να προβάλει κατά την κατανομή του ωλενίου νεύρου. Η προσβολή του τοπικού κλάδου του συμπαθητικού συνδέεται με τα χαρακτηριστικά σημεία και συμπτώματα του συνδρόμου του Horner ήτοι: ενόφθαλμος, βλεφαρόπτωση, μύση της κόρης του οφθαλμού και ανιδρωσία.

3 Βρογχοσκοπική εικόνα πολυποειδούς όγκου κατά την είσοδο του εύκαμπτου βρογχοσκόπιου στον τμηματικό βρόγχο του δεξιού άνω λοβού O όγκος αποφράσσει το μεγαλύτερο μέρος του βρόγχου, είναι δε ιδιαίτερα εύθρυπτος και αιμορραγών, οπότε ο πνευμονολόγος προτίμησε να πάρει κυτταρολογικό υλικό από τη μάζα αντί για βιοψία ιστού.

4 Κυτταρολογική διάγνωση
Η χρώση κατά Παπανικολάου του κυτταρολογικού υλικού ψήκτρας που ελήφθη από τη βρογχική μάζα κατά τη βρογχοσκόπηση ανέδειξε άφθονα παθολογικά κύτταρα σαν το εικονιζόμενο στην πάνω δεξιά εικόνα. Αυτό το ανώμαλου σχήματος κύτταρο –γυρίνος διαθέτει πυρήνα με κακοήθη μορφολογικά χαρακτηριστικά και αδιαφανές κυτταρόπλασμα που βάφεται έντονα πορτοκαλί. Κύτταρα με ανάλογα χαρακτηριστικά αντιστοιχούν σε ακανθώδη κύτταρα, είτε μεταπλαστικά, δυσπλαστικά είτε νεοπλασματικά. Η παρουσία κερατινών υψηλού μοριακού βάρους σε επαρκώς ωριμάζοντα ακανθώδη κύτταρα ( αν και με κακόηθες δυναμικό) προσδίδει την εν λόγω χαρακτηριστική εμφάνιση του κυτταροπλάσματός τους. Ανοσοϊστοχημικοί δείκτες που συντελούν στην ανάδειξη ακανθώδους διαφοροποίησης σε πολύ χαμηλά διαφοροποιημένα καρκινώματα είναι οι : p40, p63, κυτταροκερατίνη 5/6. Οι πέρλες όπως η εικονιζόμενη δίπλα, αποτελούνται από ομόκεντρες σπείρες έντονα κερατινοποιούμενων κυττάρων . Καθώς οι πέρλες αυξάνουν σε μέγεθος, τα κύτταρά τους στο κέντρο νεκρώνονται. Οι επιθηλιακές πέρλες χαρακτηρίζουν το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα. Παθολογικό ακανθώδες κύτταρο δίκην γυρίνου Eπιθηλιακή μαργαριταροειδής δομή-πέρλα

5 Μακροσκοπική εικόνα επιφάνειας διατομής του όγκου. Σπηλαιοποίηση
Μακροσκοπική εικόνα επιφάνειας διατομής του όγκου Σπηλαιοποίηση Άλλης αρχής σπηλαιοποιού- μενη αλλοίωση του πνεύμονα συνιστά η φυματίωση Νεκροτομικό παρασκεύασμα. Ευμεγέθης μάζα δεξιού άνω λοβού, επεκταθείσα σε ορισμένες παρακείμενες δομές ( μαλακά μόρια, υπεζωκότας, περικάρδιο). Μεταστατικώς διηθημένοι θωρακικοί και τραχηλικοί λεμφαδένες. Στην εικονιζόμενη επιφάνεια διατομής δεν διαπιστώνεται διήθηση της κορυφής του πνεύμονα αλλά διακρίνεται ο όγκος ως σπηλαιοποιούμενη αλλοίωση, κάτι που ενίοτε μπορεί να παρατηρηθεί, λόγω της νεκρωτικής δραστηριότητας των καρκινικών κυττάρων.

6 Ιστολογική εικόνα ακανθοκυτταρικού καρκινώματος του πνεύμονα.
Εν προκειμένω, πρόκειται για καλά διαφοροποιημένο ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα καθώς στη μεσότητα της εικονιζόμενης νησίδας καρκινικών κυττάρων διακρίνουμε μια μεγάλη πέρλα ερυθρού-ροζ χρώματος με εντόνως κερατινοποιούμενη κυτταρική σκόνη. Τα πολλαπλασιαζόμενα καρκινικά κύτταρα, ως συνήθως, εντοπίζονται περιφερικά της πέρλας.

7 Η ιστολογική εικόνα του γνωστού από το ιστορικό του ασθενούς, ακανθοκυτταρικού καρκινώματος λάρυγγα.
Πρόκειται για χαμηλότερα διαφοροποιημένο ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα συγκριτικά με το μεταγενέστερό του, ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα του ασθενούς. Μετά από μοριακό έλεγχο διαπιστώθηκε ότι επρόκειτο για δύο ακανθοκυτταρικά καρκινώματα αναπτυχθέντα ως ξεχωριστές κλωνικές εξεργασίες. Οι βαρείς καπνιστές κινδυνεύουν να αναπτύξουν πολλαπλούς καρκίνους στην ανώτερη αεροπεπτική οδό λόγω της «καρκινοποίησης πεδίου» κατόπιν έκθεσης ολόκληρης της αεροπεπτικής οδού στα σχετιζόμενα με τον καπνό καρκινογόνα και επακόλουθης ανάπτυξης πολλαπλών προνεοπλασματικών αλλοιώσεων οι οποίες δυνητικώς θα δώσουν περισσότερους του ενός καρκίνους.

8 Η προδιηθητική αλλοίωση του βρογχικού επιθηλίου
Μία από τις πολλαπλές προδιηθητικές αλλοιώσεις του βλεννογόνου κυρίως μεγάλου και μέσου μεγέθους βρόγχων αμφοτέρων των πνευμόνων (που διαπιστώθηκαν βρογχοσκοπικώς και νεκροτομικώς ως πεπαχυσμένες λευκάζουσες περιοχές) περιοριζόμενες ακόμη από τη βασική μεμβράνη του βρογχικού βλεννογονικού επιθηλίου. Πρόκειται για σχετιζόμενες με το κάπνισμα προδιηθητικές αλλοιώσεις [ υψηλόβαθμη κυτταρική δυσπλασία – ενδοεπιθηλιακό ( in situ) καρκίνωμα ].

9 Μέθοδοι ιστολογικής-κυτταρολογικής διάγνωσης περιφερικά εντοπιζόμενων καρκινωμάτων.
Η μέθοδος της βρογχοσκόπησης, πέρα από τα νεοπλάσματα κεντρικής εντόπισης, μπορεί μερικές φορές να συντελέσει στη διάγνωση ενός περιφερικά εξορμώμενου αδενοκαρκινώματος ως εξής: - Ο όγκος αυτός μπορεί να διασπείρεται μέσω των υποβρογχιαίων λεμφαγγείων και να τον «πιάσει» η βρογχική βιοψία. - Αποφολιδούμενα κύτταρα του όγκου μπορούν να εντοπισθούν σε κυτταρολογική εξέταση βρογχικού ή βρογχιολοκυψελιδικού εκπλύματος. - Μια διαβρογχική βιοψία μπορεί να φτάσει τον όγκο και να καταστήσει δυνατή την ιστολογική του διάγνωση.

10 Περιφερικής εντόπισης αδενοκαρκίνωμα
Περιφερικός νομισματοειδής όγκος δεξιού άνω λοβού Λεμφαδένας μεσοθωρακίου διαμέτρου 2 εκ. Μέγεθος > 1εκ. υποδηλώνει μεταστατική διήθηση και χρήζει ελέγχου. Άνω κοίλη φλέβα αναδεικνυόμενη με αντίθεση Τραχεία Ασβέστωση στο τοίχωμα της αορτής Αντίθετα με την πλειονότητα των ακανθοκυτταρικών και μικροκυτταρικών καρκινωμάτων που αναπτύσσονται κεντρικά, σε τμηματικούς και υποτμηματικούς βρόγχους, η πλειονότητα των αδενοκαρκινωμάτων του πνεύμονα αναπτύσσονται περιφερικά, από τα βρογχιόλια και τις κυψελίδες. Ως πρόδρομη αλλοίωση πιθανολογείται η «άτυπη αδενωματώδης υπερπλασία» των τελευταίων. Εφόσον δεν διαπιστώνεται εμφανής μεταστατική διασπορά και διήθηση του περίτονου πετάλου του υπεζωκότα ή του θωρακικού τοιχώματος, μετά την πλήρη χειρουργική εξαίρεση, η πρόγνωση αναμένεται καλή.

11 Κυστική μάζα δεξιού επινεφριδίου
Προεγχειρητική σταδιοποίηση του καρκινοπαθούς με αξονική τομογραφία κοιλίας Αριστερός νεφρός Σπλήνας Στόμαχος Ήπαρ Δεξιός νεφρός Κυστική μάζα δεξιού επινεφριδίου Η απεικονιστικώς αναδεικνυόμενη μάζα επινεφριδίου δεν αποτελεί αναγκαστικά μεταστατική αλλοίωση, παρότι όλες οι ποικιλίες καρκίνου του πνεύμονα και ιδιαίτερα τα μικροκυτταρικά καρκινώματα και τα αδενοκαρκινώματα, χορηγούν σχετικά συχνά αιματογενείς επινεφριδιακές μεταστάσεις. Συχνές όμως επινεφριδιακές αλλοιώσεις αποτελούν οι υπερπλασίες και τα (καλοήθη) αδενώματα του επινεφριδιακού φλοιού. Η μεταστατική αλλοίωση χρειάζεται λοιπόν να επιβεβαιωθεί. Πώς; Πλέον δόκιμος τρόπος η απεικονιστικά καθοδηγούμενη, δια λεπτής βελόνης παρακέντηση της αλλοίωσης και η αναρροφητική λήψη κυτταρολογικού υλικού (FNA).

12 Μακροσκοπική εκτίμηση του εγχειρητικού παρασκευάσματος λοβεκτομής
Υπεζωκοτική επιφάνεια Σχετικά καλώς αφοριζόμενος (!) όγκος , μη σχετιζόμενος με μείζονα βρόγχο, προβάλλει στον περισπλάγχνιο υπεζωκότα, χωρίς να τον διασπά. Η πιθανότητα μεταστατικής προέλευσης ενός τέτοιου όγκου είναι υπαρκτή και επιβάλλεται ενημέρωση του παθολογοανατόμου εάν υπάρχει σχετικό ιστορικό. Οι μεταστατικοί όγκοι είναι συνήθως πολλαπλοί, αποστρογγυλωμένοι και μη εμφανώς σχετιζόμενοι με βρόγχους ή εξορμώμενοι απ’ αυτούς.

13 Μικροσκοπική παρατήρηση αδενικών αυλών με βλέννη
Το (πρωτοπαθές) αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα αποτελεί την συχνότερα απαντώμενη ιστολογική ποικιλία στις γυναίκες, σε νέους σε ηλικία ασθενείς και σε μη καπνιστές. Ορισμένα περιφερικής εντόπισης πρωτοπαθή αδενοκαρκινώματα του πνεύμονα μικροσκοπικώς διαμορφώνουν αδενικές δομές όπως οι εικονιζόμενες ( με ή χωρίς βλεννοέκριση).Το συγκεκριμένο πρότυπο αδενικής διαφοροποίησης με σχηματισμό αδενικών δομών παραπέμπει περισσότερο σε αδενοκαρκινώματα άλλων οργάνων, συμπεριλαμβανομένου του γαστρεντερικού σωλήνα. Τα πρωτοπαθή αδενοκαρκινώματα του πνεύμονα ακολουθούν συχνότερα λεπιοειδές ή θηλώδες πρότυπο ανάπτυξης.

14 Πού οφείλεται η εικονιζόμενη άνωση του δεξιού ημιδιαφράγματος ;
Ακτινογραφία λεπιοειδούς (τέως«βρογχιολοκυψελιδικής»)ποικιλίας αδενοκαρκινώματος Ορισμένα περιφερικά αδενοκαρκινώματα του πνεύμονα ακολουθούν ως κυρίαρχο ιστολογικό πρότυπο ανάπτυξης το λεπιοειδές, διασπειρόμενα κατά μήκος των κυψελίδων. Στην ακτινογραφία παρατηρείται διάχυτη διηθητική εικόνα οπότε επιβάλλεται λήψη βιοπτικού υλικού για να καταστεί δυνατή η διάγνωση της κακοήθους νεοπλασίας. Οι εν λόγω όγκοι μπορεί να είναι πολυεστιακοί . Εν προκειμένω, εμπλέκονται το μεγαλύτερο τμήμα του δεξιού μέσου λοβού και μέρος του δεξιού άνω λοβού. Πιθανώς συμμετέχουν και τα αριστερά πνευμονικά πεδία. Άνωση δεξιού ημιδιαφράγματος Πού οφείλεται η εικονιζόμενη άνωση του δεξιού ημιδιαφράγματος ; Λόγω παράλυσής του από διήθηση του σύστοιχου φρενικού νεύρου από τον καρκίνο. H αδυναμία του δεξιού ημιδιαφράγματος να κινηθεί μπορεί να επιβεβαιωθεί κατά τη διάρκεια ακτινοσκόπησης.

15 Διάγνωση αδενοκαρκινώματος σε κυτταρολογικό επίχρισμα
Ενδοκυτταροπλασματική βλέννη Η βρογχοσκόπηση του ασθενούς με την προηγούμενη ακτινογραφία δεν είχε ευρήματα. Κατά τη διάρκειά της όμως ελήφθη βρογχιολοκυψελιδικό έκπλυμα το οποίο εξετάσθηκε κυτταρολογικώς. Σε ορισμένα κύτταρα θηλωδών αθροίσεων νεοπλασματικών κυττάρων, όπως η εικονιζόμενη, ανευρίσκεται εκκριτικό υλικό (βλέννη) η παρουσία του οποίου μπορεί να επιβεβαιωθεί με απλές ιστοχημικές χρώσεις. Ανοσοϊστοχημικοί δείκτες που συντελούν στην ανάδειξη αδενικής διαφοροποίησης σε πολύ χαμηλά διαφοροποιημένα πρωτοπαθή καρκινώματα είναι οι:ναψίνηΑ,TTF1.

16 Ιστολογία περιφερικού αδενοκαρκινώματος, παλαιότερα ονομαζόμενης «βρογχιολοκυψελιδικής» ποικιλίας. Χαρακτηριστικές νεοπλασματικές θηλώδεις δομές ( αγγειοσυνδετικοί άξονες επενδυόμενοι από καρκινικά κύτταρα ) συνδεόμενες , εν προκειμένω, με τάση επέκτασης κατά μήκος προϋπαρχουσών ιστολογικών δομών όπως τα βρογχιόλια κι οι κυψελίδες (λεπιοειδές πρότυπο, σα λέπι). Ορισμένα τέτοια αδενοκαρκινώματα διαθέτουν και διηθητικό συστατικό.

17 Λεπιοειδές πρότυπο ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος
Λεπιοειδές πρότυπο ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος Αριστερά διακρίνουμε φυσιολογικά μεσοκυψελιδικά διαφραγμάτια ενώ δεξιά παρατηρούμε πως τα κυλινδρικά καρκινικά κύτταρα χρησιμοποιούν τα τοιχώματα των κυψελίδων εν προκειμένω, αλλά και των βρογχιολίων για την αερογενή διασπορά τους. Το λεπιοειδές πρότυπο ανάπτυξης χαρακτηρίζει το περιφερικής προέλευσης πρωτοπαθές αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα αλλά δεν αποκλείεται να απαντά και σε άλλα είδη όγκων, των μεταστατικών όγκων στον πνεύμονα συμπεριλαμβανομένων.

18 Στην εικονιζόμενη θέση, εκτός από το λεπιοειδές πρότυπο ανάπτυξης, διακρίνουμε και μια διηθητική συνιστώσα με αδενικό πρότυπο. Ως κύτταρα προέλευσης των αδενοκαρκινωμάτων του πνεύμονα έχουν θεωρηθεί: τα πρόδρομα κύτταρα των βρογχιολίων (κύτταρα Clara), τα πρόδρομα κύτταρα των κυψελίδων (πνευμονοκύτταρα τύπου ΙΙ) και μεταπλαστικά βλεννοεκκριτικά κύτταρα της επένδυσης των βρογχιολίων.

19 Σύγχρονη ιστολογική κατάταξη αδενοκαρκινώματος του πνεύμονα
Λεπιοειδές Κυψελιδικό Θηλώδες Μικροθηλώδες Συμπαγές Ποικιλίες αδενοκαρκινώματος: διηθητικό βλεννώδες (συνήθως με μεταλλαγές του KRAS, όχι του EGFR), κολλοειδές, εμβρυϊκό, εντερικό. Ελάχιστα διηθητικό Προδιηθητικές αλλοιώσεις: Άτυπη αδενωματώδης υπερπλασία Αδενοκαρκίνωμα in situ.

20 Moριακoί δείκτες αδενοκαρκινώματος ως θεραπευτικοί στόχοι Μεταλλαγές EGFR , αναδιάταξη ALK
Συνήθως στους μη καπνιστές ασθενείς με αδενοκαρκίνωμα αναζητούνται μεταλλαγές του γονιδίου EGFR (εξώνια 18,19,20 & 21). Επί παρουσίας μεταλλαγής , εφαρμόζεται στοχεύουσα θεραπεία με gefitinib , erlotinib. Επίσης στους μη καπνιστές ασθενείς με αδενοκαρκίνωμα, συχνά αναζητάται η παρουσία αναδιάταξης του γονιδίου ALK. Eπί ανευρέσεως της αναδιάταξης ALK/EML4, χορηγείται crizotinib. Στους καπνιστές πιθανώς να ζητηθεί έλεγχος μεταλλαγών του KRAS , χωρίς όμως σαφή προβλεπτική αξία.

21 Εγκεφαλικές μεταστάσεις από καρκίνο του πνεύμονα
Εγκεφαλικές μεταστάσεις από καρκίνο του πνεύμονα. Τομές οριζόντιες & στεφανιαίες. Ορισμένοι ασθενείς με αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα προσέρχονται με απομακρυσμένες (αιματογενείς) εγκεφαλικές μεταστάσεις εκδηλούμενες ως επιληψία, κεφαλαλγία, θάμβος οράσεως κλπ. ή παραμένουσες κλινικώς σιωπηλές αναλόγως της εντόπισης και του αριθμού τους, μέχρι να καταστούν ευμεγέθεις. Σε όσους ασθενείς υπάρχει υποψία όγκου στο Κ.Ν.Σ., επιβάλλεται μια ακτινογραφία θώρακα προ της κρανιοτομής!

22 H πληκτροδακτυλία ( υπερτροφική πνευμονική οστεοαρθροπάθεια ) σχετίζεται με ορισμένα καρκινώματα του πνεύμονα, ιδιαίτερα με τα αδενοκαρκινώματα. Πρόκειται για επώδυνη υπέγερση του περιοστέου, ιδίως των δακτύλων της άκρας χειρός, η οποία φαίνεται ως καμπυλότητα της κοίτης των ονύχων. Πρόκειται για αναστρέψιμη αλλοίωση η οποία συχνά υποστρέφει αυτόματα μετά την πλήρη χειρουργική εξαίρεση του όγκου. Ποικίλα πνευμονικά νοσήματα αλλά και συγγενείς καρδιοπάθειες, ιδίως εκείνες που επιβαρύνουν την πνευμονική κυκλοφορία του αίματος, δυνητικώς προκαλούν πληκτροδακτυλία.

23 Μεγαλοκυτταρικό αδιαφοροποίητο καρκίνωμα του πνεύμονα
Πρόκειται για ιδιαίτερα χαμηλά διαφοροποιημένα ή παντελώς αδιαφοροποίητα καρκινώματα του πνεύμονα. Σε ορισμένα από αυτά διακρίνονται καρκινικά γιγαντοκύτταρα και εστίες νέκρωσης , οι τελευταίες λόγω της ταχείας τους ανάπτυξης. Με ειδικές τεχνικές ( χρώσεις βλέννης, ηλεκτρονική μικροσκοπία ) πιθανώς ανιχνεύονται στοιχεία διαφοροποίησης είτε ακανθώδους είτε αδενικού επιθηλίου. Πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκονται από τα μικροκυτταρικά καρκινώματα, τα οποία επίσης στερούνται διαφοροποίησης στο φωτομικροσκόπιο αλλά εκφράζουν δείκτες νευροενδοκρινικής διαφοροποίησης.

24 αμίαντο Μεσοθηλίωμα Μεσολόβια σχισμή
Μεγάλες οζοειδείς νεοπλασματικές αθροίσεις ανιχνεύονται στον υπεζωκότα, ιδίως στη διαφραγματική του επιφάνεια. Η συνυπάρχουσα πάχυνση του υπεζωκότα και της μεσολόβιας σχισμής και η ίνωση εντός του πνευμονικού παρεγχύματος προσανατολίζουν προς έκθεση σε …. αμίαντο Μεσοθηλίωμα Μεσολόβια σχισμή

25 Μικροσκοπικές εικόνες μεσοθηλιώματος Τα μεσοθηλιακά κύτταρα είναι διφασικά και προσομοιάζουν είτε με επιθήλια είτε με ινοβλάστες. Έτσι, οι αντίστοιχοι, μεσοθηλιακής αρχής κακοήθεις όγκοι ( δηλ. τα μεσοθηλιώματα) μπορούν να εμφανίζουν είτε επιθηλιοειδή είτε σαρκωματοειδή μορφολογία. Τα επιθηλιοειδή μεσοθηλιώματα χρήζουν διαφοροδιάγνωσης από τα περιφερικά αδενοκαρκινώματα των πνευμόνων. Η ανάδειξη βλεννοέκκρισης συνηγορεί υπέρ αδενοκαρκινώματος. Η υπερμικροσκοπική ανάδειξη μακριών διακλαδούμενων μικρολαχνών συνηγορεί υπέρ μεσοθηλιώματος. Ανοσοϊστοχημικοί δείκτες μεσοθηλιώματος (π.χ. καλρετινίνη, WT1) επίσης βοηθούν. Επιθηλιοειδείς δομές

26 2ο περιστατικό προς συζήτηση
Μανιώδης καπνιστής, 48 ετών, προσέρχεται στον ενδοκρινολόγο λόγω αυξημένης τριχοφυίας προσώπου, ροδοκόκκινης όψης, αύξησης του σωματικού βάρους και κατάθλιψης. Αναφέρει παραγωγικό βήχα. Η ελεύθερη κορτιζόλη στα ούρα του είναι εντονότατα αυξημένη. Στην ακτινογραφία του κρανίου o υποφυσιακός βόθρος ελέγχεται φυσιολογικού μεγέθους. Η ακτινογραφία θώρακα αναδεικνύει μεγάλη μάζα στο δεξιό πνεύμονα. Βρογχοσκοπικώς, παρατηρούνται παχυσμένες περιοχές στους βρόγχους του δεξιού άνω και μέσου λοβού και συμπίεση του βρόγχου του μέσου λοβού. Λαμβάνονται βιοψίες και βρογχικό έκπλυμα και αποστέλλονται για ιστολογική και κυτταρολογική εξέταση, αντίστοιχα. Τα ανευρισκόμενα νεοπλασματικά κύτταρα είναι σχετικά μικρού μεγέθους, στενά διατασσόμενα με μόλις υποσημαινόμενα πυρήνια. Υπερμικροσκοπικώς, ανευρίσκονται μερικά μικρά κοκκία με πυκνές κεντρικές περιοχές, στο κυτταρόπλασμα των νεοπλασματικών κυττάρων. Ανοσοϊστοχημικώς παρουσιάζουν θετική χρώση ACTH και καλσιτονίνης. Διενεργήθηκε σπινθηρογράφημα οστών και ελήφθη οστεομυελική βιοψία. Εφαρμόστηκε συνδυαστική χημειοθεραπεία και εντός 8 εβδομάδων η μεγάλη θωρακική μάζα δε φαινόταν πια ακτινογραφικά, ενώ τα συμπτώματα του ασθενούς είχαν σχεδόν εξαφανιστεί και τα επίπεδα της κορτιζόλης στα ούρα επανήλθαν σε φυσιολογικά επίπεδα. Τρεις μήνες μετά, ο ασθενής επαναπροσέρχεται με έντονες κεφαλαλγίες. Λόγω του ιστορικού, διενεργείται οσφυονωτιαία παρακέντηση και ανάλογα με τα κύτταρα του βρογχικού εκπλύματος ανευρίσκονται στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Παρά την εκ νέου χορήγηση χημειοθεραπείας, η κατάσταση του ασθενούς βαίνει επιδεινούμενη και 6 εβδομάδες μετά, επέρχεται ο θάνατος. Σε νεκροτομικά παρασκευάσματα ανευρίσκονται νεοπλασματικές διηθήσεις σε πολλαπλές ανατομικές θέσεις , με ποικίλα πρότυπα διαφοροποίησης (μικροκυτταρικού, ακανθοκυτταρικού και αδενο-καρκινώματος)

27 Η ακτινογραφία κατά την είσοδο του ασθενούς αναδεικνύει μάζα στο δεξιό πνεύμονα και διογκωμένους λεμφαδένες μεσοθωρακίου αμφοτερόπλευρα. Μετά τη χορήγηση χημειοθεραπευτικής αγωγής για 6 εβδομάδες δεν αναγνωρίζεται υπολειμματική νόσος. Μετά τη χημειοθεραπεία

28 Η βρογχοσκοπική βιοψία αναδεικνύει διηθητική ανάπτυξη υποβλεννογονίως, ενώ το υπερκείμενο καλυπτήριο επιθήλιο στερείται ουσιωδών αλλοιώσεων. Το μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα προέρχεται από κύτταρα του αναπνευστικού βλεννογονικού επιθηλίου με ενδοκρινή λειτουργία.

29 Βρογχοσκοπικά παρατηρήθηκαν διάχυτες υποβλεννογόνιες αλλοιώσεις στους βρόγχους του δεξιού άνω και μέσου λοβού. Στην εξέταση του κυτταρολογικού επιχρίσματος από το υλικό ψήκτρας ανευρέθησαν αθροίσεις κακοήθων κυττάρων με λιγοστό κυτταρόπλασμα, λεπτή διάστιξη της πυρηνικής χρωματίνης και μόλις υποσημαινόμενα πυρήνια. Το «καλούπωμα» των πυρήνων που είναι έκδηλο εδώ χαρακτηρίζει το μικροκυτταρικό καρκίνωμα αλλά πιθανώς και άλλους όγκους με υψηλότατη πυρηνοκυτταροπλασματική αναλογία π.χ. λεμφώματα.

30 Οι καρκίνοι του πνεύμονα διακρίνονται σε δύο μεγάλες ιστολογικές κατηγορίες: τους μικροκυτταρικούς και τους μη μικροκυτταρικούς, λόγω των βασικών διαφορών ως προς την πρόγνωση, την κλινική συμπεριφορά και τη θεραπευτική τους αντιμετώπιση. Ένα μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα, ακόμα κι αν διαγνωσθεί σε πρώιμο στάδιο ( π.χ. περιοριζόμενο στο ένα ημιθωράκιο) δεν χειρουργείται , καθώς αυτό πιθανότατα έχει ήδη δώσει μεταστάσεις που δε φαίνονται ακόμη.

31 Ιστολογική εικόνα του μικροκυτταρικού καρκινώματος στο νεκροτομικό παρασκεύασμα του πνεύμονα. Η μικροκυτταρική ποικιλία του καρκίνου του πνεύμονα σπάνια χειρουργείται γιατί της διάγνωσής της, σχεδόν πάντα προηγείται η μεταστατική διασπορά.

32 Βιοψία μεταστατικώς διηθημένου τραχηλικού λεμφαδένα από το μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα.
Ανάλογα μορφολογικά χαρακτηριστικά με εκείνα στη βρογχοσκοπική βιοψία. Ο ταχύς ρυθμός ανάπτυξης των καρκινικών κυττάρων φαίνεται από τις πολυάριθμες μιτώσεις τους και τη νεκρωτική τους δραστηριότητα. Πολλαπλά μεμονωμένα αποπτωτικά καρκινικά κύτταρα. Σπανίζουν τα φλεγμονώδη κύτταρα , η ίνωση και η αποτιτάνωση.

33 Πυρήνας Κυτταρική μεμβράνη
Yπερμικροσκοπικά ευρήματα στο μικροκυτταρικό καρκίνωμα. Κυτταροπλασματικά κοκκία με μεμβράνη και πυκνές κεντρικές περιοχές, χαρακτηριστικά των νευροενδοκρινικών κυττάρων και αντιστοιχούντα σε εκκριτικά προϊόντα. Ανάλογα κοκκία απαντούν σε φυσιολογικά και κακοήθη νευροενδοκρινικά κύτταρα από τις εξής εντοπίσεις: τα κύτταρα C του θυρεοειδούς αδένα, τα κύτταρα των νησιδίων του Langerhans του παγκρέατος, o μυελός των επινεφριδίων και τα κύτταρα APUD του γαστρεντερικού σωλήνα. Πυρήνας Κυτταρική μεμβράνη

34 Οστεολυτική μετάσταση στο σώμα του 5ου οσφυϊκού σπονδύλου
Οστεολυτική μετάσταση στο σώμα του 5ου οσφυϊκού σπονδύλου. Η συμπίεση του νωτιαίου μυελού, της ιππουρίδος ή των νωτιαίων νεύρων μπορεί να προκαλέσει παράλυση του κάτω άκρου και ποικίλη νευρολογική συμπτωματολογία. Χρειάζεται επειγόντως να αρθεί η συμπίεση, ώστε να αποτραπεί μόνιμη νευρολογική βλάβη.

35 Υλικό αμφοτερόπλευρης οστεομυελικής βιοψίας και αντίστοιχο επίχρισμα
Υλικό αμφοτερόπλευρης οστεομυελικής βιοψίας και αντίστοιχο επίχρισμα. Παρότι οι οστικές μεταστάσεις είναι συχνές σε όλες τις ιστολογικές ποικιλίες καρκίνου του πνεύμονα, η διάσπαρτη, σε πολλαπλές θέσεις διήθηση του οστικού μυελού χαρακτηρίζει το μικροκυτταρικό καρκίνωμα. Οι οστικές μεταστάσεις μπορεί να είναι, ως συνήθως, οστεολυτικές, αλλά το μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα, όπως και τα καρκινώματα του μαστού και του προστάτη αδένα, ενοχοποιούνται και για οστεοβλαστικές μεταστάσεις. Πυρηνικό «καλούπωμα» -πυρηνικά εκμαγεία. Λιγοστό κυτταρόπλα- σμα Οστεόλυση

36 Οστεομυελική βιοψία. Ευρεία αλλά κατά θέσεις διήθηση του οστικού μυελού χαρακτηρίζει το μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα.

37 Σε νεκροτομικό παρασκεύασμα αναδείχθησαν ιστολογικώς διηθήσεις του εγκεφαλικού ιστού (αναμενόμενες στο μικροκυτταρικό καρκίνωμα και στο αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα) αλλά και διάχυτα, κατά μήκος των λεπτών μηνίγγων (ιδιαίτερα χαρακτηριστικές για το μικροκυτταρικό καρκίνωμα, όπως και για λευχαιμίες της παιδικής ηλικίας).

38 Τα νευροενδοκρινικά κύτταρα του αναπνευστικού βλεννογόνου του ενήλικα είναι λιγοστά. Αποτελούν τα πρόδρομα κύτταρα των νευροενδοκρινικών νεοπλασμάτων του πνεύμονα, τόσο του χαμηλά διαφοροποιημένου καρκινώματος από μικρά κύτταρα ( δηλ. του μικροκυτταρικού) όσο και του καλά διαφοροποιημένου ,βρογχικού «καρκινοειδούς». Τα αντίστοιχα νεοπλάσματά τους δυνητικώς συνδέονται με την έκτοπη έκκριση νευροπεπτιδίων, συμπεριλαμβανόμενης της ACTH , όπως στην παρούσα περίπτωση, η οποία προκάλεσε παρανεοπλασματικό σύνδρομο του Cushing στον καρκινοπαθή άρρωστο.

39 Σε ορισμένες από τις πολλαπλές μεταστατικές εστίες που αναδείχθησαν νεκροτομικώς και εξετάσθηκαν μικροσκοπικά, ανευρέθησαν εντός του μικροκυτταρικού καρκινικού πληθυσμού εστίες ακανθωδών (άνω εικόνες) ή αδενικών (κάτω εικόνες) καρκινικών κυττάρων. Έτσι ενισχύεται η άποψη ότι οι διαφορετικές ιστολογικές ποικιλίες πνευμονικού καρκίνου έχουν κοινό κύτταρο προέλευσης το οποίο ακολουθεί ποικίλες οδούς διαφοροποίησης.

40 Οι μεταστατικοί όγκοι στον πνεύμονα από καρκίνους άλλων οργάνων είναι συχνότεροι των πρωτοπαθών καρκίνων του πνεύμονα από τους οποίους πρέπει να διαφοροδιαγνωσθούν. Οι μονήρεις μεταστατικές εστίες ορισμένες φορές δύσκολα διαφοροδιαγιγνώσκονται από τους πρωτοπαθείς καρκίνους του πνεύμονα. Συνήθως όμως, οι μεταστάσεις είναι πολλαπλές και αφορούν και στους δύο πνεύμονες και σε περισσότερους του ενός, λοβούς. Συχνά εντοπίζονται περιφερικά, είναι σφαιροειδούς διαμόρφωσης και δεν εξορμώνται από το αναπνευστικό επιθήλιο.

41 Λεμφαγγειακή διασπορά
Λεμφαγγειακή διασπορά. Ορισμένοι μεταστατικοί όγκοι στον πνεύμονα, κυρίως προερχόμενοι από το μαστό, και μερικές φορές, κάποια πρωτοπαθή καρκινώματα του πνεύμονα διασπείρονται εκτενώς μέσω λεμφαγγείων, τα οποία και γεμίζουν, εξού και οι εικονιζόμενες επηρμένες γραμμές και μικρά οζία στην πνευμονική επιφάνεια.